Pengkajian

1. Identitas Klien dan Keluarga

a. Identitas Klien

Nama : Tn.I

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 65 tahun

Tanggal Lahir : 11 Juli 1949

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kampung Sumber Sari Cigondewah, Bandung

No.Medrek : 0001435992

Diagnosaa Medis : Dekompensasi Cordis

Tanggal Masuk : 6 Maret 2015

Tanggal Pengkajian : 6 Maret 2015

b. Identitas Penanggungjawab

Nama : Ny.E

Usia : 48 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Hub. dengan klien : Istri

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Sesak napas

b. Riwayat kesahatan sekarang

Klien datang dengan keluhan sesak napas, klien tampak sulit bicara dengan

jelas, sesak tidak menyebar atau membuat dada sakit. Sesak nafas

mengganggu tidur klien. Sesak dapat berkurang saat posisi kepala lebih

tinggi, sesak dirasakan terus menerus.

c. Riwayat kesehatan dahulu

Klien tidak memiliki riwayat asma, sejak 3 tahun yang lalu klien menderita

diabetes melitus tanpa pengobatan. 1 minggu SMRS klien merasa sesak

nafas hebat dan di rawat di RS daerah lalu pulang dan kurang lebih 3 jam

SMRS klien merasakan kembali sesak napas hebat dan di bawa ke RSHS.

Riwayat merokok tidak pernah, riwayat hipertensi disangkal.

d. Riwayat alergi

Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi pada makanan atau obat-obatan.

3. Pemeriksaan

a. Airway

a) Tidak ada cedera servikal

b) Tidak ada sumbatan jalan napas

b. Breathing

RR 28x/menit

Kebutuhan O2 = RR x V.Tidal x 20%

= 28 x 500 x 20% = 2,8 L 3 L/menit

Diberikan O2 3Lt dengan binasal kanul

c. Circulation

Nadi 80x/menit, TD 130/90 mmHg, CRT <2detik

d. Disability

GCS E4M6V5

e. Exposure

Distensi kandung kemih

Klien dipasang kondom kateter

4. Pemerikasaan fisik

a. Kesadaran Umum

Compos mentis ( GCS 15; E4 M6 V5 )

b. Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 120/100 mmHg

Respirasi Rate : 20 x/menit dengan O2

Heart Rate : 90 x/menit

Temperature : 36.50C

c. Kepala

Ekspresi wajah : Tenang

Rambut : Tidak rontok

Mata : Konjungtiva tidak anemis

Hidung : Terpasang O2 3 liter, klien tampak nyaman dan

sesak berkurang, tidak ada pernafasan cuping

hidung

Mulut : -

Leher : Tidak ada peningkatan JVP

d. Dada/ thorax

Inspeksi : Pergerakan dada simetris (kanan-kiri)

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi : Tidak terdengar suara abnormal

e. Abdomen

Inspeksi : Abdomen datar, tidakada luka, anorexia

Palpasi : Terdapat nyeri tekan di abdomen bawah sebelah

kanan

Perkusi :

Auskultasi : Bising usus 8 x/menit

f. Ekstremitas

Atas : Tangan kanan klien mengalami edema derajat 2.

Tangan kiri terpasang Head-cup untuk terapi

injeksi kekuatan otot 2/2

Bawah : Terdapat edema derajat 2 di kaki kanan- kiri dari

daerah lutut ujung jari kaki. Kaki klien dapat

digerakan dengan bantuan tangan. Kekuatan otot

2/2

g. Genitalia

Klien terpasang condom cateter, urine berwarna kuning jernih

h. Therapy

Klien mendapat terapi Furosemide 40 mg IV

i. Pemeriksaan Diagnostik

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1. Hematologi

Hemoglobin

Hematokrit

Eritrosit

Lekosit

Trombosit

Index Eritrosit

MCV

MCH

MCHC

Kimia Klinik

Ureum

Kreatinin

Glukosa darah sewaktu

Natrium

Kalium

15,7 g/dL

48 %

5,39 juta/uL

8800 / mm3

198000 / mm3

89,8 fL

29,1 pg

32,4

20 mg/dL

0,81 mg/dL

390 mg/dL

138 mEq/L

3,5 mEq/L

13,5 – 17,5 g/dL

40 – 52 %

4,5 – 6,5 juta/uL

4400 – 11300 / mm3

150.000 – 450.000/ mm3

80 – 100 fL

26 – 34 pg

32 – 36

15 – 50 mg/dL

0,7 – 1,2 mg/dL

< 140 mg/dL

135 – 145 mEq/L

3.6 – 5.5 mEq/L

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan

ditandai dengan:

- RR : 20 kali / menit

dengan O2

- Klien nampak sesak

nafas.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24

jam, pola nafas klien efektif

dengan kriteria hasil:

- RR: 16-20 x/mnt tanpa O2

- Klien tidak nampak sesak

nafas.

- Tidak ada suara nafas

tambahan.

- Ekspansi dada simetris.

1. Berikan alat bantu nafas dan

oksigen sesuai indikasi.

2. Observasi frekuensi, irama,

kedalaman nafas, RR.

3. Auskultasi suara nafas.

4. Observasi saturasi oksigen.

5. Berikan posisi yang nyaman:

semi fowler.

1. Memaksimalkan pernafasan

dan menurunkan kerja paru

secara berlebih,

2. Kecepatan nafas pada akhir

periode syok biasanya

mengalami penurunan.

3. Bunyi nafas tambahan dapat

menunjukkan adanya obstruksi

jalan nafas sekunder.

4. Menilai status oksigenasi klien

5. Memudahkan ekspansi paru.

2 Kelebihan volume

cairan di interstisial

berhubungan dengan,

Setelah dilakukan tindakan

selam 3x24 jam, kelebihan

volume cairan dapat

berkurang atau teratasi,

1. Berikan diuretik sesuai anjuran

dokter

Furosemid 40 mg IV

1. Diuretik membantu

mengeluarkan cairan di

interstisial.

2. Urine akan lebih meningkat

ditandai dengan:

- Tangan kanan klien

mengalami edema

derajat 2.

- Terdapat edema

derajat 2 di kaki

kanan- kiri dari

daerah lutut ujung

jari kaki

dengan kritearia hasil:

- Edema berkurang

atau hilang

- Keseimbangan

cairan terjaga

- Haluaran urin

normal

2. Catat haluaran urin tiap jam

3. Hitung keseimbangan cairan

dan berikan intake cairan sesuai

dengan kebutuhan klien

4. Berikan penjelasan pada klien

dan keluarga untuk diet rendah

natrium

setelah diberikan furosemid

(kerja obat agar menurunkan

kelebihan cairan, dengan

mengeluarkan nya melalui

urin)

3. Keseimbangan cairan dalam

tubuh klien harus tetap

seimbang, pemberian asupan

cairan yang berlebihan akan

menyebabkan edema

bertambah.

4. Pemahaman yang cukup akan

mempengaruhi sikap dan

perilaku klien dan keluarga

untuk patuh menjalani diet agar

edema nya berkurang.

Daftar Pustaka

Wilkinson, judith.2011.Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosa NANDA Intervensi NIC. Kriteria hasil NOC. Alih bahasa Esty Wahyuningsih.Jakarta: EGC