penyakit kulit yang umum di indonesia
TRANSCRIPT
ISBN 979 - 99294 - 1- 5
Buku ini diproduksi oleh para penulis dan penerbit untuk tujuan nir-laba.Isi dapat direproduksi dengan izin,
selama tidak bertujuan mencari laba.
PENYAKIT KULIT YANG UMUM DI INDONESIASebuah panduan bergambar
Emmy S. Sjamsoe DailiSri Linuwih Menaldi
I Made Wisnu
penerbit :PT MEDICAL MULTIMEDIA INDONESIA
Kramat Raya 31, Jakarta [email protected]
DAFTAR ISI Halaman
KATA PENGANTAR
PASIEN DENGAN MASALAH KULIT
DERMATOTERAPI TOPIKAL
8
7
DERMATITIS
INFEKSI JAMURTinea pedis interdigitalisTinea kapitisTinea korporisTinea krurisTinea imbrikataOnikomikosisPitiriasis versikolorKandidosisKromomikosisZigomikosis subkutan
Dermatitis kontakDermatitis popokDermatitis atopikPitiriasisLiken simpleksDermatitis numularisDermatitis stasisPitiriasis roseaPsoriasisDermatitis seboroikEritroderma
11-121314-16171819202122-232425
Impetigo vesikobulosaImpetigo krustosaFolikulitisFurunkel/KarbunkelEktimaErisipelasSelulitisAbses multipel kelenjar keringatHidradenitis supurativa
INFEKSI BAKTERI
2728293031323334-353637
394041424344444546
8-10
Staphylococcus scalded skin syndromeSifilis stadium IIFrambusiaKustaSkrofuloderma
Infeksi HIVHerpes simpleksKondilomata akuminataVariselaHerpes ZosterVeruka vulgarisMoluskum kontangiosum
Creeping eruptionSkabiesPedikulosis kapitisPedikulosis (Phthiriasis) pubis
A.Penyakit vesikobulosa kronik
Pemfigus vulgarisPemfigoid bulosa
B.Penyakit otoimun
Lupus eritematosus diskoidVitiligo
C.Erupsi obat
Erupsi eksantematosaEksantema fikstumUrtikaria dan angioudemDermatitis medikamentosaEritema multiforme/Sindroma Steven Johnson/Nekrolisis epidermal toksik
INFEKSI VIRUS
INFEKSI PARASIT
ALERGI IMUNOLOGI
6162-6364-6566-67686970
4647-4849-5051-5960
71727374
79808181
82-83
7576
7778
5
LentiginosisEfelidMelasmaMelanosis RiehlNevus OtaAkneErupsi akneiformis
KeloidHemangiomaKarsinoma sel basalKarsinoma sel skuamosaMelanoma maligna
Pearly penile papulesPrurigo hebraMiliariaUrtikaria dan angioudem
DERMATOKOSMETOLOGI
TUMOR KULIT
LAIN-LAIN
858687888990-9293
9596979899
101102103104
Penyakit kulit sekalipun tidak berbahaya, mempunyai dampak yang besarbagi pasien baik secara fisik maupun psikologik. Kecepatan dan ketepatandiagnosis sangat penting untuk pengobatan, yang tentu akan berpengaruhpada kesembuhan dan prognosis pasien. Banyak variasi gambaran klinis dari satu penyakit kulit, dan sebaliknyasatu bentuk kelainan klinis bisa didapati pada beberapa penyakit. Halsemacam ini sangat penting diketahui dan dipelajari oleh tenaga kesehatanmedis, paramedis dan mahasiswa kedokteran serta keperawatan. Sehubungan dengan hal tersebut, para penulis mencoba membuat bukupedoman tentang berbagai penyakit kulit yang umum ditemukan di Indonesiaserta diagnosis bandingnya, dalam bentuk sinopsis dengan gambar.Diharapkan buku ini dapat memudahkan tenaga kesehatan membuatdiagnosis penyakit atau memikirkan kemungkinan diagnosis bandingya,terutama bila sarana penunjang tidak memadai. Walaupun para penulis dan tim penyusun buku ini telah berusahasecermat-cermatnya, namun saran dari pembaca sangat kami harapkan untukperbaikan buku selanjutnya. Akhirnya kami ucapkan banyak terima kasih kepada Netherlands LeprosyRelief (NLR) yang membiayai penerbitan buku ini. Semoga kerjasama yangtelah terjalin selama ini menjadi semakin baik.Semoga sumbangsih ini dapat bermanfaat bagi para pembaca.
Tim editor, 2005
KATA PENGANTAR
7
PASIEN DENGAN MASALAH KULITSeorang pasien dengan masalah kulit seringkali mengeluh gatal di seluruhtubuh. Seringkali pasien di kirim/rujuk ke klinik kulit dengan “gatal di seluruhtubuh” sebagai diagnosis. Setelah melakukan anamnesis dan pemeriksaankulit, anda akan menemukan pasien tersebut menderita berbagai macamkelainan seperti eksim, urtikaria,erupsi obat, infeksi kulit, skabies ataupenyakit kulit lain. Pemeriksaan kulit sebaiknya dilakukan dengan cahayayang baik, dan lebih disukai sinar matahari langsung. Idealnya seluruh kulittubuh harus diperiksa. Luas dan lokasi seluruh lesi penting untuk membuatdiagnosis dan tatalaksana.
Beberapa istilah digunakan untuk mendeskripsikan lesi kulit, yaitu: Makula:perubahan warna kulit semata yang berbatas tegas. Papul: suatupenonjolan kecil berbatas tegas dan superfisial. Plak: penonjolan superfisialberbatas tegas, lebih besar dari papul. Likenifikasi: penebalan pada kulitdengan garis kulit yang makin jelas dan dalam, disebabkan oleh garukan dangesekan. Nodul: proliferasi padat, batas tegas dan terpisah dari jaringansekitarnya serta seringkali terletak di dermis atau subkutis. Vesikel:gelembung berisi cairan serum. Pustul: vesikel yang berisi pus. Urtika:elevasi kulit yang bersifat sementara disebabkan oleh edema pada dermisbagian atas, mengakibatkan gatal yang berat. Atrofi: penipisan lapisan kulit.
DERMATOTERAPI TOPIKALSetelah mendiagnosis kelainan kulit dengan benar kemudian dibutuhkanpemberian obat topikal,maka jenis vehikulum dan bahan aktif harus dipilihsecara tepat. Efektivitas terapeutik obat topikal bergantung dari potensi bahanaktif yang dibawa oleh bahan dasar (vehikulum) yang mampu berpenetrasimenembus lapisan kulit. Vehikulum utama adalah cairan, bedak, dansalap.Cairan atau solusio merupakan disolusi antara dua substansi ataulebih menjadi satu larutan homogen yang bening. Cairan selain sebagaiobat oles dapat dipakai sebagai kompres atau perendam. Bahan pelarutyang digunakan berupa air, alkohol atau minyak. Bahan aktif sebagai zatterlarut misalnya asam salsilat 1/1000 bersifat antiseptik dan astringen.Kalium permanganat (KMnO4) 1/5000 atau 1/10.000, dapat dipakai sebagaiantiseptik dan astringen. Rivanol 1/1000 selain sebagai astringen danantiseptik berguna juga sebagai deodoran. Untuk antiseptik kuat dapatdigunakan AgNO3 0,25-0,5%. Bila pelarutnya alkohol disebut tinktura.
Linimen adalah solusio non-aqua; zat pelarutnya dapat minyak atau sabun.Bentuk ini dapat dipakai sebagai pereda iritan, astringen, +antipruritus,emolien dan analgesik. Losio adalah campuran dua fase zat berlainan yangtidak larut dan terdispersi dalam bentuk cair. Sebelum pemakaian harusdikocok, sifat cairan mudah tersebar dan menimbulkan rasa dingin karenaproses penguapan.Bedak bersifat menyerap cairan, mendinginkan dan mengurangi gesekan.Daya lekatnya kurang baik sehingga mudah berterbangan, hati-hati bila dipakaipada wajah dan leher anak atau bayi. Bedak tidak boleh diberikan pada lesibasah karena akan mengeras membentuk krusta atau bahkan granuloma.Bahan bedak yang dapat digunakan adalah seng-oksida yang bersifatantiseptik dan proteksi mekanis, serta magnesium silikat yang bersifatmengeringkan dan lubrikasi. Seng-oksida 98% dan feri-oksida 1% disebutbedak kalamin yang bersifat antipruritus. Bedak kocok terdiri atas komposisi:seng-oksida, talkum, kalamin, gliserol, alkohol dan air, serta harus ditambahstabilator. Bila air menguap maka komponen bedak tertinggal. Sediaan inicenderung mengendap, sehingga perlu dikocok sebelum dipakai.Salap merupakan sediaan semisolid yang mudah menyebar, bersifat proteksi,hidrasi dan lubrikasi. Salap dengan dasar hidrokarbon tidak mampu menyerapair, bersifat lengket, berpenetrasi sangat baik, dapat mengatasi dermatosistebal. Vaselin album adalah bentuk sediaan yang sering dipakai sebagaivehikulum golongan salap, sedangkan vaselin flavum memberi warna kuningyang menodai pakaian. Salap dengan bahan hidrofilik misalnya lanolin danturunannya dapat dipakai untuk mencampur obat yang menyerap air. Sifatnyalubrikasi, emolien, dan dapat membentuk emulsi. Sifatnya lengket namunmudah dibersihkan. Bentuk vehikulum salap campuran yang sering dipakaiadalah krim, yakni campuran dengan air. Terdapat dua bentuk: krim emulsiair (kadar tidak lebih dari 25%) dalam minyak dan krim emulsi minyak dalamair (kadar 31%-80%). Keuntungan pemakaian krim adalah tidak terlalu lengket,menyebar dengan mudah, dapat bersifat protektif, masih bersifat emolienkarena mampu menahan penguapan air dan memberi efek mendinginkan.Namun daya serap krim tidak sebaik salap, emulsi air dalam minyakmempunyai daya absorbsi lebih baik dari minyak dalam air. Bentuk vehikulumcampuran lainnya yang sering dipakai adalah pasta. Sediaan ini merupakancampuran antara minyak dan bedak. Pasta berguna sebagai bar ierimpermeabel, proteksi dan dapat dipakai bila diperlukan vehikulum yangpenyebarannya terbatas. Bahan ini seringkali dipakai untuk vehikulum tabirsurya. Bila dibandingkan dengan salap, pasta kurang lengket, kurang menutup,dan lebih kering.
Bahan aktif yang dipakai antara lain asam salsilat, sulfur, ter, kortikosteroid,antibiotik dan anti jamur. Asam salisilat 1/1000 sebagai kompres, 2% bersifatkeratoplast i , 3-20% berkhasiat keratol i t ik, 30-60% destrukt i f . Sulfurpresipitatum dalam konsentrasi 4-20% berkhasiat antisebore, antiakne,antiskabies, antibakteri positif-Gram, dan antijamur. Sediaan ter berasal daribatubara, kayu dan fosil. Likuor karbonis detergen merupakan ter berasaldari batubara yang dipakai dalam konsentrasi 3-10%, bersifat sebagaiantiproliferasi.Kortikosteroid topikal Sediaan yang banyak dipakai dalam bidangdermatologi. Kekuatan efek vasokonstriksi membagi kortikosteroid menjadi7 kelas potensi (lemah-sangat kuat). Golongan potensi lemah misalnyahidrokortison, berkhasiat anti inflammasi, tanpa antimitotik sedangkangolongan dengan potensi sangat kuat fungsi antimitotiknya juga kuat,misalnya: klobetasol propionat 0,05%. Kortikosteroid potensi sangat kuat tidakdiberikan lebih dari 50 gram/minggu. Efek samping yang harus diperhatikan:atrofi kulit, telangiektasia, purpura, dermatitis perioral, absorbsi perkutan dapatmenimbulkan supresi kelenjar adrenal.Antijamur misalnya nistatin mempunyai efek lokal fungistatik terhadap jamurkandidia. Derivat imidazol kini banyak dipakai untuk dermatofita, M furfur,dan kandida. Antibiotik topikal sebaiknya digunakan dari golongan yangtidak dipakai secara sistemik, mempunyai efektivitas yang baik untuk bakteripenyebab, dan tidak menimbulkan sensitasi. Basitrasin, mupirosin, natriumfusidat, polimiksin dan neomisin merupakan jenis yang masuk kriteria di atasdan sering dipakai. Pemakaian neomisin harus berhati-hati sebab seringmenimbulkan sensitasi.
Blank page
DERMATITIS
DERMATITIS KONTAK
11
Dermatitis kontak (DK) adalah kelainan kulit yang bersifat polimorfi sebagaiakibat terjadinya kontak dengan bahan eksogen.Jenis dan Patogenesis:
Terdapat 3 tipe sesuai dengan perjalanan penyakit, yaitu akut (eritem, edema,papul, vesikel, dan bula); sub-akut (eritem, edema ringan, dan krusta); dankronik (hiperpigmentasi, likenifikasi, dan skuamasi).Lokasi dermatitis umumnya terjadi pada daerah yang berkontak dengan bahanpenyebab dan berbatas relatif tegas, kecuali untuk bahan yang bersifat gas/uap karena dapat juga mengenai daerah yang tertutup pakaian.Pemeriksaan penunjang adalah uji tempel. Terdapat 2 cara yaitu terbuka dantertutup, dengan prinsip menempelkan alergen yang dicurigai sebagaipenyebab pada kulit dalam waktu 24-48 jam, bila positif (sebagai alergenpenyebab) akan terjadi dermatitis.
DK iritan. Bahan iritan akan merusak kulit, lapisan lemak permukaankulit hilang, kandungan air berkurang, sehingga kulit menjadi kering,mudah retak dan terjadi dermatitisDK alergik, terjadi berdasarkan mekanisme hipersensitivitas tipe IV(Gell dan Coomb).
-
-
Istilah eksim dan dermatitis seringkali dipakai untuk menggambarkan kondisiyang sama. Dermatitis adalah peradangan non-inflamasi pada kulit yangbersifat akut, subakut, atau kronis, dan dipengaruhi oleh banyak faktor,misalnya faktor konstitusi, iritan, alergen, panas, stres, infeksi, dll. Dermatitisakut menunjukkan eritema, edema, papul, vesikel, membasah dan krusta.Pada stadium subakut kulit masih kemerahan, tetapi sudah lebih kering danterdapat perubahan pigmentasi. Stadium kronis menunjukkan likenifikasi,ekskoriasi, skuama,dan fisura. Terdapat berbagai macam dermatitis, namunberikut ini akan dibahas tipe yang paling sering dijumpai. Kelainan ini dapatmempunyai stadium-stadium yang lebih dominan. Gatal seringkali menjadikeluhan utama.
--
-
Gbr 1. DK alergik akibat plester. Kelainan kulit berbatastegas, bentuk sesuai dengan bentuk penyebab, dengan
efloresensi yang polimorfi terdiri atas eritema, papul, vesikeldan bula.
Gbr 2. DK iritan akibat iritan kuat.Terlihat vesikel, bula danekskoriasi
Gbr 3. DK iritan akibat iritan lemah. Ujung jari eritem, tipis,berkilat dan berskuama
2
12
1
3
Penatalaksanaanmenghindari penyebab sesuai dengan hasil uji tempelobat sistemik hanya diberikan pada keadaan sakit berat dengan lokasi luas,secara simtomatikobat topikal diberikan sesuai dengan prinsip terapi kulit, bila basah diberikompres (sol. Permanganas Kalikus 1:10.000 atau likuor Vieli) dan bilakering dapat diberi krim atau salap
--
-
DERMATITIS POPOK
PenatalaksanaanYang perlu diperhatikan adalah menggunakan popok sesuai daya tam-pungnyadan diusahakan diganti sesegera mungkin setelah kotor. Dengan demikian areatersebut terjaga tetap bersih dan keringTopikal :
bila ringan: krim pelindung, dioleskan sebelum memakai popok baruantifungal topikal: nistatin atau imidazol krim, dioleskan 2x/harikortikosteroid topikal potensi ringan, misalnya hidrokortison, dapat diberikanpada dermatitis popok sedang atau berat.kombinasi mikonazol nitrat dan seng dalam krim, dioleskan 2x/hari.
---
-
Gbr 4. Dermatitis popok kandida. Plak eritematosa ukuranplakat, batas tegas, disekitarnya terdapat lesi satelit
Dermatitis popok adalah dermatitis yang terletak, paling tidak pada awalnya,pada daerah yang tertutup popok. Keadaan ini hanya terjadi setelahpemakaian popok. Ditandai dengan eritema yang konfluens, berkilat, dapatpula ditemukan papul eritematosa multipel, edema dan skuama, terutama didaerah yang paling lama berkontak dengan popok, misalnya bagian cembungbokong, paha bagian dalam, mons pubis, skrotum, dan labia mayora. Bilasudah terinfeksi dengan jamur kandida, maka akan tampak plak yang sangat
13
4
DERMATITIS ATOPIKDermatitis atopik (DA) kadang-kadang disebut juga eksim susu, adalahpenyakit kulit yang kronis residif. Merupakan dermatitis tersering dijumpaipada anak. Penyebab utama adalah kulit kering yang menyebabkan barierkul i t rusak,selain i tu berbagai faktor internal dan eksternal sangatmempengaruhi perkembangannya. Walaupun et iopatogenesis belumsemuanya jelas, namun sebagian mekanisme imunopatogenesis DA telahdapat dijelaskan, yaitu hasil interaksi faktor genetik (IgE) yang bereaksispesifik terhadap alergen lingkungan.Alergen makanan yang sering ditemukan adalah susu sapi, telur, ikan laut,kacang tanah, tomat, jeruk, dan coklat. Bahan alergen hirup, misalnya deburumah, tungau debu rumah, serbuk sari bunga/tanaman (polen), dan bulubinatang. Kolonisasi Staphylococcus aureus sekitar 74% ditemukan pada kulitpasien DA dan berkorelasi dengan derajat beratnya DA.
Menurut fasenya dikelompokkan dalam 3 fase, sebagaimana dicantumkanpada Tabel di bawah ini
14 Bayi(infantil)
Dewasa
Tempat predileksi Manifestasi klinis
s imetr is d i p ip i , ska lp,ekstensor ekst remi tas,kadang di badan
simetr is di f leksural eks -t remi tas, fosa kubi t i danpopl i tea, l ipatan leher,pergelangan kaki
Anak
simetris di leher, badan,ekstensor tungkai bawah
plakat er i tematosaberbatas d i fus, papulo-vesikular, eksudatif, kadangdengan skuama halus
plakat eritematosa berbatasdifus, papulo-folikular,skuama,h iper-keratos is , kadangdisertai likenifikasiplakat papular, hiperkeratosis,hiperpigmentasi dan likenifi-kasi. Batas dapat tegas.
15Gbr 5. Plak eritematosa difus dankering pada pipi
1. Fase bayi1. Fase bayi1. Fase bayi1. Fase bayi1. Fase bayi
Gbr 6. Pada fossa poplitea dan betistampak plak eritematosa difus daneksudatif
2. Fase anak2. Fase anak2. Fase anak2. Fase anak2. Fase anakGbr 7. Plakat eritematosa, erosi,ekskoriasi dan krusta pada fossa kubitiyang meluas ke badan,
3. Fase dewasa3. Fase dewasa3. Fase dewasa3. Fase dewasa3. Fase dewasaGbr 8. Tampak hyperkeratosis danlikenifikasi 8
7
65
PenatalaksanaanPada dasarnya pengobatan medikamentosa dan nonmedikamentosa ditujukanuntuk memantau penyakit dengan cara mengurangi gatal, mengatasi inflamasi,mengurangi kekeringan kulit, dan mengeliminasi faktor pencetus atau yangmemperberat penyakit
Pengobatan medikamentosaObat sistemik
Antihistamin (AH). Sebaiknya pada anak dipilih antihistamin jenis klasik yangbersifat sedatif, contohnya klorfeniramin maleat (klorfenon) dan hidroksisin.Antihistamin nonsedasi dipilih untuk dewasa atau yang bekerja, diantaranyaadalah seterisin, loratadin, terfenadin, dan feksofenadin,Antibiotik. Diberikan pada DA dengan infeksi sekunder, seperti eritro-misin, kloksasilin, metisilin, atau sefalosporin, maksimal selama 2 minggu.Kortikosteroid. Digunakan pada DA berat dan luas yang sukar diatasi de-ngan AH dan kortikosteroid topikal. Efek samping pada anak adalah supresipada axis hipotalamus-pituitari-adrenal korteks (HPA) dan gangguanpertumbuhan tulang. Prednison dengan dosis terapi 2 mg/kg BB cukupbermanfaat.
Obat topikalKortikosteroid topikal. Merupakan obat pilihan untuk DA.Dianjurkan dimulaidari potensi yang ringan sampai sedang misalnya hidrokortison, ataumometason furoat. Pada kasus yang berat dapat diberikan potensi kuat,tetapi setelah 1 minggu dosis diturunkan perlahan-lahan.Pelembab (moisturizing) Berbagai pelembab dapat digunakan, antara laingliserin, propilen glikol, urea, lanolin, vaselin, dan minyak tumbuhan.Antibiotik topikal. Digunakan bila terdapat infeksi sekunder ringan. Dipilihantibiotik yang tidak digunakan pada terapi sistemik, yaitu golongan asamfusidat 5%, mupirosin 2%, dan kombinasi neomisin-basitrasin-polimiksin B.
Pengobatan nonmedikamentosaPengobatan DA secara komprehensif dan holistik penting padapenatalaksanaan DA, mengingat pengobatan lebih ditujukan untukmengendalikan penyakitnya. Edukasi pada pasien dan keluarga ditujukan untukmeningkatkan kualitas hidup, cara menghindarkan diri dari alergen, iritan, faktorlingkungan; dan memperbaiki kebiasaan hidup.Kasus DA yang sukar diatasi atau rekalsitransSebaiknya berkonsultasi dengan para ahlinya.
-
-
-
-
-
-
-
16
9
PITIRIASIS ALBASebagian para ahli kulit beranggapan bahwa pitiriasis alba termasuk suatutanda atopi atau dermatitis atopik, sebagian lagi menyatakan suatu kelainantersendiri. Namun, sampai saat ini belum jelas penyebab yang sebenarnya.Pitiriasis alba ditandai oleh banyak bercak hipogimentasi berbentuk oval batastidak jelas, bersisik, permukaannya rata, terdapat pada wajah yaitu di pipi,permukaan ekstensor lengan, dan badan bagian atas. Permukaan agak kasartertutup oleh akuama halus. Lesi berdiameter 5 sampai 50 mm dalam jumlahbanyak. Pitiriasis alba muncul terutama pada usia antara 3 dan 16 tahun,dan sampai 40% anak bisa terkena. Lesi tidak terasa gatal Dapat mengganggupenampilan wajah, terutama bila berkulit gelap, sehingga diperlukanpertolongan medis. Walaupun berlangsung lama, namun dapat menghilangswasirna, dan dapat muncul kembali setelah beberapa tahun.
PengobatanTidak ada pengobatan spesifik. Pengobatan simtomatik dengan oleum bergamot15% yang dioleskan pada lesi di pagi hari, atau kortikosteroid potensi tingan.Sebagai pencegahan dapat diberikan tabir surya.
Gbr 9. bercak hipopigmentasi multipel, batas tidak tegas,dengan skuama halus di atasnya.
17
LIKEN SIMPLEKSLiken simpleks ditandai dengan adanya satu atau lebih bercak pada kulityang mengalami likenifikasi dan terasa sangat gatal.Bercak-bercak tersebutumumnya terlihat di bagian leher, genital dan pada kaki bagian ekstensor.
PengobatanLingkaran setan dari gatal–garuk–likenifikasi harus dihentikan. Oleh karena-nya pasien harus betul-betul paham untuk berhenti menggaruk!Salap coal tar atau pasta zinci yang mengandung coal tar dioleskan malamhari untuk mengurangi rasa gatal.Pemasangan plester seng-adhesif bisa mencegah agar luka tidak digaruk danmembantu menghentikan lingkaran setan tadi.Steroid topikal potensi tinggi, khususnya apabila dioleskan pada malam haridan kemudian dibalut dengan penutup berbahan plastik (misalnya dua kalise-minggu) biasanya sangat efektif. Jangan gunakan oklusi (penutup) berbahanplastik di area genital.
-
-
-
-
Gbr 10. Pada dorsum pedisterdapat hiperpigmentasi dan
likenifikasi yang merupakangambaran khas lesi.
Gbr 11. Gambaran eritematosadan hiperpigmentasi disertai
likenifikasi, menunjukkan fasesub akut LSK.
11
18
10
DERMATITIS NUMULARISDermatitis numularis merupakan suatu bentuk dermatitis dengan efloresensiberbentuk papul dan vesikel dengan dasar eritematosa, berbentuk mata uang(coin), berbatas tegas, umumnya mengenai tungkai bawah. Jumlah lesi dapatsatu atau lebih. Tempat predileksi lain adalah badan, punggung tangan danlengan bawah. Penyakit ini cenderung kambuh, bahkan ada yang timbul terus-menerus. Puncak awitan pada usia 55-65 tahun dan 15-25 tahun.Sering mengenai pasien dengan stigmata atopi, dan diduga infeksi ikutberperan dengan ditemukannya peningkatan koloni Staphylococcus danmikrokokus pada lesi. Diagnosis berdasar gambaran klinis, dengan diagnosisbanding dermatitis kontak, dermatitis atopik, liken simpleks kronikus dandermatomikosis.
Pengobatan
Bila lesi eksudatif, dilakukan kompres terbuka dengan larutan permanganaskalikus 1/10.000. Setelah lesi kering dapat diberi kortikosteroid topikal potensisedang sampai berat, dan dapat dikombinasikan dengan preparat ter.Bila ada infeksi sekunder diberikan antibiotik sistemik.
-
-
Gbr 12. Bercak seperti uang logam (coin lesion) berwarnamerah dan basah, merupakan gambaran khas dermatitis
numularis.
19
12
DERMATITIS STATISDermatitis stasis atau dermatitis hipostatik adalah salah satu jenis dermatitissirkulatorius. Biasanya dermatitis stasis merupakan dermatitis varikosum,karena penyebab utamanya ialah insufisiensi vena.Gejala subyektif ialah pruritus. Bila kemudian timbul ulkus stasis, maka akanterasa nyeri. Pada permulaan tampak edema pergelangan kaki, terutama padasore hari sehabis bekerja. Hemosiderin ke luar dari pembuluh darah, sehinggaterlihat bercak-bercak hiperpigmentasi kecoklatan pada bagian medialsepertiga tungkai bawah. Perlahan-lahan timbul dermatitis yang seringkalimadidans.Bila timbul infeksi sekunder, maka teraba indurasi subkutan dan kulit diatasnya berwarna coklat-merah. Karena terjadi bendungan serta atrofi kulit,maka dengan mudah akan timbul ulkus. Faktor presipitasi timbulnya ulkusstasis ialah trauma ringan dan infeksi sekunder.
PengobatanPengobatan kausatif terhadap gangguan sirkulasi dengan elevasitungkai atau menggunakan pembalut elastis.Bila lesi eksudatif, dilakukan kompres terbuka dengan permanganaskalikus 1/10.000. Setelah lesi kering dapat diberi kortikosteroid topikalpotensi ringan sampai sedang, dan dapat dikombinasikan denganpreparat ter.Bila ada infeksi sekunder diberikan antibiotik sistemik.
-
-
-
20 Gbr 13. Pada maleolusmedialis kiri ditemukanlesi eritematatosa danhiperpigmentasi disertaivarises yang merupakankelainan khas bagidermatitis ini.
13
PITIRIASIS ROSEAPitiriasis rosea merupakan suatu eksantema peradangan yang ringan, yangbelum diketahui penyebabnya Diduga merupakan reaksi erupsi kulit terhadapinfeksi virus. Sering terjadi pada anak-anak dan remaja, walaupun dapatditemukan pada semua usia. Seringkali didahului dengan fase yang tampaknyaseperti flu.Gejala klinis diawali dengan adanya bercak induk atau mother patch atauHerald patch, yang terdapat di lengan atas atau badan. Lesi eritem berukurannumuler dengan tepi lebih merah dan bersisik halus. Kemudian diikuti lesiyang lebih kecil di badan dan tersusun sejajar dengan garis lipatan kulit,membentuk pola pohon cemara. Lesi ini biasanya tidak sakit maupun gatal,dan akan swasirna dalam waktu 2 bulan.Perlu dibedakan antara pitiriasis rosea dengan sifilis stadium II (sekunder),untuk itu diperlukan pemeriksaan serologi untuk sifilis.
Pengobatan
Pengobatan bersifat simtomatik, karena penyakit bersifat swasirna. Losiokalamin atau bila perlu berikan antihistamin untuk gatalnya. Losio, salap ataukrim urea 10% untuk kulit kering dan bersisik.
Gbr 14. Bercak lentikulardan numular lonjong
dengan skuama halus diatasnya, sumbu panjang
sejajar dengan lipatankulit
21
14
Psoriasis adalah peradangan menahun yang ditandai dengan plak eritematosadengan skuama lebar, kasar, berlapis dan putih seperti mika. Perjalananpenyakit ini kronis residif. Dapat menyerang perempuan maupun laki-lakidengan resiko yang sama. Mengenai semua umur terutama 30-40 tahun.Faktor genetik mempunyai keterkaitan yang besar dengan psoriasis tipe satu:yaitu psoriasis dengan awitan sebelum berumur 40 tahun. Sebaliknyapsoriasis tipe dua yaitu bila awitannya lebih dari 40 tahun sedikit dikaitkandengan faktor genetik. Biasanya psoriasis menempati daerah ekstensor, skalp,siku, lutut, dan bokong. Dapat juga mengenai lipatan (psoriasis inversa) ataupalmo-plantar (psoriasis plamoplantar). Luas lesi dapat terlokalisir atau meluaske hampir seluruh tubuh. Berbagai bentuk ragam psoriasis dapat dijumpai:Bila ukuran lesi lentikular disebut psoriasis gutata, bentuk tersering adalahpsoriasis vulgaris dengan ukuran lebih besar dari lentikular. Selain kulit badan,psoriasis juga menyerang kulit kepala, kuku, sendi dan mukosa (geographictounge). Psoriasis bentuk berat adalah psoriasis yang luas, psoriasis pustulosageneralisata, psoriasis eritroderma, dan psoriasis arthritis,dan umumnya 1/3kasus termasuk dalam kategori ini. Kualitas hidup pasien menjadi perhatianutama, walaupun seseorang dengan lesi tidak luas namun mengganggukualitas hidupnya dapat dikategorikan berat. Lesi sering terasa gatal, panasdan kering. Garukan atau trauma akan memicu reaksi Koebner, yaitu timbullesi baru pada daerah tersebut. Berbagai faktor dapat menimbulkankekambuhan antara lain: trauma, infeksi, faktor endokrin, hipokalsemia, stressemosional, obat-obatan (antimalaria, litium, beta andrenergic blocking agent)dan alkohol.
PSORIASIS
PenatalaksanaanPenjelasan tentang penyakit, jenis obat yang dapat mengatasi dan tersediadi wilayah kerja, efek samping obat-obatan. Kompromi pengobatandengan pasien agar mendapat kepatuhan yang tinggiPsoriasis ringan bila luas lesi < 15% luas permukaan tubuh.
- Terapi topikal:• Pelembab: vaselin album, urea 10%• Ter likuor karbonis detergen 5-10%, (untuk kulit dan skalp) dan asam salsilat 3% tidak boleh untuk daerah lipatan• Kortikosteroid poten-superpoten (tidak lebih dari 50gram/minggu), dalam waktu kurang dari dua minggu), untuk daerah lipatan pakai kortiko-steroid lemah –sedang tergantung ketebalan lesi.• Antralin 2%
-
-
22
• Kalsipotriol (vitamin D3 analog) topikal• Tazaroten
Lebih dari 15% atau bila rekalsitran Fototerapi UVB, PUVAPsoriasis berat Fototerapi: UVB/PUVA Pengobatan sistemik: metotreksat, asitretin, siklosporin, terapi biologik (antara lain infliximab, alefacept, etanercept, dan efalizumab
- -- - -
23
Gbr 15. Bercak eritematosadan hipopigmen-tasilentikular, numular danplakat berbatas tegasdengan skuama berlapis-lapis, transparan danberwarna putih seperti mika
Gbr 16. Psoriasis gutata.Bercak eritematosalberukuran lentikular,berbatas tegas denganskuama berlapis-lapis.
15
16
24
DERMATITIS SEBOROIKDermatitis seboroik merupakan penyakit papuloskuamosa yang kronik.Kelainan ini dapat mengenai bayi dan dewasa,dan berhubungan denganpeningkatan produksi sebum (sebore) pada skalp dan area yang memilikibanyak kelenjar sebasea di wajah dan badan. Penyebabnya multifaktorial.Faktor konstitusi sebore, P.ovale, stres, imunokompromais dan kelainanneurologis dapat mendasari penyakit ini. Manifestasi klinisnya bervariasi daribentuk ringan berupa skuama halus saja seperti pada pitiriasis sika (dandruff)sampai papul eritematosa dengan skuama kasar berminyak dan kekuningandisertai krusta pada area predileksi. Pada bayi, sering ditemukan skuamakekuningan yang lekat pada kepala disebut cradle cap. Penyakit ini jikameluas dapat menjadi eritroderma,
PengobatanKasus dengan faktor konstitusi agak sukar disembuhkan. Faktor predisposisiharus diatasi. Pengobatan topikal dapat diberikan kortikosteroid seperti hidrokor-tison krim 2 kali sehari atau pemberian sulfur presipitatum 4-20%, resorsin 1-3%, likuor karbonas detergens 2-5%, serta golongan azol. Pada kasus beratdapat diberikan kortikosteroid sistemik, seperti prednison 20-30 mg sehari atauantimikotik oral seperti ketokonazol 200 mg per hari.
Gambar 17. Dermatitis seboroikpada kepala dengan infeksi
sekunder, dapat menyerupaitinea kapitis.
Gambar 18 Dermatitis seboroikpada wajah, khas mengenai area
sebore
17
18
ERITRODERMAEritroderma merupakan kelainan kulit yang ditandai dengan adanya eritemadi seluruh tubuh atau hampir seluruh tubuh, dan biasanya disertai skuama.Berdasarkan penyebabnya, eritroderma dibagi menjadi 3 golongan:
Akibat alergi obatAkibat perluasan penyakit kulit, seperti psoriasis, penyakit Leiner,dermatitis atopik dan lain-lainAkibat penyakit sistemik, termasuk keganasan
PengobatanGolongan I : Prednison 3x10 mg sampai 4x10 mg sehariGolongan II : Prednison 4x10 mg sampai 4x15 mg sehari, jika tampak perbaikan,dosis diturunkan perlahan. Pada eritroderma psoriatika diberikan metotreksatatau asitretin.Pada keganasan dapat diberikan sitostatika seperti klorambusil 2-6 mg sehari.Kelainan kulit perlu diberi emolien, seperti salap lanolin 10%.
--
-
25
Gambar 19. Eritrodermapsoriatika. Tampak plak
eritematosa dengan skuama,yang tersebar hampir universal
19
Blank page
INFEKSI JAMURKelainan kulit akibat jamur yang sering dijumpai dapat berupa dermatofitosisyang disebabkan oleh dermatofita, kandidosis oleh kandida dan pitiriasisversikolor oleh Malassezia sp. Jamur merupakan organisme saprofit yangpada lingkungan tertentu yang menguntungkannya akan tumbuh menginvasijaringan kulit, rambut, atau kuku. Kondisi demikian, atau disebut faktorpredisposisi, antara lain adalah kelembaban, suhu panas, trauma, responsimunitas yang turun, dsb. Sehingga untuk mendapatkan kesembuhan danmencegah kekambuhan, selain pengobatan yang tepat dan adekuat, sangatpenting menghilangkan berbagai faktor predisposisi tersebut.
TINEA PEDIS INTERDIGITALISTerdapat 3 bentuk tinea pedis yaitu subakut, moccasin foot, dan inter-digitalis.Tinea pedis interdigitalis ialah dermatofitosis pada sela jari kaki,merupakan salah satu bentuk tinea pedis yang paling sering ditemukan.Secara klinis pada sela jari kaki IV dan V tampak fisura yang dilingkari sisikhalus dan tipis, dan sering terlihat maserasi. Lesi dapat meluas ke subdigitaldan sela jari lainnya. Lesi dapat berlangsung bertahun-tahun dengan sedikitkeluhan atau tanpa keluhan sama sekali. Dapat disertai infeksi sekunder olehbakteri dengan komplikasi selulitis dan limfangitis
PenatalaksanaanUsahakan agar sela jari kaki tetapkering, bila perlu gunakan kapasdiantaranyaPemilihan terapi topikal atausistemik antara lain bergantungpada luas lesi dan ada/tidaknyakontraindikasi. Preparat topikalyang dapat digunakan antara laingolongan imidazol atau alilamin.Obat topikal digunakan hingga 1minggu setelah lesi sembuh.
-
-
Gbr 20. Tampak maserasipada sela jari kaki IV-V
27
20
28
TINEA KAPITISDermatofitosis pada kulit kepala dan rambut ini umumnya menyerang anakprapubertas. Jamur menyerang stratum korneum dan masuk ke folikel rambutyang selanjutnya akan menyerang bagian luar atau sampai ke bagian dalamrambut, bergantung pada spesiesnya. Ditandai rambut rontok yang patah diatas permukaan kulit (bentuk gray patch) atau patah tepat di pangkal rambut(bentuk black dot) dan kadang disertai peradangan ringan berupa papul,pustul, sampai berat berupa kerion. Pengobatan memerlukan obat sistemikkecuali ada kontra-indikasi, misalnya kehamilan. Peradangan yang berat dapatmeninggalkan alopesia permanen.Perlu dibedakan kemungkinan infeksibakterial sekunder.
PenatalaksanaanPerlu dilacak dan eradikasi sumberpenularan yang mungkin dari binatangpeliharaan atau orang lain yang terinfeksi.Griseofulvin 10-20 mg/kg berat badan perhari selama 6 sampai 8 minggu.Untuk mempercepat eradikasi jamur danmencegah penularan perlu ditambahkanpenggunaan sampo antijamur, misalnyaselenium sulfida 1,8%, ketokonazol 2%setiap hari.Obat alternatif: itrakonazol 100-200 mg/hari atau terbinafin 62,5 mg-250 mg /haribergantung pada berat badan anak.
-
-
-
-
21
Gbr 21. Gray patch. Alopesia, rambut suramdan patah beberapa mmdi atas permukaan kulit
Gbr 22. Kerion.Massa tumor dengan
pustul pustul danalopesia
22
29
TINEA KORPORISTinea korporis atau tinea sirsinata adalah infeksi jamur golongan dermatofita(berbagai spesies Trichophyton, Microsporum dan Epidermophyton) padabadan, tungkai dan lengan dan mempunyai gambaran morfologi yang khas.Pasien merasa gatal dan kelainan umumnya berbentuk bulat, berbatas tegas,terdiri atas macam-macam efloresensi kulit (polimorf) dengan bagian tepi lesilebih jelas tanda peradangannya daripada bagian tengah. Beberapa lesi dapatbergabung dan mem-bentuk gambaran polisiklis. Lesi dapat meluas danmemberi gambaran yang tidak khas terutama pada pasien imunodefisiensi.Pada kasus dermatofitosis dengan gambaran klinis tidak khas, diagnosis pastiditegakkan dengan melakukan pemeriksaan penunjang berupa peme-riksaankerokan kulit dengan larutan KOH 10 - 20%.
PenatalaksanaanMenghilangkan faktor predisposisi, menganjurkan pasien mengusahakandaerah lesi selalu kering dan memakai pakaian yang menyerap keringat.Bila menggunakan terapi topikal, pengobatan dilanjutkan hingga 1 minggusetelah lesi sembuh.Jika lesi luas atau gagal dengan terapi topikal, dapat digunakan obatoral seperti griseofulvin 500-1000 mg/hari (dewasa) atau 10-20 mg/kgBB/hari (anak-anak) dosis tunggal selama 2-6 minggu atauterbinafin 250 mg/hari (dewasa) selama 1- 2 minggu atau itrakonazol2x100 mg/hr selama 2 minggu atau ketokonazol 200 mg/hr selama 10-14hari.
-
-
-
Gbr 23. Padadaerah abdomentampak lesisirsinar, berbatastegas, polimorfidengan tepi aktif
23
30
24
TINEA KRURISMerupakan infeksi jamur golongan dermatofita terbanyak di Indonesia, Etiologiserupa dengan tinea korporis. Pria lebih sering terkena daripada wanita,mengenai daerah lipat paha, perineum dan sekitar anus. Lesi kulit dapatmeluas hingga daerah gluteus, perut bagian bawah atau bagian tubuh lainnya.Adanya maserasi dan oklusi kulit lipat paha menyebabkan peningkatan suhudan kelembaban yang akan memudahkan infeksi.
PenatalaksanaanMenghilangkan faktor predisposisi, menganjurkan pasien mengusahakandaerah lesi selalu kering dan memakai pakaian yang menyerap keringat.Bila menggunakan terapi topikal, pengobatan dilanjutkan hingga 1 minggusetelah lesi sembuh.Jika lesi luas atau gagal dengan terapi topikal, dapat digunakan obat oralseperti griseofulvin 500-1000 mg/hari (dewasa) atau 10-20 mg/kgBB/hari(anak-anak) dosis tunggal selama 2-6 minggu atau terbinafin 250 mg/hari(dewasa) selama 1- 2 minggu atau itrakonazol 2x100 mg/hr selama 2 mingguatau ketokonazol 200 mg/hr selama 10-14 hari.
Gbr 24. Lesi berbatas tegas,polisiklis, polimorfis dengan tepi
aktif
-
-
-
31
25
TINEA IMBRIKATATinea imbrikata adalah dermatofitosis kronik rekuren disebabkan Trichophytonconcentricum. Di Indonesia penyakit ini ditemukan endemis di wilayah tertentu,antara lain Papua, Sulawesi, Sumatra dan pulau-pulau bagian tengahIndonesia Timur, terutama pada masyarakat terasing. Kerentanan terhadappenyakit ini diduga diturunkan secara genetik dengan pola penurunanautosomal resesif.Gambaran klinis pada kulit berupa lingkaran-lingkaran konsentris terdiri ataslesi papuloskuamosa, dengan stratum korneum yang lepas sisi bebasnyamenghadap ke arah dalam lesi, sehingga tampak tersusun seperti genting.Pada keadaan kronik rasa gatal tidak menonjol.
PenatalaksanaanPenyakit ini relatif sukar diobati dan sering kambuh selama pasien beradadilingkungan yang terkontaminasi jamur penyebab, misalnya lantai rumah,alat tidur, baju, dsb.Griseofulvin micronized 500 mg per hari dapat menolong, tetapi kekambuhansangat tinggi dan cepat terjadi.Itrakonazol 100-200 mg per hari selama 4 minggu.Terbinafin 250 mg per hari selama 4 minggu.Pada anak-anak dosis perlu disesuaikan
-
-
---
Gbr 25. Cincin-cincinskuama tersusun
konsentris. Sisi bebasmenghadap ke dalam
32
26
Penatalaksanaan
ONIKOMIKOSISOnikomikosis adalah infeksi jamur pada lempeng kuku, yang dapat disebabkanoleh dermatofita, kandida, dan jamur kapang lain. Gambaran klinis bervariasitergantung jenis penyebab maupun cara infeksi. Pada onikomikosis yangdisebabkan dermatofita, yakni tinea unguium, gambaran tersering adalahdistrofi dan debris pada kuku subungual distal. Sedangkan yang disebabkankandida sering didahului oleh paronikia atau peradangan jaringan sekelilingkuku yang kronik akibat pekerjaan basah atau iritasi kronik. Penyebab pastiditentukan dengan pemeriksaan KOH dan kultur yang perlu dilakukan untukpemilihan obat serta menyingkirkan diagnosis banding.
Itrakonazol 200 mg per hari selama 3-4 bulan, atau 400 mg per hari selamaseminggu tiap bulan untuk 3-4 bulan, baik untuk penyebab dermatofita mau-pun kandida. Griseofulvin tidak lagi merupakan obat pilihan untuk tineaunguium karena memerlukan waktu lama, sehingga kemungkinan terjadiefek samping lebih besar, serta kurang efektif. Obat alternatif untuk tineaunguium adalah terbinafin 250 mg/hari.Pengikiran kuku yang rusak disertai pemberian obat topikal, misalnyakrim /solusio golongan imidazol dan cat kuku siklopiroksolamin dapatmerupakan alternatif bagi pasien yang tidak dapat menggunakan obatsistemik. Tetapi cara ini membutuhkan waktu lama dan efektivitasnya rendah.
-
-
Gbr 26.Lempeng kuku
distrofik,infiltrat
eritematosa danedema jaringan
sekitar.
Penatalaksanaan
PITIRIASIS VERSIKOLORPitiriasis versikolor (panu) pada daerah punggung Merupakan penyakit jamursuperfisial kronik, umumnya tidak memberikan keluhan subjektif kecualisecara kosmetik, dan banyak dijumpai pada usia belasan tahun. Nampakbercak berskuama halus berwarna putih hingga hitam terutama dijumpaibagian atas dada, lengan atas, tungkai atas, leher, muka hingga kulit kepalayang berambut. Disebab-kan oleh flora normal kulit yaitu Malassezia spp yangberubah menjadi patogen dipengaruhi oleh beberapa faktor predisposisimisalnya suhu, kelembaban udara, keringat, defisiensi imun dan genetikSering ditemukan rekurensi terutama pada terapi inadekuat atau pasien yangsulit menghilangkan faktor predisposisi.
Pengobatan harus dilakukan secara menyeluruh, tekun dan konsisten. Obattopikal berupa sampo lebih mudah digunakan untuk seluruh tubuh, kecualiwajah dan genital, misalnya selenium sulfide 1,8%, 15-30 menit sebelummandi, 1x/hari, atau sampo ketokonazol 2%. Obat topikal lain adalah solusiotiosulfas natrikus 25% dioleskan 2x/hari setelah mandi selama 2 minggu, danberbagai derivat imidazol, misalnya krim mikonazol. Pemakaian krim menyu-litkan bila lesi luas.Pada kasus yang memerlukan pengobatan sistemik dapat digunakan keto-konazol 200 mg/hari selama 10 hari. Itrakonazol 200 mg/hari selama 5-7hari, disarankan untuk kasus kambuhan atau tidak responsif dengan terapilainnya.Rekurensi dapat dicegah dengan penggunaan obat topikal 2x/minggu atau1x/bulan, atau sistemik ketokonazol 400 mg/hari sekali sebulan.Gejala sisa hipopigmentasi akan menghilang secara perlahan.
Gbr 27. Pada daerahpunggung tampak lesiberupa plakhipopigmentasi denganskuama halus danberbatas tegas.
-
-
-
-
33
27
34
28
KANDIDOSISMerupakan infeksi jamur yang bersifat akut atau subakut, disebabkan olehCandida spp terutama C. albicans. Terdiri dari kandidosis kutis (kandidosisintertriginosa, generalisata, paronikia, kandidosis popok dan granulomakandida), kandidosis selaput lendir, paronikia dan onikomikosis, kandidosissistemik dan reaksi id. Penyakit dipengaruhi oleh faktor predisposisi endogenmaupun eksogen, yaitu:
Perubahan fisiologik: misalnya kehamilan, kegemukan, debil itas,iatrogenikEndokrinopati, diabetes melitusPenyakit kronik, defisiensi imun pada infeksi HIV-AIDS, pemakaisteroid atau sitostatik.Iklim, suhu dan kelembaban tinggiKebersihan kulit, kebiasaan merendam kaki dalam air yang akanmenimbulkan maserasi dan bentuk anatomi kaki tertentu yangmenyebabkan oklusi alamiah.
Kandidosis kutis secara klinis tampak berupa lesi eritematosa merah terangdisertai lesi satelit papul dan pustul, mengenai kulit glabrosa juga di lipatpayudara, intergluteal dan umbilikus. Pada bayi umumnya lesi di daerah popok(perianal, perigenital, lipat paha sampai bokong).
-
--
--
Gbr 28. Pada daerah inframammae tampak lesi berukuranplakat, merah terang dan berbatas tegas.
PenatalaksanaanMenghindari atau menghilangkan faktor predisposisi.Untuk lesi basah dapat digunakan kompres dengan larutan kaliumpermanganas 1/5000 atau larutan Burowi selama 20-30 menit beberapa kalisehari.Untuk selaput lendir larutan gentian violet 0,5-1% dioleskan sehari 2 kaliselama 3 hari.Obat topikal lainnya: Krim,salap dan emulsi nistatin; krim imidazol 2x/hariuntuk lesi kulit terbatas, dan imidazol supositoria1x/hari selama 1-3 hariuntuk kandidiasis vulvovaginalis.Bila diperlukan dapat diberikan terapi sistemik : flukonazol 50 mg/hari atau150mg/minggu, atau itrakonazol 2x100 mg/hari atau ketokonazol 200 mg/hari.Griseofulvin tidak efektif pada infeksi kandida.
--
-
-
-
-
35
30
29
Gbr 29. Plak putihsusu pada mukosa
bibir dan lidah,dasar hiperemis
Gbr 30. Lesieritematosa dengan
lesi satelit berupavesikel dan pustul di
bagian perifer
36
31
Penatalaksanaan
KROMOMIKOSISMerupakan mikosis profunda yang disebabkan berbagai jamur kapangberwarna (dematiaceae) antara lain Fonsacea pedrosoi, Phialophoraverrucosa, Cladosporium carionii yang dapat ditemukan di alam lingkungan.Kelainan berjalan kronik menahun, terutama ditemukan di daerah yang mudahmengalami trauma, umumnya di ekstremitas bawah. Gambaran klinis mula-mula berupa papul yang berkembang menjadi nodus dan selanjutnya plakatau tumor verukosa. Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya jamurberupa spora coklat dengan septa longitudinal dan transversal padapemeriksaan sediaan kerokan langsung, atau dengan pemeriksaanhistopatologi. Kultur dilakukan untuk menentukan spesies.
Kelainan ini sulit diobati dan kurang responsif terhadap berbagai antijamursistemik yang ada. Tumor dapat mengecil tetapi sering kambuh kembali.Obat yang dapat digunakan antara lain: - Itrakonazol 200 mg/hari sampai perbaikan (3 bulan sampai 1 tahun). - Flusitosin 150-200 mg/kg BB/hari dibagi 4 dosis. - Terbinafin 250 mg/hari dilaporkan memberi manfaat pada beberapa kasus.Kombinasi dengan pemanasan topikal dapat membantu,demikian jugakombinasi dengan bedah beku.
-
-
-
Gbr 31. Nodus-nodus dan tumor.Permukaan verukous dengan beberapa
ulserasi
37
32
ZIGOMIKOSIS SUBKUTANAdalah mikosis profunda yang pertama kali dilaporkan dari Indonesia.Disebabkan oleh genus Basidiobolus,terutama oleh spesies Basidibolusranarum yang dapat ditemukan sebagai organisme komensal dalam intestinreptil dan tumbuhan yang membusuk. Kelainan berupa nodus tanpa nyeriyang perlahan membesar secara sentrifugal membentuk tumor yang terabakeras seperti papan. Permukaan nodus sewarna kulit, kadang dengan eritemakeunguan di bagian tepi. Dapat ditemukan rasa gatal yang mengakibatkangarukan. Kelainan terutama pada eks-tremitas, meskipun dapat juga padabadan. Inokulasi jamur penyebab terjadi melalui trauma meskipun diduga jugamelalui gigitan nyamuk. Diagnosis berdasarkan pemeriksaan histopatologi,ditemukan hifa tak bersepta dikelilingi massa eosinofilik.
PenatalaksanaanSolusio kalium yodida jenuh (KY) memberi hasil baik,diberikan 3X5 tetesper hari kemudian dinaikkan sebanyak 5 tetes per hari sampai terjadi tandatoksisitas antara lain mual,muntah, hiperlakrimasi,dan hipersalivasi.Selanjutnya dosis diturunkan sampai di bawah dosis toksis dandipertahankan sampai gejala klinis hilang.Itrakonazol 100-200 mg/hari selama1 sampai 3 bulan juga memberi hasilbaik.
Gbr 32. Tumor datar keras di dada kanan, meluas, tepikebiruan
-
-
Blank page
INFEKSI BAKINFEKSI BAKINFEKSI BAKINFEKSI BAKINFEKSI BAKTERITERITERITERITERI
IMPETIGO VESIKOBULOSA (cacar monyet)Impetigo merupakan bentuk pioderma superfisialis yang sering dijumpai.Penyebab tersering adalah Staphylococcus aureus grup faga II. Tempatpredileksi di ketiak, dada, dan punggung. Pada neonatus sering ditemukan didaerah selangkangan dan bokong. Kelainan kulit diawali dengan makulaeritematosa yang dengan cepat akan menjadi vesikel, bula dan bula hipopion.Bula mudah pecah karena letaknya subkorneal, meninggalkan skuama anulardengan bagian tengah eritema (kolaret), dan cepat mengering. Lesi dapatmelebar membentuk gambaran polisiklik. Keadaan umum biasanya tidakdipengaruhi.
PengobatanPengobatan non-medikamentosa termasuk menjaga kebersihan dan higieneperorangan serta mengatasi faktor predisposisi.Topikal: bergantung pada stadium penyakit dan morfologi kelainan kulit,dapatdiberikan:
Kompres terbuka:larutan permanganas kalikus 1/5000,larutan rivanol 1 ‰.Diberikan pada keadaan akut, madidans dan krusta tebal serta lekat.Antibiotik topikal: salap/krim asam fusidat 2%, salap mupirosin 2%, salapbasitrasin dan neomisin, dioles 2x/hr
Antibiotik sistemik: Penisilin G prokain dan semisintetiknya: amoksisilin, 30-50 mg/kgBB/hr, 3x/hr; flukloksasilin, 50 mg/kgBB/hr, 4x/hr; atau dikloksasilin,25 mg/kg BB/hr, 4x/hr, selama 7 hari. Dapat juga diberikan eritromisin, 30-50mg/kgBB/hr, 3x/hr, selama 7 hari.
-
-
-
-
-
39
33
Gbr 33. Tampak bula,bula hipopion dan
ekskoriasi.Pada tepinya terdapat
kolaret
40
34
Penatalaksanaan
IMPETIGO KRUSTOSAImpetigo krustosa dapat disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan/ atauStreptococcus β hemolyticus group A. Tempat predileksi tersering di daerahwajah, terutama sekitar lubang hidung dan mulut. Kelainan kulit didahuluioleh makula eritematosa kecil sekitar 1-2 mm. Kemudian secara cepatterbentuk vesikel atau pustul yang mudah pecah dan meninggalkan erosi.Cairan serosa dan purulen akan membentuk krusta tebal berwarnakekuningan yang memberi gambaran karakteristik seperti madu (honeycoloured).Lesi akan melebar dan dapat bergabung membentuk daerahkrustasi yang lebar. Eksudat dengan mudah menyebar secara oto-inokulasi.
Pengobatan serupa dengan impetigo vesikobulosa
Gbr 34. Krusta tebal kekuningan seperti madu disekitarmulut. Tampak vesikel dan pustul
Pengobatan
41
35
FOLIKULITISFolikulitis adalah radang folikel rambut.Penyebab utama adalah Staphy-lococcus aureus. Kelainan kulit ini sering ditemukan pada iklim tropis dengantempat tinggal yang padat dan higiene buruk. Dikenal 2 bentuk folikulitis,yaitu folikulitis superfisialis dan profunda. Tempat predileksi folikulitissuperfisialis adalah di daerah kulit kepala, dagu, ketiak dan ekstremitas.Kelainan kulit diawali dengan pustul pada folikel rambut. Pustul pecah diikutipembentukan krusta. Erupsi papulopustular umumnya terlokalisir. Seringdisertai dengan keluhan pruritus. Folikulit is profuda berbentuk noduseritematosa, pada perabaan hangat dan nyeri.
Pengobatan serupa dengan impetigo vesikobulosa
Gbr 35. Papul-papuleritematosa, diskret,diatasnya terdapatpustul
42
36
Penatalaksanaan
FURUNKEL/KARBUNKELFurunkel adalah radang folikel rambut dan sekitarnya, sedangkan karbunkeladalah kumpulan furunkel yang menjadi satu. Kelainan kulit ini sering disertaifaktor predisposisi seperti higiene buruk, kurang gizi, adanya penyakit kulitlain (misalnya miliaria, dermatitis). Kelainan kulit ini sering terjadi pada tempatyang banyak mengalami gesekan, misalnya aksila dan bokong, tetapi dapatjuga terjadi di kepala dan leher. Keluhan yang ditimbulkan berupa noduseritematosa berbentuk kerucut, nyeri, dan ditengahnya terdapat pustul.Kemudian nodus melunak menjadi abses, bila pecah dapat membentuk fistel.
Bila lesi sedikit, cukup diberi antibiotik topikal, misalnya salap/krim asam fusidat2%, salap mupirosin 2%, salap basitrasin dan neomisin. Bila lesi banyak atauterdapat pembesaran kelenjar getah bening regional, dapat diberi antibiotiksistemik seperti ampisilin, amoksisilin, eritromisin 30-50 mg/kg BB/hari, dibagi3 dosis.
Gbr 36. Nodus eritematosa multipel dengan pustul diatasnya.
Pengobatan
43
37
EKTIMAEktima ialah ulkus superfisial dengan krusta di atasnya,disebabkan olehStreptococcus β hemolyticus. Sering diawali dengan trauma seperti gigitanserangga, atau dermatitis. Kelainan kulit biasanya berlokasi di tungkai bawah,yaitu tempat yang relatif banyak mendapat trauma. Lesi berupa krusta tebalberwarna kuning dan lekat, jika krusta diangkat tampak ulkus dangkal.
Kompres terbuka seperti (larutan permanganas kalikus 1/5000, larutan rivanol1 ‰; atau yodium povidon 7,5% dilarutkan 10x)Krim/salap antibiotik (salap/krim asam fusidat 2%, salap mupirosin 2%, salapbasitrasin dan neomisin).Antibiotik sistemik dapat diberikan antara lain ampisilin,amoksisilin, eritromisin30-50 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 3 dosis.
-
-
-
Gbr 37. Tampak erosi,ekskoriasi, krusta warnamerah-kehitaman, pada
kedua tungkai bawah.
44
39
Penatalaksanaan
ERISIPELASErisipelas adalah infeksi akut epidermis dan dermis yang biasanya disebabkanoleh Streptococcus β hemolyticus dan dapat mengenai semua golongan usia.Gejala utamanya berupa edema, eritematosa berwarna cerah, berbatas tegas,pinggirnya meninggi, disertai tanda radang akut, di atasnya dapat ditemukanvesikel atau bula. Tempat predileksi di wajah dan ekstremitas, biasanyadidahului trauma. Pada umumnya disertai gejala konstitusi berupa demam,malese, bahkan mual dan muntah. Bila tidak diobati dapat menjalar kesekitarnya, terutama ke arah proksimal. Bila sering residif di tempat yangsama dapat terjadi elefantiasis.
SELULITISSelulitis adalah infeksi kulit yang menyerupai erisipelas, merupakan infeksiakut oleh Streptococcus β hemolyticus. Perbedaannya ialah selain mengenaiepidermis dan dermis, juga mengenai subkutis. Gejala konstitusi dan tempatpredileksi sama dengan erisipelas, tetapi pada selulitis kelainan kulit berupainfiltrat difus di subkutan disertai tanda radang akut.
Untuk mempercepat penyembuhan pasien harus banyak istirahat baringdengan elevasi tungkai yang terkena.Secara topikal dapat diberikan kompres terbuka dengan larutan antiseptik,misalnya permanganas kalikus 1/5000 atau 1/10000, yodium povidon 7,5%diencerkan 10x, atau rivanol 1 ‰.Sistemik dengan antibiotik misalnya golongan penisilin, linkomisin,kllndamisineritromisin, atau sefalosporin.
-
-
-
38
Gbr 38. Erisipelas. Plakeritematosa ukuranplakat, batas tegasGbr 39. Selulitis. Tumordengan kelima tandaradang akut. Jikadipalpasi terdapatinfiltra difus disubkutan.
Pengobatan 45
40
ABSES MULTIPEL KELENJAR KERINGAT
HIDRADENITIS SUPURATIVA
Kelainan ini merupakan infeksi kuman Stafilokokus di kelenjar keringat ekrin,terutama dijumpai pada anak. Gambaran klinisnya berupa nodus seperti kubahtanpa mata yang tidak nyeri, lama memecah, terletak di daerah yang banyakberkeringat seperti dada, punggung atas, kepala bagian belakang dan bokong.
Kelainan ini merupakan infeksi kuman Stafilokokus di kelenjar keringatapokrin. Gambaran klinisnya berupa nodus dengan tanda radang akut yangdapat melunak menjadi abses, memecah dan membentuk fistel, bersifatmenahun.Biasanya terdapat pada usia setelah akil balik sampai dewasamuda. Kelainan ini sering didahului oleh trauma
Pengobatan
Antibiotik sistemik dan topikal
Antibiotik sistemik. Jika telah terbentuk abses dapat diinsisi. Pada kasus yangkronis residif, kelenjar apokrin harus dieksisi.
Gbr 40 Abses multipelkelenjar keringat. Banyakabses eritematosaberbentuk kubah
Gbr 41. Hidradenitis supurativa.Tampak nodus multipel yang bersifatmenahun dan skar hipertrofik. Saatakut, biasanya disertai rasa nyeri.
41
Penatalaksanaan
42
STAPHYLOCOCCAL SCALDED SKIN SYNDROME(SSSS)SSSS ialah infeksi kulit oleh Staphylococcus aureus grup II dengan lesi khasterdapat epidermolisis. SSSS didahului oleh infeksi pada mata, hidung,tenggorokan dan telinga. Eksotoksin yang dikeluarkan bersifat epidermolitik.Keluhan berupa demam tinggi dengan manifestasi klinis berupa eritemamendadak pada leher, ketiak, dan lipat paha, kemudian menyeluruh dalam24 jam. Dalam waktu 24-48 jam, timbul bula berdinding kendur, kemudianterjadi pengeriputan spontan disertai pengelupasan kulit dan meninggalkandaerah erosif dalam waktu 2-3 hari.Daerah tersebut akan mongering danterjadi deskuamasi. Penyem-buhan terjadi setelah 10-14 hari, dapat spontan,atau bisa mengalami komplikasi seperti selulitis, pneumonia dan septikemia.
Perlu diperhatikan keadaan umum bayi/anak berupa keseimbangan cairan/elektrolit dan adanya sepsis. Pengobatan sistemik berupa antibiotik antara lainkloksasilin 50mg/kg BB/hari; flukloksasilin 50 mg/kg BB/hari; sefalosporin 25-50 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 4 dosis.Topikal diberikan antibiotik, seperti: salap/krim asam fusidat 2%, salap mupirosin2%, salap basitrasin dan neomisin.
Gbr 42. Tampakepidermolisis padawajah, leher, dada,
dan lipat ketiak
46
47Pengobatan
SIFILIS STADIUM IISifi l is adalah infeksi menular seksual yang disebabkan oleh bakteriTreponema pallidum. Sebelum muncul kelainan kulit, sifil is stadium IIbiasanya didahului oleh sifilis stadium I berupa luka/ulkus yang tidak terasanyeri di daerah genital sekitar 1-2 bulan sebelumnya. Sifilis stadium II ditandaioleh kelainan kulit generalisata yang dapat menye-rupai berbagai penyakitkulit, sehingga disebut sebagai the greatest imitator. Meskipun kelainan kulitdapat mengenai hampir seluruh tubuh, namun tidak disertai keluhan gatal.Biasanya lesi kulit sering dijumpai di daerah telapak tangan dan telapak kaki.Pembesaran kelenjar getah bening superfisialis pada beberapa tempat jugasering ditemukan. Untuk memastikan diagnosis sifilis perlu dlakukan tesserologi untuk sifilis (TSS), yaitu VDRL/RPR dan TPHA. Bila pemeriksaanskrining serologi untuk sifilis dengan RPR atau VDRL memberi hasil positif,maka kelainan kulit tersebut sangat mungkin disebabkan oleh sifilis danselanjutnya dikonfirmasi oleh TPHA (tes antibodi yang spesifik). Di daerahendemik frambusia, hasil tes positif masih mungkin disebabkan oleh kontakdengan frambusia. Pada infeksi HIV hasil tes serologi ka-dang tidak sesuai.
Penisilin benzatin 2,4 juta unit/intramuskular/minggu selama 3 mingguBila alergi penisilin, dapat diberikan eritromisin 4 x 500 mg/oral/hari selama4 minggu
--
48
Gbr 43. Papul-papul yang berkonfluensiberbentuk arsinar dan sirsinar pada dahi,disebut sebagai korona venerik.Gbr 44. Lesi di perbatasan rambut berbentukpapulo-skuamosa yang tidak gatal.Gbr 45. Papulo-krustosa yang tidak gatal padatelapak kaki, khas untuk sifilis stadium II
45
44
43
FRAMBUSIATermasuk penyakit treponematosis non seksual, menular, sering kambuh dandapat menyebabkan kecacatan. Disebabkan oleh T. pertenue yang secaramikroskopik dan serologik sulit dibedakan dengan Treponema lainnya.Berbeda dengan sifilis, penyakit frambusia ini tidak mempengaruhi susunansaraf pusat dan juga tidak menimbulkan kelainan kongenital. Secaraepidemiologi penyakit ini termasuk penyakit tropis dan di Indonesia padaawalnya ditemukan pada hampir seluruh propinsi khususnya pada daerahyang lembab. Setelah dilakukan penanggulangan secara nasional pada awaltahun lima puluhan, penyakit ini sudah jarang ditemukan. Akan tetapi akhir-akhir ini ternyata masih ditemukan beberapa kantong frambusia terutama diIndonesia bagian timur.Penyakit ini terutama menyerang anak-anak dibawah umur 15 tahun, prialebih banyak dari wanita, juga umumnya pada tingkat sosio-ekonomi rendah.Secara epidemiologi dapat ditemukan dalam bentuk stadium dini dan stadiumlanjut dengan jarak waktu sekitar 5 tahun. Secara klinis dibedakan dalambentuk stadium primer, sekunder dan tersier. Stadium dini ditandai denganlesi berbentuk makulo papular/papi loma/papulo krustosa yang agakmembasah/eksudatif, sedangkan stadium lanjut lesinya kering dan berbentukulkus.Secara klinis stadium primer berupa papula /papulokrustosa soliter yangdikenal sebagai mother yaws. Stadium sekunder bentuk kelainan sepertimother yaws tapi jumlahnya lebih banyak dan terutama pada lubang tubuhberbentuk cincin (ring worm yaws). Stadium tersier berbentuk guma denganulkus serpiginosa dan dapat meninggalkan jaringan parut yang khas. Diagnosisditegakkan terutama berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan serologikdan bila perlu dengan pemeriksaan histopatologik.
Pengobatan dengan penisilin dosis 2,4 juta unit dosis tunggalPengobatan
49
Gbr 47. Lesi papulokrustosa(mother jaws)Gbr 48. Mother jaws danjaringan parut yang khas
Gbr 50. Stadium lanjutberbentuk ulkus.
Gbr 49. Papilomata dan krustadi atasnya di sekitar glutea danpaha
50
50
49
4847
51
KUSTAKusta adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh Mycobacterium leprae,pertama menyerang saraf tepi, selanjutnya dapat menyerang kulit, mukosamulut, saluran napas bagian atas, sistem retikuloendotelial, mata, otot, tulangdan testis, kecuali susunan saraf pusat.Pada sebagian besar orang yang terinfeksi, penyakit bersifat asimtomatik.Sebagian kec i l yang ter lambat d id iagnosis dan ter lambat d iobat i ,memperlihatkan gejala klinis dan mempunyai kecenderungan untuk menjadicacat. Gejala tersebut antara lain berbentuk lagoftalmos, gangguansensibilitas kornea, hilangnya sensibilitas pada tangan dan kaki, kulit yangkering dengan/tanpa ulkus. Kadang-kadang ditemukan tangan lunglai, kakisemper dan mutilasi jari. Keadaan inilah yang membuat timbulnya stigmatehadap penyakit kusta.Penularan yang pasti belum diketahui, tetapi sebagian besar ahliberpendapat bahwa penularan melalui saluran napas (inhalasi) dan kontakkulit erat dan lama.Gangguan sensibilitas ditemukan dengan pemeriksaan tes sensoris berupates rasa raba (dengan ujung kapas), nyeri (dengan jarum suntik) dan suhu(dengan 2 tabung reaksi yang masing-masing berisi air panas dan airdingin).Setelah diberi penjelasan, pasien diminta menutup matanya. Bilasentuhan tidak dirasakan oleh pasien, pemeriksaan ini menunjang diagnosiskusta. Saraf tepi (N. aurikularis magnus, N. ulnaris, N radialis, N. peroneus,dan N. tibialis posterior) harus diperiksa, dan pembesaran saraf tersebutadalah patognomonis untuk kusta.
Gbr 51. Pembesaran N.aurikularis magnus
51
Penyakit kusta dibagi atas 2 tipe:1. Kusta tuberkuloid atau pausibasilar (PB); tipe TT dan BT (Ridley-Jopling). Jumlah lesi 5 buah atau kurang. Bercak kulit umumnya hipo-pigmentasi, kadang-kadang eritem; permukaan kering dan berskuama dengangangguan sensibilitas, distribusi asimetris, dan hanya mengenai 1 cabangsaraf. Pada peme-riksaan bakterioskopis (slit skin smear) tidak ditemukankuman. Tidak menular dan daya tular rendah.2. Kusta lepromatosa atau multibasilar (MB); tipe BB, BL dan LL (RidleyJopling). Jumlah lesi lebih dari 5 buah. Lesi kulit berbentuk makula, infiltratdifus, papul, dan nodus. Permukaan halus berkilap, gangguan sensibilitasringan/tidak ada, distribusi simetris, mengenai lebih dari 1 cabang saraf. Padapemeriksaan bakterioskopis ditemukan banyak kuman. Bila tidak diobati akanmenular pada orang yang rentan.
52
Tatalaksana kusta tanpa komplikasi1. Kusta pausibasilar.
52
53
Rifampisin 600 mg sekali sebulan dalam pengawasan ditambahdapson 100 mg tiap hari selama sebulan.Bila makan obat tidak teratur, dosis 6 bulan yang diselesaikan dalam 9bulan masih dapat diterima.Selalu perhatikan komplikasi !.
-
-
-
Gbr 52. Kusta PB denganlesi lebih dari 5 buah.Pengobatan denganrejimen MB Gbr 53. Kusta PB tipeBT. Lesi hipopig-mentasi, berbatas tegasdengan papul papul kecildipinggirnya, ditemukangangguan sensibilitas.
2. Kusta multibasilar
53
Gbr 54. Kusta MB tipeBB. Tampak tanda khasberupa lesiGbr 55. Kusta tipe BLLesi numuler, asimetrisdalam jumlah banyakGbr 56. Kusta tipe LL.Banyak infiltrat hampirsimetris pada muka
Rifampisin 600 mg dan klofazimin (lampren) 300 mg sekali sebulan dalampengawasan, ditambah dapson 100 mg tiap hari dan klofazimin (lampren)50 mg tiap hari selama 12 bulan.Bila makan obat tidak teratur, dosis 12 bulan yang diselesaikan dalam 18bulan masih dapat diterima.Selalu perhatikan komplikasi !.
-
-
-
56
5554
54
Tes sensibilitas
Gbr 57. Tes rasa rabamenggunakan ujungkapas yang di sentuhkanpada lesi
Gbr 58. Tes rasa nyeridengan menggunakan
ujung jarum suntik yangdisentuhkan pada lesi.
Gbr 59. Tes suhumenggunakan 2tabung reaksi yangberisi air dingin danair hangat. Bila adagangguansensibilitas, pasientidak dapatmembedakan dingindan panas
59
58
57
Pemeriksaan saraf tepi
Gbr 60 dan 61.Pemeriksaan N. ulnaris
Gbr 63. Pemeriksaan N. tibialis posteriorGbr 62. Pemeriksaaan N. radikulokutaneus.
55
Gbr 64 dan 65.Pemeriksaaan N.peroneus lateralis
60 61
62 63
64
65
56
PENCEGAHAN CACAT( PPPPPREVENTION OOOOOF DDDDDISABILITY )
Titik-titik yang diperiksa pada tangan dan kaki
Gbr 67. Titik-titikpada kaki
Gbr 66.Titik-titik padatangan
Gbr 68,69, 70, dan 71Tangan/kaki yang akandiperiksa letakkan di atasmeja/paha penderita/tangan pemeriksa. Sentuhtitik-titik tersebut denganbolpen plastik ringan,tanpa tekanan. Mintapasien menunjuk tempatyang disentuh tsb.Penyimpangan yang dapatditoleransi =/< 1 cm
70
69
6766
68
71
Gbr 72. Reaksi reversal.Tampak lesi lama lebih
eritem, udem, berbatastegas, berukuran besar,
disertai lesi baru denganukuran lebih kecil.
Gbr 73. Reaksi ENL.Lesi beupa noduleritematosa yangnyeri, di pergelangantangan
57
KOMPLIKASI KUSTAKomplikasi kusta ialah reaksi kusta yang dapat menyebabkan kerusakansaraf dan gejala sisa akibat kerusakan saraf tersebut; kehilangan sensibilitasdan kehilangan kekuatan otot, dengan akibat ulserasi dan deformitas
REAKSITerdapat 2 tipe reaksi yang dapat dikenali, yaitu Reaksi Reversal (RR) danEritema Nodosum Leprosum (ENL). Simtom RR dapat berupa lesi lama yanglebih udem dan eritematosa, dapat muncul lesi baru, pembesaran saraf tepidisertai nyeri dengan peningkatan gangguan fungsi, dan kadang-kadang disertaipembengkakan akral. Reaksi ENL mempunyai bentuk karakteristik, berupanodul-nodul eritematosa yang terasa sakit, dan timbul mendadak. Pasienumumnya merasa sakit. Sarafpun dapat nyeri. Kadang-kadang terjadi arthritis,limfadenitis, orkitis, iridosiklitis dan glaukoma yang dapat diikuti dengankebutaan. Keterlibatan berbagai organ tersebut dapat terjadi terpisah atausecara bersamaan.
72
73
ULSERASI DAN DEFORMITASUlserasi terjadi sekunder akibat hilangnya proteksi sensasi. Pasien tidakmerasakan panas, tekanan atau sakit. Trauma pada kulit tidak terasa danseringkali terabaikan, risiko kerusakan meningkat bila disertai kehilangankekuatan otot (tangan kiting, kaki lunglai). Ulserasi dapat menyebabkanselulitis atau infeksi yang dalam, osteomelitis dan berakibat kehilangan jari-jari.Bila terjadi lagoftalmus,biasanya didapati pula anestesi pada mata,sehingga mata tidak berkedip. Mata berisiko terhadap kekeringan danulserasi,yang pada akhirnya akan mengalami kebutaan.Deformitas terjadi sebagai akibat kehilangan kekuatan otot dan ulserasi,diikuti oleh osteomielitis dan pemendekan jari-jari, umumnya dihubungkandengan kekakuan dan kontraktur.
Gbr 77. Kontraktur jari-jari tangan danatrofi otot.
Gbr 76. Penderita kusta dengan tulanghidung yang kolaps (hidung plana) dan
madarosis.
Gbr 74. Ulkus trofik di dekat ibu jari kakiyang merupakan titik yang mendapat
tekanan saat berjalan. Ditemukan jugadeformitas dan claw toes
Gbr 75. Lagoftalmos pada matakanan. Tampak celah pada gerakan
menutup mata secara perlahan
77
76
75
74
58
59
Penatalaksanaan komplikasi kusta
Peringatan: komplikasi, reaksi, dan deformitas lanjut dapat muncul kemudiansetelah pengobatan antibakteri (menurut WHO) selesai. Pasien harus diberiinformasi tentang hal tersebut dan pengobatan harus segera dimulai
Reaksi ReversalPrednisolon dengan dosis awal 40 mg/hari. Bila ada perbaikan diturunkanberturut-turut menjadi 30 mg, 20 mg, 15 mg, 10 mg dan 5mg/hari setiap 2minggu.. Bila dalam penurunan dosis tidak ada perbaikan/memburuk, dosisdapat dipertahankan/dinaikkan.Pastikan bahwa pengobatan dapat dilanjutkan sesuai dengan waktuPeriksa adanya infeksi terkait (tuberculosis dan strongiloides)
-
--
Eritema Nodosum Leprosum
ENL ringan (tanpa keterlibatan saraf, mata, atau genital) dengan tablet asamsalisilat 3 x 1000 mg/hari selama 1-2 minggu.ENL berat (pasien tampak sakit dengan keterlibatan saraf, mata, atau genital)dengan steroid. Dosis dan cara pemberian obat sama dengan reaksi reversal.Periksa adanya infeksi terkait.Tuberkulosis dapat berkomplikasi dengan ENLThalidomid bila tersedia dapat diberikan 100-400 mg sekali sehari selama 1-2 minggu. Jangan berikan pada ibu hamil atau wanita yang menggunakankontrasepsi tidak aman 100% !!! Thalidomide dapat menyebabkan deformitasberat pada janin.
-
-
---
Ulserasi dan deformitasLuka harus bersih dan tertutup. Luka superfisial dapat dibalut dengan sengadhesive sticking plaster, yang diganti setelah 1-2 minggu. Kulit yanghiperkeratotik harus dikikis.Jangan gunakan balutan tebal pada kaki. Hal ini akan membuat tekanansetempat ketika berjalan dan luka sulit sembuh.Gunakan antibiotik hanya bila terjadi selulitis.Deformitas lanjut dapat dicegah dengan perawatan harian oleh pasien:inspeksi, rendam dan meminyaki, kikis kulit yang tebal dan lunakkan denganpemberian asam salisilat 15% dalam vaselin. Jari-jari kaki diregangkan secaraaktif dan pasif untuk mencegah kontraktur berlanjut. Untuk mata yang takberkedip dapat digunakan kaca mata di siang hari dan pada malam hari jikaperlu gunakan penutup lembut yang mengandung vaselin. Pasien harusbelajar mengedipkan mata terus menerus untuk membasahi matanya.
-
-
--
60
SKROFULODERMASkrofuloderma merupakan bentuk tuberkulosis kutis yang tersering diIndonesia. Tempat predileksinya di leher, aksila, dan lipat paha. Mulainyasebagai limfadenitis tuberkulosa, berupa pembesaran kelenjar getah bening(KGB) tanpa kelima tanda radang akut selain tumor, sebagian berkonfluensi.Juga terdapat periadenitis berupa perlekatan KGB dengan jaringan disekitarnya, abses, sinus, fistel, dan ulkus. Ulkus memanjang, tak teratur,dinding bergaung, sekitar livid, pus seropurulen. Jika menyembuh terbentuksikatrik yang memanjang dan tak teratur, di atasnya dapat terbentuk jembatankulit.
PenatalaksanaanPengobatan dengan obat antituberkulosis, digunakan kombinasi tiga obat,misalnya INH (untuk anak 10 mg/kg BB; untuk dewasa 5 mg/kg BB, biasanya400 mg per hari), rifampisin (10 mg/kgBB), dan pirazinamid (20-35 mg/kgBB).Pirazinamid bersifat hepatotoksik, sehingga hanya diberikan selama dua bulan.Bila belum sembuh diganti dengan obat antituberkulosis yang lain. Obat yanglain ialah etambutol (bulan I/II 25 mg/kg BB, berikutnya 15 mg/kg BB) danstreptomisin (25 mg/kg BB).
Gbr 78. Tempat predileksiyang tersering padaskrofuloderma ialah di leher
78
INFEKSI VIRUSINFEKSI VIRUSINFEKSI VIRUSINFEKSI VIRUSINFEKSI VIRUS
INFEKSI HIVPenyakit kulit yang berkaitan dengan HIV dapat timbul di sepanjang perjalananpenyakit infeksi HIV pada 90% pengidapnya. Pada waktu terjadi serokonversi,dapat timbul eksantema bersamaan dengan demam dan gejala konstitusi.Setelah serokonversi akan terjadi masa infeksi HIV asimtomatik. Herpeszoster pada awal gejala klinis yang terjadi padakelompok usia muda (di bawah50 tahun) sangat erat kaitannya dengan infeksi HIV. Dermatitis seboroik kronisdan parah dapat juga timbul sebagai manifestasi dini. Selain itu, manifestasikulit pada infeksi HIV antara lain adalah moluskum kontagiosum, erupsi pruritikpapular, infeksi herpes simpleks atau human papilloma virus yang parah,infeksi bakteri yang parah, infeksi mikobakteria dan jamur dan sarkomaKaposi. Infestasi seperti skabies biasanya lebih parah. Reaksi simpang akibatobat sangat umum ditemukan pada infeksi HIV.
Gbr 79. Dermatitisseboroik berat pada
pasien HIV
79
61
80Gbr 80. Dermatitisseboroik berat pada
pasien HIV
62
INFEKSI HERPES SIMPLEKS BIBIR DAN GENITALManifestasi umum infeksi Herpes simplex virus (HSV) adalah lenting padabibir (herpes labialis, cold sores, fever blisters) dan infeksi herpes genital.Setelah beberapa hari terjadinya sensasi seperti ‘terbakar’ sebagai gejalaprodromal, timbul sekelompok vesikel yang akan cepat pecah sehinggaterbentuk ulkus dangkal. Infeksi primer dapat disertai gejala konstitusi berupademam, lesu, dan anoreksia yang berlangsung sampai 3 minggu. Bila terjadirekurensi, gejala yang ada lebih ringan, biasanya tanpa gejala konstitusi danmenghilang dalam waktu 7 hari. Pada sebagian besar orang, dapat disertaisensasi ‘terbakar’ selama beberapa hari. Rekurensi dapat dipicu oleh pajananterhadap matahari (herpes labialis) trauma (misalnya gigitan pada bibir atauhubungan seksual), dan demam. Orang dengan defisiensi imun misalnyapada infeksi HIV dapat terjadi infeksi yang lebih parah dan rekurensi yanglebih sering. Herpes genital dapat menjadi kronik,menetap beberapabulan,berupa ulkus yang dapat meliputi bagian besar daerah genital dan kulitsekitarnya,menyebabkan nyeri hebat. Infeksi HSV dapat menular melaluikontak langsung. Infeksi ini sangat mudah menular terutama bila terdapatlesi, dan pasien dapat melepaskan virusnya meskipun sedang dalam keadaanasimtomatik.
Bibir: Kumur-kumur dengan antiseptik misalnya klorheksidin 3-4 kali/hari. Pemberian asiklovir topikal 5 kali sehari.Herpes genital: Larutan betadin atau kalium-permanganat untuk rendam duduk 3 kali sehari Asiklovir oral:
Lesi primer: 5 x 200 mg/hari atau 3 x 400 mg/hari selama 7 hari
Lesi rekuren: 5 x 200 mg/hari atau 3 x 400 mg/hari selama 5 hari
Penatalaksanaan- - -- - -
63
Gbr 81. Herpes labialisGbr 82. Herpes genitalis pada wanita.Gbr 83. Tampak vesikel berkelompok di atas kulit yang eritematosapada lipat paha bagian medial, sebagian vesikel sudah pecah.
83
8182
64
KONDILOMATA AKUMINATA(Kutil kelamin)Kondilomata akuminata adalah kelainan berupa kutil yang berlokasi di mukosamaupun kulit genital, disebabkan oleh virus HPV tipe tertentu yang umumnyaditularkan melalui kontak seksual. Penularan mungkin pula dapat terjadi dariibu kepada bayi saat proses persalinan..Keluhan berupa adanya kutil pada kelamin, yang kadang-kadang disertai rasagatal ringan, nyeri, rasa panas, atau berdarah. Pada wanita hamil kutil cepatmembesar dan terjadi regresi spontan setelah melahirkan. Kutil juga cepatmembesar pada pasien imunokompromais.Bila tejadi pada wanita, umumnya disertai duh tubuh abnormal. Lokasitersering pada laki-laki ialah penis, skrotum, meatus uretra, dan daerahperianal, sedangkan pada wanita ialah introitus, vulva, perineum, dan daerahperianal. Dapat juga berlokasi di serviks dan dinding vagina, pubis, pahabagian atas.Terdapat 4 tipe morfologi,yaitu: serupa kembang kol, papular, keratotik, danpapul datar. Lesi papular tampak sebagai papul berbentuk kubah, sewarnakulit, dengan diameter 1-4 mm. Lesi keratotik tampak sebagai kutil denganpermukaan yang keras atau tampak seperti keratosis seboroik.Varian papulkubah dan papul datar d isebut sebagai papulos is bowenoid yanghiperpigmentasi.Diagnosis diferensial antara lain: skin tags, pearly penile papule, papilavestibular, nevus melanositik, moluskum kontagiosum, keratosis seboroik,liken planus, liken nitidus, dan kondilomata lata.Pemeriksaan penunjang: lesi subklinis dapat dideteksi dengan bantuan cairanasam asetat 5%; kolposkopi untuk wanita dengan kutil pada alat kelamindalam; anuskopi untuk pasien wanita dan pria dengan kutil perianal berulangdan adanya riwayat hubungan seksual anogenital; uretroskopi untuk pasienpria dengan kutil pada meatus uretra dan adanya riwayat hematuria sertaPap Smear untuk wanita dengan riwayat kondilomata akuminata pada serviks.
Penatalaksanaan---------
Periksa pasangan seksualTinctura podophylin 25 %Solusio asam trikloroasetat 50-90% (untuk wanita hamil)Gel atau solusio Podofilox 0.5%Krim imiquimodGel 5 FUInterferon intralesiKrioterapiElectrosurgery
65Gambar 84. Tampak
papul multipel denganpermukaan verukosa
pada daerah anal.
Gambar 85. Tampak vegetasiyang bertangkai maupun tidak
bertangkai glans penis dansulkus koronarium
85
84
66
VARISELAVarisela adalah penyakit menular akut yang disebabkan infeksi primer virusvarisela-zoster (VVZ). Penyakit ini terutama mengenai anak-anak dan sangatmenular, dapat melalui kontak langsung dengan lesi, tetapi terutama melaluiudara (droplet infection). Masa inkubasi pada pasien imunokompeten 10-21hari, sedangkan pada pasien imunokompromais lebih singkat, yakni kurangdari 14 hari.Pada anak kecil imunokompeten jarang terdapat gejala prodromal, kadanghanya demam dan malese ringan bersamaan dengan timbulnya lesi kulit.Pada pubertas dan dewasa biasanya terdapat gejala prodromal berupademam, kedinginan, malese, nyeri kepala, anoreksia, nyeri punggung,danatau nyeri tenggorokan 2-3 hari sebelum lesi kulit timbul. Lesi kulit awalnyatimbul di wajah dan skalp, kemudian menyebar cepat ke badan dan sedikitke ekstremitas sehingga memberi gambaran distribusi sentral. Gatal biasanyatimbul selama vesikel masih terbentuk.Lesi awal berupa makula eritematosa yang cepat menjadi papul,vesikel,pustul, dan krusta dalam beberapa hari. Gambaran khas adalah terdapatnyasemua stadia lesi secara bersamaan pada satu saat. Pada pasienimunokompromais lesi kulit lebih luas dan dalam, sering terdapat bula, sertanekrotik. Komplikasi yang dapat terjadi, antara lain super-infeksi bakterial,pneumonia, varisela, ensefalitis/meningoensefalitis varisela.
Gbr 86. Terdapat semua stadia padasatu saat: papul, vesikel dan krusta.Distribusi sentral, terutama pada badan
86
Pada bayi/anak imunokompeten, varisela biasanya ringan dan dapat sembuhsendiri. Gatal dapat diatasi dengan bedak/losio kalamin dengan antipruritusdan atau antihistamin sedatif oral. Bila vesikel sudah pecah atau sudah terbentukkrusta, dapat dioleskan salap antibiotik untuk mencegah infeksi sekunder bak-terial. Kadang diperlukan antipiretik/analgetik.Obat antivirus (asiklovir, gamsi-klovir, valasiklovir) dapat diberikan dalam 48–72 jam setelah lesi kulit timbul,terutama untuk varisela berat atau mempunyai risiko terjadinya komplikasi,misalnya pada pajanan sekunder, pubertas/dewasa, dan pasien denganpenyakit kulit kronik. Pencegahan varisela terutama untuk golongan berisikotinggi menderita varisela berat, misalnya neonatus dan pubertas/dewasa,dengan diberikan imunisasi pasif dengan varisela-zoster imunoglobilin (VZIG),imunisasi aktif dengan vaksin VVZ (Oka strain), atau mencegah pajanan.
Penatalaksanaan
67
Gbr 87. Varisela dapatmengenai mukosa,
antara lain konjungtivadan bibir. Terdapateritema dan erosi /
ulserasi dangkal.
87
HERPES ZOSTERHerpes zoster (shingles) adalah infeksi varisela-zoster laten yang timbul lagi.Setelah masa gatal singkat atau rasa sakit di sepanjang salah satu ataukadang-kadang pada beberapa dermatom di tubuh, muncul bercak merah yangcepat sekali berubah menjadi papul dan vesikel. Yang lebih sering terkenaadalah dermatom torakal dan servikal. Apabila mengenai cabang optalmikdari saraf trigeminal,bisa menyebabkan radang kornea dan dapat berakibatkebutaan. Setelah 1-2 minggu, krusta akan mulai lepas. Lebih dari 10% pasienmengalami neuralgia pascaherpetik (rasa panas terbakar berkelanjutan atausakit di area yang telah sembuh). Ini bisa berlangsung dari hanya beberapabulan sampai tahun.Herpes zoster sebaliknya bisa juga menyerang orang yang sehat, terutamalansia, namun lebih sering menimpa orang yang menderita penyakit parahdan infeksi HIV. Ini merupakan indikator awal atas terjangkitnya infeksi HIVdi kalangan orang-orang usia muda.
PengobatanBila nyeri dapat diberikan analgesia dengan NSAID, misalnya mefenamicacid 500 mg, indometasin 25 mg 3 kali sehari atau ibuprofen 400 mg 3kali sehari.Antibiotik bila mengalami infeksi yang merupakan penyebab utamatimbulnya jaringan parut atau keloid.Gunakan bedak kalamin atau phenol-zinc lotion untuk fase vesikular.Apabila mengenai mata, konsultasikan ke klinik mata.Bila tersedia, gunakan asiklovir 800 mg 5 kali sehari selama seminggu.atau obat antivirus lainnya (misalnya famsiklovir/valasiklovir). Diberikanpada fase awal munculnya penyakit.Bila mengalami Postherpetic neuralgia, dapat diberikan:
-
-
---
68
Fenol 3-5% dalam bentuk krimatau salap, 2-6 kali sehariAmitriptilin 10-25 mg/hari padamalam hari, atau gabapentin 100-300 mg/hari.
-
-
Gbr 88. Vesikel dan bulaberkelompok di atas kuliteritematosa, unilateral,tersusun dermatomal
88
69
VERUKA VULGARIS (Kutil)Dua bentuk kutil pada kulit adalah veruka vulgaris dan veruka plana. Verukavulgaris (VV) secara klinis berupa papul/plak padat dan permukaannyaverukosa.Veruka plana secara klinis berupa papul kecil berukuran 1-3 mm,agak menimbul. VV merupakan manifestasi klinis yang paling sering dariinfeksi virus Human papulloma virus (HPV). HPV tipe 1,2,3 dan 4 dapatdiisolasi dari kutil kulit. Penularan kutil biasanya melalui kontak langsungdengan orang lain atau diri sendiri.
PenatalaksanaanSebenarnya sebagian veruka dapat mengalami involusi (sembuh) spontandalam masa 1 atau 2 tahun. Pengobatan dapat berupa tindakan bedah ataunonbedah. Tindakan bedah antara lain bedah beku N2 cair, bedah listrik danbedah laser. Cara nonbedah antara lain dengan bahan keratolitik, misalnyaasam salisilat; bahan kaustik misalnya asam triklorasetat, dan bahan lainmisalnya kantaridin.
Gbr. 89. Papul papul datar dengan permukaan kasar atau verukosa,sebagian berkonfluensi di lengan
89
70
MOLUSKUM KONTAGIOSUMMoluskum kontagiosum adalah penyakit yang disebabkan oleh virus poks.Penyakit ini terutama menyerang anak-anak, kadang-kadang orang dewasa.Secara klinis ditemukan papul-papul berbentuk kubah, berwarna putih sepertil i l in,dengan lekukan pada permukaannya (del le), berisi massa yangmengandung badan moluskum. Tempat predileksi adalah di daerah muka,badan, dan ekstremitas. Sedangkan pada orang dewasa dapat ditemukan didaerah pubis dan genitalia eksterna. Kelainan ini bersifat swasirna. Prinsippengobatan adalah mengeluar-kan massa yang mengandung badanmoluskum.
PengobatanEnukleasi menggunakan jarum dan pinsetSolusio kantaridinElektrokauterisasiBedah beku dengan CO2, N2O
----
Gbr 90. Papul miliar dan lentikularbulat, kenyal, berkilat dan padasebagian terdapat delle
90
INFEKSI PARASIT
Kelainan ini merupakan peradangan disebabkan oleh invasi larva cacingtambang Ancylostoma brazilienze dan Ancylostoma caninum. Masuknya larvake kulit biasanya disertai rasa gatal dan panas, mula-mula berbentuk papul,kemudian diikuti bentuk yang khas yaitu berbentuk linier atau berkelok-kelok,menimbul dengan diameter 2-3 mm, dan berwarna kemerahan, selanjutnyamembentuk terowongan (burrow) mencapai panjang beberapa cm. Tempatpredileksi di tungkai, telapak kaki, tangan, anus, bokong dan paha atau bagiantubuh yang kontak dengan tempat larva berada.
Pengobatan- Albendazol 400 mg 3 hari berturut-turut- Cryotherapy menggunakan CO2 snow (dry ice) dengan penekanan selama
45" sampai 1’, 2 hari berturut-turut Atau dengan menyemprotkan kloretil sepanjang lesi.
Gbr 91. Tampakkelainan
eritematosaberkelok-kelokseperti benang
dengan papul danvesikel di atasnya
CREEPING ERUPTION
7191
72
SKABIESMerupakan penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasiterhadap Sarcoptes scabiei var. hominis dan produknya. Beberapa faktor dapatmenunjang perkembangan penyakit antara lain: sosial ekonomi yang rendah,higiene yang buruk, hubungan seksual yang sifatnya promiskuitas. Ada 4 tandakardinal pada skabies yaitu: gatal pada malam hari (pruritus nokturna),menyerang manusia secara berkelompok, ditemukan terowongan (kunikulus)pada tempat predileksi dan ditemukan tungau. Diagnosis dapat dibuat denganmenemukan 2 dari 4 tanda kardinal tersebut. Tempat predileksi biasanya ditempat dengan stratum korneum yang tipis yaitu: sela jari tangan, pergelangantangan bagian volar, siku, lipat ketiak, areola mame, umbilikus, bokong, geni-talia eksterna (pria) dan perut bagian bawah. Pada bayi dapat menyerangtelapak tangan dan telapak kaki.
Pengobatan
- Belerang endap (sulfur presipitatum) dengan kadar 4-20% dalam bentuksalap atau krim, digunakan selama 3 hari berturut-turut
- Krim permetrin 5% dioleskan selama 8 jam, dievaluasi seminggu kemudian- Krim atau losio gameksan 1%, pemberian cukup sekali- Emulsi benzil benzoat 20-25% diberikan setiap malam selama 3 hari
berturut-turut.Gbr 92. Papuldan vesikeleritematosaserta krustapada tangananak danpapuleritematosa,ekskoriasipada tanganibu.
Gbr 93. Papuldan vesikel
eritematosaserta krusta
dilipat bokong
92
93
PEDIKULOSIS KAPITISInfeksi kulit dan rambut kepala yang disebabkan oleh Pediculus humanusvar capitis. Umumnya menyerang anak-anak dan cepat meluas dalamlingkungan hidup yang padat dengan higiene yang tidak baik. Gejala awalyang sering adalah rasa gatal. Akibat garukan dapat ditemukan erosi,ekskoriasi dan infeksi sekunder.
Pengobatan
Pengobatan bertujuan memusnahkan semua kutu dan telur serta mengobatiinfeksi sekunder. Pengobatan terbaik dengan malathion 0,5% atau 1% dalambentuk losio atau spray. Di Indonesia, obat yang mudah didapat adalah gamek-san 1% dioleskan dan didiamkan 12 jam lalu dicuci dan disisir dengan serit.Dapat diulang seminggu kemudian. Pilihan lain adalah emulsi benzil benzoat25% dipakai dengan cara yang sama.Pada keadaan infeksi sekunder yang berat dapat diobati dengan antibiotiksistemik dan topikal.
73
Gbr 94. Tampak telurPediculus humanusvar. capitis yangmelekat erat padarambut
94
Pengobatan
PEDIKULOSIS (PHITHIRIASIS) PUBISMerupakan infeksi Phthirus pubis pada rambut di daerah pubis dan sekitarnya. Penyakit ini mengenai orang dewasa dan digolongkan dalam infeksi menularseksual. Infeksi ini dapat mengenai anak-anak, biasanya di alis atau bulumata. Gejala terutama adalah gatal di daerah pubis dan sekitarnya. Seringditemukan black dot yaitu bercak hitam pada celana dalam pasien waktubangun tidur.
- Sebaiknya rambut kelamin dicukur. Pakaian dalam direbus atau diseterika.- Pasangan seksual harus diperiksa dan diobati- Pengobatan dengan krim gameksan 1% atau emulsi benzil benzoat 25%
yang dioleskan dan didiamkan selama 24 jam. Pengobatan dapat diulang4 hari kemudian
Gbr 95 tampak Phthirus pubis dengan telur yang menempelpada pangkal rambut.74
95
Pengobatan
PEMFIGUS VULGARISPemfigus vulgaris merupakan penyakit berlepuh autoimun yang mengenaikulit dan mukosa. Ditemukan sebanding pada wanita dan pria. Usia awitanadalah antara 50-60 tahun.Lesi awal adalah lepuh kendur yang dapat ditemukan pada seluruh bagiantubuh. Biasanya lepuh timbul pada kulit yang tampak normal. Lepuh cepatpecah meninggalkan erosi yang cenderung meluas ke tepi dan dapat disertaikrusta yang melekat lama. Tanda Nikolsky positif. Lesi kulit lebih sering terasanyeri dibanding gatal.Pada kebanyakan kasus disertai keterlibatan mukosa. Paling sering terkenaadalah mukosa oral dan ditemukan pada hampir seluruh kasus pemfigusvulgaris; bahkan sering sebagai satu-satunya tanda klinis. Lesi mukosa dapatmendahului lesi kulit.
Kortikosteroid sistemik merupakan obat pilihan utama. Untuk dapat mengontrolpenyakit dibutuhkan dosis awal yang cukup tinggi. Kebanyakan kasus memberirespons yang baik dengan prednison 1-2mg/kgBB/hari dalam dosis terbagi.Penggunaan kortikosteroid sistemik secara dramatis memperbaiki prognosis,meskipun demikian pemfigus vulgaris masih merupakan penyakit denganmorbiditas dan mortalitas yang bermakna.
Gbr 96. Tampak daeraherosif dengan sebagian
lesi tertutup krusta.Lepuh kendur kadang
sulit ditemukan karenamudah pecah.
75
ALERGI-IMUNOLOGI
A. PENYAKIT VESIKULOBULOSA KRONIK
96
Pengobatan
PEMFIGOID BULOSAPemfigoid bulosa (PB) merupakan penyakit berlepuh autoimun. Dibandingkanpemfigus vulgaris, PB memiliki prognosis yang baik. Usia awitan kebanyakanpasien PB lebih dari 60 tahun. Tidak terdapat predileksi etnis, ras, atau jeniskelamin.Lesi kulit PB adalah bula tegang di atas kulit normal atau dengan dasareritematosa. Bula biasanya berisi cairan jernih tetapi dapat hemoragik. Lesipaling sering ditemukan pada perut bawah, paha bagian medial atau anterior,dan fleksor lengan bawah. Biasanya disertai rasa gatal. Lesi awal dapat berupaurtika. Membran mukosa jarang terkena.Diagnosis ditegakkan berdasarkan biopsi pada lepuh kecil yang baruterbentuk.
Pemfigoid bulosa yang tidak luas dapat diobati dengan kortikosteroid topikal.Pada yang lebih luas diberikan prednison oral dengan dosis 40-60 mg/hari.Tetrasiklin dan nikotinamid digunakan sebagai terapi ajuvan.
Gbr 97. Disekitar aksila dan dada tampak bula tegang,sebagian pecah meninggalkan daerah erosif.
76
97
Penatalaksanaan
LUPUS ERITEMATOSUS DISKOIDLupus eritematosus diskoid (LED) merupakan bentuk tersering lupuseritematosus kutan kronis. Bentuk tersebut dapat ditemukan pada 15–30%pasien dengan lupus eritematosus sistemik (LES), dan sekitar 5% pasiendengan LED akan berkembang menjadi LES. Lupus eritematosus diskoid dapatterjadi pada semua ras, paling banyak ditemukan antara usia 20-40 tahun,dengan rasio wanita: pria 3 : 2/1.Lesi LED dimulai dengan terbentuknya makula, papul, atau plak kecil yangakan menjadi plak eritematosa berbentuk koin/uang logam, berbatas tegasdan tertutup skuama melekat meluas hingga orifisium folikel rambut yangmelebar. Pada tepi lesi tampak eritema dan hiperpigmentasi dan lesimenyembuh dengan jaringan parut atrofik di tengah, disertai telangiektasiadan hipopigmentasi.Lesi LED lokalisata ditemukan pada kepala dan leher (wajah, skalp, telingadan daerah V leher), sedangkan bentuk generalisata ditemukan di atas dandi bawah leher (ekstensor lengan). LED generalisata dan persisten merupakanfaktor risiko untuk terjadinya LES.
Penatalaksanaan awal yang sangat penting adalah mencari kemungkinan ada-nya keterlibatan sistemik. Pasien dianjurkan untuk menghindari pajanan sinarultraviolet dari matahari atau sumber artifisial lain dengan cara menggunakanpakaian yang terbuat dari bahan tenunan padat, topi yang lebar, serta tabirsurya spektrum luas dengan SPF minimal 15. Lesi diobati dengan kortikosteroidtopikal potensi sedang-poten-superpoten. Penggunaan antimalaria antara lainklorokuin dengan dosis 4mg/kg BB/hari, efektif untuk lesi LE kutan. Karenarisiko retinopati yang mungkin terjadi, maka pemantauan oftalmologis harusdilakukan sebelum pengobatan dimulai dan diulang setiap 3 bulan.
-
-
-
Gbr 98. Pada daerah malartampak lesi berupa jaringanparut hipopigmentasi danhipotrofik, sebagianeritematosa dan tertutupkrusta, dengan tepihiperpigmentasi.
77
B. PENYAKIT OTOIMUN
98
Pengobatan
VITILIGOVitiligo merupakan kelainan pigmentasi yang relatif sering ditemukan di In-donesia. Dapat mengenai semua usia. Penyebabnya sampai saat ini masihbelum pasti, diantaranya autoimun, autositotoksik, neural dan genetik.Kelainanditandai dengan makula depigmentasi dengan ukuran miliar sampai plakatdengan batas yang tegas.
Tidak ada pengobatan yang memberikan hasil memuaskan, dianjurkan untukmenggunakan kamuflase dengan cover mask. Pengobatannya tergantungpada usia, lokasi lesi, tipe vitiligo, lama dan luasnya penyakit. Tipe segmentaldan mukosal merupakan tipe yang resisten terhadap pengobatan. Pada tipelain dapat diberi metoksalen oral atau topikal yang dikombinasi dengan sinarmatahari atau UVA. Alternatif lain dengan menggunakan Narrow band - UVB.Kortikosteroid potensi tinggi dapat diberikan pada lesi vitiligo yang kurangdari 6 bulan. Perkembangan terakhir digunakan kalsipotriol topikal saja ataudengan kombinasi UVA.
Gambar 99. Vitiligo tipeakral ditandai denganmakula depigmentasipada jari-jari tangan
yang meluas ke bagian
Gambar 100. Vitiligodengan repigmentasi.
Tampak pulau-pulaupigmentasi tolikular
pada pengobatandengan NB-UVB
7899
100
ERUPSI EKSANTEMATOSA
C. ERUPSI OBATReaksi simpang obat (RSO) menurut WHO adalah setiap efek yang berbahayadan tidak diharapkan pada penggunaan suatu obat dengan dosis yangdigunakan pada manusia untuk tujuan pencegahan, diagnostik ataupengobatan. Reaksi simpang obat tipe A didasari mekanisme non-imunologik,dose related, umumnya berhubungan dengan efek farmakologik obat dandapat terjadi pada setiap individu. Sebaliknya dengan RSO tipe B yang meliputiintoleransi, idiosinkrasi dan reaksi hipersensitivitas (Gell dan Coombs tipe I-IV). Pada sebagian besar RSO dengan manifestasi kulit, sulit ditentukanklasifikasinya karena mekanisme yang mendasarinya belum diketahui.Masalah erupsi obat ini menjadi semakin kompleks karena satu obat dapatmenimbulkan berbagai erupsi dan jenis erupsi yang sama atau mirip dapatdisebabkan oleh beberapa obat.
Disebut juga erupsi makulopapular atau erupsi morbiliformis. Penyebaran lesiumumnya generalisata dan simetris, terdiri atas makula eritematosa yangberkonfluensi, dapat disertai atau tanpa papul, dan biasanya tidak melibatkanwajah dan telapak. Lesi dapat disertai pruritus, demam dan malaise. Keadaanini sulit dibedakan dengan infeksi virus yang juga menimbulkan ruameksantematosa. Untuk menentukan obat penyebab, dapat dilakukan uji tempeldan uji provokasi oral.
Gbr 101. Pada dadadan lengan tampak
lesi eritema danpapul berkelompok
berukuran lentikular-plakat.
79
Pengobatan diberikan secara simtomatik setelah menghentikan obat tersangka.
101
Pengobatan
EKSANTEMA FIKSTUMEksantema fikstum merupakan satu-satunya kelainan yang hanya timbul akibatobat atau bahan kimia. Lesi terdiri atas eritema atau hiperpigmentasi bulatatau lonjong yang berbatas tegas, kadang-kadang terdapat vesikel atau buladi atasnya, disertai gatal atau rasa terbakar, bila menyembuh meninggalkanbekas hiperpigmentasi kebiruan. Penggunaan obat yang sama akanmenimbulkan kelainan di tempat yang sama dan dapat ditambah dengan lesidi tempat lain. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gambaranklinis. Untuk menentukan penyebab dapat dilakukan uji tempel dengan obat-obat tersangka dan uji provokasi oral dengan dosis yang ditingkatkan secarabertahap.
Pengobatan meliputi penghentian obat tersangka dan umumnya lesi akanmenyembuh dalam waktu 1 minggu. Penggunaan kortikosteroid sistemikbiasanya tidak diperlukan kecuali pada eksantema fikstum bulosa yang cukupluas.
Gbr 102 Makulahiperpigmentasi
kebiruan dengan batastegas, di sekitarnya
eritema. Pada sebagianlesi, di atasnya terdapatbula multipel konfluens.80
102
81
URTIKARIA / ANGIOEDEMAUrtikaria biasanya generalisata, simetris dan terdiri atas urtika yang gataldan merah. Bila terjadi pada lapisan dermis yang lebih dalam, atau padajaringan subkutis, akan timbul angioedema. Ukuran dan bentuknya bermacam-macam dan setiap lesi hanya bertahan beberapa jam, umumnya tidak melebihi24 jam. Yang harus diwaspadai adalah terjadinya syok anafilaksis. Padabeberapa keadaan, uji tusuk terhadap obat tersangka dapat membantumenentukan penyebab urtikaria. Selain penghentian obat tersangka,obatpilihan adalah antihistamin dan antipruritus topikal. Bila lesi luas atau disertaiangioedema, diberikan kortikosteroid sistemik jangka pendek.
DERMATITIS MEDIKAMENTOSADisebut juga erupsi eksematosa, dan biasanya terjadi bila sensitisasiberlangsung secara topikal. Namun pada beberapa kasus, erupsi ini jugadapat timbul tanpa sensitisasi topikal sebelumnya, sehingga pato-mekanismeyang mendasarinya belum jelas. Gambaran klinis mirip dengan dermatitisakut dengan lesi yang polimorf dan biasanya tidak terlalu parah. Sebagianbesar obat penyebab dapat ditentukan dengan uji tempel, dan bila uji tempelnegatif, dapat dilakukan uji provokasi oral. Pengobatan sama seperti derma-titis pada umumnya, pemberian kortikosteroid topikal biasanya sudah cukupefektif. Penyembuhan berlangsung lambat, umumnya 2-3 minggu setelah obatpenyebab dihentikan.
Gbr 103. Urtikaria/angioudem. Seluruh wajahedematosa, terutama tampak jelas di kelopakmata dan bibir atas. Pada pipi kanan dan dagutampak beberapa lesi urtika berukuran lentikular.
Gbr 104. Dermatitismedikamentosa. Pada pipi,
telinga dan leher tampak lesipolimorfi terdiri atas eritema,
papul berkelompok, skuama danhiperpigmentasi.
103 104
82
ERITEMA MULTIFORME / SINDROM STEVENSJOHNSON / NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIKEritema multiforme ditandai dengan lesi target yang khas, disertai denganberbagai lesi lain misalnya makula, papul, vesikel dan bula. Delapan puluhpersen eritema multiforme tergolong dalam kelas minor karena bersifat ringan,swasirna dan tidak melibatkan lebih dari satu mukosa. Duapuluh persen kasusmerupakan eritema multiforme mayor dan identik dengan sindrom StevensJohnson / nekrolisis epidermal toksik. Klasifikasi Bastuji-Garin dkk (1993)dibuat berdasarkan luasnya skin detachment, pada sindrom Stevens Johnsonkurang dari 10% dan pada nekrolisis epidermal toksik lebih dari 30%. Di antara10% dan 30% merupakan bentuk peralihan. Hanya 10% eritema multiformeyang disebabkan oleh obat, dan sisanya terjadi akibat infeksi atau penyakitlain. Diagnosis dibuat berdasarkan anamnesis dan gejala klinis. Untuk mencariobat penyebab dapat dilakukan uji tempel dan uji tusuk. Uji provokasi oralyang merupakan baku emas pada erupsi obat tidak dilakukan pada eritemamultiforme mayor karena dapat membahayakan dan berakibat fatal.
Pengobatan
Eritema multiforme minor umumnya diatasi dengan terapi simtomatik, namundapat juga diberikan kortikosteroid sistemik jangka pendek misalnya prednison30mg/hari selama 5-10 hari. Eritema multiforme mayor merupakan indikasi untukrawat-inap, pemberian kortikosteroid sistemik dosis tinggi dan terapi suportifserta monitor yang ketat terhadap keseimbangan cairan, pencegahan infeksi,nutrisi, perawatan kulit, mata dan mukosa yang terlibat.
83
Gbr 105. Pada bokongtampak banyak lesitarget, terdiri atas plakeritematosa berbatastegas berukurannummular, bagiantengah berwarna lebihjelas
Gbr 107.Epidermolisis
yang luas padaleher, dada dansebagian wajah.
Mukosa bibiratas erosif dantertutup krusta
Gbr 106. Pada sebagianbesar wajah tampakeritema dan purpura. Padapipi kanan tampaksebagian erosi. Bibir erosidan sebagian tertutupkrusta hitam.
105
106
107
Blank page
DERMATOKOSMETOLOGI
LENTIGINOSISMerupakan makula berwarna gelap berukuran kecil dengan bentuk bulatsampai dengan oval, berukuran < 5 mm. Dapat bermanifestasi di kulitmaupun membran mukosa
PenatalaksanaanQ Switched Nd:Yag (532 dan 1064 nm) dengan hasil memuaskan, dapatterjadi hipoigmentasi sementara setelah 1 sampai 3 kali terapi. Lesi padawajah memberikan respons yang lebih baik dibandingkan lesi di badan danlengan.Q Switched Ruby & Q Switched Alexandrite
-
-
Gbr 108 dan 109. Makula hiperpigmentasi ukuran milier,lentikuler, bentuk bulat/lonjong, sebagian tidak beraturan,
multipel, di daerah zigoma dan pipi bilateral
85
109108
86
EFELID/FRECKLESMerupakan makula kecoklatan (coklat terang sampai dengan gelap),mengenai kulit yang terpajan sinar matahari, berukuran < 0,5 cm. Tidakditemukan pada membran mukosa. Warna bertambah jelas bila terpajan sinarmatahari. Dapat muncul pada masa kanak-kanak dan semakin bertambahbanyak pada musim panas.
PenatalaksanaanUmum: hindari sinar matahari langsung (07.00s/d 16.00) gunakan tabir surya (SPF > 30) menghilangkan/mengurangi faktor etiologi atau predisposisiTopikal: hidroquinon 2-5% (krim, gel, losio) asam retinoat 0,05%-0,1% (krim, gel) asam azeleat 20% (krim) asam glikolat 8-15% (krim, gel, losio)
---
----
Sistemik: asam askorbat glutationBedah kimiaBedah laser : Q Switched Nd: Yag (532 nm) Q Switched Ruby & Q Switched Alexandrite
--
--
Gbr 110. Makula coklatmuda – coklat, ukuranmilier, lentikuler,multipel
110
87
MELASMAMelasma merupakan salah satu jenis hipermelanosis didapat pada kulit wajahdan kadang-kadang pada leher. Etiologi dan patogenesisnya hingga kini masihbelum jelas. Dapat terjadi karena disfungsi endokrin, kosmetik, obat-obatan,defisiensi nutrisi, disfungsi hati, faktor genetik, serta faktor-faktor lainnya.Sebagian besar kasus terjadi pada saat kehamilan (50-70%) atau memakaikontrasepsi hormonal (7-29%).Manifestasi klinis biasanya mengikuti 1 dari 3 pola di wajah yang cukupsimetris, yaitu: pola sentrofasial: meliputi pipi, dahi, bibir atas hidung dandagu (63%), pola malar: pada pipi dan hidung (21%), dan pola mandibular:meliputi ramus mandibula (16%)Lesi berupa makula,tepi iregular, bergerigi, menyerupai peta dan cukupsimetris. Dapat berwarna coklat (tipe epidermal), biru abu-abu (tipe dermal),atau coklat abu-abu (tipe campuran). Pemeriksaan dengan lampu Wood,dapat membedakan melasma menjadi tipe epidermal: warna lesi lebihkontras; tipe dermal: warna lesi tidak bertambah kontras; tipe campuran:warna lesi ada yang bertambah kontras, ada yang tidak
PenatalaksanaanUmum : hindari sinar matahari langsung (07.00 s/d 16.00) gunakan tabir surya (SPF > 30) menghilangkan/mengurangi faktor etiologi atau predisposisiTopikal : hidroquinon 2-5% (krim, gel, losio) asam retinoat 0,05%-0,1% (krim, gel) asam azeleat 20% (krim) asam glikolat 8-15% (krim, gel, losio)Sistemik : asam askorbat glutationBedah kimiaBedah laser : Q Switched Nd: Yag (532 &1064 nm)
---
----
--
-
112
111
Gbr 111. Polasentro- fasial. Lesi
hiperpigmentasiukuran plakat pada
pipi dan dahiGbr 112. Pola
malar. Lesihiperpigmentasi
ukuran plakat padapipi dan hidung
88
MELANOSIS RIEHLPertama kali dilaporkan oleh Riehl pada tahun 1917. Ditemukan teru-tama pada wanita usia muda s/d usia pertengahan Ditandai denganpigmentasi berwarna coklat keabuan pada wajah, lebih jelas padapelipis dan dahi.Saat ini melanosis Riehl hampir sinonim dengan pigmented contact dermatitispada wajah.Penyebab utama sensitisasi zat kimia dalam kosmetik, penyebab lain yangpernah dilaporkan : - pemutih - formaldehida - aniline dyes - geraniol dan lemon oil
Penatalaksanaan:- hindari kemungkinan penyebab (bila telah diketahui)- hindari sinar matahari langsung (07.00 s/d 16.00)- gunakan tabir surya (SPF > 30)- belum ada terapi melanosis Riehl yang efektif yang pernah dilaporkan
Gbr. 113 dan 114. Lesi hiperpigmentasi coklat keabuan,ukuran plakat, lebih jelas pada pelipis dan dahi
114113
89
NEVUS OTALesi berupa makula biru keabuan yang homogen sampai dengan warna coklatkeabuan. Umumnya unilateral (90%). Terdistribusi sepanjang cabang pertamaatau cabang kedua nervus trigeminus Banyak ditemukan pada etnis Asia(bangsa Jepang 0,6-1%) Bermani-festasi pada saat lahir, sebanyak 50%,sisanya muncul pada dekade ke-2 kehidupan. Wanita ditemukan lima kalilebih banyak dibandingkan pria Glaukoma dihubungkan dengan nevus Otapada 10,3% kasus Nevus Ota yang dalam perjalanannya berkembang menjadimelanoma maligna sangat jarang ditemukan.
PengobatanQ switched Ruby, Q switched Alexandrite atau Q switched Nd:YAG memberikanhasil yang hampir seimbang
Gbr 115 dan 116. Pada pelipis, dahi,dan sekitar pipi kiri (unilateral)terdapat lesi biru-coklat keabuan,hamper homogen, ukuran plakat
116
115
90
AKNE VULGARISAkne vulgaris merupakan peradangan kronis unit pilosebasea. Penyebabnyamultifaktor. Tempat predileksi pada wajah, leher, dada, punggung, bahu, danlengan atas. Keluhan berupa gatal +/-, nyeri, dan estetis. Efloresensinyaberupa komedo hitam (terbuka) dan putih (tertu-tup), papul, pustul, nodus,kista, jaringan parut, dan pigmentasi.Komedo merupakan lesi non inflamasi; sedangkan papul, pustul, nodus,kista adalah lesi inflamasi.
Akne mempunyai 3 gradasi, yaitu:gradasi ringan : komedo < 20 atau lesi inflamasi < 15,atau total lesi < 30gradasi sedang : komedo 20-100, atau lesi inflamasi 15-50, atau total lesi30-125gradasi berat : kista > 5 atau komedo > 100, atau lesi inflamasi > 50,atau total lesi > 125
PenatalaksanaanPenatalaksanaan umumSkin care Cuci muka 3x sehari dengan sabun pH balance Makanan: kurangi kalori, lemak, spicy food Kosmetik: kurangi bedak padat dan foundation (alas bedak )Derajat ringan1. Komedonal:
Gbr 117. Tampakbeberapa komedodan papul didahi.pada aknederajat ringan
-
-
-
Pilihan pertama : retinoid topikal: tretinoin krim(0,025%, 0,05%, 0,1%), gel (0,025%)Alternatif : retinoid topikal alternatif: adaphalene gel 0,1%, tazarotenegel 0,05%, 0,1% atau Azelaic acid krim 20% atau salicylic acid 2%
2. Papular/pustularPilihan pertama: retinoid topikal: lihat akne komedonal + antimicrobialtopikal: klindamisin gel 1,2% dan sol 1,2% atau eritromisin sol 1%Alternatif: antimikrobial topikal alternatif +retinoid topikal alternatif:lihat akne komedonal atau Azelaic acid krim 20%
---
-
-
-
-
117
Derajat sedang
Pilihan pertama Antiobik oralTetrasiklin 500 mg 2x/hari. Absorbsi menurun biladikonsumsi bersamaan dengan makananDoksisiklin: 50-100 mg 2 x/hariMinosiklin : 50-100 mg 2 x/hariKlindamisin:150-300 mg 2-3 x/hari+ Retinoid topikal: lihat akne komedonal +/- Benzoil peroksida(BP) 2,5-5%
Gbr 118 dan 119.Papul eritematosa dan
komedo pada wajahpasien dengan akne
derajat sedang
1. Papular/pustular
Alternatif antibiotik oralEritromisin 500 mg 2 x/hariSulfametoksazol 800 mg/trimetroprim 160 mgTrimetroprim 300 mg 2 x/hari
+ Retinoid topikal alternatif : lihat akne komedonal +/- BP 2,5-5%2. Nodular Pilihan pertama
antibiotik oral : lihat akne popular+ retinoid topikal: lihat akne komedonal +/- BPO 2,5-5%
Alternatifisotretinoin oral :0,1- 2,0 mg/kgBB/hari s/d dosis kumulatif 120-150 mg/kgBB atau antibiotik oral alternatif: lihat akne papular+ Retinoid topikal alternatif: lihat akne komedonal +/- BPO/ Azelaic acid 20%
118 119
-
----
----
--
-
-
Catatan: Antibiotik oral selama minimal 6-8 minggu, maksimal 12-18minggu
91
Derajat beratNodular/konglobata :
Pilihan pertama: isotretinoin oral: lihat akne derajat sedang nodularAlternatif: antibiotik oral dosis tinggi + retinoid topikal: lihat akne komedonal + BP
Catatan: Antibiotik oral selama minimal 6-8 minggu.maksimal 12-18minggu
Gbr 120. Nodus, kista, papul,pustule, skar hipotrofi danhipertrofi.
92
Terapi pemeliharaan- Retinoid topikal: lihat akne komedonal atau keratolitik +/-BP (Benzoil peroksida 2,5-5%- skin care (lihat penatalaksanaan umum)
--
120
93
ERUPSI AKNEIFORMISErupsi akneiformis dihubungkan dengan yodida, brom, hormon ACTH,glukokortikoid, isoniazid, androgen, litium, aktinomisin D dan fenitoin. Dapatmuncul pada lokasi yang tidak khas, misalnya lengan dan tungkai. Bentuklesi pada umumnya monomorf. Tidak ditemukan komedo.
Pengobatan- Menghentikan kontak dengan agen penyebab- Tretinoin topikal
Gbr 121. Papul eritematosa miliar tersebar hampirsimetris di dada
121
Blank page
TUMOR KTUMOR KTUMOR KTUMOR KTUMOR KULITULITULITULITULIT
KELOIDKeloid merupakan jaringan parut akibat luka atau trauma yang berkembangberlebihan, menimbul dan melebihi ukuran luka atau trauma yang terjadi.Kelainan ini berupa nodus atau tumor padat dengan kulit yang hipotrofisehingga nampak berkilat. Kadang-kadang keloid dapat terasa gatal atau nyeri.Daerah predileksi untuk terjadinya keloid adalah badan bagian atas, lengandan leher. Keloid juga dapat terjadi spontan di daerah dada tanpa didahuluioleh trauma.
Bila dilakukan tindakan eksisi, harus dihindari sebanyak mungkin kambuhnyakeloid sesudah tindakan, karena keloid mudah rekurens terutama bila dieksisi.Ketika menutup luka eksisi dengan jahitan, sebaiknya regangan atau traumadan atau jepitan pada jaringan dikurangi. Pengobatan yang efektif adalahdengan kombinasi bedah dan medis . Pengobatan yang pernah dicoba antaralain: bebat tekan, gel silikon, kortikosteroid topikal oklusif/intralesi, interferonintralesi, dan obat sitotoksik misalnya: nitrogen mustard, metotreksat peroralatau parenteral dan 5 fluorourasil intralesi.
Gbr 122. Jaringanparut menimbul
datar, melebihi bekasluka, agak eritem
dengan permukaanberkilat karena kulit
atrofi, di daerahsternal.
95
Pengobatan
122
123
96
HEMANGIOMAHemangioma adalah neoplasma vaskular jinak yang berasal dari kapiler danvenul. Biasanya tumbuh dan berkembang sejak minggu-minggu pertamakelahiran. Perjalanan penyakit ini biasanya dimulai dengan pertumbuhancepat, lalu diikuti dengan involusi perlahan sampai akhirnya sembuh totalpada sebagian besar kasus.Hemangioma sering ditemukan di daerah kepala dan leher, agak jarang dianggota gerak dan alat genital. Pada kelainan yang tumbuh lebih dalam,perubahan di kulit baru terlihat sesudah beberapa bulan. Secara klinis kelainannampak berupa massa menimbul, berwarna merah terang dan biasanyaberbatas tegas. Bila letaknya lebih dalam akan berwarna kebiruan.
PengobatanUmumnya hemangioma akan berinvolusi spontan tanpa komplikasi dan tidakperlu pengobatan. Dua puluh persen kasus dapat menjadi ulkus, tetap tumbuhatau mengganggu fungsi vital (mata, hidung, saluran nafas) sehingga memer-lukan pengobatan. Pengobatan yang dapat dilakukan adalah bedah Laserterutama untuk hemangioma yang superfisial, kortikosteroid sistemik bilamengganggu alat vital, interferon alfa bila kortikosteroid tidak berhasil.Bedah beku dengan N2 cair/bedah eksisi dilakukan bila ukuran lesi tidak terlalubesar atau bila lesi terpaksa harus diangkat atau tidak sembuh dengan peng-obatan lain.
124
Gbr 123. Lesi pada pipi menimbul, lunak, merahterang.Gbr 124. Lesi pada lengan, menimbul, lunak,marah, agak berbenjol-benjol.
97
125
KARSINOMA SEL BASAL (KSB)Karsinoma sel basal (KSB) merupakan neoplasma sel epitel, tumbuhmembesar perlahan, bersifat destruktif dan sangat jarang bermeta-stasis.Kanker kulit ini merupakan jenis yang terbanyak. Lelaki sedikit lebih banyakdaripada perempuan. Umumnya ditemukan di atas usia 60 tahun. Tempatpredileksi tersering adalah pada daerah wajah. Manifestasi klinis berupabenjolan atau bercak yang membesar perlahan. Pembagian klinis adalah:1. KSB nodular, berupa papul atau nodus berkilat seperti l i l in dengan
telangiektasis di atasnya. Sering berkembang menjadi ulkus dengan tepipapul atau nodus berkilat (pearly border). Di Indonesia KSB nodular seringberpigmen/berwarna hitam.
2. KSB morfea, berupa bercak indurasi, hipotrofi seperti jaringan parut.3. KSB superfisial, berupa bercak eritematosa, erosif dengan skuama dan
krusta.
PengobatanEksisi tumor dengan diameter kurang dari 2 cm, belum bermetastasis, denganirisan 4 mm di luar batas tumor. Bila pasien dengan kontra indikasi eksisi ataumenolak eksisi, dapat dilakukan radiasi tumor, bedah beku dengan N2 cair,atau Imiquimod topikal. Tumor yang lebih besar di eksisi dengan irisan 1cm diluar batas tumor.
Gbr 125. Lesierosif,
hiperpigmen-tasi, batas
tegas dengantepi papul-papul
licin berkilat(pearly border).
98
126
KARSINOMA SEL SKUAMOSA (KSS)Karsinoma sel skuamosa (KSS) merupakan neoplasma sel keratinosit, yangtumbuh cepat dan mudah bermetastasis. Kanker kulit ini nomor dua terbanyaksesudah karsinoma sel basal. Lelaki lebih banyak daripada perempuan.Umumnya ditemukan di atas usia 40 tahun. Selain pada kulit, KSS dapatjuga timbul di bibir, rongga mulut dan genital. Gambaran klinisnya adalahpapul atau nodus, keras atau kenyal, sewarna dengan kulit atau eritem. Dapatjuga berbentuk ulkus, atau nodus keratotik yang tebal. Bila makin membesar,tumor meninggi dan meluas membentuk tumor yang berbenjol-benjol. Ulkusjuga dapat meluas dengan pinggir berbenjol-benjol. Metastasis ke kelenjargetah bening dan atau ke bagian lainnya perlu diperiksa.
PengobatanEksisi tumor dengan ukuran diameter kurang dari 2 cm, belum bermetastasis,dengan irisan 6 mm di luar batas tumor. Tumor yang lebih besar ataubermetastasis dilakukan eksisi dengan irisan 1 cm di luar batas tumor. Dalamhal ini perlu dilakukan kerjasama antar disiplin atau antar spesialis kulit, spesialisbedah, spesialis onkologi medik dan penunjang medik seperti ahli patologianatomik atau lainnya.
Gbr 126. Vegetasi berbatas tegas dengan permukaanberbenjol benjol, erosif dan berkrusta, di tungkai bawah.
99
MELANOMAMelanoma adalah tumor kulit paling ganas yang berasal dari sel melanosit.Tumor ini sangat mudah bermetastasis ke kelenjar getah bening (KGB) danbagian tubuh lainnya. Tumor ini dapat juga tumbuh di mukosa, retina danleptomening. Pembagian klinis secara garis besar dibagi menjadi nodularmelanoma, superficial spreading melanoma, lentigo maligna melanoma danacral lentiginous melanoma. Bentuk klinisnya adalah bercak/papul/nodushiperpigmentasi dengan warna tidak homogen, coklat, hitam, kebiruan, dankemerahan, dengan bentuk asimetris dan tepi tidak teratur. Bentuk dinimelanoma sesuai dengan ABCD (asymmetry, border irregular, colorvariegation, diameter lebih dari 6 mm) harus diwaspadai supaya dapat diobatidengan tepat, dengan demikian prognosis dapat diperbaiki.
PengobatanBiopsi pada lesi yang dicurigai sebagai melanoma, harus dilakukan eksisi intotodengan persiapan eksisi luas. Bila dipastikan bahwa lesi tersebut adalahmelanoma,maka dilakukan eksisi luas dengan tepi bebas tumor antara 1-2 cm.Kerjasama antar disiplin atau antar spesialis kulit, spesialis bedah, spesialisonkologi medik, dan penunjang dari patologi anatomik atau lainnya, sangatdiperlukan bila sudah terjadi metastasis ke KGB dan atau ke bagian lainnya.
Gbr 127. Lesi berbentuk nodus menimbul, berwarna hitam, batas difus di kaki dan jari II,III dan IV.
127
Blank page
101
LLLLLAIN – LAIN – LAIN – LAIN – LAIN – LAINAINAINAINAIN
PEARLY PENILE PAPULESMerupakan kelainan yang sering dijumpai, lokasi di glans penis, dan terdiridari struktur anatomi normalSecara anamnesis tidak dijumpai keluhan, kecuali sering menimbulkan rasacemas bila ditemukan secara mendadak oleh pasien. Secara klinis, tampakpapul multipel, sewarna kulit, berukuran 1-2 mm, tersebar diskret, distribusiumumnya disekeliling korona glandis atau pada salah satu sisi frenulum.
Tidak ada pengobatan yang spesifik pada kelainan ini.
Gambar 128. Tampak papul berwarna putih, multipel disekitarkorona glandis
128
Penatalaksanaan
129
PRURIGO HEBRADi antara kelompok penyakit prurigo yang paling sering dijumpai di Indonesiaadalah prurigo Hebra.Patogenesis penyakit belum semuanya diketahui, namunterdapat penurunan pola penyakit secara multifaktorial, artinya terdapat peranmultigen dan pengaruh lingkungan. Faktor luar yang paling berperan adalahgigitan serangga terutama nyamuk dan kebersihan diri.Keluhan utama rasa gatal, terutama setelah digigit serangga (nyamuk). Tempatpredileksi di kedua ekstremitas dan wajah, dapat meluas ke badan setelahbeberapa tahun. Lesi kulit menyebar simetris di ekstensor kedua lengan atautungkai, makin ke distal makin padat dan berat.. Gambaran klinis berupakelainan polimorfi, mula-mula terdapat papul eritematosa mirip gigitanserangga (papular urtikaria). Papul prurigo biasanya berbentuk bulat miripkubah dan lebih nyata pada perabaan daripada dilihat. Di bagian puncakterdapat vesikel miliar, mudah pecah bila digaruk, kemudian meninggalkankrusta di atas papul tersebut. Kadang-kadang dapat disertai infeksi sekunder.Terdapat pembesaran kelenjar getah bening di kedua bagian femoral yangdisebut bubo prurigo. Biasanya sembuh dengan meninggalkan bekashiperpigmentasi
PenatalaksanaanTerapi medikamentosa dengan kortikosteroid topikal dan antihistamin sistemik.Pada pasien dan keluarganya diberikan penyuluhan untuk menghindarkangigitan nyamuk, dengan cara berpakaian tertutup, memakai insect repellent,semprotan nyamuk, kebersihan lingkungan, serta menjaga kebersihan diri
Gbr 129. Padakeduaekstremitasterdapat papulhiperpigmentasimultipel yangsemakin kearahdistal tampaksemakin berat.
102
103
MILIARIAMiliaria atau keringat buntet, biang keringat, prickle heat adalah kelainan kulitakibat retensi keringat setelah bayi/anak banyak berkeringat karena hawapanas atau setelah demam. Ada 3 bentuk miliaria yaitu:
Miliaria kristalina: terdapat di badan yang tertutup pakaian, berupa vesikelberukuran 1–2mm, bergerombol, tanpa tanda radang, Tidak memberi keluhandan sembuh dengan sisik halus.Miliaria rubra: terdapat di badan dan tempat-tempat yang mengalami tekananatau gesekan pakaian. Berupa papul eritematosa atau papul vesikulardengan keluhan gatal dan pedih.Miliaria profunda: bentuk yang jarang, terutama di badan dan ekstremitas,berupa papul putih, keras, ukuran 1-3 mm. Tidak disertai gatal dan tandaradang.
Pengobatan khusus tidak diperlukan, kecuali bila sangat gatal dan disertai infeksisekunder, dapat diberikan: antihistamin sedatif, misalnya: chlortrimeton (CTM)0,34mg/kg BB/hari, dibagi 3 dosis. Antibiotik sistemik seperti ampisilin/ amoksi-silin/eritromisin 30-50mg/kg BB/hari,3 kali pemberian. Yang penting jaga sirkulasiudara yang baik, gunakan pakaian tipis dan menyerap keringat. Bila berkeringat,sesering mungkin dibasuh menggunakan handuk basah, keringkan, baru diberibedak.
Gbr 130. Papul miliareritema-
-
-
-
Penatalaksanaan
130
104
URTIKARIA DAN ANGIOEDEMAUrtikaria dan angioedema terjadi akibat berbagai mekanisme imunologik danperadangan, bahkan juga ada yang idiopatik. Saluran napas, saluran cernadan sistem kardiovaskular dapat terlibat. Berdasarkan perjalanan penyakitnya,urtikaria dibedakan atas urtikaria akut dan kronis. Diagnosis umumnya mudahditegakkan secara klinis. Gambaran urtika yang khas adalah edema setempatyang berbatas tegas, berwarna kemerahan, timbul secara mendadak danmenghilang perlahan-lahan maksimal dalam waktu 24-48 jam. Secarasubyekt i f terdapat rasa gatal , rasa tersengat atau sepert i tertusuk.Angioedema merupakan proses pada dermis yang lebih dalam,bahkan dapatmencapai subkutis. Secara klinis angioedema batasnya tidak jelas danbiasanya bertahan lebih lama,rasa gatal tidak dominan. Mencari penyebaburtikaria/ angioedema biasanya merupakan usaha yang berat, membutuhkanwaktu panjang dan berbagai jenis pemeriksaan misalnya uji tusuk dan ujiserum autolog, tes untuk berbagai urtikaria fisik, usaha untuk mencari fokusinfeksi dan penyakit lain yang mendasari, dan kadang-kadang diperlukanpemeriksaan histopatologik untuk menyingkirkan diagnosis d iferensial.
PengobatanObat pilihan urtikaria adalah antihistamin AH1. Pada keadaan tertentu kadang-kadang diperlukan kombinasi AH1 dan AH2. Bila terdapat angioedema atauketerlibatan sistemik, diberikan kortikosteroid sistemik jangka pendek misalnyaprednison 20-40 mg/hari selama 5-10 hari. Sebagai terapi simtomatik dianjurkanpemberian antipruritus topikal, misalnya liquor Faberi.
Gbr 131. Urtikaria. Pada dorsum manus danpergelangan tangan tampak lesi urtika berukuranlentikular, di sekitarnya eritema
Gbr 132. Angioudem. Bibir atasedema dengan batas difus.131
132
1. Dr. Sri Prihianti, Sp.KK sebagai ko-editor2. DR. Dr. Benny E Wiryadi, Sp.KK(K), Dr. Erdina HD Poesponegoro,
Sp.KK(K), Dr. Tjut Nurul Alam, Sp.KK(K) dan Dr. Detty Kurniati, Sp.KKdari Divisi Dermatologi Umum FKUI/RSCM(hal. 8-10, 18-25, 45, 66, 71-74).
3. Prof. DR. Retno Widowati Soebaryo, Sp.KK(K), Dr. Evita H Effendi,Sp.KK(K), Dr. Tantien Nugrohowati, Sp.KK(K) dari Divisi Alergi-Imunologi FKUI/RSCM (hal. 11, 12, 75-84, 104-105).
4. Prof. DR. Dr. Siti Aisah Budiardja, Sp.KK(K), Dr. Titi Lestari Sugito,Sp.KK(K), Dr. Tina Wardhani, Sp.KK dan Dr. Sri Prihianti, Sp.KK dariDivisi Dermatologi Anak FKUI/RSCM(hal. 13-17, 39-44, 46, 67, 68, 70, 102-103).
5. Dr. Kusmarinah Bramono, Sp.KK(K), dan Dr. Sandra Widati, Sp.KKdari Divisi Dermatomikologi FKUI/RSCM (hal 27-37).
6. Prof. Dr. Sjaiful Fahmi Daili, Sp.KK(K), Dr. Farida Zubier, Sp.KK(K),Dr. Wresti Indriatmi, Sp.KK(K) dan Dr. Hanny Nilasari, Sp.KK dariDivisi Infeksi Menular Seksual FKUI/RSCM (hal. 47-50, 61-65, 101).
7. Dr. Emmy Sjamsoe-Daili, Sp.KK(K), Dr. I Made Wisnu, Sp.KK(K) danDr. Sri Linuwih Menaldi, Sp.KK(K) dari Divisi Morbus Hansen FKUI/RSCM (hal. 51-59)
8. Prof. DR. Dr. Adhi Djuanda, Sp.KK(K) dan Dr. Wieke Trestianawati,Sp.KK dari Divisi Rawat Inap FKUI/RSCM (hal. 60)
9. Dr. Herman Cipto, Sp.KK (K) dari Divisi Tumor FKUI/RSCM(hal. 69, 95-99)
10. Dr. Sri Aryani Sudharmono, Sp.KK(K) dan Dr. Irma Bernadette, Sp.KKdari Divisi Dermatokosmetologi FKUI/RSCM (hal. 85-93).
KONTRIBUTOR :
EDITOR
Emmy Sudarmi Sjamsoe-Daili: Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin –Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / Cipto Mangunkusumo Hospital,
Jakarta – Indonesia
Sri Linuwih Menaldi: Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin –Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / Cipto Mangunkusumo Hospital,
Jakarta – Indonesia
I Made Wisnu: Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin –Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / Cipto Mangunkusumo Hospital,
Jakarta – Indonesia
Alamat Korespondensi
Emmy Sudarmi Sjamsoe-Daili: Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin,Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro 71 Jakarta 10430 - Indonesia
