PENGOBATAN INDUSTRIAL DAN REHABILITASI MUSKULOSKELETAL

AKUT

Pengobatan Industrial dan Rehabilitasi Muskuloskeletal Akut. 3. Kondisi

Muskuloskeletal Berkaitan Dengan Pekerjaan: Aturan Untuk Terapi Fisik,

Terapi Okupasional, Bebat, dan Modalitas Lain

Patrick M. Foye, MD, William J. Sullivan, MD, Aaron W. Sable, MD, Andre

Panagos, MD, Joseph P. Zuhosky, MD, Robert W. Irwin, MD

ABSTRACT. Foye PM, Sullivan WJ, Sable AW, Panagos A, Zuhosky JP,

Irwin RW. Pengobatan Industrial dan Rehabilitasi Muskuloskeletal Akut. 3.

Kondisi Muskuloskeletal Berkaitan Dengan Pekerjaan: Aturan Untuk Terapi

Fisik, Terapi Okupasional, Bebat, dan Modalitas Lain. Arch Phys Med Rehabil

2007; 88(3 Suppl 1):S14-7.

Bab ini membahas tentang penggunaan beberapa modalitas, latihan

pengobatan dan alat orthotik pada pengobatan epikondilitis lateral, sindrom

terowongan karpal, fascitis plantaris, nyeri leher, dan nyeri punggung bawah.

Bagian ini merupakan suatu panduan pembelajaran pengobatan industrial dan

rehabilitasi muskuloskeletal akut dalam program pendidikan fisik mandiri untuk

praktisi dan pelatih pada pengobatan fisik dan rehabilitasi.

Tujuan artikel secara keseluruhan: Meninjau ulang literatur medis yang

akan membantu klinisi dalam memilih modalitas, latihan pengobatan, dan alat

orthotik untuk mengobati penyakit pada ekstremitas atas dan bawah yang

berkaitan dengan pekerjaan.

Kata Kunci: Sindrom terowongan karpal; Terapi latihan; Nyeri punggung

bawah; Alat Orthotik; Teknik terapi fisik; Rehabilitasi; Epikondilitis lateral.

© 2007 by the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation

1

2

3.1. Aktivitas Klinis: Menilai efektifitas dari modalitas dan bebat sebagai

panduan pengobatan untuk pekerja gudang yang berumur 40 tahun dengan

nyeri tumit plantar

Tinjauan yang dilakukan oleh COCHRANE1 pada tahun 2003 meneliti tentang

efektifitas berbagai macam pengobatan untuk nyeri tumit plantar. Sembilan belas

penelitian uji coba secara acak yang melibatkan 1626 sampel memenuhi kriteria

inklusi untuk dianalisis. Secara umum kualitas penelitian masih buruk dan data

yang dikumpulkan dari berbagai macam penelitian itu tidak bisa dikumpulkan.

Seluruh penelitian mengukur nyeri pada tumit sebagai hasil utamanya. Peninjau

menemukan bukti terbatas bahwa latihan peregangan dan pemakain alas tumit

mempunyai efek yang lebih baik dari penggunaan alat orthotik secara khusus

untuk orang yang berdiri selama bahkan lebih dari 8 jam sehari. Ada beberapa

bukti yang menyatakan bahwa alat orthotik tidak seefektif injeksi kortikosteroid.

Bukti alin menyatakan efektifitas kortikosteroid yang dimasukan secara

iontophoresis masih terbatas. Sementara itu, bukti yang menyatakan efektifitas

extra corporeal shock wave therapy (ECWST) energi rendah untuk mengurangi

nyeri jangka pendek (6-12 minggu) masih belum jelas. Lalu, Tidak ada bukti yang

mendukung tentang efektifitas dari ultrasound, terapi laser intensitas rendah, atau

penggunaan sol yang dilapisi magnet. Namun, ada bukti terbatas yang

menyatakan dorsofleksi kaki menggunakan bebat saat malam hari dapat

mengurangi rasa nyeri pada orang yang mengalami nyeri plantar kronik (>6

bulan). Secara keseluruhan, peninjauan menyimpulkan bahwa masih dibutuhkan

penelitian yang lebih lanjut, dengan desain penelitian lebih baik, dan uji coba

acak.

Sejak tahun 2003 semenjak tinjauan Cochrane, ada penelitian terbaru,

prospektif, dan acak2 yang menilai tentang efektifitas antara 2 program

peregangan yang berbeda tipenya pada 101 pasien dengan fascitis plantaris kronik

(setidaknya 10 bulan). Penelitian ini membandingkan program latihan peregangan

tanpa beban khusus untuk plantar fascia dengan program latihan peregangan

dengan beban untuk tendon Achilles. Mereka menyimpulkan program peregangan

tanpa beban mempunyai hasil yang lebih baik dari segi penghilang nyeri,

3

fleksibilitas, dan kepuasan pasien. Peneliti juga menyatakan seluruh pasien yang

menggunakan alas kaki yang lembut dan mengonsumsi obat anti inflamasi non

steroid (AINS) jika dikombinasi dengan program peregangan tanpa beban

merupakan pengobatan tanpa pembedahan yang sangat membantu untuk

menghilangkan rasa nyeri pada pasien-pasien dengan nyeri kronik.2

3.2. Aktivitas klinis: Mengevaluasi penggunaan orthotik servikal (“collars”)

dan modalitas lain pada pekerja departemen transportasi dengan nyeri leher

akibat kecelakaan mobil.

Alat orthotik servikal yang lembut sering diresepkan untuk pasien dengan

salah urat pada leher, namun beberapa penelitan terbaru mempertanyakan

tindakan ini. Crawford dkk3 melakukan penelitian prospektif dengan sampelnya

adalah 108 pasien yang mengalami cedera jaringan lunak servikal akibat

kecelakaan mobil. Pasien dipilih secara acak untuk masuk ke program mobilisasi

dini menggunakan panduan latihan atau menggunakan alat orthotik servikal yang

lembut selama 3 minggu dan diikuti dengan program mobilisasi yang sama. Dari

uji coba tersebut tidak didapatkan perbedaan hasil dari kedua kelompok tersebut

dari segi menghilangkan rasa sakit, keleluasaan gerakan, dan aktivitas sehari-hari

pada waktu pemeriksaan yang sama (3, 12, dan 52 minggu). Pasien yang

menggunakan collar mempunyai waktu yang lebih lama untuk bekerja dari pasien

yang hanya menggunakan metode mobilisasi dini (34 hari berbanding 17 harim

P<,05). Secara keseluruhan, penggunan collar tidak menguntungkan dan

menyebabkan waktu pemulihan yang lama.3 Penelitian ini sejalan dengan yang

dilakukan Gennis dkk4 yang menyatakan bahwa collar tidak mengubah durasi

ataupun derajat nyeri yang persisten.

Pada tahun 2001, panel Philadelphia yang mengevaluasi bukti berdasarkan

panduan praktis klinis intervensi rehabilitasi yang terpilih untuk nyeri leher5

menganalisa uji coba acak terkontrol dan penelitan observasional yang berkaitan

dengan nyeri leher. Panel ini menggunakan metode yang sama dengan Cochrane

yaitu, pencarian literatur dengan pendekatan sistematis, menyeleksi penelitian,

menyimpulkan dan memadukan data. Panel ini menyatakan bahwa latihan

4

pengobatan termasuk latihan pengobatan tradisional dan propioseptik merupakan

intervensi yang memberikan keuntungan yaitu, hilangnya nyeri, meningkatnya

fungsi tubuh, dan kondisi pasien secara keseluruhan dibandingkan dengan

kelompok kontrol. Sementara itu, masih sedikit bukti tentang efektifitas terapi

panas, pijat, elektromiografi, traksi servikal, ultrasound, stimulasi listrik, dan

kombinasi intervensi rehabilitasi untuk nyeri leher yang akut maupun kronik.5

3.3. Aktifitas Klinis: Untuk meninjau ulang penggunaan bebat counterforce

(tali pengikat lengan bawah), modalitas-modalitas dan latihan pada kasus

seorang sekretaris dengan epikondilitis lateral.

Bebat counterforce sering diresepkan untuk pasien dengan epikondilitis

lateral. Bebat ini adalah suatu tali pengikat yang tidak elastis yang melengkung

untuk menyangga bentuk kerucut dari lengan bawah. Orthosis ini menurunkan

tegangan pada otot-otot intrinsik pada area sensitif seperti origo dari otot extensor

pergelangan tangan pada epikondilus lateral. Nirschl6 menunjukkan perbaikan dari

ekstensi pergelangan tangan dan kekuatan genggaman dengan bebat counterforce.

Tetapi, beberapa penelitian lain menunjukkan bahwa tidak ada keuntungan yang

didapat dari penggunaan alat bebat tersebut. Wuori dkk7 membandingkan 50

pasien yang menggunakan dua jenis bebat yang tersedia secara bebas versus

sebuah tali pengikat plasebo. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak ada

perbedaan yang signifikan dalam mengurangi nyeri pada saat menggenggam.

Suatu jaringan kedokteran kerja nasional yang menaungi sekitar 7% pekerja di

US baru-baru ini melakukan suatu penelitian retrospektif yang menilai efektifitas

penggunaan bebat untuk epikondilitis. Dari 4000 pasien, ternyata pasien yang

menggunakan bebat mengalami tingkat keterbatasan kerja yang lebih tinggi,

kunjungan dokter yang lebih sering, biaya yang lebih besar dan durasi pengobatan

yang lebih lama dibandingkan pasien yang tidak diterapi dengan bebat. Regresi

logistik digunakan untuk meminimalkan variabel perancu apakah kasus yang

lebih parah cenderung menggunakan bebat. Keterbatasan penelitian ini ialah tidak

adanya standar mengenai sisi untuk penggunaan bebat (lengan bawah vs

5

pergelangan tangan), tipe bebat yang digunakan ataupun jenis epikondilitis yang

terjadi (medial vs lateral).8

Svernlov dan Adolfson9 meneliti 38 pasien dengan epikondilitis lateral yang

secara acak dibagi menjadi dua kelompok pengobatan: suatu kelompok dengan

program peregangan relaksasi dan kelompok lainnya dengan program latihan

gerakan eksentrik isotonis. Berkurangnya rasa nyeri dan meningkatnya kekuatan

genggaman terlihat lebih banyak pada kelompok yang menjalani latihan gerakan

eksentrik (71%) dibandingkan dengan kelompok latihan peregangan (39%)

dengan nilai p = 0,09. Program latihan gerakan eksentrik terlihat lebih efektif

untuk mengurangi gejala-gejala pada mayoritas pasien, dengan mengabaikan

lamanya gejala dan unggulnya latihan peregangan konvensional.9

Suatu tinjauan sistematik dan meta analisis yang dilakukan oleh Bisset dkk10

meneliti 76 uji acak klinis mengenai modalitas-modalitas fisik untuk

epikondilalgia lateral. Mereka menemukan kurangnya bukti mengenai keuntungan

jangka panjang dari intervensi fisik pada umumnya. Bukti menunjukkan bahwa

ECSWT tidak bermanfaat. Sementara itu, sebuah tinjauan Cochrane mengenai

percobaan ECSWT menujukkan hasil yang masih membingungkan.11

Haahr dan Andersen12 melakukan sebuah penelitian kohort terhadap 266 kasus

epikondilitis lateral dan menemukan setelah diikuti selama 1 tahun bahwa 83%

kasus menunjukkan perbaikan yang bermakna. Kasus yang tidak mengalami

perbaikan dikaitkan dengan ketenagakerjaan pada pekerjaan manual, tingginya

regangan fisik saat bekerja dan tingginya ambang nyeri. Penelitian lain13,14

memiliki temuan yang sama bahwa prognosis yang buruk diberikan pada pasien

dengan gejala-gejala neuropati, keyboarding atau tingginya pengulangan kerja

yang monoton. Temuan-temuan ini mengartikan bahwa seorang physiatris harus

lebih fokus mengenai modifikasi-modifikasi tempat kerja agar mengurangi

kebutuhan fisik selama fase penyembuhan dari epikondilitis lateral.

6

3.4 Aktifitas Klinis: Untuk meninjau ulang penggunaan bebat, modalitas-

modalitas, dan latihan pada seorang pekerja manufaktur dengan sindrom

terowongan karpal.

Sebuah tinjauan yang dilakukan oleh Cochrane15 mengenai intervensi

nonbedah untuk sindrom terowongan karpal menunjukkan bukti yang cukup

mengenai keuntungan jangka pendek dari penggunaan streroid oral; bukti yang

terbatas dari keuntungan jangka pendek bebat, ultrasound, yoga dan mobilisasi

tulang karpal; dan tidak ada bukti yang jelas mengenai pengobatan nonbedah

lainnya. Dari hal-hal ini, steroid oral adalah jenis pengobatan yang sederhana,

tidak mahal tetapi efek samping yang ditimbulkan harus diperhatikan secara

serius.

Werner dkk16 menemukan bahwa pekerja dengan gejala-gejala sindrom

terowongan karpal yang menetap mengalami perbaikan dengan penggunaan bebat

pada malam hari selama 6 minggu dan setelah dilakukan pemantauan selama 1

tahun, perbaikan tersebut masih terus terbukti. Ketidaknyamanan pada tangan

yang dialami oleh kelompok yang menggunakan bebat mengalami perbaikan

terlepas dari tingkat kerusakan saraf medianusnya, sedangkan kelompok kontrol

menunjukkan perbaikan hanya pada subjek-subjek yang dengan fungsi saraf

medianus normal. Hasil menunjukkan bahwa penggunaan bebat pada malam hari

dalam jangka waktu singkat dapat mengurangi ketidaknyamanan pada

pergelangan tangan, tangan dan jari-jari tangan pada pekerja aktif dengan gejala-

gejala sindrom terowongan karpal.16

Walker dkk17 menemukan bahwa pasien dengan sindrom terowongan karpal

yang diinstruksikan untuk menggunakan bebat netral sepanjang hari mengalami

perbaikan dari sistem sensoris distal dan sistem motorik superior yang lebih

signifikan dibandingkan pasien yang menggunakan bebat pada malam hari saja.

Fungsi dan tingkat keparahan gejala juga mengalami perbaikan. Walker17

menyimpulkan bahwa bebat netral pada pergelangan tangan lebih efektif untuk

pasien dengan sindrom terowongan karpal terutama ketika dipakai sesering

mungkin.

7

3.5 Aktifitas Klinis: Untuk mengedukasi seorang perawat mengenai

penggunaan penyangga lumbosakral dan latihan dasar untuk seorang

pekerja dengan nyeri punggung bawah.

Suatu tinjauan yang dilakukan oleh Cochrane18 baru-baru ini secara sistematis

menguji 5 uji pencegahan acak, 2 uji pencegahan nonacak, dan 6 uji pengobatan

acak. Hanya 4 dari 13 uji yang berkualitas baik. Terdapat bukti yang cukup bahwa

penggunaan penyangga lumbosakral tidak efektif sebagai pencegahan primer dari

nyeri punggung bawah. Tidak ada bukti yang mendukung bahwa penggunaan

penyangga lumbosakral ini bermanfaat sebagai pencegahan sekunder dari nyeri

punggung bawah. Terdapat bukti yang terbatas bahwa penggunaan penyangga

lumbosakral lebih efektif dibandingkan dengan tanpa adanya pengobatan, tetapi

masih belum jelas apakah penyangga lumbosakral ini lebih efektif dibandingkan

dengan pengobatan nyeri punggung bawah lainnya. Oleh karena itu, terdapat

suatu hal esensial yang perlu dibahas pada suatu uji di masa depan mengenai

penggunaan alat penyangga lumbosakral.18

Petersen dkk19 melakukan sebuh uji acak klinis dengan periode pemantauan

selama 8 bulan pada 260 pasien dengan nyeri punggung bawah yang telah diderita

selama 8 minggu. Suatu subgrup diterapi dengan metode McKenzie dan subgrup

lainnya diterapi dengan latihan penguatan intensif dinamis. Periode pengobatan

tersebut berlangsung selama 8 minggu, diikuti dengan latihan sendiri di rumah

selama 2 bulan. Petersen menemukan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan

dalam hal pengurangan nyeri dan disabilitas. Petersen19 menyimpulkan bahwa

metode McKenzie dan latihan penguatan intensif dinamis merupakan pengobatan

yang sama efektifnya untuk mengobati nyeri punggung bawah subakut ataupun

kronik.

Dalam suatu studi mengenai latihan spesifik untuk pasien nyeri punggung

bawah, 312 pasien mengalami penilaian mekanik terstandarisasi yang

mengelompokkan mereka berdasarkan respon nyeri, yang secara spesifik

menimbulkan “directional preference”. Directional preference pasien

diidentifikasi dan kemudian didefinisikan sebagai suatu perbaikan nyeri yang

terjadi secara segera dan berlangsung lama melalui pengulangan tes fleksi dan

8

ekstensi lumbal serta tes rotasi dan gerakan yang luas. Pasien diacak ke dalam 10

macam latihan langsung yang cocok dengan directional preference mereka,

bertolak belakang ataupun nondireksional terhadap directional preference mereka.

Hasil yang diukur meliputi intensitas nyeri, lokasi, disabilitas, penggunaan

pengobatan, tingkat penyembuhan, depresi dan gangguan kerja.

Hasil menunjukkan bahwa sebuah directional preference ini timbul pada 74%

pasien (230 subjek). Sepertiga dari pasien diobati dengan latihan yang berlawanan

dan sepertiga subjek diobati dengan latihan tidak langsung dalam 2 minggu

karena tidak ada perbaikan ataupun perburukan gejala. Tidak ada subjek yang

mana latihannya cocok dengan directional preference mereka. Perbaikan yang

signifikan terjadi pada subjek yang melakukan latihan yang cocok dengan

directional preference nya. dibandingkan dengan kedua grup pengobatan lainnya

terkait setiap hasil yang diukur (P <0,01), termasuk penurunan 3 kali lipat dari

penggunaan obat-obatan. Mereka menyimpulkan bahwa penilaian mekanis

terstandarisasi mengidentifikasi sebuah subgrup besar pada pasien nyeri punggung

bawah dengan directional preference. Tanpa memperhatikan directional

preference tiap subjek , latihan yang cocok dengan directional preference mereka

secara signifikan dan secara cepat dapat menurunkan nyeri dan penggunaan obat-

obatan serta perbaikan dari segala aspek hasil yang diukur. Hasil menunjukkan

bahwa latihan pengobatan yang secara spesifik lebih efektif dibandingkan dengan

latihan yang nonspesifik. Hal ini menjelaskan bahwa kurangnya laporan

sebelumnya mengenai efisiensi latihan dan terapi fisik untuk pengobatan nyeri

punggung bawah.

3.6 Aktivitas Edukasi: Mengkritisi literatur yang berkaitan dengan

modalitas dan latihan yang digunakan sebagai pengobatan untuk tendinosis

Achilles pada pekerja pemotong kayu yang berusia 45 tahun.

Peninjauan Cochrane menemukan 9 penelitian uji coba untuk tendinosis

Achilles (N=697) yang memenuhi kriteria inklusi.21 Mereka menemukan bukti

yang lemah mengenai keuntungan penggunaan AINS dan kerugian dari pemakain

alas kaki, terapi laser topikal, injeksi heparin, atau injeksi steroid peritendinosus.

9

Menariknya, terapi panas, dingin, dan ultrasound adalah terapi yang

menguntungkan untuk tendinosis Achilles¸ tapi mereka menggunakan desain

penelitian yang sangat jarang dilakukan.

Latihan angkat beban secara eksentris untuk tendon Achilles melalui latihan

otot betis merupakan pengobatan yang paling didukung untuk tendinosis Achilles

karena dapat mereduksi ketebalan tendon Achilles yang abnormal, mengurangi

nyeri, mengembalikan bentuk tendon yang normal,22 dan mengurangi

neovaskularisasi yang abnormal dari tendon.23 Penelitian prospektif dari 15 pasien

yang mengalami tendinosis Achilles kronis yang menggunakan terapi ini

menunjukkan kesembuhan total sampai ke level fungsi tubuh sebelum terjadi

cedera, termasuk kemampuan berlari, hal ini berbanding terbalik dengan

kelompok kontrol yang mengalami nyeri persisten dan menjalani operasi.24

10

Daftar Pustaka

1. *Crawford F, Thomson C. Interventions for treating plantar heel pain.

Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD000416.

2. DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, et al. Tissuespecific plantar

fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel

pain: a prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am

2003;85:1270-7.

3. Crawford JR, Khan RJ, Varley GW. Early management and outcome

following soft tissue injuries of the neck: a randomised controlled trial.

Injury 2004;35:891-5.

4. Gennis P, Miller L, Gallagher EJ, Giglio, Carter W, Nathanson N. The

effect of soft cervical collars on persistent neck pain in patients with

whiplash injury. Acad Emerg Med 1996;3:568-73.

5. *Philadelphia Panel. Evidence-based guidelines on selected rehabilitation

interventions for neck pain. Phys Ther 2001;81: 1701-17.

6. Nirschl RP. Muscle and tendon trauma: tennis elbow. In: Morrey BF,

editor. The elbow and its disorders. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders;

2000. p 523-35.

7. Wuori JL, Overend TJ, Kramer JF, MacDermind J. Strength and pain

measures with lateral epicondylitis bracing. Arch Phys Med Rehabil

1998;79:832-7.

8. Derebery VJ, Davenport JN, Giang GM, Fogarty WT. The effects of

splinting on outcomes for epicondylitis. Arch Phys Med Rehabil

2005;86:1081-8.

9. Svernlov B, Adolfson L. Non-operative treatment regimen including

eccentric training for lateral humeral epicondylalgia. Scan J Med Sci

Sports 2001;6:328-34.

10. *Bisset L, Paungmali A, Vicenzino B, Beller, E. A systemic review and

meta-analysis of clinical trials on physical interventions for lateral

epicondylalgia. Br J Sports Med 2005;39:411-22.

11

11. Buchbinder R, Green S, White M, Barnsley L, Smidt N, Assendelft WJ.

Shock wave therapy for lateral elbow pain. Cochrane Database Syst Rev

2002;(1):CD003524.

12. Haahr JP, Andersen JH. Prognostic factors in lateral epicondylitis: a

randomized trial with one-year follow-up in 266 new cases treated with

minimal occupational intervention or the usual approach in general

practice. Rheumatology (Oxford) 2003;42: 1216-25.

13. Waugh EJ, Jaglal SB, Davis AM, Tomilson G, Verrier MC. Factors

associated with prognosis of lateral epicondylitis after 8 weeks of physical

therapy. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85:308-18.

14. Juul-Kristensen B, Jensen C. Self-reported workplace ergonomic

conditions as prognostic factors for musculoskeletal symptoms: the “BIT”

follow up study for office workers. Occup Environ Med 2005;62:188-94.

15. *O’Connor D, Marshall S, Massy-Westropp N. Non-surgical treatment

(other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome. Cochrane

Database Syst Rev 2003;(1):CD003219.

16. Werner RA, Franzblau A, Gell N. Randomized controlled trial of

nocturnal splinting for active workers with symptoms of carpal tunnel

syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1-7.

17. Walker WC, Metzler M, Cifu DX, Swartz. Neutral wrist splinting in carpal

tunnel syndrome: a comparison of night-only versus full-time wear

instructions. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:424-9.

18. Jellema P, van Tulder MW, van Poppel MN, Nachemson AL, Bouter LM.

Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain: a

systematic review within the framework of the Cochrane Back Review

Group. Spine 2001;26:377-86.

19. Petersen T, Kryger P, Ekdahl C, Olsen S, Jacobsen S. The effect of

McKenzie therapy as compared with that of intensive strengthening

training for the treatment of patients with subacute or chronic low back

pain: a randomized controlled trial. Spine 2002;27:1702-9.

12

20. *Long A, Donelson R, Fung T. Does it matter which exercise? A

randomized control trial of exercise for low back pain. Spine

2004;29:2593-602.

21. McLauchlan GJ, Handoll HH. Interventions for treating acute and chronic

Achilles tendinitis. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD000232.

22. Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eccentric training in patients with

chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased

thickness at follow up. Br J Sports Med 2004;38:8-11.

Referensi Kunci