Lampiran

Lampiran: SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BAKN

dan DIRJEN ANGGARAN

Nomor: SE.1.16.DJA/1.0/3/1980

Tanggal: 24 Maret 1980

SURAT PERMINTAAN PENSIUNAN JANDA/DUDA

Kepada

Yth. Bupati Kediri

di

K e d i r i

Melalui

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Kediri

di

K e d i r i

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. a. Nama

: SUTARDJI

b. Tempat tanggal lahir: Kediri, 12 Juni 1947

c. Pekerjaan

: Tani

d. Alamat Rumahsekarang: Dusun Tawangsari RT 08/RW 09 Desa Tawang Kec.Wates Kab.Kediri

e. Alamat sesudah pensiun: Dusun Tawangsari RT 08/RW 09 Desa Tawang Kec.Wates Kab.Kediri

adalah duda dari almarhumah yang:

a. Nama

: BASWORO WEDHI KUNTARI

b. Nomor Induk Pegawai: 131 192 738

c. Tempat tanggal lahir: Kediri, 10 Agustus 1957

d. Nomor Seri Karpeg: E 107054

e. Pangkat Gol. Ruang: Penata Tingkat I III/d

f. Jabatan

: Guru SDN Wates II Kecamatan Wates Kabupaten Kediri

g. Meninggal Tanggal: 1 November 2005

dengan ini saya mengajukan permohonan agar diberikan pensiun duda terhitung mulai akhir November

2005 atau menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Sebagai bahan pertimbangan administrasi bersama ini saya lampirkan:

1. Foto kopy SK Pertama;

2. Foto kopy SK terakhir;

3. Foto kopy SK KGB;

4. Foto kopy Taspen;

5. DPCP;

6. DP3 terakhir;

7. Foto kopy Surat Nikah dan Karsu;

8. Foto kopy Surat Kematian yang sah;

9. Surat Keterangan Duda dari Kepala Desa;

10. Daftar Susunan Keluarga;

11. Foto kopy Kartu Keluarga;

12. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama;

13. Foto kopy NIP/Karpeg;

14. Surat Pernyataan tidak Menyimpan barang milik negara;

15. Surat Keterangan belum Mengisi Model A/II/1980

16. Daftar Riwayat Hidup/Pekerjaan;

17. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin;

18. Foto suami almarhumah

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran dan keterangan yang ada sebagaimana yang dimaksud di atas.

Demikian permohonan in saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan serta keputusan sebagaimana mestinya.

Kediri, 30 November 2005

Hormat saya,

S U T A R D J

Lampiran : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

DAN DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN

NOMOR : 10/SE/1980

NOMOR

: SE-1.16/DJA/I.0/3/80

TANGGAL

: 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama

: BASWORO WEDHI KUNTARI

N I P

: 131 192 738

Nomor Seri Karpeg

: E 107054

Tempat Tanggal Lahir

: Kediri, 10 Agustus 1957

Unit Organisasi

: SD Negeri Wates II Kec.Wates Kab.Kediri

Alamat Rumah Sekarang: Dusun Tawangsari RT 08/ RW 09 Desa Tawang Kec.Wates Kab.Kediri

Alamat Sesudah Pensiun: Dusun Tawangsari RT 08/ RW 09 Desa Tawang Kec.Wates Kab.Kediri

No.NamaSusunan Keluarga

Hubungan KeluargaTanggal LahirPekerjaan/ SekolahTanggal PerkawinanKeterangan

1.

2.

3.

4.

Sutardji

Mudyawati Kristiani

Dhiarto Kristiono

Budiarsi KrismariniSuami

Anak Kandung

Anak Kandung

Anak Kandung

12 Juni 1947

30 Agustus

1978

13 Februari

1983

1 Maret 1986Tani

Swasta

Kuliah

Sekolah10 Juni 1978

-

-

--

Sudah menikah

Kediri, 30 November 2005

Kepala Desa Tawang,

Suami PNS yang bersangkutan,

ARIS SUSANTO,S.E.

S U T A R D J I

Mengetahui

Camat Wates ,

Drs.SUHARIJONO,M.Si.

P e m b i n a

NIP510 052 733

Lampiran: SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BAKN

dan DIRJEN ANGGARAN

Nomor: SE.1.16.DJA/1.0/3/1980

Tanggal: 24 Maret 1980

SURAT PERMINTAAN PENSIUNAN

Kepada

Yth. Bupati Kediri

di

K e d i r i

Melalui

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Kediri

di

K e d i r i

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. a. Nama

: MULYATUN, A.Ma.

b. Nomor Induk Pegawai: 19520606 197402 2 006 c. Tempat tanggal lahir: Tulung Agung, 06 Juni 1952 d. Nomor Seri Karpeg: A. 928038 e. Pangkat Gol. Ruang: Pembina IV/a f. Jabatan

: Guru SDN Wates Kecamatan Wates Kabupaten Kediri

dengan ini saya mengajukan permohonan agar diberikan pensiun duda terhitung mulai akhir ..2012 atau menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Sebagai bahan pertimbangan administrasi bersama ini saya lampirkan:

1. Foto kopy SK Pertama;

2. Foto kopy SK terakhir;

3. Foto kopy SK KGB;

4. Foto kopy Taspen;

5. DPCP;

6. DP3 terakhir;

7. Foto kopy Surat Nikah dan Karsu;

8. Foto kopy Surat Kematian yang sah;

9. Surat Keterangan Duda dari Kepala Desa;

10. Daftar Susunan Keluarga;

11. Foto kopy Kartu Keluarga;

12. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama;

13. Foto kopy NIP/Karpeg;

14. Surat Pernyataan tidak Menyimpan barang milik negara;

15. Surat Keterangan belum Mengisi Model A/II/1980

16. Daftar Riwayat Hidup/Pekerjaan;

17. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin;

18. Foto suami almarhumah

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran dan keterangan yang ada sebagaimana yang dimaksud di atas.

Demikian permohonan in saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan serta keputusan sebagaimana mestinya.

Kediri, 1 Oktober 2011

Hormat saya,

MULYATUN, A.Ma.

NIP.19520606 197402 2 006 Lampiran : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

DAN DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN

NOMOR : 10/SE/1980

NOMOR

: SE-1.16/DJA/I.0/3/80

TANGGAL

: 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama

: BASWORO WEDHI KUNTARI

N I P

: 131 192 738

Nomor Seri Karpeg

: E 107054

Tempat Tanggal Lahir

: Kediri, 10 Agustus 1957

Unit Organisasi

: SD Negeri Wates II Kec.Wates Kab.Kediri

Alamat Rumah Sekarang: Dusun Tawangsari RT 08/ RW 09 Desa Tawang Kec.Wates Kab.Kediri

Alamat Sesudah Pensiun: Dusun Tawangsari RT 08/ RW 09 Desa Tawang Kec.Wates Kab.Kediri

No.NamaSusunan Keluarga

Hubungan KeluargaTanggal LahirPekerjaan/ SekolahTanggal PerkawinanKeterangan

1.

2.

3.

4.

Sutardji

Mudyawati Kristiani

Dhiarto Kristiono

Budiarsi KrismariniSuami

Anak Kandung

Anak Kandung

Anak Kandung

12 Juni 1947

30 Agustus

1978

13 Februari

1983

1 Maret 1986Tani

Swasta

Kuliah

Sekolah10 Juni 1978

-

-

--

Sudah menikah

Kediri, 30 November 2005

Kepala Desa Tawang,

Suami PNS yang bersangkutan,

ARIS SUSANTO,S.E.

S U T A R D J I

Mengetahui

Camat Wates ,

Drs.SUHARIJONO,M.Si.

P e m b i n a

NIP510 052 733

Lampiran III: Surat Edaran Bersama

Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara

dan Direktur Jendral Anggaran

Nomor

: 10/SE/1980

SE.1.16/DJA/1.0/5/1980

Tanggal

: 24 Maret 1980

Hal: Surat Permintaan Permbayaran

Pensiuan Pertama

Kediri,

K e p a d a

Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara

di

K e d i r i

Melalui :

Departemen Pendidikan Nasional

di

J a k a r t a

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Surat Keputusan Presiden/ Menteri/Pimpinan Lembaga

Nomor :

Tanggal

Tentang pemberian pensiun atas nama :

Nama

: MULYATUN, A.Ma.N I P

: 19520606 197402 2 006Pangkat Golongan Ruang: Pembina IV/aJabatan

: Guru SDN Wates

Unit Kerja

: Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kec.Wates Dengan ini mengajukan agar pensiun tersebut dapat dibayarkan mulai bulan :

Dan dapat diterimakan pada BRI Wates dengan nomor rekening : 3208-01-006048-53-0

Ats perhatiannya disampaikan terima kasih.

P e m o h o n

PNS yang bersangkutan ,

MULYATUN, A.Ma.

NIP.19520606 197402 2 006LEMBAGA

: DINAS PENDIDIKAN KAB.KEDIRI

Lampiran : SE Kepala BAKN

UNIT ORGANISASI: SD NEGERI WATES

Nomor : 02/SE/1974

Tanggal : 20 02 1974DAFTAR RIWAYAT HIDUP / PEKERJAAN

1. Nama

: MULYATUN, A.Ma.2. Tempat tanggal lahir: Tulung Agung, 06 Juni 19523. Nomor Induk Pegawai: 19520606 197402 2 0064. Pangkat Golongan Ruang: Pembina IV/a5. Jabatan

: Guru SD Negeri Wates 6. Pendidikan

: 1. SDN.Wates.II Tahun 1965 di Kediri

2. SMP Taman Dewasa Wates 1968 di Kediri

3. KPG-CII Tahun 191969 di Kediri

4. SPG Tahun 1971 di Kediri7. Alamat

: Jln.Branjangan 162 RT.17 RW.06 Desa Wates.

Kecamatan Wates Kabupaten Kediri

8. Keanggotaan Partai Politik: -

9. Keterangan tidak terlibat

G.30 S / PKI

: -

10. Riwayat Pekerjaan:

No.Uraian ( Perubahan Pangkat Jabatan)TMTGol./

RuangGaji Pokok RpSurat Keputusan

PejabatNomorTanggal

1.CPNS Pengatur Muda II/a ( guru )1-2-1974II/aRp.1.080Gubernur

Jawa TimurP.VI/A90/398/5K/DRH28-2-1992

2.Angkatan PNS ( guru )

( Pengatur Muda )1-7-1975II/aRp.1.350KepDin P&K

Jatim432/PN/C.5/P30-6-1975

3.Kenaikan Pangkat

Pengatur Muda Tk. I1-10-1978II/bRp.26.900P&K Dati II Kediri148/PN/C1/KK30-9-1978

4.Kenaikan Pangkat Pengatur1-10-1982II/cRp,33,400Gubernur

Jawa Timur1774/PN/C1/P05-9-1982

5.Kenaikan Pangkat Pengatur Tk. I1-4-1986II/dRp,101,400BAKN01199/KEP/N51/8611-3-1986

6.Kenaikan Pangkat Penata Muda1-4-1990III/aRp.118.500BAKN00353/KEP/N51/901-3-1990

7.Kenaikan Pangkat Penata Muda Tk.I1-4-1994III/bRp,257.600BAKNII.13.13/33256/KEP/IV/199115-4-1994

8.Kenaikan Pangkat Penata1-4-1997III/cRp,298.200BAKNII.13-13/57011/KEP/

IV/199731-3-1997

9.Kenaikan Pangkat

Penata Tk.I1-10-1999III/dRp.443.100BAKNII.13-13/57008/KEP/X/99/T10-9-1999

10Kenaikan Pangkat Pembina 1-4-2002IV/aRp.1.150,400Bupati Kediri823/272/418.64/200224-9-2002

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka hakim menurut peraturan yang berlaku.

Kediri, 1 Oktober 2011

Yang membuat,

Kepala SD Negeri Wates ,

MESENU , S.Pd.

P e m b i n a Tk.I

NIP19610227 198303 1 009

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N K E D I R I

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA & OLAH RAGA

UPTD PENDIDIKAN TK DAN SD KECAMATAN WATES

SEKOLAH DASAR NEGERI WATES Alamat : Jl. Pare No. 72 ( (0354) 441390 Wates Kab.Kediri Kode Pos : 64174

Surat Pernyataan

Penyerahan Surat dan Barang Milik Negara

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a

: MESENU , S.Pd.

N I P

: 19610227 198303 1 009Pangkat, Golongan/ruang: P e m b i n a Tk.I IV/b

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Kerja

: SD Negeri Wates

Kecamatan Wates Kabupaten Kediri

dengan ini menyatakan bahwa semua surat-surat dan barang-barang lainnya Milik Negara telah

diserahkan kepada yang berwajib, oleh Pegawai yang namanya tersebut di bawah ini :

Nama

: MULYATUN, A.Ma.

NIP

: 19520606 197402 2 006Pangkat, Golongan/ruang: Pembina IV/a

Jabatan

: Guru Sekolah Dasar

Unit Kerja

: SD Negeri Wates

Kecamatan Wates Kabupaten Kediri

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 1 Oktober 2011

Yang menyatakan

MESENU , S.Pd.

P e m b i n a Tk.I

NIP19610227 198303 1 009

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N K E D I R I

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA & OLAH RAGA

UPTD PENDIDIKAN TK DAN SD KECAMATAN WATES

SEKOLAH DASAR NEGERI WATES Alamat : Jl. Pare No. 72 ( (0354) 441390 Wates Kab.Kediri Kode Pos : 64174

SURAT KETERANGAN

1. Berdasarkan Surat Kepala BKN No. K. 26- 12 / V. 2- 19 / 99 tanggal 27 Januari 2001, tentang Pelaksanaan Kenaikan Pangkat Pengabdian PNS, dengan ini menerangkan bahwa hasil penelitian terhadap :

a. Nama

: MULYATUN, A.Ma.

b. Tempat, tgl lahir

: Tulung Agung, 06 Juni 1952

c. Jenis kelamin

: Perempuan

d. Agama

: Islam

e. Pangkat/NIP

: Pembina IV/a

f. Jabatan

: Guru Pembina

g. Kesatuan/ Instansi

: SD Negeri Wates I/ UPTD Pendidikan TK & SD Kecamatan Wates

h. Alamat kantor

: Jl. Pare No. 72 Kecamatan Wates Kabupaten Kediri

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat.

2. Apabila kemudian ternyata terdapat kekeliruan, surat keterangan ini akan dicabut.

Dikeluarkan di : K e d i r i

Pada tanggal

: 1 Oktober 2011

Mengetahui

Kepala UPTD Pendidikan TK & SD

Kepala SD Negeri Wates ,

Kecanmatan Wates ,

.

MESENU , S.Pd.

P e m b i n a Tk.I

NIP ..

N I P19610227 198303 1 009