\

PUSATDATA&STA1IS1IKPENDlDIlWII~. : ~ .~_DMlIallGA_.flI!IUlIIl[_

PENGAJUAN NPSN BARU:(diisi dengan huruf kapital)

Formulir Al-l

I. Yang mengajukan

a. Nama Kepala Sekolah

II. Identitas Sekolah

a. Nama Sekolah

b. Alamat

S PI /<... 8 I N A- S E=- N A

.;J A- L A- N £. (j N b A- I C / 6 ll- L 0 ,<..N 0 - 1 .r- eI A- V<..I t Ib 1) " 0 ~

c. Jenjang Sekolah

d. Status Sekolah

:D TK/RA

:D Negeri

D SD/MI

G2rswasta

DSMP/MTs 0 SMA/MA/SMK D SLB

e. Propinsi

f. Kabupaten/~

g. Kecamatan

h. Kelurahan

i. Email

III. Legalitas Sekolah

J A- \0 A 6 A- t:<. ,f TJ!J v &; 0 I{

C / A \to t

P A N J:) A .N s A- IZ I

£ r» k - b. I n ti .s e- n ~ ~ i a '" 0 0 , C- o

1. Harap melengkapi dan menandatangani formulir ini,2. Formulir diserahkan kepada Operator Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat.3. Melampirkan Foto Copy Surat Keterangan Pendirian Sekolah & Operasional Sekolah.4. Pastikan Anda menerima CETAKTANDA BUKTI Pengajuan NPSN Baru.5. Jika mengalami kendala, Harap menghubungi Pusat Pelayanan Email: pdsp@kemdikbud.go.id6. Dalam pengisian formulir, Anda telah menyetujui ketentuan layanan yang berlaku.

a. No. SK/lzin Pendirian Sekolah

b. Tanggal

c. No. SK/lzin Operasional Sekolah

d. Tanggal

Keterangan :

I_ I

PEMERINTAH KABUPATENBOGORDINAS PENDIDlKAN

JI. Nyaman No. 1 Desa Tengah Kec. Cibinong Telp. 021 8753 I9 I

KEPUTUSANKEPALA DINAS PENDIDIKAN PBUPATEN BOG OR

Nomor: 421.3/ ?$tP- DikmenTENTANG:

. UIN PENDIRIAN/OPERASIONAL,SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) BINA SENA .,i ATAS NAMA YAYAS~'1~~!,~~~~~TTAQWA MANDIRI :,;

JALAN SUNGAI CIBALOG NOMQ8~t1-5,~~R7fl"~W001/005 OESA ~ANDASARI\KECAMATAN;dmwI~i<AiIDpAn:N BOGOR >;. ....~t'ti,':;~w....."".'.,~.~::.?;f~~~~~~;.:..c,

KEPALA,DINASPlf" blKAN~KABUPAfEN'BOGOR.~ ...~,,~.(~<~~1 .I''',' /';":\,.:"f"",t~:;:~,~;"1'~~,.,.

Menimbang i';:: a. bCi., ....... .,}.tfLJp.aya ,r;nenm katkan. yanan dan pemerataan>I.• ~¥~t:'. --'-'-0Y' ~'''''''',,}~'b!.''~'''''t_~ ~-<.'":"'.. "'":' ~~.' ~ .t i-""

perfOiolkadi';).•;l<epa(1ai'htasyaraa j' e. meningkatkan partisipasi";',', "i'i-. -'- .If.:':, ':'.~'--r-.. V;;''',::t'. ',,'. ~--~ ,:'. r::~i.i'~_-~:$,«:_;", _ .. J.: '_' " ~{ , :

masy~fakat:tQibidahg peDdiaJ~anI!.per;~'memberikclri ijin pendirian" ~.' , ,1,,'-'-__ '."_?'~ .,_:~:_!~:_;~~:,', ~'., ",' .' '."':-',_' ..-'

Sekblali M~l1engan KejufiJan (SMK) BINA SENA yal1g berlokasi diJalan Suhg9i Cibglog Nomor 45.RT/RW. 001/005 Desa Pandansari; Kecarnq;~~n'~1qwi~~apupateh,B990[ .. ' ...•.b.; bahwt3.;f5:~r~~~~ar~g9.:f~P~'riin}~a'Qg~~,'sebagaimanadimaksud dalam

\ " :0:-, ,,~<~_.':4.. - .. ,"';;;;,-.t;';'~';;;~'''' -"C.;"~~;-4-', .-:~4,j1- ': f" . "t, ,;f" ':.,~'~} ~ _. '; • •

'huruf a,'<p~[lu' rileQetapk~n.~~K~J29JIJ.•~Cln Kepala Dmas Pendld!kanKabupaterEa6gortentarig IzinP€'flgirian Sekolah Menengah Kejuruan(SMK) BIN~':~$EN&{i;eidang~~udiXK€ahlian, Perikanan dan kelautan,Teknologi dan'Rel<~yasa.- - ",": . "-~ "L Program Keahlian : Pelayaran, Teknik Otor:notif

"::2. 'Raket Keahlian : Nautika Kapal,,,N',aga', -,;Teknika Kapal,'-;:'1' :"~". . Niaga, T~knik$Kef1aaraan~ftingan.

'.; wang )b~.~lo~a.:siqi;;dalanSungaiGjt@16g:Noinor~5"'RT/RW. 001/005'De~a Pandaifsari ~ecaina'tan<;iawi.Kabupate,p.{30gor.

~ .0'~.

Mengingat : 1. Undang.;8p9989 NomorJ1~,Iphun1950 tentang PemerintahDaerah Kabupafeo, DalamLingkungan Jawa Barat (Berita NegaraRepublik Indonesia Tahun 1950 Nomor 8);

2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang SistemPendidikan Nasional ( Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 78,Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301);

<

••

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang PemerintahanDaerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

I

Nomor 4437); sebagaimana telah diubah dengan Undang-UndangNomor 8 tahun 2005 tentang penetapan Peraturan PemerintahPengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentangPerubahan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentangPemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang (lembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1990 tentang PendidikanMenengah (Lembaran, Negara~Re.RIJ91!kJodone?ia Tahun 19'90N18mor~~3~~';'TaiH5a~1l~"~"ffi~~'~~~RUblik IndonesiaNomor 3413); s~bagaimana telah diubah d~ngan Peraturan

- 8Pemerintah Nomo(,;56 Tahun 1998 (Lembaran fNegara Republik,4,':,it""-~ ' ~:.',

Indonesia Tahun 199,,8Nomor 91, Tambahan lembaran NegaraRepublik Indon~siaNc>rng~3764);

5. Peraturan:~;;p:gmeri~tail'~.forj)6ri;,;J9tahun 2005 Tentang StandarNa~J~g:~ttrp~'n~,iqJ~~:~'\:&k~~~~~~~~:~egara Re~~~lik IndonesiaTatiun ';)2005,Nomor~,411;~set5agaIlJlana tefah;},'dlubah dengan

,""J:'":'<:$";'i"~--." ~ ~." -.c.","::.;,:' :-' . -~-, ~~"i~?,} :'~~_''''''_'':_~~"~~"2f.-t.'"" "Peraturan'Pemerintah N6mq(;'32~Waliun" 2013 tentang StandarPendidik~n'Na5ional. ' , ':';: '/, C:~l'f~~.

6. P~raturcm;Pemerintatl~ NQmor)8tah'un 2007 tentang PembagianUfDsan<Pemerintaharir;Anta'ra"Peme'f,ifitah, Pemerintahan Daerahi '~{;..:"'''-:-, :'{, ,__~) ;,:, ,j ~-~;i'i--;''-', 'f~~:;"~~-~'~k:;.-;5.;,i\t,':<- -~~~4f~_ ri' ~ ;"_"1

ProvinsijYidan Pemeri[1tatianDaefal:i ~bupaten/t$9ta ( lembaranN~'g~t:aB,~pt}b,IJK:>I,P2O:Qe,~a;T:~)1~n!2q07Nomor f 82, TambahanLemtrar~lil1N,eg;~~~,~~~y~li~;I~2~~~~,Nomor 4737);

7. Peratur~n;Pemerintati;!Namor 41':;r:ati'un 2007 tentang OrganisasiPerangk~t\Daerah (Lelnb~~antNeg~ra RI Tahun 2007 Nomor 89,Tamba'R~~~I~er1J,b,;~f~c~,~~~;gg~i~~~~'qrikIndonesia ~omor 4741);

8. PeraturaniPemenntafi},NomorJ\t8~T,~hun 2008 tentang PendanaanPendidikan>(Lembaran"Negara'''Republik Indonesia'Nomor Tahun

. 2008 Nomor 194, Tambahan Lembarah':Negara RepublikIndonesia Nomor4769 )

9. Peratural] Pemerintah, ~qf11or .J7, Tah~D 2010 tentangPenn~~felo!aan.':dan.: ....P,eliy~It:~ngga~aari P~n.dldikan (LembaranNegara RepuOlik IndQnesi~r!Ndmor "t!~ti6n 2010 Nomor 23,Tanib~bt3n,,~embaran Negara .g~R~pril<~fndonesiaNomor 5105 )sebagaHTfil'ntelah diubah derigaff1>~eraturanPemerintah Nomor 66Tahun 2010 tentang'" Perubahan atas Peraturan PemerintahNomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelofaan dan PenyelenggaraanPendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5157);

10.Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 060/U/2002Tanggal 26 April 2002 tentang Pedoman Pendirian Sekolah.

11.Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor19 Tahun 2007 tentang Standar Pengelo!aan Pendidikan olehsatuan Pendidikan Dasar dan Menengah

12.Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor50 Tahun 2007 tentang Standar Pengelolaan Pendidikan olehPemerintah Daerah

13. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 5 tahun 2006tentang Penyelenggaraan Pendidikan

14. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 9 Tahun 2008 tentangSusunan dan Kedudukan Organisasi Perangkat Daerah (LembaranDaerah Kabupaten Bogor Tahun 2008 Nomor 9);

15. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 11 Tahun2008tentang Pembentukan Dinas Daerah (Lembaran DaerahKabupaten Bogor Nomor 11 Tahun 2008); ._

~6.Pe~at~ran Daerah Kabupaten BO$orNoll1or6Tahun 2011 tentang':i~f~~_::tL2:'peny~lei)ggaran'~Penaidik~n':(~rrn5ara~T6aerah;'Kabupaten Bogor

Nomor 6 Tahun 2011, Tambahan Lembaran Daerah kabupaten~ t~Bogor Nomor 56); •"', l.

17. Keputusan Bup~ti!:B~gc;>('Nomor11 Tahun 2004 tentang PedomanIzin PendirianSekGlah;~' .' :

18. KeputusanBupati Bogor Nomor 061j188jKptsjHUKj2005 Tanggal30 .M~i),ObS,,:ter)tang'Pend.~Jeg~si9nfKewenangan .Penandatangan,~9ifpJ(?J,~tr~;~ii;p,eJ~yiHl~:f1~G~g'!i,::~~-8;a?~-'~~7palaDi~?s Pendidikan.

19~Perp~urarhBYRatlHogorNornq[;ffl r.n-aht:m:2013 t~:ntang Tata Cara~P~lJcliri~~,:PenggablJi1gah>Pe'~g.t:>a6an}r\iama, dan Penccabutan. izinSek6Iah.' :';'''' .',-

Memperhatikan' 1. surat Yayasan BinaAt-TaqwaMandiri Nomor 004jYBATMjXj2013¥" '-,,. ,-' ".'; ',~~ i'" _. , .', ~ j," ~ ,

Ta'Qggall 'Oktober, 2013'perihaE'xP,ermohonar'r Izin Pendirianse,k~1~tl'$.~!(~!ha,seQ,9,-:)~'~).l;?;:;i;;1il ~.

2. SuratA\~te[.~n.ganDo,tnisi!,i.::9a~i;~1$~~p:alaDesa P~ndansari Nomor02j20117VHj2013 Tanggal2)uli ,~O13

3. Surat,".~ekomenda?t ,Kepala'~'C;besa Pandansari Nomor :',' ,. . .'. ..,'., . , ;.. .• "". \ .06j2011jXII//2013yahg:dikeluarksln pada tanggal 16 Desember2013. ' " 'c':' .,•. ¥~ 'J,

.;.~ .,',4. Surat Camat Kecamatan Ciawii Nomor : ,421:;2/1O/Kec Tanggal 15'Januari 2014 perihal Rekomendasi. ,...' r

5. UPT PAL!D, TK DIKDAS DAN DIKMENXXtV Kec Ciawi Nomor :421.1jQ3/Dikdas-2014 Tanggal '.' 6 Jam,lari 2014 perihalRekomen'dasi Pendirian Sekolah SMK BINSENA.

6.SuratRekomendasi Dinas Sosial Tenaga' Kerja dan TransmigrasiKabupateii B9gorS36/: ~:.;' -Penlatker/2014Tanggal............................... 2014 perihal RekomendasiPendirian SMKBina Sena.

7. Surat Dukungan Dunia Usaha dan Dunia Industri (DUDI) sebagaiMitra Industri/Mitra Kerja :1) PT. Perusahaan Pelayaran Fitria Antaranusa Samudera Nomor

089jFASjXj2013 Tanggal 1 Oktober 2013 perihalPemberian dukungan

2) PT. Setia Anugerah Motor Nomor : 025jSMK/KCjXj13 tanggal18 oktober 2013 perihal Rekomendasi Pendirian SMK BillaSena.

.•...

3) PT. Adicipta Bangun Mandiri Nomor : DN015/ABM/-Ops/X/13Tanggal 18 oktober 2013 perihal Rekomendasi Pendirian SMKBina Sena.

4) PT. Harini Duta Ayu Nomor : 09/HGS-OPS/I/2014 Tanggal 06Januari 2014 perihal Rekomendasi dan Dukungan atasdibukanya SMK Bina Sena.

5) PT. Harini Gema Samudera ( Perusahaan Pelayaran Nasional )Nomor : 03/HGS-PKP/I/2014 Tanggal 09 Januari 2014 perihalRekomendasi dan Dukungan atas dibukanya SMK Bina Sena.

8. Berita Acara Musyawarah Tim Penilai Izin Pendirian SekolahMenengah Kejuruan (SMK) SMK BINA SENA.

: Memberi ijin kepada,,~r.Nama YayasanAlamat

MenetapkanKESATU

A~AN BINA ATTAQWAIMANDIRI~.ngai Cibalog No. 45 Q~sa Pandansari

ecama_~~li;q?lwiKabupaten S"ogor~"~J~;'-.l~.'"'c ,\

untuk mendirik~:6 dan menY~t~Dg~ar~k~,Qlse~9!?,h,':~ene~~~:t\JKeju:uan~~t _,1"' ~~~~;; -,~"i~t;,~\:::,:~'~~~'~' '? tf:'~ '1~~~-~: ,~,~

.. ~I~~~F"".;"',:'~'~7a~;;t~~ml~i. ;~o. 45 Desa Pandansarj. :_' ~p~ ,--' ~';lii*?;J!'ob ,~~ "', • 7~.~' :' .

Kecarnat<1n1GlqWlJ~abupaten BogarMulai Ta/JunAjaran 2014/2015' .. .... ,

.-. "j,:i"T".;,... ." ;;~:;:

• :~~ ~i::;; ._)~1.'l',.Mt:~>~'<~-'{.. ,:~.:",:,,;_..~.i:"':"~,4..;;~.}">~'''!'~~:F!::i,. i1J;£} \": PembE:!i-ian'iizin""seba"""'.'"'' ~~:ud dalam Qiktum KESATU,berlaku:'-;is.e~gja~ng~ ; _.., -'r(ua ketentAan peraturanperunda~g~~Q~f~hgaD~f~xWl'g:. c~n wajib m~lakukan daftarulan~ .(f-l_&t':lf~gi~g,1~jt-::~~ii8~it:_~; ahun pelajaran- Kepada DinasPendldlkan~Kabupaten':6ogor-F"\Se ,a) penyelengga~9 atau satuanpendidikahharus:'~-" "_L""";"'.f';;~,;,

','at{menjamin peserta didik memperoleh akses:~p~iayaJnanpendidikan,. bagi peserta didik yang orang tua/wali'lya:tt.i~jk miinpu membiayai

pendidikan, peserta didik pen~idil<aq:~fj~sus~ a}gJj'pesertadidik di_.,daerah'~h~sus,;' ,,' ". ;~ ;},':{~" ...:,:,-~" ,.-

b.melakukandan/ataumemfasititasi penjarniJlan mutu pendidikan disatuah>":atau program' pendidik.?f1,::(jeWgan berpedoman padaStandar N~sfonaLPendidikan; '"'~;~:/;;;:..- '

c. memfasilitasi peliibin.C3~p~b~rkelanjutankepada peserta didik yangmemiliki pot-ensi keterdasan dan/atau bakat istimewa untukmencapai prestasi puncak di bidang ilmu pengetahuan, teknologi,seni, dan/atau olahraga pada tingkat satuan pendidikan,kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, nasional dan internasional;

d. mengembangkan dan melaksanakan sist-em informasi pendidikanpada satuan pendidikan yang berbasis t-eknologi informasi dankomunikasi;

e. menjamin jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga kependidikansesuai dengan Standar Nasional Pendidikan;

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

KELIMA

KEENAM

KETUJUH

f. menjamin sarana dan prasarana pendidikan berdiri di atas tanahmilik sendiri atas nama yayasan dan atau cara lain yang sesuaidengan peraturanjperundang-undangan yang berlaku, tidaksengketa, dan tidak digunakan untuk kegiatan lain selain kegiatanproses pembelajaran

: Dalam hal pelaksanaan kegiatan pendidikan, satuan pendidikandimaksud pindah alamat, berganti yayasan dan ataudipindahtangankan kepada yayasan lain maka keputusan ini bataldan harus mengulang mengajukan ijin pendirian baru;

: Dalam hal pelaksanaan kegiatan pendidikan ternyata timbul kerugianterhadap pihak . lain atau peserta didik yang, mengakibatkan

R~i~~f;ilt€rtientinyaIKegjatan~¥perrai~~i!~o yang timbul, sepenuhnya menjadi tanggung jawab pihak pemegang izin dan

keputusan ini dapat dibat~lkan danjatau batal demi hukum;: Segala penyimpa(lga-' "'atau kelalaian atas diktu'm kedua, ketigadan keempat"ke "",:1 •~"bQ,iksengaja maupu:~ tidak sengaja

~ r" :::...? .'; ~.. ~sehlngga men.Jglan waaol,.. Pemenntah Kabupaten Bogar,

~/' ~f.o)~;;;l'., ~ . _~'T'''%ift. '...,~> ~I.o\. _ ~

maka ~e8~!.ysan.~~91~lP~".. ;J.hUKum;",., ~;: Segalabiayayang'tirb ul:?aKi ik~1uarkarinyaT keputusan ini,

,,("','><,"-:::-'~; .. -"'. -;>".-~- '_1_i,:<;:/-~",.-f:'" :~~'j;i ~

mepjadi';"'beban.dan tangguflgjawa ihak:. penyel,enggara satuanPen~j8Ii<an;~'i~: ,,'::,: --,' .;'

}rb~~~ 1.: 1J~'-~::~~"'.•t ~.-:;:~:~~:;~: Keputusan~ini~mulai berlaku p.

/~t~~~~~.?:. ~J~:": !" '-.:~J: .;, 'ri~.~<

Tembusan :.,1. Yth. Dir€ktur Jenderal Pendidikan tVlenengah,Kementerian Pendidikan dan

Kebudayaan;' ",2. Yth. Gubernur Jawa Barat;3. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat;4. Yth. Bupati Bogar Melalui Sekretaris Daerah(sebagai laporan);5. Yth. Ketua Dewan Pervlfakilan Rakyat Daerah Kabupaten Bogar;6. Yth. Camat Ciawi;7. Yth. Kepala Desa Pandansari Kecamatan Clawi;

..

Yang bertanda tangan dibawah ini,

SURA T PERNY ATAANNO.003NBATM/SP/X/2013

YAYASAN BINA AT - TAQ\VA 1\1ANDIRIJ1. Sungai Cibalog, No. 45 RTfRW. 00] /005 Desa PandansarLKecamatan Ciawi 16720 Kabupaten Bogar _. Jawa BaraL

Akte Notaris MOCH SY AIFUDDIN,SH, MKnTanggal 12 Juni 2013, Nomor: 02

Telp 0251 - X241050, Fax. 0251 - X24l050

: H. Harlono, SE.MM: Ketua Yayasan BINA AT - TAQWA MANDIRI: Jalan Sungai Cibalog, No. 45 RT/RW. 001/005Desa Pandansari, Kecamatan CiawiKabupaten Bogor.

NamaJabatanAlamat Kantor

1-----

Dengan ini menyatakan bahwa pendirian sekolah dengan nama SMK BINA SENA yangmenyelenggarakan Program Keahlian Nautika Kapal Niaga, Teknika Kapal Niaga, TeknikKendaraan Ringan (Otomotif).Kegiatan Belajar Mengajar diadakan pada Pagi hari yaitu dimulai pukul 07.00 sid 15.00 WIB.Awal kegiatan pembelajaran dimulai pada Tahun Ajaran 2014/2015 yaitu pada bulan Juli2014.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

Oktober 2013.A AT - TAQWA MANDIRI

.J

LUAS TANAH YANG DIMILIKI OLEHYAYASAN BINA AT-TAQWA MANDIRIYAITU:

7860 M2

"';:,':,

,~NOONE8~A.". " '"',

PENDIRIAN YAYASAN

BINA .1\'1' 'l'AQWA M..;;NDIlU

l,[orn()r: 02.

TP-d-.----r~ .' "0' })_I_. t. .0J] ')-06-2li1":' I -I .., tIC"} c-d a llc.1.r.l l.ll, ,aJ-)U~ ...anggd. '<_' o'~.,._' "CUc. ':.. a,_,

Juni dua ribu tiga beIas). ------------ _

-Pukul 10.00 (sepuluh) Waktu Indonesia Barat. --- _

-Berhad,::lpan den9an saya,MOCH.SYAIFUDOIN,SarjaIla Hukinnr

11agister Kenotariat.an, Notaris eli Kahupaten Bog'or,

dengan c1i.hadiri aleh paca saksi yang 3a~:/af Notd.r.i:::;

kenaI dan akan disebutkan dalam akhir akta inl: _

tanggal 12-11-1951

sembilan r,;"t U:3 Ii-rna puluh sat u) f FJarqa l'Jeqclr-a

Griya P~llJ(lln.

Rukun Wanp 00'7 i De,3a Banj ar'",ranqi f

C:.iatfJi, pernegarlt;f J.\iC)ITt() L' Tllclll.k KeF'G:rJ.clu.(itrk:-a.rJ _.__.,.-__.,~"._

'320124121151000:L. -- ---.- -.----- -_. ---_. _- __. .. '0 .• " •• • •• _

eli

19513.."1.'""/ --0Hadiun

i 13-06-2'OJ.3 (tj_(~J.I . -

!! ~la.rl(J rjilekat.k.~arl l~)ELd.,:l rrL:LI'l.U.t,~ ::lk.tc.l i.n...LI ~~!2.lay:u

! dari ,j2d'1 oleh kaTen;:;, i.tu'.mt;uk:::::,an ';'[=:15 :,::Gl\.::!:1

!I 1. -'l'uan Raji' FJ,J"R'l'ONO 1 Sarj<:-i.na Ek:onol'ni r

I!

I Warq2I__ .-L-. _

I IiC1Cjfl e ;'Ji ~t 1

YAYASAN GINA AT - TAQ'VA MANDIRIJI. Stmgai Cibalog, No 45 RT/RW. 001/005 Desa Pandansari,Kecamatan Ciawi 16720. Kabupaten Bogor -- Jmva BaraL

Akte Notaris MOCH. SYAIFUDDlN,S.H, MKnTanggal: 12 Juni 2013, Nomor 02.

Telp 0251 - 8241050, Fa,; 025J - 824J050

SURAl PERNYATAANNO.011/YBATM/SP/X/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini,

NamaJabatanAlamat Kantor

: H. Hartono, SE.MM. -: Ketua Yayasan BINA AT - TAQWA MANDIRI: Jalan Sungai Cibalog, No.45 RT/RW. 001/005Desa Pandansari, Kecamatan CiawiKabupaten Bogor.

Dengan ini menyatakan bahwa Yayasan BINA AT - TAQWA MANDIRI adalah Yayasanyang bergerak dibidang Sosial dan menjalankan kegiatan antara lain mendirikan danmenyelenggarakan Pendidikan Formal dan nonformal dimana tujuannya adalah untukmembantu Pemerintah dalam mencerdaskan kehidupan bangsa. Dan Yayasan ini tidakmencari keuntungan material atau yayasan ini sebagai organisasi nonprofit. Dimanatujuannya adalah membantu masyarakat yang kurang mampu ekonominya danberkesempatan untuk mengenyam pendidikan yang layak sesuai amanat UUD 1945 danPeraturan Pemerintah yang lainnya.

Demikian pernyataan ini diblJat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

Bo or 1 Oktober 2013.INA AT • TAQWA MANDIRI

J

;1