SKENARIO:Seorang laki-laki, 32 tahun datang ke RSIGM mengeluhkan rahang bawahnya yang terlihat sangat maju. Riwayat keluarga menemukan bahwa kakak dan adiknya memiliki kecenderungan yang sama.

Pemeriksaan intra oral memperlihatkan hubungan molar kelas III, gigi anterior atas labioversi dan gigi anterior bawah linguoversi, midline gigi bawah yang bergeser ke kiri 3 mm. Pemeriksaan radiologis menunjukkan kelainan skeletal dengan nilai SNA 800 dan SNB 820. Dokter menjelaskan rencana perawatan berupa bedah orthognatik, termasuk prosedur sebelum dan sesudahnya.

1. Prabedah Evaluasi Prabedah

Diagnosis preoperasi sangat penting bagi keberhasilan operasi ortognatik, bertujuan untuk menentukan sifat, tingkat keparahan dan etiologikemungkinan deformitas dentofasial.

Evaluasi medis umum adalah sejarah umum medis pasien harus dicatat untuk mencegah terjadi kesalahan medis.Kesehatan gigi pasien harus dievaluasi. Evaluasi sosio-psikologis yaitu pasien dinilai untuk menentukan apakah dia menyadari adanya kelainan dentofasial yang dialami dan apa yang dia harapkan dari terapi bedah. Hal ini sangat membantu dalam menentukan dan memotivasi pasien.

Status sosial pasien juga harus dievaluasi.

Evaluasi sefalometri merupakan evaluasi penting dalam menentukan sifat dan keparahan kasus. Umumnya digunakan adalah analisis sefalometri Burstone dan analisis segiempat. Analisis sefalometri frontal membantu dalam menentukan wajah asimetris.

Penilaian Umum Terhadap Pasien

Sebuah penilaian yang tepat dari pasien harus dilakukan dari tingkat pertama.

Alasan permintaan untuk operasi elektif perlu dipastikan. Dalam kebanyakan kasus

terdapat perhatian dalam hal penampilan. Namun, faktor lain seperti pengunyahan,

bicara, gejala sendi temporomandibular dan kadang-kadang fitur lainnya (masalah

egokular) sehubungan dengan deformitas kraniofasial mungkin perlu dipertimbangkan.

Pilihan tepat pasien adalah suatu kewajiban untuk mendapatkan hasil yang sukses.6

Psikologi

Suatu penilaian psikologis dan sosial diperlukan untuk pasien dengan harapan

nyata dan dysmorphophobia. Kepribadian pasien dapat dipengaruhi oleh kelainan bentuk

wajah dan mereka kadang-kadang hadir dengan cara yang agresif, atau mereka dapat

ditarik. Namun, mayoritas mampu memberikan indikasi yang jelas tentang keprihatinan

mereka. Pasien dengan kelainan bentuk yang signifikan dapat ditingkatkan dengan

operasi yang relatif sederhana yang memungkinkan mereka untuk dapat diterima dalam

masyarakat.6

Jenis pekerjaan yang pasien memiliki, dan latar belakang rumahnya dan posisi

sosial mungkin memiliki efek pada jenis dan luasnya pembedahan, harapan dari operasi

bagi mereka di mata publik, yang sering menuntut dan oklusi gigi yang sempurna, sering

lebih besar daripada untuk orang lain, untuk siapa koreksi sederhana deformitas rahang

besar dan perbedaan kecil dalam oklusi akan diterima.6

Adalah penting untuk memiliki penilaian terhadap situasi keluarga selama proses

perencanaan dan waktu harus didapatkan untuk mengidentifikasi dan memprioritaskan

suatu daftar permasalahan. Membahas masalah tidak hanya dengan pasien tapi juga

keluarga. Dengan perawatan yang pada dasarnya elektif. Risiko – manfaat perlu

diperhitungkan.6

Estetik

Pemahaman tentang estetik wajah sangat penting. Pengukuran hanya sebuah

panduan untuk sebuah profil yang berkenan dan dapat diterima, mereka tidak perlu

membuatnya satu. Keseimbangan bagian-bagian wajah perlu dipertimbangkan.

Khususnya mengidentifikasi bagian yang tidak seimbang. Mungkin ada proklinasi jelas

pada insisivus atas dalam hubungan dengan retrusi mandibula yang kasar. Yang terakhir

perlu dikoreksi dan bekas tidak perlu diubah.6

Ortodontik

Adalah penting untuk memiliki penilaian ortodontik yang baik dan persiapan

sebelum bedah untuk mendapatkan yang sehat saling berkaitan oklusi pasca bedah. Untuk

mencegah relaps, perawatan ortodonti presurgical adalah, dalam banyak kasus,

diperlukan dan suatu penolakan untuk berpartisipasi dalam hal ini perlu diperoleh sangat

serius ketika memutuskan pembedahan. Ini penting untuk menyadari bahwa perawatan

ortodonsi saja jarang dapat memperbaiki perbedaan signifikan dalam ukuran rahang.

Tekanan untuk memperbaiki kesenjangan dalam ukuran rahang pada awal masa kanak-

kanak harus dilawan. Meskipun retrusi parah dari mandibula dan rahang mungkin

merupakan indikasi untuk ini, ketika protrusi ekstrem dikoreksi pada awal masa remaja,

pertumbuhan tampaknya akan terus berlanjut dan operasi lanjutan akan dibutuhkan pada

akhir masa pertumbuhan. Pada dekade berikutnya kemungkinan bahwa banyak

kekurangan yang parah dalam ukuran rahang akan diperbaiki dengan teknik distraksi,

dengan operasi osteotomy yang sebagian besar disediakan untuk akhir masa

pertumbuhan.6

Beberapa penulis seperti : Hind dan Kent (1972), Hitchcock (1974), Ricketts

(1982), Alexander (1986) dan David dan Barker (1991) menyatakan bahwa sebaiknya

perawatan ortodonti dilakukan terlebih dahulu, baru kemudian setelah proses

pertumbuhan telah selesai tindakan bedah dapat dilakukan untuk menanggulangi kelainan

skeletalnya.10

Salah satu tujuan utama perawatan ortodontik prabedah untuk mengurangi

kompensasi dental yang akan menghalangi koreksi bedah. Sebagai akibatnya pada waktu

mempersiapkan tindakan bedah, gigi geligi seringkali digerakkan berlawanan dengan apa

yang seharusnya dilakukan pada perawatan ortodontik nonbedah.4

Klinis

Langkah pertama dalam rencana perawatan haruslah diagnosa yang benar dari

deformitas ini dan masalah gigi yang terkait. Pengukuran kebutuhan wajah yang akan

didapatkan dari gambaran profil dan wajah penuh diikuti dengan pemeriksaan oral dan

penilaian fungsi TMJ dan hidung. Hal ini perlu dievaluasi secara radiografi, fotografi dan

dengan dental cast. Penyelidikan tambahan seperti computerized tomography (CT)

scanning, penilaian pidato penuh dan dalam beberapa kasus penilaian oftalmik dan

neurologis penuh akan diperlukan di mana perubahan pada rahang juga melibatkan

midface atas.6

Diagnosis yang dibuat biasanya bermakud ganda, yaitu menjelaskan atau

menggambarkan abnormalitas/maloklusi geligi dan abnormalitas/disgnathia skeletal.

Kesadaran klinisi akan keharmonisan seluruh bagian tubuh juga penting.14

Radiografik

Ada dua aspek dasar pencitraan yang tepat untuk Bedah orthognatik. Radiografi

konvensional diperlukan untuk diagnosis patologi dan untuk menunjukkan detail dari

rahang dan gigi, ini akan mencakup gambaran radiografi panoramik, pandangan intra-

oral, pandangan occipitomental untuk mengecualikan infeksi pada midface dan

pandangan dari sendi temporomandibular dimana ada kemungkinan perubahan yang

terjadi di sana. Radiografi juga diperlukan dimana digunakan pada dasarnya untuk tujuan

perencanaan. Ini termasuk cephalogram posteroanterior (PA) dan lateral dan kadang-

kadang tampilan submentovertex untuk menunjukkan asimetri. Pada cephalogram lateral

dan PA perlu diambil dalam posisi standar dengan kepala pada posisi natural dan bidang

Frankfort horisontal. Jaringan lunak perlu dicitrakan dan karena itu perlu untuk

menggunakan intensifying screen sesuai untuk cephalogram lateral.6

III.1.2 Diagnosis Dan Perencanaan Perawatan

Dalam rangka mendapatkan perawatan yang tepat bagi pasien saat mengkoreksi

deformitas yang dialami oleh pasien, tim ortognatik harus mampu untuk: (i) mendiagnosa

secara tepat deformitas yang terjadi, (ii) menyusun rencana perawatan yang tepat, dan

(iii) melaksanakan perawatan yang telah direkomendasikan.5

Analisis sefalometri adalah salah satu perangkat penunjang untuk menegakkan

diagnosis dan merencanakan perawatan, disamping itu tentunya diperlukan pengetahuan

yang mendalam mengenai pertumbuhan dan perkembangan kompleks kranio-dento-

fasial, pengetahuan tentang proses biomekanik, pengalaman klinis serta perangkat

penunjang yang lain, seperti model studi, foto fasial, foto intraoral dan foto rontgen

panoramik.15

Penatalaksanaan pasien secara keseluruhan sangat tergantung pada evaluasi

menyeluruh dan diagnosa deformitas. Terdapatnya kesalahan pada sisi klinisi untuk

mengenali masalah fungsional dan estetik utama bias memberikan hasil yang tidak

dikehendaki dan sulit.5

Diagnosa dan perencanaan perawatan untuk kasus ortognatik dapat diperoleh

melalui interaksi dan komunikasi yang baik antara ahli ortodontik dengan bedah

maksilofasial (Tabel 3.1).5

Tabel 3.1 Bedah orthognatik : diagnosa dan perencanaan perawatan

Fase I Susun data dasar Buat daftar masalah Diagnosa Pertemuan tim

Fase II Susun daftar masalah interdisipliner Masalah dentofasial berdasarkan urutan prioritas Solusi yang mungkin dilakukan Rencana perawatan sementara Pertemuan pasien/tim Rencana tetap

Fase III Terapi persiapan – endodontik, periodontik, prostetik, dst.

Ortodontik defenitif – perawatan bedah Pemantauan tim secara berkelanjutan, evaluasi

ulang, interaksi, modifikasi terapi

Fase IV Perawatan

Evaluasi Pasien

Kegagalan dalam mengenali masalah fungsional dan estetik utama dapat

mengakibatkan gangguan, komplikasi, dan hasil yang tidak memuaskan. Evaluasi pasien

untuk bedah orthognatik dapat dibagi ke dalam empat area utama, yaitu perhatian dan

keluhan pasien, pemeriksaan klinis, analisis radiografik dan gambaran (analisa

sefalometrik) dan analisis model gigi.5

Perhatian atau keluhan utama pasien

Rangkaian diagnostik dapat menidentifikasikan pasien-pasien yang merupakan

calon pasien untuk bedah orthognatik dan menentukan apakah prosedur medis atau bedah

tambahan bermanfaat untuk dilakukan. Pasien-pasien seperti ini membutuhkan evaluasi

yang lebih lanjut dalam hal berbicara, audiometrik, periodontik, dan dental umum,

psikologis, neurologis, ophtalmologis, medis, atau bidang spesialis yang lain.9

Hasil terbaik dari perawatan yang dilakukan tergantung pada kerjasama dan

kepuasan pasien. Pemeriksaan riwayat medis, riwayat dental, fisik secara menyeluruh

serta studi laboratorium harus dilakukan untuk mengenyampingkan atau mengidentifikasi

pasien-pasien masalah gangguan jalan napas, penyakit jaringan penyambung atau

autonom gangguan perdarahan, atau kondisi-kondisi patologis lainnya yang dapat

menghalangi atau membatasi pembedahan.5

Pemeriksaan klinis

Analisa jaringan lunak terdiri atas analisis estetik fasial, analisis penampakan

depan, analisis profil, pemeriksaan oral dan sendi temporomandibular.5

Analisa estetik fasial

Gambar 3.1 Analisis Estetik Wajah.

Sumber : Balaji, S.M. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery.

Elsevier ; 2007 5

Keseluruhan wajah dapat dibagi menjadi tiga bagian yang sama yaitu bagian

sepertiga atas, tengah, dan bawah. Terdapatnya perubahan dalam proporsionalitas fasial

ini sangat mudah terlihat. Pasien diminta duduk sedemikian rupa sehingga : (1) Papillary

plane harus paralel dengan lantai; (2) Plane of ear juga harus sejajar dengan lantai; (3)

Frankfort horisontal plane, yaitu garis yang ditarik dari traguas telinga ke tonjolan tepi

infraorbita harus sejajar dengan lantai; (4) Gigi-gigi harus dalam posisi relatis sentrik

selama pemeriksaan dilakukan; dan (5) Bibir pasien tidak boleh tegang. Foto dapat

diambil dalam posisi ini untuk analisis fotografi yang lebih lanjut.5

Analisis penampakan depan. Adapun ketentuan yang ada adalah mata, hidung,

bibir, dahi harus diperiksa akan simetritasnya, jarak interkantus normal seharusnya 32 ± 3

mm, jarak antarpupil seharusnya 65 ± 3 mm, dorsum nasal seharusnya satu setengah kali

jarak intrakantus dan lebar lobul nasal seharusnya dua pertiga jarak intrakantus, panjang

bibir atas adalah 22 ± 2 mm untuk laki-laki dan 20 ± 2 mm untuk perempuan, garis

tengah wajah, garis tengah hidung, garis tengah bibir, garis tengah dental harus simetris,

dalam arah vertikal dan transversal, jika ada ketidakmampuan bibir menutup, maka harus

ditutup, jarak dari glabella ke subnasal dan dari subnasal ke menton seharusnya

berbanding 1:1, dan panjang bibir atas harus sepertiga panjang dari sepertiga wajah

bagian bawah.5

Analisis profil

Analisis ini merupakan pengukuran kecembungan atau kecekungan profil wajah.

Sudut acuan memiliki rentan antara -8º sampai -11º. Sudut ini dibentuk antara plane

kontur wajah atas dengan perluasan ke atas dari permukaan kontur wajah bagian bawah.

Jika sudut berada di interior plane kontur wajah atas, pengukuran dianggap negatif.5

Sudut nasolabial merupakan sudut yang dibentuk pada subnasal dengan suatu

garis yang melalui basis hidung dengan garis dari basis atas ke subnasal. Rentang normal

untuk laki-laki adalah 100-110º. Angulasi yang besar menunjukkan suatu wajah yang

cembung dengan dagu yang lebih ke belakang.5

Sudut bibir bawah, dagu, dan tenggorokan yaitu sudut antara garis yang ditarik

antara bibir bawah ke jaringan lunak pogonion dengan suatu garis yang ditarik

bersingguangan dengan kontur jaringan lunak di bawah tubuh mandibula. Sudut yang

normal adalah 110º ± 8º. Sudut yang besar menunjukkan dagu yang lebih ke belakang

sementara angulasi rendah menunjukkan dagu yang menonjol.5

Panjang jarak dagu ke tenggorokan merupakan jarak antara sudut ke tenggorokan

dengan jaringan lunak menton. Panjang normal adalah 51 mm ± 6 mm. Peningkatan jarak

menunjukkan proganatisme, dan penurunan jarak menunjukkan retrognatism mandibula.5

Pemeriksaan Oral

Pemeriksaan oral membantu menemukan deformitas fungsional dan estetik

struktur dentofasial. Hal-hal yang perlu diketahui antara lain : hubungan oklusal; gigitan

dalam atau gigitan terbuka anterior; overjet anterior dan semua jenis gigitan silang;

kesehatan gigi geligi; ketidaksesuaian ukuran gigi; kurva Wilson dan kurva Spee; gigi

berjejal atau berjarak; gigi yang hilang atau berlubang; evaluasi periodontal; diskrepansi

transversal, vertikal dan anteroposterior; abnormalitas anatomi dan fungsi lidah; dan atrisi

pada gigi.5

Sendi temporomandibular

Disfungsi dan patologi TMJ harus dideteksi sebelum pembedahan. Trauma nasal,

obstruksi jalan napas hidung, masalah sinus, pernafasan mulut yang dominan dan lain-

lain harus dievaluasi.5

Analisis radiografik dan gambaran (analisa sefalometrik)

Meskipun kebiasaan untuk mendapatkan fotografi untuk maksud suatu record,

suatu foto profil lateral mungkin juga diproduksi ukuran kehidupan di lembar asetat dan

dilapiskan pada cephalogram tersebut. Jika mereka cocok dengan seksama pada jaringan

lunak terhadap cephalogram itu, 'Bedah' dapat dilakukan pada fotograf itu. Ini dari

perencanaan fotosefalometrik yang memberikan cara yang dapat diandalkan untuk

menunjukkan ke pasien perubahan yang dapat terjadi setelah pembedahan dan prediksi

menggunakan metode ini adalah membantu ketika membuat keputusan untuk secara tepat

perubahan apa yang harus dilakukan dan apakah ini dapat diterima oleh pasien. Ini

penting bahwa foto-foto yang diperoleh dalam posisi kepala natural dan yang tidak ada

sikap. Transparansi Warna kepala dan leher, posisi profile lateral, wajah penuh dan

dengan close-up terhadap oklusi gigi dan posisi tersenyum yang diinginkan. Berbagai

metode pelacakan yang digunakan untuk perencanaan photocephalometric dan metode

tepat yang dipilih dan titik sefalometrik yang digunakan akan tergantung pada

orthodontist dan ahli bedah.6

Analisa sefalometrik dapat menjadi alat bantu dalam diagnosa masalah-masalah

skeletal dan dental dan sebagai suatu alat untuk menstimulasi bedah dan orthodontik.

Sejumlah analisis sefalometrik sering digunakan untuk analisis kasus orthodontik.

Analisis ini dirancang untuk mengharmonisasikan antara gigi yang mengalami malposisi

dengan pola skeletal yang ada.5

Untuk menilai proyeksi maksila dan mandibula pada dimensi anteroposterior, titik

dan sudut-sudut SNA, SNB dan pogonion diukur pada suatu sefalogram. Dimensi vertikal

dinilai, tidak hanya dalam kaitannya dengan maksila tetapi juga mandibula. Oklusal plane

dan angulasi insisal pada sisi atas dan bagian bawah dan hubungan dari bibir dan jaringan

lunak ke gigi dan ke tulang rahang diukur.6

Untuk tujuan analisa sefalometrik, penanda-penanda berikut penting pada

radiograf tengkorak lateral. Sella (S) merupakan titik yang menggambarkan titik tengah

fossa pituitary atau sella tursika. Titik ini merupakan titik yang tersusun dalam

midsagittal plane. Nasion (N), suatu titik paling anterior, di tengah antara tulang frontal

dengan tulang nasal pada sutura frontonasal. Articulare (Ar) merupakan titik pada

pertemuan tepi posterior ramos dengan tepi inferior bagian basilar tulang oksipital. Titik

Pterygomaxilary (Ptm) : titik ini merupakan titik paling posterior pada bagian anterior

tuberositas maksila. Subspinal atau titik A merupakan titik terdalam pada garis tengah

antara spina nasalis anterior dengan prosthion. Prosthion (Pr), suatu titik paling dibawah

dan paling anterior pada tulang alveolar dipertengahan antara insisivus sentralis RA. Titik

ini juga disebut titik supradental. Pogonion (Pog), titik paling anterior tonjolan dagu

dalam median plane. Supramental atau titik B adalah titik paling dalam pada midsagittal

plane antara infradental dengan pogonion. Biasanya di anterior dan sedikit dibawah apeks

insisivus RB. Infradental adalah suatu titik tertinggi dan paling anterior pada processus

alveolaris, dalam median plane antara insisivus sentralis RB. Spina Nasalis Anterior

(ANS) : titik paling anterior dasar nasal, ujung premaksila dalam midsagittal plane.

Menton (Me) : titik garis tengah paling inferior pada simfisis mandibula. Gnathion (Gn) :

titik paling anteroinferior pada simfisis dagu. Titik ini dibuat dengan mempertontonkan

suatu garis yang tegak lurus dengan garis yang menghubungkan menton dan pogonion.

Spina Nasalis Posterior (PNS) yaitu titik paling posterior pada kontur palatum. (gambar

3.2).5

Gambar 3.2 Penanda – penanda penting pada radiograf tengkorak lateral untuk analisa

sefalometrik.

Sumber : Balaji, S.M. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery.

Elsevier ; 2007. 5

Permukaan-permukaan penting dalam analisa sefalometrik

Adapun permukaan-permukaan yang penting untuk analisa sefalometrik adalah

basis kranial (gambar 3.3), analisa profil skeletal horizontal, derajat konveksitas skeletal

dan analisa profil skeletal vertikal (gambar 3.4).

Gambar 3.3 Basis Kranial.

Sumber : Balaji, S.M.

Textbook of Oral and

Maxillofacial Surgery.

Elsevier ; 2007 5

Gambar 3.4 (a) Sudut horisontal skeletal dari konveksitas, (b) Profil horisontal skeletal.

Sumber : Balaji, S.M. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery.

Elsevier ; 2007 5

Penampakan untuk studi sefalometrik.

Penampakan harus dilakukan pada kondisi yang sesuai yaitu diperlukan ruang

gelap, layar penampil yang berpencahayaan cukup yang ditutup dengan kartu untuk

menciptakan suatu bentuk jendela yang cukup besar untuk radiograf, lembar penampakan

berkualitas baik yang direkatkan dengan radiograf dengan menggunakan plester adhesif

bening, dan pensil keras. Radiograf diorientasikan dengan Frankfort plane (atau HP

plane) sejajar dengan tepi bawah layar, karena sejumlah definisi landmark tergantung

pada orientasi kepala.5

Interpretasi hasil penampakan

Dengan membandingkan pengukuran angular dengan nilai normal, seseorang

dapat menginterpretasikan hasil analisis untuk memberikan diagnose akan pola skeletal

yang dimiliki pasien. Perbandingan temuan dari radiograf sefalometrik awal dan akhir

akan memungkinkan kita untuk memeriksa hasil perawatan.

Persiapan Pra-bedah

Fotosefalometri

Dalam proses perencanaan fotosefalometri dimana osteotomi dilakukan terhadap

profil lateral karena mereka akan berada pada saat bedah. Yaitu, garis yang ditarik harus

sama untuk pemotongan osteotomy. Untuk bedah bimaksilaris, terutama ketika perubahan

tinggi yang terlibat, biasanya untuk memindahkan rahang yang pertama sehingga gigi

bagian atas ditempatkan pada posisi yang optimal tersebut. Mandibula kemudian dapat

diputar tepat untuk mencapai hubungan interincisal yang memuaskan. Seni posterior

maksila kemudian dapat disesuaikan untuk melengkapi oklusi tersebut.6

Ini penting untuk diingat bahwa jaringan lunak yang tidak bergerak besarnya

sama dengan jaringan keras. Bila rahang atas dimajukan menggunakan osteotomy Le Fort

I bibir atas kemungkinan untuk maju hanya setengah dari jarak itu dan ujung hidung

sepertiga. Untuk osteotomy Le Fort II, ini merubah dua-pertiga pergerakan, dan untuk

yang ketiga menengah di tingkat Le Fort III gerakan ini sekitar 1:1, sedangkan sebuah

peningkatan genioplasty akan menggerakkan jaringan lunak sekitar 85-90% dari

peningkatan tulang. Perubahan vertikal dari dagu karena pengaruh jaringan lunak

mendekati 1:1. Perubahan ini adalah estimasi dan dicatat secara fotosefalometrik.6

Orthodontik

Perawatan Ortodonti dapat mengambil 18 bulan atau lebih untuk mendapatkan

posisi yang optimal untuk bedah. Ini umumnya lebih baik untuk menyelesaikan

perawatan ortodonsi sebelum bedah; penyelarasan kecil hanya harus dibiarkan sampai

setelah bedah seperti halnya perlu membuka oklusi pada pasca operasi dapat

menyebabkan derajat relaps.6

Konstruksi splint

Setelah selesai perencanaan fotosefalometri, gerakan yang tepat perlu dipindahkan

dengan tepat yang diartikulasikan cast sehingga oklusi yang baik diperoleh. Gerakan

rahang yang tepat perlu didefinisikan ketika sebuah oklusi ideal yang ditemukan.6

Setelah model dipasang pada artikulator, dan mengikuti pengukuran dari

perencanaan fotosefalometri, setiap gerakan rahang dilakukan. Dari posisi optimal ini,

splints oklusal akrilik yang tipis dapat dibuat untuk merekam setiap gerakan. Setiap

splints harus diperiksa satu per satu dalam mulut dengan gigi atas dan gigi bawah setelah

adanya keseimbangan oklusi yang telah dilakukan. Mereka harus dibuat dalam waktu 1-2

hari pembedahan karena perubahan minor dalam oklusi pada periode postortodontik yang

tidak biasa. Perubahan posisi dari cast ditransfer ke rahang pada saat bedah dan

pembentukan tanda dibuat terhadap bagian atas dan bawah dari maksila.9

- Manajemen Pembedahan

Prosedur bedah yang sukses bergantung pada ketaatan terhadap prinsip-prinsip

bedah. dalam Bedah orthognatik, yang merupakan jenis lain dari suatu bedah,

penanganan pasien sebelum, selama, dan setelah prosedur bedah adalah yang penting

untuk hasil memadai sebagaimana rincian dari teknik bedah. aspek penting dari

manajemen pasien meliputi, persiapan psikologis pasien;

pemeliharaan suplai darah ke gigi dan segmen rahang dimobilisasi; manajemen

luka yang tepat; perlindungan gigi, tulang, dan struktur neurovaskular; metode

fiksasi untuk segmen tulang; kontrol oklusi yang tepat; dan rehabilitasi untuk

fungsi rahang sepenuhnya. Penggunaan anestesi yang sesuai, darah produk atau

pengganti, dan pencangkokan tulang juga penting untuk bedah. Nutrisi prabedah

dan pascabedah yang baik mendukung penyembuhan dan kembali cepat berfungsi

setelah pembedahan.9

- Pertimbangan Anestesi

Kemajuan dalam anestesiologi, termasuk monitoring pasien, ini turut

menyumbang banyak keberhasilan Bedah orthognatik hari ini sebagaimana memiliki

perbaikan dalam teknik bedah.9

Setelah operasi, pemantauan pasien terus berlanjut di unit perawatan

postanesthesia. Perawat dilatih khusus dan bantuan teknisi ahli bedah dan anestesi dalam

menangani pasien dalam masa kritis sampai pasien dapat mengatur napas sendiri.

Biasanya dalam beberapa jam, pasien dapat kembali ke lantai bedah atau dibebaskan ke

rumah. Kadang-kadang monitoring tambahan diperlukan di unit perawatan intensif bedah

atau setting yang kurang intensif, seperti unit step down. Mengulangi intern pelatihan

bagi seluruh anggota tim bedah dan anestesi merupakan komponen penting dari

perawatan pasien bedah orthognatik. Ini adalah tanggung jawab ahli bedah untuk

meninjau bahwa tim tersebut diinformasikan, tetapi dokter gigi mungkin dipanggil untuk

membantu dalam proses pendidikan.9

- Pemeliharaan Suplai Darah

Pengalaman bedah dengan pasien yang menderita trauma rahang atas

menunjukkan bahwa segmen beberapa rahang akan menyembuhkan jika pedikel jaringan

lunak yang memadai melekat pada segmen tulang yang dimobilisasi. Karya pelopor Bell's

pada hewan percobaan memberikan dasar biologis untuk jejak klinis ini. Prosedur bedah

rahang atas dan rahang bawah dilakukan pada hewan percobaan melalui insisi intraoral,

dan aliran darah ke jaringan lunak, tulang, dan gigi dipelajari dengan teknik perfusi.

Ketika sebuah pedikel jaringan lunak tetap melekat secara adekuat, sirkulasi kolateral

mempertahankan saluran pembuluh darah terbuka untuk segmen tulang ,jaringan lunak,

dan gigi (ligamen periodontal dan pulpa gigi)yang dimobilisasi. Hanya iskemia temporer

yang terjadi di lokasi osteotomi.9

Gambar 3.6 Suplai darah pada tulang, ligament periodontal, dan pulpa gigi dari

pedikel jaringan lunak.

Sumber : Proffit, W.R., Fields, H.W., Ackerman, J.L., Bailey,

L.T.J.,Tulloch, J.F.C. Contemporary Orthodontics. Louis: Missouri;

2000. Ed. 3rd. 9

Studi selanjutnya mencoba menduga jumlah aliran darah menunjukkan bahwa

pemisahan rahang menjadi banyak segmen dentoalveolar kecil mengurangi suplai darah

ke segmen yang dimobilisasi. Sebagai aturan umum, adalah bijaksana untuk membuat

lebih dari empat segmen dentoalveolar dalam sebuah lengkungan tunggal atau hanya

memiliki gigi tunggal dalam segmen. Selain itu, jelas sekarang bahwa pembuluh

penetrasi dari otot elevator mandibula yang penting dalam penyediaan darah ke ramus

mandibula, dan teknik bedah untuk osteotomi ramus telah dimodifikasi dalam beberapa

tahun terakhir untuk meminimalkan jumlah otot stripping di mandibula posterior. Prinsip

umum tetap bahwa tulang dan jaringan lunak akan sembuh tepat jika jaringan yang cukup

pedikel lunak dibiarkan melekat pada tulang yang dimobilisasi pada saat osteotomi.9

- Penanganan Luka

Insisi melalui kulit wajah diperlukan dalam keadaan khusus untuk akses bedah ke

tulang fasial, khususnya dalam pendekatan submandibular ke ramus, pendekatan

preaurikular ke sendi temporomandibular, dan penutup koronal untuk eksposur wajah

atas. Pendekatan ekstraoral adalah prosedur bedah bersih, dan prinsip-prinsip bedah

umum harus diikuti.9

Mayoritas prosedur bedah orthognatik untuk mandibula dan maksila dilakukan

dengan insisi intraoral melalui mukosa. Pencahayaan yang memadai sangat diperlukan,

dan ini membuat retraktor fiberoptic-illuminated lampu bedah atau hampir wajib untuk

operasi intraoral. Luka bedah intraoral dianggap bersih kontaminasi. Segera sebelum

operasi, lokasi insisi membutuhkan persiapan cleansing dan desinfeksi. Meskipun semua

residen flora mikroba tidak bisa dihilangkan, jumlah mikroorganisme oral dan

kesempatan dari infeksi berikutnya dapat dikurangi. Sebelum insisi mukosa dibuat, lokasi

bedah diinfiltrasi dengan vasokonstriktor, biasanya anestetik lokal yang mengandung

epinefrin, untuk membantu mengontrol perdarahan. Standar pisau bedah digunakan untuk

insisi mukosa sebagian besar, tapi pisau athermal mungkin menawarkan keunggulan

insisi mukosa yang memadai dengan kontrol yang lebih baik perdarahan dari tepi luka.9

Kortikosteroid dosis tinggi membantu meminimalkan edema bedah. Jika ini

diberikan hanya 24 sampai 36 jam, mekanisme hipotalamus-hipofisis-adrenal untuk

merespon stres secara minimal diubah. Idealnya, pemberian steroid harus mulai 8 sampai

12 jam sebelum operasi, tetapi memberikan dosis pertama setelah ketentuan (iv)

intravena mulai efektif. 9

- Perlindungan Gigi, Tulang dan Struktur Neurovaskular

Prosedur bedah pada mandibula yang dirancang untuk melindungi struktur

neurovaskular, terutama nervus fasial dengan pendekatan ekstraoral dan pasokan sensorik

untuk bibir pasien bawah dan lidah. Dalam beberapa prosedur pembedahan ahli bedah

harus bekerja cukup dekat dengan bundel neurovaskular inferior alveolaris, seperti dalam

osteotomi sagital-split atau osteotomi subapikal. Dalam osteotomi perhatian yang sangat

hati-hati harus diberikan untuk mempertahankan struktur ini. Dengan prosedur maksila,

perhatian yang sama harus diberikan kepada pemeliharaan saraf infraorbital untuk

mempertahankan pasokan sensori ke bibir atas.9

Pada pembedahan, perhatian khusus harus diberikan untuk melindungi tulang

alveolaris antara gigi. Fungsi yang memadai ligamen periodontal dapat mempertahankan

dan menyembuhkan tulang tanpa angkylosis gigi akan mengikuti osteotomi interdental

hanya jika ruang ligamentum periodontal tidak dilanggar oleh osteotomi pemotongan.

Persiapan ortodonsi presurgical harus meninggalkan 3 sampai 4 mm tulang antara akar

gigi di mana osteotomi interdental direncanakan. Pemisahan yang memadai pada gigi di

Apeks akar dan aspek lateral akar lebih penting daripada space di puncak alveolaris.9

III.3.5 Metode Fiksasi untuk Segmen Tulang

Apapun metode fiksasi, prinsip bedah pertama adalah memposisikan fragmen

tulang secara tepat sehingga dapat sembuh dan diperbaiki sesuai posisi yang telah

direncanakan. Pada bedah orthognatik, rekaman prediksi komputer – simulasi, video

imaging, dan model bedah digunakan untuk merencanakan secara tepat lokasi rahang

yang akan diposisikan.9

Penggunaan splint oklusal membuat kemungkinan peletakan gigi pada posisi yang

direncanakan saat bedah, terlepas apakah gigi interdigitasi tanpa splint. Sebenarnya,

posisi yang paling diinginkan untuk penyelesaian orthodontik postbedah sering bukan

satu-satunya dimana oklusi akan paling stabil pada pengaturan model prabedah yang

diartikulasikan. Inilah alasan dimana splint sangat diinginkan kebanyakan pasien yang

menerima perawatan bedah dan orthodontik yang terkordinasi.9

Splint dibuat pada model seperti yang telah direlasikan pada bedah model. Setelah

ini ditinjau oleh ahli bedah dan ortodontis (penting untuk seorang ortodontis untuk setuju

dengan oklusi postbedah yang ditujukan), tahap pertama pada konstruksi splint adalah

menstabilisasi model dengan plaster atau dental stone sehingga tidak dapat berubah

seperti splint yang dipabrikkan. Kemudian articulator dibuka agar mendapat ketebalan

yang cukup dari bahan splint sehingga splint tidak retak saat digunakan. Splint harus

hanya dengan ketebalan dan ukuran yang cukup untuk mencegah keretakan di ruang

operatif dan pada minggu pembedahan berikutnya.18

III.3.6 Penggunaan Bone Graft

Baik tulang aoutogenous dan allogenik digunakan dalam operasi orthognathik

untuk membantu menstabilkan segmen bertulang di situs osteotomy dan meningkatkan

menyembuhkan tulang. Penting untuk diingat bahwa apa pun bahan cangkok tulang, itu

hanya berfungsi sebagai perancah. Tulang sendiri pasien harus mengganti korupsi sebagai

menyembuhkan berlangsung.20

Beberapa dokter bedah merekomendasikan bahan implan (misalnya, blok

hydroxylapatite) untuk menstabilkan situs osteotomy. Bahan-bahan ini tidak

menggantikan oleh tulang namun dapat memberikan stabilitas selama periode lebih dari

tulang. Luka dehiscence tampaknya terjadi ofter lebih atas bahan implan, dan kurangnya

tulang di lokasi implan dapat menimbulkan masalah dalam menyembuhkan tulang.9