9

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. TINJAUAN TEORI 1. Perdarahan Pasca Persalinan

a. Definisi

Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir. Pada praktisnya tidak perlu melakukan pengukuran jumlah perdarahan sebab menghentikan perdarahan lebih dini akan memberikan prognosis yang lebih baik. Pada umumnya bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal, akan menunjukkan beberapa perubahan tanda vital seperti kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat dingin, sesak napas, serta tensi < 90 mmHg dan nadi > 100 menit.7

Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang berlebihan setelah melahirkan janin dan dapat terjadi sebelum atau setelah plasenta lahir dengan jumlah kehilangan darah lebih dari 500 ml setelah persalinan spontan dan 1000 ml pada persalinan seksio caesarea.11,22 Perdarahan pascapersalinan juga dapat didefinisikan sebagai penurunan hematokrit sebesar 10% atau lebih.10

Peradarahan pasca persalinan didefinisikan sebagai perdarahan berlebihan dari traktus genital setelah bayi lahir hingga 6 minggu setelah kelahiran.13

b. Klasifikasi Perdarahan Pasca Persalinan1 Perdarahan pasca persalinan dapat diklasifikasikan sebagai berikut : 1) Perdarahan Pasca Persalinan Primer

10

Perdarahan pasca persalinan yang terjadi kala tiga atau dalam waktu 24 jam pertama setelah melahirkan biasanya disebabkan atonia uteri, robekan jalan lahir dan sisa sebagian plasenta.7,11,13

2) Perdarahan Pasca Persalinan Sekunder Perdarahan pasca persalinan yang terjadi setelah 24 jam atau perdarahan yang berlebihan antara 24 jam, 6 minggu sampai dengan 12 minggu setelah melahirkan biasanya disebabkan oleh sisa plasenta.7,11,13

2. Tanda dan Gejala Perdarahan Pasca Persalinan Berikut ini adalah gejala yang paling umum terlihat pada kasus

perdarahan pasca persalinan. Namun setiap wanita mungkin akan menunjukkan gejala yang berbeda. Gejala tersebut adalah perdarahan yang tidak terkontrol, penurunan tekanan darah, peningkatan denyut jantung, penurunan jumlah sel darah merah (hematokrit), pembengkakan dan nyeri pada daerah vagina dan perineum, jika akibat hematoma.23

Tabel 2.1 Tanda dan gejala perdarahan pasca persalinan11 Gejala Tanda Tubuh terasa ringan Peradarahan per vaginam > 500ml Tubuh terasa lemah Hipotensi Palpitasi Takikardi Kegelisahan Diaporesis Kebingungan Pingsan (tidak sadar) Kekurangan udara (O2) Pucat, Oliguria, Hipoksia

3. Etiologi dan Faktor Risiko yang Terlibat dalam Perdarahan Pasca Persalinan a. Beberapa kondisi wanita yang berada pada risiko lebih besar untuk

terjadinya perdarahan pasca persalinan daripada wanita yang lain meliputi : Solusio plasenta (detasemen awal plasenta dari rahim), Plasenta previa (plasenta menutupi jalan lahir atau dekat dengan pembukaan serviks), Overdistensi uterus (pembesaran rahim yang berlebihan karena terlalu banyak cairan ketuban atau bayi besar terutama dengan berat lahir lebih

11

dari 4000 gram, kehamilan ganda), Hipertensi gestasional atau preeklampsia (tekanan darah tinggi pada saat kehamilan), Memiliki banyak kelahiran sebelumnya, Partus lama, Infeksi, Kegemukan, Induksi persalinan, Kelahiran instrumental (Forcep atau Vakum), Anestesi umum.23

b. Kausal atau penyebab dari perdarahan pascapersalinan dibedakan atas : 1) Perdarahan dari tempat implantasi plasenta

a) Hipotoni sampai atonia uteri Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus atau

kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. Faktor Predisposisi atonia uteri antara lain : Regangan rahim yang berlebihan karena kehamilan ganda atau gemelli, polihidramnion, atau anak terlalu besar; kelelahan karena persalinan lama; akibat anestesi; kehamilan grandemultipara; ibu dengan keadaan umum yang jelek misalnya anemis, menderita penyakit menahun; infeksi intrauterin; riwayat atonia sebelumnya.7

Atonik uterus merupakan kegagalan miometrium pada sisi plasenta untuk berkontraksi dan beretraksi serta mengompresi pembuluh darah yang robek dan mengendalikan kehilangan darah dengan kerja ligatur. Saat plasenta masih menempel, volume darah yang mengalir kurang lebih 500-800 ml per menit, kemudian setelah terjadi pemisahan, seharusnya kontraksi dan retraksi yang efisen oleh otot uterus menyumbat aliran tersebut dan mencegah perdarahan terjadi.13

Beberapa alasan keterkaitan faktor risiko tersebut dapat menyebabkan perdarahan pasca persalinan. (1) Akibat anestesi

Hal ini dikarenakan agens anestetik dapat menyebabkan relaksasi uterus.13 Atonia uteri yang

12

menyebabkan perdarahan dapat diperkirakan apabila digunakan zat zat anestetik berhalogen dalam konsentrasi tinggi yang akan menyebabkan relaksasi uterus.18

(2) Distensi berlebihan (gemelli, anak besar, hidramnion) Hal ini dikarenakan miometrium menjadi sangat

regang sehingga menjadi kurang efisien.13 Uterus yang mengalami overdistensi besar kemungkinan mengalami hipotoni setelah persalinan. Dengan demikian, wanita dengan janin besar, janin multipel, atau hidramnion rentan terhadap perdarahan akibat atonia uteri.18

(3) Partus lama Hal ini dikarenakan dalam persalinan yang fase

aktifnya berlangsung lebih dari 12 jam, inersia uterus dapat terjadi akibat kelelahan otot. 13

(4) Partus presipitatus atau partus terlalu cepat Hal ini dikarenakan uterus telah berkontraksi

dengan kuat dan menyebabkan durasi persalinan kurang dari 1 jam, kesempatan otot untuk beretraksi tidak cukup.13

(5) Plasenta Previa Sebagian atau seluruh plasenta berada di bagian

bawah tempat lapisan otot yang lebih tipis mengandung sedikit serat oblik, sehingga mengakibatkan kontrol perdarahan yang buruk terjadi.13

(6) Abrupsio Plasenta Abrupsio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau

seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya sebelum waktunya (sebelum anak lahir).18 Sehingga darah dapat meresap diantara serat otot,

13

mengganggu kerja efektif otot uterus. Hal inilah yang menyebabkan perdarahan pasca persalinan terjadi.13

(7) Persalinan karena induksi oksitosin Wanita yang persalinannya ditandai dengan his

yang terlalu kuat atau tidak efektif karena induksi persalinan juga besar kemungkinan mengalami perdarahan berlebihan akibat atonia uteri setelah melahirkan.18

Beberapa faktor lain yang tidak secara langsung menyebabkan perdarahan pasca persalinan, tetapi dapat meningkatkan perdarahan hebat terjadi. Faktor tersebut antara lain : (1) Riwayat perdarahan pasca persalinan

Hal ini dikarenakan terdapat risiko kekambuhan pada kehamilan berikutnya. Riwayat obstetrik yang lengkap yang diperoleh pada pemeriksaan antenatal yang pertama sangat diperlukan untuk merencanakan persalinan ibu ditempat pelayanan kesehatan yang lebih memadai jika terjadi perdarahan.13

(2) Fibroid (fibromiomata) Fibroid normalnya adalah tumor benigna yang

terdiri atas otot dan jaringan fibrosa, yang dapat mengganggu efektifitas kerja uterus.13

(3) Anemia Anemia didefinisikan sebagai kadar hematokrit

(Ht), konsentrasi hemoglobin (Hb) atau hitung eritrosit di bawah batas normal dengan nilai batas sebagai berikut : perempuan tidak hamil Hb 12,0 g/dl dan Ht 36%, kehamilan trimester I Hb 11,0 g/dl dan Ht 33%, kehamilan trimester II Hb 10,5 g/dl dan Ht 32%, kehamilan trimester III Hb 11 g/dl dan Ht 33%.7

14

(4) HIV/ AIDS Ibu yang menderita HIV / AIDS sering mengalami

imunosupresi berat, sehingga dapat menurunkan jumlah trombosit, ketika perdarahan bersifat minor saja sudah dapat menyebabkan terjadinya morbiditas berat atau kematian.13

b) Sisa plasenta (1) Kotiledon atau selaput ketuban tersisa atau tertinggal

Perdarahan pascapersalinan dapat terjadi sebagai akibat tertinggalnya sisa placenta atau selaput janin.7 Hal ini dapat mengganggu kerja uterus yang efisien.22 Bila hal tersebut terjadi, harus dikeluarkan secara manual atau dicuret, disusul dengan pemberian obat obatan oksitosika intravena.7

(2) Plasenta susenturiata Plasenta susenturiata merupakan suatu lobus

tambahan dari jaringan plasenta yang terletak pada selaput kantong ketuban janin dengan pembuluh darah yang menuju plasenta utama. Lobus itu kemungkinan akan tertinggal dalam uterus setelah plasenta utama lahir dan hal tersebut dapat meningkatkan risiko perdarahan pasca persalinan yang lebih parah.24

(3) Plasenta akreta, inkreta, perkreta Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion

plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium (menembus desidua basalis). Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai atau memasuki miometrium. Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.18 Dengan keadaan plasenta akreta, inkreta dan perkreta maka plasenta sukar dilepaskan karena

15

adhesi yang kuat antara palsenta dan uterus atau yang disebut juga dengan retensio plasenta. Faktor predisposisi retensio plasenta tersebut antara lain plasenta previa, bekas seksio sesarea, pernah kuret berulang dan multiparitas.7

Jika plasenta tetap menempel secara utuh pada dinding rahim tidak akan menyebabkan terjadinya perdarahan. Namun, jika pemisahan telah terjadi, pembuluh maternal telah robek, dan sebagian jaringan plasenta tetap tertanam dalam desidua yang menyerupai spons, kontraksi dan retraksi yang efisien akan terganggu.13

Faktor etiologi dari perlekatan plasenta yang tidak normal dapat menyebabkan perdarahan pasca persalinan antara lain implantasi plasenta di segmen bawah uterus, di atas jaringan parut seksio sesarea atau insisi uterus lainnya, serta setelah kuretase.18

2) Robekan Jalan Lahir Robekan jalan lahir pada umumnya terjadi pada persalinan

dengan trauma. Robekan jalan lahir diakibatkan oleh episiotomi, robekan spontan perineum, trauma forsep atau vakum ekstraksi, atau karena versi ekstraksi. Robekan yang terjadi bisa ringan (lecet dan laserasi), luka episiotomi, robekan perineum spontan derajat ringan sampai ruptur perinei totalis (sfingter ani terputus), robekan pada dinding vagina, forniks uteri, serviks, daerah sekitar klitoris dan uretra bahkan sampai yang terberat yaitu ruptur uteri.7

3) Gangguan koagulasi Gangguan koagulasi atau gangguan pembekuan darah baru

dicurigai bila penyebab lain telah disingkirkan dan gangguan koagulasi ini jarang terjadi tetapi bisa memperburuk keadaan. Predisposisi gangguan koagulasi antara lain :

16

a) Kasus trombofilia Trombofilia merupakan kelainan pada darah yang

memicu pembentukan pembekuan darah (trombosis), kelainan ini terjadi dikarenakan kelebihan faktor pembekuan darah (prokoagulan) atau kekurangan faktor yang menghambat pembentukan darah atau memecah bekuan darah (fibrinolisis). Trombofilia dapat terjadi karena kelainan herediter (hereditary thrombophilia) atau kelainan yang didapat (acquired thrombophilia).7

b) Sindroma HELLP Sindrom HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes,

and Low Platelets) merupakan komplikasi kehamilan serius yang dipicu oleh hipertensi dan sering dibahas bersama dengan kelainan preeklampsia dan eklampsia. Trombositopenia merupakan kelainan yang paling dini dan sering pada sindrom HELLP dan tampak pada semua ibu hamil yang menderitanya.7

c) Hipertensi (Preeklampsia atau Eklampsia) Hipertensi dalam kehamilan merupakan slah satu dari tiga

penyebab tertinggi morbiditas dan mortalitas ibu bersalin yang menyumbang 5 15% dalam penyulit kehamilan. Hipertensi adalah tekanan darah sistolik dan diastolik 140/90 mmHg. Hipertensi dalam kehamilan diklasifikasikan menjadi hipertensi kronik, pre-eklampsia-eklampsia, hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia dan hipertensi gestasional.7

Tabel 2.2 Klasifikasi tekanan darah orang dewasa (JNC7-2003)7 Kategori Tekanan Darah

Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg) Normal < 120 < 80 Prehipertensi 120 - 139 80 89 Tahap 1 hipertensi 140 159 90 99 Tahap 2 hipertensi 160 100

17

d) Solusio plasenta Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh

plasenta sebelum bayi lahir.7 Hal ini dapat menyebabkan perdarahan pasca persalinan dikarenakan sebagian atau seluruh plasenta berada dibagian bawah tempat lapisan otot yang lebih tipis mengandung sedikit serat oblik : mengakibatkan kontrol perdarahan yang buruk.13

e) Kematian janin dalam kandungan atau Intra Uterine Fetal Death (IUFD)

Bila kematian janin dalam kandungan lebih dari 3-4 minggu maka akan terjadi penurunan kadar fibrinogen dengan kecenderungan terjadinya koagulopati dan hal ini juga dapat berhubungan dengan penderita trombofilia.7

f) Emboli air ketuban Emboli cairan ketuban adalah suatu gangguan kompleks

yang secara klasik ditandai dengan hipotensi, hipoksia, dan koagulopati komsumtif secara mendadak. Gambaran klasik tersebut adalah seorang wanita yang berada pada tahap akhir persalinan dini mulai kehabisan napas, kemudian dengan cepat mengalami kejang atau henti kardiorespirasi disertai penyulit koagulasi intravaskular diseminata, perdarahan masif, dan berakhir dengan kematian.18

g) Sepsis Sepsis atau infeksi dapat menyebabkan gangguan

kuagulopati sehingga dapat menyebabkan perdarahan pasca persalinan.18

4) BKKBN dan Dinkes menyatakan bahwa faktor risiko pedarahan pascapersalinan juga tidak terlepas dari kondisi yang merupakan salah satu kriteria 4 "terlalu",1,14 yaitu :

18

a) Terlalu tua pada saat melahirkan Terlalu tua adalah kehamilan, persalinan dan nifas diatas usia 35 tahun.14

b) Terlalu muda pada saat melahirkan Terlalu muda adalah kehamilan, persalinan maupun nifas pada usia kurang dari 20 tahun.14

c) Terlalu banyak anak Terlalu banyak anak adalah jumlah anak yang dilahirkan lebih dari 3 orang anak.14

d) Terlalu dekat Terlalu dekat adalah jarak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya kurang dari 2 tahun (24 bulan). Jarak kehamilanyang optimal dianjurkan adalah 36 bulan.14

Tabel 2.3 Faktor Risiko Perdarahan Pascapersalinan11

Faktor Risiko Sebelum Persalinan Faktor Risiko Saat Persalinan

Intervensi Bedah

Riwayat perdarahan pascapersalinan (diperkirakan 10% akan berulang pada pengiriman berikutnya)

Partus lama (kala I, kala II, Kala III) Preeklampsia Kematian janin Induksi persalinan atau persalinan buatan Penggunaan MgSO4 (magnesium sulfat) Korioamnionitis

Persalinan pervaginam operatif Seksio Sesarea Episotomi

Nullipara Grandemultipara (> 5 persalinan) Koagulopati (bawaan atau diperoleh karena efek penggunaan obat-obatan seperti aspirin atau heparin). Letak plasenta yang tidak normal Usia > 30 tahun Anemia Overdistensi uterus : a. Kehamilan ganda (gemelli) b. Polihidramnion c. Bayi besar

19

Tabel 2.4 Etiologi dan Faktor Risiko Perdarahan Pasca Persalinan25

Proses Etiologi Faktor Risiko Kontraksi Uterus terlalu regang

(overdistensi uterus)

Kelelahan otot rahim

Infeksi rahim / Korioamnionitis

Distorsi uterus / kelainan rahim Obat-obatan yang membuat otot rahim tenang

Beberapa kehamilan (kehamilan kembar), Makrosomia, Polihidramnion, Kelainan janin misalnya hidrosefalus Partus lama / Partus terlalu cepat, Induksi persalinan, Paritas tinggi (20 kali meningkatkan risiko), Kehamilan sebelumnya dengan perdarahan pasca persalinan Membran pecah spontan terlalu lama (ketuban pecah dini), Demam Fibroid, Plasenta previa Anestesi Nifedipine MgSO4

Jaringan Plasenta / membran tertahan Plasenta abnormal misalnya plasenta succenturiata / plasenta bipartita

Plasenta tidak lengkap pada saat persalinan Operasi rahim sebelumnya Plasenta abnormal pada saat USG

Trauma Robekan serviks/ vagina /perineum

Seksio sesarea diperpanjang

Ruptur uteri Inversi uteri

Partus presipitatus, manipulasi persalinan, Persalinan operatif (ekstraksi / vakum) Episiotomi (mediolateral) Malposisi Manipulasi janin, misalnya versi kembar kedua Riwayat operasi rahim Paritas tinggi Plasenta terletak di fundus Traksi yang berlebihan

Thrombin Terdapat kelainan pembekuan darah misalnya hemofilia, penyakit von Willebrands hipofibrinogenemia Diperoleh dalam kehamilan Sindrom HELLP, kematian intrauterin, abruption, emboli air ketuban infeksi berat / sepsis Antikoagulasi

Riwayat penyakit koagulopati / liver

Tekanan darah tinggi, kematian janin dalam kandungan, perdarahan antepartum.

Riwayat emboli paru, Aspirin, Heparin

20

4. Diagnosis Perdarahan Perdarahan Pasca Persalinan Diagnosa perdarahan pascapersalinan dimulai dengan adanya

perdarahan yang berlebihan dan pemeriksaan untuk mencari penyebabnya secara spesifik dengan memperhatikan The Four Ts Mnemonic (Tone, Trauma, Tissue dan Thrombin).8 Diagnosa perdarahan pascapersalinan juga dilihat dari riwayat medis secara lengkap dan hasil pemeriksaan fisik. Diagnosa ditentukan berdasarkan gejala yang ditunjang dengan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan digunakan untuk mendiagnosa perdarahan pascapersalinan termasuk pengukuran denyut nadi dan tekanan darah (pemeriksaan fisik), hematokrit (jumlah sel darah merah) dan faktor pembekuan dalam darah (pemeriksaan laboratorium).23

Tabel 2.5 Mnemonic for the Specific Causes of PPH-The Four Ts 11 Four Ts Sebab Spesifik Frekuensi Relatif

Tone Atonia Uterus 70 persen Trauma Laserasi, hematoma, inversi uterus, rupture

atau robekan 20 persen

Tissue Retensio plasenta, sisa plasenta 10 persen Thrombin Gangguan pembekuan darah 1 persen

5. Pencegahan Perdarahan Pascapersalinan Semua kehamilan mempunyai risiko untuk terjadinya patologi persalinan, salah satunya adalah perdarahan pascapersalinan. Antisipasi yang dapat dilakukan untuk mencegah hal tersebut adalah sebagai berikut 7:

a. Persiapan persalinan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap penyakit kronis, anemia, dan lain-lain sehingga pada saat hamil dan persalinan pasien tersebut ada dalam keadaan optimal.

b. Mengenal faktor predisposisi perdarahan pascapersalinan seperti multiparitas, anak besar, hamil kembar, hidramnion, bekas seksio sesarea, riwayat perdarahan pascapersalinan sebelumnya dan kehamilan dengan risiko tinggi lainnya misalnya hipertensi, anemia.

21

c. Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam untuk mencegah terjadinya partus lama.

d. Pada kehamilan dengan risiko tinggi agar melahirkan difasilitas rumah sakit rujukan yang memiliki peralatan yang lebih lengkap.

e. Pada kehamilan dengan risiko rendah agar melahirkan di tempat tenaga kesehatan yang terlatih dan menghindari persalinan dengan dukun.

6. Hubungan antara Faktor Risiko dengan Kejadian Perdarahan Pasca Persalinan a. Hubungan antara faktor usia dengan kejadian perdarahan pasca persalinan.

Hasil penelitian di RSUD Majene pada tahun 2013 menunjukkan hasil bahwa umur > dari 35 tahun memiliki risiko 3,1 kali besar dibandingkan dengan ibu yang berusia 20-35 tahun.15 Hal dikarenakan pada usia > 35 tahun fungsi reproduksi wanita khususnya rahim mengalami penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk terjadinya komplikasi pasca persalinan terutama perdarahan akan lebih besar, usia > 35 tahun juga dapat meningkatkan komplikasi medis pada kehamilan, persalinan, nifas yang berhubungan dengan kelainan degeneratif misalnya hipertensi dan diabetes mellitus.14

Hasil penelitian di RSUD Majene pada tahun 2013 juga menunjukkan hasil bahwa umur < 20 tahun memiliki risiko 3,1 kali besar dibandingkan dengan ibu yang berusia 20-35 tahun.15 Hal ini dikarenakan pada usia < 20 tahun kondisi rahim dan panggul seorang wanita belum berkembang dengan optimal sehingga mengakibatkan kesakitan dan kematian ibu dan bayinya.14Pada usia < 20 tahun ini secara mental juga belum siap menghadapi perubahan yang terjadi saat kehamilan, belum siap menjalankan perannya sebagai seorang ibu. Gabungan dari kedua faktor tersebut baik fisik maupun mental yang belum matang akan mengakibatkan meningkatnya risiko terjadinya persalinan yang sulit

22

dengan komplikasi medis salah satunya adalah perdarahan pasca persalinan.14

Berbeda dengan penelitian yang dilakukan di Ruang Delima RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Propinsi Lampung pada Tahun 2009 menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan antara usia dengan kejadian perdarahan pasca persalinan.26

b. Hubungan antara faktor paritas dengan kejadian perdarahan pasca persalinan.

Di Tanzania wanita primipara dan multipara memiliki kehilangan darah yang sama besarnya, namun wanita multipara mengalami kehilangan darah lebih besar dibandingkan dengan wanita nullipara,15 akan tetapi di Nigeria rata-rata tertinggi kasus kehilangan darah terjadi pada kelompok dengan paritas rendah (dari 1-2 anak), sehingga paritas merupakan faktor risiko perdarahan pascapersalinan yang setiap kali menimbulkan suatu ancaman.27

Babinszki, dkk (1999) melaporkan insiden perdarahan postpartum sebesar 0,3 persen pada wanita dengan paritas rendah, tetapi 1,9 persen pada mereka dengan para 4 atau lebih.18 Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut kematian maternal. Paritas 1 dan paritas tinggi (lebih dari 3) mempunyai angka kematian maternal lebih tinggi. Lebih tinggi paritas, lebih tinggi kematian maternal. Resiko pada paritas 1 dapat ditangani dengan asuhan obstetric yang lebih baik, sedangkan risiko pada paritas tinggi dapat dikurangi atau dicegah dengan keluarga berencana. Kematian maternal disini antara lain perdarahan, infeksi, gestosis, dan abortus.7 Sedangkan penelitian yang dilakukan di RSIA Bunda Arif Purwokerto tahun 2011 menunjukkan hasil bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara paritas dengan perdarahan post pascapersalinan.28

23

Ibu yang pernah melahirkan sebanyak lima kali atau lebih, mengalami peningkatan risiko terjadinya perdarahan pasca persalinan dikarenakan pada setiap kehamilan, jaringan fibrosa menggantikan serat otot di dalam uterus, hal ini akan menurunkan kontraktilitas uterus dan pembuluh darah menjadi lebih sulit dikompresi.13

Paritas tinggi akan mempengaruhi keadaan uterus ibu, karena semakin sering ibu melahirkan dapat mempengaruhi kekuatan kontraksi rahim, sehingga menyebabkan terjadinya perdarahan pasca persalinan.14

c. Hubungan antara faktor jarak kehamilan dengan kejadian perdarahan pasca persalinan.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Rumah Bersalin Kasih Ibu Pekalongan menunjukkan bahwa ada hubungan jarak lahir (jarak < 2 tahun) dengan perdarahan pasca persalinan dan memiliki risiko 2,82 kali lebih besar dibandingkan dengan ibu yang memiliki jarak lahir > 2 tahun.29 Penelitian yang dilakukan di Ruang Delima RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Propinsi Lampung pada Tahun 2009 menunjukkan hasil bahwa jarak kehamilan memiliki hubungan yang bermakna dengan kejadian perdarahan pasca persalinan.26 Hal ini disebabkan karena kondisi rahim ibu belum pulih dan juga persalinan yang berturut-turut dalam jangka waktu yang singkat dapat mengakibatkan kontraksi uterus menjadi kurang baik.14

Berbeda dengan penelitian yang dilakukan di RSUD dr. H. Soewondo pada tahun 2004 menunjukkan hasil bahwa jarak persalinan tidak mempunyai hubungan bermakna dengan kejadian perdarahan pasca persalinan.30

d. Hubungan antara faktor hipertensi dengan kejadian perdarahan pasca persalinan.

Penelitian yang dilakukan di Ruang Delima RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Propinsi Lampung pada Tahun 2009 menunjukkan hasil

24

bahwa hipertensi (preeklampsia atau eklampsia) memiliki hubungan yang bermakna dengan kejadian perdarahan pasca persalinan.26 Hal ini dikarenakan hipertensi dapat menyebabkan gangguan pembekuan darah serta dapat mengarah pada Sindrom HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and Low Platelets) yang merupakan komplikasi kehamilan serius yang dipicu oleh hipertensi dan sering dibahas bersama dengan kelainan preeklampsia dan eklampsia.7

Berbeda dengan penelitian yang dilakukan di RSUD Sukadana Kabupaten Lampung Timur pada tahun 2010-2011 menunjukkan hasil bahwa hipertensi (pre eklampsia atau eklampsia) tidak terbukti bermakna dengan perdarahan pasca persalinan.19

e. Hubungan antara faktor anemia dengan kejadian perdarahan pasca persalinan.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RSUD Rokan Hulu pada tahun 2010 menunjukkan hasil bahwa terdapat hubungan antara kadar Hb dengan kejadian pasca persalinan primer.21 Ibu anemia memiliki risiko 2,9 kali lebih besar terhadap kejadian perdarahan pascapersalinan.15 Penelitian yang dilakukan Tanzania menunjukkan hasil bahwa keparahan anemia pada ibu sangat berhubungan dengan peningkatan kehilangan darah saat melahirkan dan anemia secara signifikan menyebabkan kehilangan darah yang lebih besar dibandingkan ibu yang tidak anemia.16

Kondisi kurangnya sel darah merah yang antara lain ditandai dengan rendahnya kadar Hb ini, membuat proses oksigenasi ke rahim atau janin jadi tidak lancar. Padahal kadar Hb inilah yang menentukan jumlah oksigen yang diangkut oleh darah. Pada ibu hamil yang anemia dengan Hb di bawah 10 risiko terjadi perdarahan akibat hipotoni ataupun atonia besar sekali, sekitar 20-25 persen.18

Ibu yang memasuki persalinan dengan konsentrasi Hb yang rendah (< 10 g / dl) dapat mengalami penurunan yang lebih cepat jika

25

terjadi perdarahan. Anemia berkaitan dengan debilitas yang merupakan penyebab langsung atonia uterus.13 Hal ini dikarenakan anemia dapat melemahkan kekuatan otot rahim sehingga anemia berkontribusi terhadap perdarahan pascapersalinan.16 Hal yang sam diungkapkan oleh Sarwono bahwa pengaruh anemia kehamilan pada masa nifas adalah perdarahan postpartum karena atonia uteri.7 Sedangkan penelitian yang dilakukan di RSIA Bunda Arif Purwokerto tahun 2011 menunjukkan hasil bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara anemia dengan perdarahan post pascapersalinan.28

f. Hubungan antara riwayat perdarahan dengan kejadian perdarahan pasca persalinan.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RSUD Majene menunjukkan hasil bahwa ibu yang memiliki riwayat persalinan buruk memiliki risiko 3,1 kali lebih besar untuk mengalami perdarahan pasca persalinan dibandingkan dengan ibu yang tidak memiliki riwayat persalinan buruk.15 Hasil yang sama menunjukkan terdapat hubungan yang signifikan antara riwayat perdarahan pasca persalinan dengan kejadian perdarahan pasca persalinan di RSIA Bunda Arif Purwokerto tahun 2011.28 Hal ini dikarenakan riwayat perdarahan pasca persalinan memiliki risiko untuk kambuh kembali pada kehamilan berikutnya.13 Sedangkan hasil penelitian yang dilakukan di RSUD Dr. Syaiful Anwar Malang pada tahun 2011 menunjukkan hasil bahwa riwayat persalinan buruk tidak mempengaruhi kejadian perdarahan pasca persalinan.31

g. Hubungan antara faktor riwayat seksio sesarea dengan kejadian perdarahan pasca persalinan.

Hasil penelitian yang dilakukan di RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan pada tahun 2012 menunjukkan bahwa ada hubungan riwayat seksio sesarea dengan kejadian perdarahan perdarahan pasca persalinan.32 Menurut (Fox, 1972) terhadap 622 kasus retensio plasenta yang

26

dikumpulkannya antara tahun 1945 dan 1969 menunjukkan bahwa perdarahan pasca persalinan khususnya yang dikarenakan retensio plasenta (plasenta akreta, inkreta dan perkreta) terjadi pada seperempat pasien yang pernah menjalani seksio sesarea.18

B. Kerangka Teori Berdasarkan tinjauan pustaka, maka dapat digunakan kerangka teori sebagai berikut :

Perdarahan Pasca Persalinan

Atonia Uteri

Distensi uterus

anestesi Partus Lama

Infeksi Intrauterin

Anemis

Partus Presipitatus

Riwayat Atonia

Jarak kehamilan (< 2th)

Usia

Paritas

Robekan Jalan Lahir

Mengejan mendadak kuat (robekan spontan perineum)

Makrosomia

Episiotomi dini atau besar

Kelahiran Instrumental

Masalah Pembekuan Darah

IUFD Preeklampsi / Eklampsia

Abrupsio Plasenta

Emboli air ketuban

Sepsis

Sisa Plasenta

Retensio Plasenta

Plasenta previa Bekas SC Kuret berulang

Kotiledon/ selaput ketuban tersisa

kondisi rahim dan panggul belum berkembang dengan optimal (< 20th)

fungsi rahim mengalami penurunan (> 35 th)

menurunkan kontraktilitas uterus

kondisi rahim belum pulih secara

optimal

Gambar 2.1 Kerangka Teori 1,7,13,18,23

27

C. Kerangka Konsep

Gambar 2.2 Kerangka Konsep

D. Hipotesis Hipotesis adalah hasil suatu jawaban atas pertanyaan penelitian yang

telah dirumuskan di dalam perencanaan penelitian. Hipotesis penelitian ini adalah : 1. Hipotesis Mayor

Ada hubungan antara faktor usia, paritas, jarak kehamilan, hipertensi, anemia, riwayat perdarahan pasca persalinan dan riwayat seksio sesarea dengan kejadian perdarahan pasca persalinan.

2. Hipotesis Minor

a. Ada hubungan antara faktor usia dengan kejadian perdarahan pasca persalinan.

b. Ada hubungan antara faktor paritas dengan kejadian perdarahan pasca persalinan.

Perdarahan Pasca Persalinan

Usia

Paritas

Jarak Kehamilan

Hipertensi

Anemia

Riwayat perdarahan sebelumnya

Riwayat Seksio Sesarea

28

c. Ada hubungan antara faktor jarak kehamilan dengan kejadian perdarahan pasca persalinan.

d. Ada hubungan antara faktor hipertensi dengan kejadian perdarahan pasca persalinan.

e. Ada hubungan antara faktor anemia dengan kejadian perdarahan pasca persalinan.

f. Ada hubungan antara faktor riwayat perdarahan dengan kejadian perdarahan pasca persalinan.

g. Ada hubungan antara faktor riwayat seksio sesarea dengan kejadian perdarahan pasca persalinan.