DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SUBKHAN,S.Pd.M.SI

NIP :

Jabatan : Pengawas UNPK Paket C

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : ………………………………………… tanggal : ………………………………, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

a. Transport : PP 3 hr x Rp. 25.000,- Rp. 75.000,-

b. Penginapan Rp. 200.000,- x 1 hr Rp. 200.000,-

c.

Jumlah Rp. 75.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui :Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. Tri Handoyo, M.PdNIP. 19600131 198103 1 007

Pelaksana SPD,

SUBKHAN,S.Pd.M.SI

*) Sebelum ditanda tangani PA/KPA; PPTK meneliti kebenaran, keputusan, memberikan pa

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANBADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

Alamat Kantor: JlnJenderalSudirman, Senayan, Kotak POS 4104, Jakarta 12041Telepon: 573-1665 (3 saluran), 573-3129, 573-6365, 573-1177, 573-7102

Faksimili: 572-1245, 572-1244, 572-1243, 574-1664; e-mail: litpk@indo.net.id

LAMPIRAN IXPeraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 113/PMK.05/2012 tentang Perjalanan DinasJabatan Dalam Negeri dan Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan Pegawai tidak tetap