I

I. PendahuluanPada saat ini, perawatan luka telah mengalami perkembangan yang sangat pesat terutama dalam dua dekade terakhir ini. Teknologi dalam bidang kesehatan juga memberikan kontribusi yang sangat untuk menunjang praktek perawatan luka ini. Disamping itu pula, isu terkini yang berkait dengan manajemen perawatan luka ini berkaitan dengan perubahan profil pasien, dimana pasien dengan kondisi penyakit degeneratif dan kelainan metabolic semakin banyak ditemukan. Kondisi tersebut biasanya sering menyertai kekompleksan suatu luka dimana perawatan yang tepat diperlukan agar proses penyembuhan bisa tercapai dengan optimal. Dengan demikian, perawat dituntut untuk mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang adekuat terkait dengan proses perawatan luka yang dimulai dari pengkajian yang komprehensif, perencanaan intervensi yang tepat, implementasi tindakan, evaluasi hasil yang ditemukan selama perawatan serta dokumentasi hasil yang sistematis. Isu yang lain yang harus dipahami oleh perawat adalah berkaitan dengan cost effectiveness. Manajemen perawatan luka modern sangat mengedepankan isu tersebut. Hal ini ditunjang dengan semakin banyaknya inovasi terbaru dalam perkembangan produk-produk yang bisa dipakai dalam merawat luka. Dalam hal ini, perawat dituntut untuk memahami produk-produk tersebut dengan baik sebagai bagian dari proses pengambilan keputusan yang sesuai dengan kebutuhan pasien. Pada dasarnya, pemilihan produk yang tepat harus berdasarkan pertimbangan biaya (cost), kenyamanan (comfort), keamanan (safety). Secara umum, perawatan luka yang berkembang pada saat ini lebih ditekankan pada intervensi yang melihat sisi klien dari berbagai dimensi, yaitu dimensi fisik, psikis, ekonomi, dan sosial.II. Definisi Luka, Klasifikasi dan Proses Penyembuhan LukaSecara definisi suatu luka adalah terputusnya kontinuitas suatu jaringan oleh karena adanya cedera atau pembedahan. Luka ini bisa diklasifikasikan berdasarkan struktur anatomis, sifat, proses penyembuhan dan lama penyembuhan. Adapun berdasarkan sifat yaitu : abrasi, kontusio, insisi, laserasi, terbuka, penetrasi, puncture, sepsis, dll. Sedangkan klasifikasi berdasarkan struktur lapisan kulit meliputi: superfisial, yang melibatkan lapisan epidermis; partial thickness, yang melibatkan lapisan epidermis dan dermis; dan full thickness yang melibatkan epidermis, dermis, lapisan lemak, fascia dan bahkan sampai ke tulang. Berdasarkan proses penyembuhan, dapat dikategorikan menjadi tiga, yaitu:A. Healing by primary intentionTepi luka bisa menyatu kembali, permukan bersih, biasanya terjadi karena suatu insisi, tidak ada jaringan yang hilang. Penyembuhan luka berlangsung dari bagian internal ke ekseternal. B. Healing by secondary intentionTerdapat sebagian jaringan yang hilang, proses penyembuhan akan berlangsung mulai dari pembentukan jaringan granulasi pada dasar luka dan sekitarnya. C. Delayed primary healing (tertiary healing)Penyembuhan luka berlangsung lambat, biasanya sering disertai dengan infeksi, diperlukan penutupan luka secara manual.Berdasarkan klasifikasi berdasarkan lama penyembuhan bisa dibedakan menjadi dua yaitu: akut dan kronis. Luka dikatakan akut jika penyembuhan yang terjadi dalam jangka waktu 2-3 minggu. Sedangkan luka kronis adalah segala jenis luka yang tidak tanda-tanda untuk sembuh dalam jangka lebih dari 4-6 minggu. Luka insisi bisa dikategorikan luka akut jika proses penyembuhan berlangsung sesuai dengan kaidah penyembuhan normal tetapi bisa juga dikatakan luka kronis jika mengalami keterlambatan penyembuhan (delayed healing) atau jika menunjukkan tanda-tanda infeksi. III. Proses Penyembuhan LukaA. Luka akan sembuh sesuai dengan tahapan yang spesifik dimana bisa terjadi tumpang tindih (overlap)B. Proses penyembuhan luka tergantung pada jenis jaringan yang rusak serta penyebab luka tersebut C. Fase penyembuhan luka : 1. Fase inflamasi : Hari ke 0-5 Respon segera setelah terjadi injuri pembekuan darah untuk mencegah kehilangan darah Karakteristik : tumor, rubor, dolor, color, functio laesa Fase awal terjadi haemostasis Fase akhir terjadi fagositosis Lama fase ini bisa singkat jika tidak terjadi infeksi 2. Fase proliferasi or epitelisasi Hari 3 14 Disebut juga dengan fase granulasi o.k adanya pembentukan jaringan granulasi pada luka luka nampak merah segar, mengkilat Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi : Fibroblasts, sel inflamasi, pembuluh darah yang baru, fibronectin and hyularonic acid Epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama ditandai dengan penebalan lapisan epidermis pada tepian luka Epitelisasi terjadi pada 48 jam pertama pada luka insisi 3. Fase maturasi atau remodelling Berlangsung dari beberapa minggu s.d 2 tahun Terbentuknya kolagen yang baru yang mengubah bentuk luka serta peningkatan kekuatan jaringan (tensile strength) Terbentuk jaringan parut (scar tissue) 50-80% sama kuatnya dengan jaringan sebelumnya Terdapat pengurangan secara bertahap pada aktivitas selular and vaskularisasi jaringan yang mengalami perbaikanIV. Faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka Status Imunologi Kadar gula darah (impaired white cell function) Hidrasi (slows metabolism) Nutritisi Kadar albumin darah (building blocks for repair, colloid osmotic pressure - oedema) Suplai oksigen dan vaskularisasi Nyeri (causes vasoconstriction) Corticosteroids (depress immune function)V. Pengkajian LukaA. Kondisi luka 1. Warna dasar luka Slough (yellow) Necrotic tissue (black) Infected tissue (green) Granulating tissue (red) Epithelialising (pink) 2. Lokasi ukuran dan kedalaman luka 3. Eksudat dan bau 4. Tanda-tanda infeksi 5. Keadaan kulit sekitar luka : warna dan kelembaban 6. Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukungB. Status nutrisi klien : BMI, kadar albuminC. Status vascular : Hb, TcO2 D. Status imunitas: terapi kortikosteroid atau obat-obatan immunosupresan yang lainE. Penyakit yang mendasari : diabetes atau kelainan vaskularisasi lainnyaVI. PerencanaanA. Pemilihan Balutan LukaBalutan luka (wound dressings) secara khusus telah mengalami perkembangan yang sangat pesat selama hampir dua dekade ini. Revolusi dalam perawatan luka ini dimulai dengan adanya hasil penelitian yang dilakukan oleh Professor G.D Winter pada tahun 1962 yang dipublikasikan dalam jurnal Nature tentang keadaan lingkungan yang optimal untuk penyembuhan luka. Menurut Gitarja (2002), adapun alasan dari teori perawatan luka dengan suasana lembab ini antara lain: 1. Mempercepat fibrinolisisFibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih cepat oleh netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab. 2. Mempercepat angiogenesisDalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan merangsang lebih pembentukan pembuluh darah dengan lebih cepat. 3. Menurunkan resiko infeksiKejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan dengan perawatan kering. 4. Mempercepat pembentukan Growth factorGrowth factor berperan pada proses penyembuhan luka untuk membentuk stratum corneum dan angiogenesis, dimana produksi komponen tersebut lebih cepat terbentuk dalam lingkungan yang lembab. 5. Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif.Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini.Pada dasarnya prinsip pemilihan balutan yang akan digunakan untuk membalut luka harus memenuhi kaidah-kaidah berikut ini:1. Kapasitas balutan untuk dapat menyerap cairan yang dikeluarkan oleh luka (absorbing)2. Kemampuan balutan untuk mengangkat jaringan nekrotik dan mengurangi resiko terjadinya kontaminasi mikroorganisme (non viable tissue removal)3. Meningkatkan kemampuan rehidrasi luka (wound rehydration)4. Melindungi dari kehilangan panas tubuh akibat penguapan5. Kemampuan atau potensi sebagai sarana pengangkut atau pendistribusian antibiotic ke seluruh bagian luka (Hartmann, 1999; Ovington, 1999)Dasar pemilihan terapi harus berdasarkan pada : Apakah suplai telah tersedia? Bagaimana cara memilih terapi yang tepat? Bagaimana dengan keterlibatan pasien untuk memilih? Bagaimana dengan pertimbangan biaya? Apakah sesuai dengan SOP yang berlaku? Bagaimana cara mengevaluasi?B. Jenis-jenis balutan dan terapi alternative lainnya 1. Film Dressing Semi-permeable primary atau secondary dressings Clear polyurethane yang disertai perekat adhesive Conformable, anti robek atau tergores Tidak menyerap eksudat Indikasi : luka dgn epitelisasi, low exudate, luka insisi Kontraindikasi : luka terinfeksi, eksudat banyak Contoh: Tegaderm, Op-site, Mefilm 2. Hydrocolloid Pectin, gelatin, carboxymethylcellulose dan elastomers Support autolysis untuk mengangkat jaringan nekrotik atau slough Occlusive > hypoxic environment untuk mensupport angiogenesis Waterproof Indikasi : luka dengan epitelisasi, eksudat minimal Kontraindikasi : luka yang terinfeksi atau luka grade III-IV Contoh: Duoderm extra thin, Hydrocoll, Comfeel 3. Alginate Terbuat dari rumput laut Membentuk gel diatas permukaan luka Mudah diangkat dan dibersihkan Bisa menyebabkan nyeri Membantu untuk mengangkat jaringan mati Tersedia dalam bentuk lembaran dan pita Indikasi : luka dengan eksudat sedang s.d berat Kontraindikasi : luka dengan jaringan nekrotik dan kering Contoh : Kaltostat, Sorbalgon, Sorbsan 4. Foam Dressings Polyurethane Non-adherent wound contact layer Highly absorptive Semi-permeable Jenis bervariasi Adhesive dan non-adhesive Indikasi : eksudat sedang s.d berat Kontraindikasi : luka dengan eksudat minimal, jaringan nekrotik hitam Contoh : Cutinova, Lyofoam, Tielle, Allevyn, Versiva 5. Terapi alternatif Zinc Oxide (ZnO cream) Madu (Honey) Sugar paste (gula) Larvae therapy/Maggot Therapy Vacuum Assisted Closure Hyperbaric OxygenVII. ImplementasiA. Luka dengan eksudat & jaringan nekrotik (sloughy wound) Bertujuan untuk melunakkan dan mengangkat jaringan mati (slough tissue) Sel-sel mati terakumulasi dalam eksudat Untuk merangsang granulasi Mengkaji kedalaman luka dan jumlah eksudat Balutan yang dipakai antara lain: hydrogels, hydrocolloids, alginates dan hydrofibre dressingsB. Luka Nekrotik Bertujuan untuk melunakan dan mengangkat jaringan nekrotik (eschar) Berikan lingkungan yg kondusif u/autolisis Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat Hydrogels, hydrocolloid dressingsC. Luka terinfeksi Bertujuan untuk mengurangi eksudat, bau dan mempercepat penyembuhan luka Identifikasi tanda-tanda klinis dari infeksi pada luka Wound culture systemic antibiotics Kontrol eksudat dan bau Ganti balutan tiap hari Hydrogel, hydrofibre, alginate, metronidazole gel (0,75%), carbon dressings, silver dressingsD. Luka Granulasi Bertujuan untuk meningkatkan proses granulasi, melindungi jaringan yang baru, jaga kelembaban luka Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat Moist wound surface non-adherent dressing Treatment overgranulasi Hydrocolloids, foams, alginatesE. Luka epitelisasi Bertujuan untuk menciptakan lingkungan yang kondusif untuk re-surfacing Transparent films, hydrocolloids Balutan tidak terlalu sering digantiF. Balutan kombinasi TujuanTindakan

RehidrasiHydrogel + filmatau hanya hydrocolloid

Debridement (deslough)Hydrogel + film/foamAtau hanya hydrocolloidAtau alginate + film/foamAtau hydrofibre + film/foam

Manage eksudat sedang s.d beratExtra absorbent foamAtau extra absorbent alginate + foamAtau hydrofibre + foamAtau cavity filler plus foam

VIII. Evaluasi dan Monitoring Luka Dimensi luka : size, depth, length, width Photography Wound assessment charts Frekuensi pengkajian Plan of careIX. Dokumentasi Perawatan Luka- Potential masalah- Komunikasi yang adekuat- Continuity of care- Mengkaji perkembangan terapi atau masalah lain yang timbul- Harus bersifat faktual, tidak subjektif- Wound assessment charts X. Kesimpulan1. Penggunaan ilmu dan teknologi serta inovasi produk perawatan luka dapat memberikan nilai optimal jika digunakan secara tepat2. Prinsip utama dalam manajemen perawatan luka adalah pengkajian luka yang komprehensif agar dapat menentukan keputusan klinis yang sesuai dengan kebutuhan pasien3. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan klinis diperlukan untuk menunjang perawatan luka yang berkualitas

Proses Penyembuhan Luka

Apakah Anda pernah memperhatikan bagaimana kulit kita yang luka mengalami penyembuhan? Sebenarnya ada beberapa tahapan terjadi sebelum luka mengalami penyembuhan. Dan banyak faktor yang dapat mempengaruhi cepat-lambatnya penyembuhan luka.

Dalam keadaan normal, proses penyembuhan luka mengalami tiga tahapan, yaitu tahap peradangan dimana terdapat tanda-tanda peradangan seperti luka lebih memerah, nyeri dan bengkak. Pada saat ini sel-sel darah putih (lekosit) 'memakan' jaringan yang mati dan terjadi kontraksi, membuat luka lebih kecil. Tahap berikutnya, yaitu tahap epitelisasi dimana dibentuknya sel-sel baru untuk menggantikan sel-sel yang rusak. Dan tahap terakhir yaitu tahap remodeling, dimana pada bagian akhir ini kulit yang luka hampir kembali seperti keadaan sediakala.

Jaringan parutLuka yang sembuh, kadang tidak dapat kembali seperti semula dan meninggalkan jaringan parut. Banyak faktor yang dapat menyebabkan terjadinya jaringan parut ini, antara lain luka yang lebar dan dalam, luka yang memerlukan banyak tindakan untuk menyatukannya kembali dan luka yang kotor atau terinfeksi.

Faktor-faktor yang ikut dalam menentukan cepat atau lambatnya penyembuhan luka:InfeksiLuka yang terinfeksi akan membutuhkan waktu lebih lama untuk sembuh. Tubuh selain harus bekerja dalam menyembuhkan luka, juga harus bekerja dalam melawan infeksi yang ada, sehingga tahap peradangan akan berlangsung lebih lama. Luka yang sembuh juga tidak sebaik biasanya.

UsiaSemakin usia bertambah, luka akan semakin lama sembuh. Ini dikarenakan semakin kita bertambah tua, mekanisme sel dalam penyembuhan mempunyai respon lebih lambat dan bekerja dengan kurang efektif.

Kulit dan Luka

Kulit merupakan bagian tubuh yang paling luar sehingga tidak heran bila kulit menjadi bagian tubuh yang paling sering mengalami luka. Kulit selain sebagai pelindung, juga berperan dalam mengatur suhu tubuh dan sebagai penahan hilangnya cairan tubuh.

Faktor-faktor lainnya yang mempengaruhi proses penyembuhan luka antara lain:

Gizi burukGizi buruk akan memperlambat penyembuhan luka karena untuk proses penyembuhan luka, diperlukan bantuan vitamin dan zat-zat lain dalam tubuh yang bekerja bersama-sama.

Daya tahan tubuh tertekanDapat disebabkan oleh berbagai sebab, seperti obat dan kemoterapi, yang akan memperlambat penyembuhan luka. Karena dalam proses penyembuhan, diperlukan sistim kekebalan tubuh untuk membersihkan sisa-sisa jaringan mati dan membuat daerah luka siap untuk diperbaiki.

Obat-obatanBanyak obat yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka, entah mempercepat atau dapat juga memperlambat luka itu sembuh. Oleh karena itu, diperlukan konsultasi dengan dokter sebelum Anda mempergunakan obat apapun.

DiabetesPenderita diabetes dengan kadar gula darah tidak terkontrol, bila mengalami luka maka luka tersebut bukan saja akan sulit sembuh, tapi juga akan bertambah besar. Kulit juga akan mudah mengalami luka. Luka yang kecil seperti gigitan nyamuk saja, dapat berkembang menjadi luka yang lebar.

RadiasiRadiasi akan menghambat pembentukan kolagen yang diperlukan dalam penyembuhan luka. Luka yang menyembuh juga lebih rapuh dan mudah terbuka kembali.?

PenyakitPenyakit yang mempengaruhi seluruh tubuh akan membuat kemampuan tubuh untuk memperbaiki sel-sel yang rusak, akan terganggu. Penyembuhan akan berjalan lebih lambat dari biasanya.

MerokokNikotin dalam rokok akan menyebabkan diameter pembuluh darah mengecil sehingga aliran darah yang membawa oksigen ke daerah luka juga akan berkurang. Selain itu, rokok juga akan menghambat pembentukan beberapa sel yang penting dalam penyembuhan luka.Karbon monoksida dalam rokok juga akan berkompetisi dengan oksigen, sehingga jaringan luka kekurangan oksigen. Hal ini dapat menimbulkan kematian dari jaringan.Hidrogen sianida, racun yang menghambat metabolisme antar sel dan kemampuan sel dalam menggunakan oksigen.

StresStres yang berlangsung lama akan meningkatkan hormon steroid dalam tubuh. Energi dalam tubuh akan dipakai untuk mengatasi keadaan stres sehingga penyembuhan luka menjadi terhambat.