DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMISPUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN KAWALIJln Siliwangi No.264 Tlp (0265) 791132/791118 Kawali-Ciamis

PENGANTAR ORANG SAKIT

Yang bertanda tangnan dibawah ini …………………………………………Petugas Puskesmas Kawali Kab Ciamis menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………Umur : ………………………………………………Pekerjaan : ………………………………………………Alamat : ………………………………………………

Dengan keluhan : ………………………………………………………………………………................. ……………………………………………………………………….............................

Mohon pemeriksaan / pengobatan / perawatan selanjutnya.

Kawali, ………………………………..20……Kepala UPTD Puskesmas Kawali

NIP.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMISPUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN KAWALIJln Siliwangi No.264 Tlp (0265) 791132/791118 Kawali-Ciamis

PENGANTAR ORANG SAKIT

Yang bertanda tangnan dibawah ini …………………………………………Petugas Puskesmas Kawali Kab Ciamis menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………Umur : ………………………………………………Pekerjaan : ………………………………………………Alamat : ………………………………………………

Dengan keluhan : ………………………………………………………………………………................. ……………………………………………………………………….............................

Mohon pemeriksaan / pengobatan / perawatan selanjutnya.

Kawali, ………………………………..20……Kepala UPTD Puskesmas Kawali

NIP.