Journal Reading

Title :

Value of Preoperative Laboratory Tests inElective Pediatric Outpatient Surgery

Erdogan D, Balci O, Karaman A, Karaman I, Cavusoglu H. Pediatrics Research International journal 2013; 1-5

1

PENDAHULUAN

2

Tujuan penting untuk menurunkan angkamorbiditas dan mortalitas preoperasi danpostoperasi seminimal mungkin

Memberikan kesempatan kepada anestesiuntuk mendeteksi penyakit dan keterbatasanpasien

Anamnesa yang lengkap mulai dari usiakehamilan sampai sekarang denganpemeriksaan fisik yang cermat, terutamapada sistem kardiopulmonal dan kelainanbawaan atau didapat pada jalan nafas+ Pemeriksaan laboratorium

Evaluasi pasienpreoperasi

Dilakukan 24 jam sebelum operasi

TUJUAN

3

Untuk mengevaluasi kebutuhan danmanfaat dari pemeriksaan darah preoperasi yang dilakukan pada pasienrawat jalan bedah anak

METODE

• Desain Studi retrospektif

• Waktu Januari 2005 sampai Juni 2009

• Tempat Poliklinik rawat jalan bedah anak

• Sampel 3693 pasien rawat jalan bedah anakyang akan menjalani operasi elektif hernia inguinal,kista testis dan hidrokel

• Analisa statistik SPSS versi 15.0

4

- Telah mendapat persetujuan dari komite etik RS- Analisis data mengenai rekam medis dan hasil laboratorium

diambil dari database pasien di komputer secararetrospektif

- Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan sebelumdilakukan tindakan bedah elektif, antara lain : darahlengkap, enzim hati (aspartate aminotransferase (AST),alanin aminotransferase (ALT)), HbsAg, antibodi anti-HIV,antibodi anti-HCV, prothrombin time (PT), INR danactivated partial thromboplastine time (aPTT)

- Diidentifikasi pasien yang mengalami penundaan operasikarena dibutuhkan evaluasi lebih lanjut dan / ataupengobatan

- Bila didapatkan hasil laboratorium tidak normal pasiendiarahkan untuk konsultasi yang tepat dan pasien tetap didata juga

5

METODE…

HASIL

6

Sampel 3.693 ( ♂ = 2.900 (78.5%) dan ♀ = 793 (21.5%) )

Usia rata - rata 19 bulan (33 ±38 bulan)

Pasien paling muda usia 3 hari, paling tua usia 17 tahun

Pasien yang perlu evaluasi lebih lanjut 194 (5.2%) :

- Hb ↓ 117 (3.1%) : - transfusi segera 7 anak

- talasemia traits 3 anak

- heriditery spherocytosis 2 anak

- defisiensi asam folat 1 anak

- pasien dengan ADB 104 anak

-Enzim hati ↑ 40 (1.1%) : Diagnosa: - Neonatal hepatitis

- Brucellosis

- Hepatitis A

- Infeksi CMV

-HbsAg (+) 5: diulang HbsAg (+) : 2 pasien (hepatitis kronis)

HbsAg (-) : 3 pasien

- HCV (+) 2

- HST ↑ 30 (0.8%) : - inj.Vit K 13 anak

- defisiensi faktor 2 1 anak

- positif palsu 16 anak

7

Pasien dengan nilai abnormal > 1 tes 10 anak (3.2%)

Pasien dengan nilai lab abnormal

{operasi ditunda untuk mengulangi

pemeriksaan atau untuk di terapi

selama rata-rata : 5±2.8 bulan (median

4 bulan)}

70 (1.9%) : - pengobatan ADB 46 anak

- Enzim hati ↑ 14 anak

- HST ↑ 5 anak

- Hepatitis B 5 anak

HASIL…

DISKUSI

8

Sebagian besar dari kasus bedah anak merupakan pasienrawat jalan yang akan menjalani bedah elektif

Evaluasi pasien preoperasi yang akan menjalani bedahelektif mencakup anamnesa, pemeriksaan fisik, danpemeriksaan laboratorium

Tujuan melakukan pemeriksaan laboratorium preoperasi mengidentifikasi situasi tak terduga yang mungkin perludilakukan dan dipersiapkan pada beberapa keadaanperioperasi oleh ahli bedah dan anestesi

9

Pada beberapa percobaan terhadap anak-anakdan beberapa studi pada orang dewasa

mendukung dibutuhkan pemeriksaan laboratoriumyang selektif pada pasien yang akan dilakukanbedah elektif dan bedah non jantung.

Studi tersebut menyimpulkan bahwa banyakpemeriksaan laboratorium preoperasi yang tidakperlu telah dilakukan yang mengakibatkanpeningkatan biaya untuk hal ini

DISKUSI…

10

• Pendapat yang diterima secara luas pemeriksaan DLpreoperasi

• Apnea paska operasi telah dilaporkan lebih seringterjadi pada bayi dengan anemia

• Nilai Hemoglobin harus diketahui sebelum operasiterutama pada anak-anak dengan kecenderungan untukmengalami perdarahan intraoperatif, yang didiagnosisdengan penyakit keganasan, atau yang dianggapmemiliki penyakit keganasan dan dengan kondisimalnutrisi

DISKUSI…

Jika nilai hematokrit kurang dari 30% pada bayi prematur disarankan untuk menunggu sebelum dilakukan operasisampai nilai hematokrit lebih dari 30%

Perhitungan Leukosit harus terlampir pada pasien yangakan mendapat kemoterapi dan terapi imunosupresif danpada pasien yang dicurigai mengalami infeksi dan yangmenderita keganasan hematologi

11

DISKUSI…

12

• Dalam satu studi didapatkan bahwa 0,7-4,8% dari pasien nilai hemoglobin abnormal

• Evaluasi nilai hemoglobin preoperasi diperlukan padapasien anak dan diperlukan nilai setidaknya 30% atau lebih

Pada penelitian ini didapatkan bahwa nilai laboratoriumyang abnormal paling sering ditemukan adalah penurunannilai Hb yang diidentifikasi pada 117 pasien (3,1%) 7 pasien dengan anemia berat dan telah mendapat transfusi3 pasien didiagnosis dengan thalassemia2 pasien didiagnosis dengan hereditary spherocytosis1 pasien dengan defisiensi asam folat104 pasien lainnya (2,8%) dirawat karena anemia defisiensizat besi

DISKUSI…

13

• Perlunya pemeriksaan HST preoperasi masih kontroversi

• Namun, beberapa studi melaporkan bahwa HST harusdilakukan pada pasien dengan penyakit yang memilikikecenderungan untuk terjadinya perdarahan dan yangdapat menyebabkan perdarahan sebelum operasi(seperti reseksi hati)

• Pemeriksaan HST preoperasi harus dilakukan padapasien dengan kecurigaan memiliki gangguanperdarahan, sedang mengalami perdarahan atau pasienyang sedang mengkonsumsi obat antikoagulan,malnutrisi / malabsorpsi atau diketahui menderitapenyakit hati

DISKUSI…

14

• Dalam hal ini yang diperiksa adalah PT, INR, APTT, danjumlah trombosit

• Trombosit harus dipantau pada pasien keganasanhematologi, yang diketahui mengalami gangguantrombosit, dan disertai perdarahan, dan purpura.

• Anamnesa lengkap mengenai riwayat penyakit terdahuludari keluarga sangat penting untuk mengetahui riwayatperdarahan sebelumnya

Pada studi ini Nilai HST yang abnormal terdeteksi pada 0,8%kasus; Namun, tidak diperlukan intervensi pada 53% kasusyang telah diulang hasil pemeriksaan HST. Sebaliknya,pemeriksaan HST yang diulangi pada 43% kasus setelahpemberian vitamin K dijumpai hasil yang normal

DISKUSI…

15

Pemeriksaan fungsi hati

Sekitar 60% dari kasus pemeriksaan yang tidakdiperlukanPemeriksaan ulangan fungsi hati yang dilakukan pada satusampai dua hari setelah tes pertama normal pada 45%(18/40) pasien yang awalnya mengalami peningkatan enzimhati, dan dengan demikian tidak ada keterlambatan padatindakan operasi

DISKUSI…

16

Berbagai penelitian yang dilakukan pada orang dewasaatau anak-anak menunjukkan bahwa sangat sedikit hasillaboratorium abnormal pada pemeriksaan laboratoriumrutin preoperasi, sebagian besar pemeriksaan yangdiminta merupakan pemeriksaan yang tidak pentingKekuatan anamnesa penyakit terdahulu danpemeriksaan fisik lebih tinggi nilainya dalammendefinisikan risiko preoperasi dan paska operasi padapasienDengan menentukan indikasi yang tepat mengenaipemeriksaan laboratorium yang akan dilakukan maka halini akan menurunkan beban biaya dan laboratorium, danjuga akan mencegah trauma pada anak denganpemeriksaan darah yang tidak perlu

DISKUSI…

KESIMPULAN

Pemeriksaan Hb dan Ht preoperasi dengan nilailebih dari 30% merupakan hal yang diterima secaraluasPerlunya dilakukan pemeriksaan darah lengkappada pasien rawat jalan bedah anak masihkontroversi kecuali dilakukan pada beberapakelompok khusus (seperti malnutrisi, penyakit hati,penyakit ginjal, dan lain-lain)Terjadi peningkatan biaya yang tak terelakkankarena mengulangi pemeriksaan untuk hasil positifpalsu atau tes yang tidak perlu

17

Penelitian ini dengan jumlah pasien yang banyak,menunjukkan hasil bahwa pemeriksaan darah rutinyang dilakukan sebelum operasi pada pasien rawatjalan bedah anak yang tidak perlu adalah sebesar94,8% dari kasus, meskipun hal ini mungkin diperlukanpada sejumlah kecil pasien

18

KESIMPULAN…

Kedokteran Berbasis Bukti(Evidence-Based Practice)

A. Pertanyaan klinisApakah perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium pada pasien bedahanak sebelum dilakukan tindakan bedah elektif?

B. Komponen pertanyaan foreground (PICO) Patient : Anak yang akan menjalani bedah elektifIntervention : Pemeriksaan laboratoriumComparison : -Outcome : Diperlukan pemeriksaan laboratorium yang selektifC. Metode penelusuran

• Kami melakukan penelusuran dengan kata kunci “Preoperativelaboratory tests” dan “elective pediatric outpatient surgery” pada mesinpencari google. Kami menemukan satu jurnal yang dapat menjawabpertanyaan PICO tersebut dengan judul “Value of PreoperativeLaboratory Tests in Elective Pediatric Outpatient Surgery” di ambil dariInternational journal 2013; 1-5

19

Kajian Kritis Kedokteran Berbasis Bukti Studi Deskriptif

1. VALIDITAS

a. Apakah studi ini mengemukakan masalah secara jelas?

√ Ya Tidak Tidak Jelas

Hal ini terlihat pada bagian Introduction hal 1 paragraf 1.Evaluasi pasien preoperasi memiliki tujuan pentingyaitu untuk menurunkan angka morbiditas danmortalitas preoperasi dan postoperasi seminimalmungkin, dengan melakukan anamnesa,pemeriksaanfisik dan pemeriksaan laboratorium 24 jam sebelumoperasi

20

b. Apakah penulis menggunakan metode yang tepat untukmenjawab pertanyaan penelitian?

√ Ya Tidak Tidak Jelas

Hal ini terlihat pada bagian Methods halaman 2. Analisisdata mengenai rekam medis dan hasil laboratorium diambildari database pasien di komputer secara retrospektif.

c. Apakah subjek diambil dengan cara yang tepat?

√ Ya Tidak Tidak Jelas

Hal ini terlihat pada bagian Methods hal 2. Subjek adalahpasien rawat jalan bedah anak yang akan menjalani bedahelektif hernia inguinal, kista testis dan hidrokel

KAJIAN KRITIS...

21

d.Apakah pengukuran dilakukan secara akurat untukmengurangi bias?

√ Ya Tidak Tidak Jelas

Hal ini terlihat pada bagian Methods hal 2.

Pengukuran dilakukan secara akurat dengan caradiidentifikasi pasien yang mengalami penundaan operasikarena dibutuhkan evaluasi lebih lanjut dan / ataupengobatan. Bila didapatkan hasil laboratorium tidaknormal, pasien diarahkan untuk konsultasi dan pasien tetapdi data.

KAJIAN KRITIS...

22

e. Apakah data dikumpulkan dengan cara yang tepat sesuaipertanyaan penelitian?

√ Ya Tidak Tidak Jelas

Hal ini terlihat pada bagian Methods hal 2.

Data dikumpulkan dari database di komputer kemudiandiidentifikasi pasien yang mengalami penundaan operasikarena dibutuhkan evaluasi lebih lanjut dan / ataupengobatan. Bila didapatkan hasil laboratorium tidaknormal, pasien diarahkan untuk konsultasi dan pasientetap di data.

KAJIAN KRITIS...

23

f. Apakah studi memiliki partisipan yang cukup untukmeminimalisasi peluang?

√ Ya Tidak Tidak Jelas

Studi ini memiliki sampel yang banyak yaitu 3693 pasienrawat jalan bedah anak yang akan menjalani operasi elektif

KAJIAN KRITIS...

24

2. IMPORTANCE

a. Bagaimana hasil studi ditampilkan dan apakah hasil utamadari studi?

Hal ini terlihat pada bagian Results hal 2. Hasil studimenunjukkan bahwa pemeriksaan laboratorium yang perluevaluasi lebih lanjut adalah 5.2%. Hasil utama dari studiadalah bahwa pemeriksaan laboratorium yang tidak perlutelah dilakukan pada 94.8% pasien

KAJIAN KRITIS...

25

b. Apakah analisis data dilakukan secara ketat?

√ Ya Tidak Tidak Jelas

Hal ini terlihat pada bagian Methods hal 2. Analisis datadilakukan dengan SPSS versi 15.0

c. Apakah ada pernyataan hasil studi secara jelas?

√ Ya Tidak Tidak Jelas

Hal ini terlihat pada bagian Conclusion hal 4. bahwapemeriksaan laboratorium darah rutin yang tidak perlutelah dilakukan pada 94.8% pasien

KAJIAN KRITIS...

26

3. APPLICABILITY

Apakah hasil studi bisa diaplikasikan pada populasi lokal?

√ Ya Tidak Tidak Jelas

Pasien di sentra kita memiliki karakteristik yang samadengan pasien dalam penelitian. Dimana kebanyakanpasien di sentra kita yang akan menjalani bedah elektifdilakukan pemeriksaan laboratorium lengkap

KAJIAN KRITIS...

27

KESIMPULAN

Hasil studi ini valid, penting dan dapatdiaplikasikan di sentra kita. Pemeriksaanlaboratorium preoperasi pada pasien rawat jalanbedah anak sebaiknya harus lebih selektif.Kekuatan anamnesa penyakit terdahulu danpemeriksaan fisik lebih tinggi nilainya dalammendefinisikan risiko preoperasi dan paskaoperasi pada pasien.

KAJIAN KRITIS...

28