PENGAJUAN NPSN BARU(diisi dengan huruf kapital)

Formulir Al-l

I. Yang mengajukan

a. Nama Kepala Sekolah

II. Identitas Sekolah

a. Nama Sekolah

b.Alamat

~ M ~ M A t lJ ~ H A 0 WI ~ L A tt G.} L C. I (L \ M V L 1-( AC\ P> lJ tJ ~ (2; V L- A tJ G ~ tv\. I R

c. Jenjang Sekolah

d. Status Sekolah

:0TK/RA

:0 Negeri

o SD/MI

Gswasta

GSMP/MTs 0 SMA/MA/SMK 0 SLB

e. Propinsi

f. Kabupaten/Kota

g. Kecamatan

h. Kelurahan

i. Email

III. Legalitas Sekolah

.\ A (jJ A e, PI f2- If 1"e, 0 G 0 (l

t I Q, V ~ (p ~ V L ~ tJ kJC, \ tL-\ M V L i ~~IY\ V - M " <t- u <; h /JI d ()J\ e. I 0 n OJ ~

flI h 0 0 cOrn

a. No. SK/lzin Pendirian Sekolah

b. Tanggal

c. No. SK/lzin Operasional Sekolah

d. Tanggal

Operator Dinas Pendidikan,

K /~OI3

Keterangan :

1. Harap melengkapi dan menandatangani formulir ini,2. Formulir diserahkan kepada Operator Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat.3. Melampirkan Foto Copy Surat Keterangan Pendirian Sekolah & Operasional Sekolah.4. Pastikan Anda menerima CETAKTANDA BUKTI Pengajuan NPSN Baru.5. Jika mengalami kendala, Harap menghubungi Pusat Pelayanan Email: pdsp@kemdikbud.go.id6. Dalam pengisian formulir, Anda telah menyetujui ketentuan layanan yang berlaku.

S".'r'.- ..Jl.,,' t~~- ..,'...,._"-.. .•.•....•..•. _,,

Menimbang

Mengingat

ivlenetapkanPertarna

Kedua

Ketiga

SURAT KEPUTUSANKETUA YAYASANMATUDILIPA USWATUN HASANAH

NOMOR: 02/SKP-MUHIIlJ2013

Tentang

PENDIRIAN SEKOLAH SMPMATUSHA DWI ELANG

1. Bahwa dalam rangka beljalannya proses kegiatan yayasan daJarn memhangun sarana.sarana pendidikan yang meliputi pendidikan fonnaL

2. Bahwa Mendirikan sekolah merupakan tanggungjawab bersama antara Pemerintah.Masyarakat dan orangtua.

3. Bahwa untuk terpeliharanya tertib administrasi dipandang perlu untuk mengeluarkanSurat Keputusan.

1. lJU Nomor 16 Tabun 2001 tentang Yayasan2. UU Nomor 28 Tabun 2004 tentang Perubaban UU Nomor 16 Tabun 200 I.3. UU Nomor 20 Tabun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional serta Peraturan

Pelaksana.4. Akta Pendirian Yayasan Nomor 03 tanggal 10 Nopember 2012.5. Anggaran Rwnah Tangga Yayasan MAnJDIUPA CSWATUN HASANAH.

MEMUTUSKAN

Terhitung mulai tanggal 10 Pebruari 2013, mendirikan Sekolab SMP MATUSHADWIELANG.

Terkait Diktwn Pertama akan diatur dan diangkat perangkat dan aturan sekolah sesuaidengan ketentuan yang berlaku dan Keputusan Yayasan MATUDILIPA USWATIJNHASANAH.

Surat Keplltusan iill berlaku sejak tangga! 10 Pebruari 2013 dengan keputusan bahwasegala sesuatu akan diubah dan diatur kembali sebagaimana mestinya apabila kelakterdapat It,*elirmm dalarn penempan ini.

Ditetapkan di : BogorPada tanggal : 10 Pebruari 2013

'.\

Ketua

L{p/

!"

(NURDIANSYAH ytJSUP, S.TP., M.M.)

Salinan Surat Keputusan iniDisampaikan kepada:1. Yth. Koordinator Bidang PendidiklU1Yayasan f\.1ATI.fDIUPA USWAfUN HASANAH

:r

IJIN PENDIRIANSEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP) MATUSHA DWI ELANG, KEC. CIBUNGBULANG

ATAS NAMA YAYASAN MATUDILIPA USWATUN HASANAHJALAN SINDANG BARANG II Gg. MASJID AL BAROKAH RT. 002103 NO.3 DESA CIHERANG

KECAMATAN DRAMAGAKABUPATEN BOGOR

Menimbang

Mengingat

PEMERINTAH KABUPATEN BOGORDINAS PENDIDIKAN

Jalan Nyaman Kelurahan Tengah Kecamatan Cibinong Telepon (021) 8753191 - 8765405Cibinong 16914

------------------------------------------KEPUTUSAN

KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BOGORNomor: 421.3/ P$'#t> - Disdik/2013

TENTANG

KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BOGOR

a. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan dan pemerataan pendidikan dasarkepada masyarakat, serta mewujudkan pelaksanaan wajib belajar pendidikan dasar,perlu memberikan ijin pendirian Sekolah Menengah Pertama (SMP) Matusha Dwi Elangyang berlokasi di Jalan Desa Girimulya Cibungbulang KM. 17 RT. 001/01 NO.1 DesaGirimulya Kecamatan Cibungbulang, Kab. Bogor

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlumenetapkan Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor ten tang ljinPend irian Sekolah Menengah Pertama (SMP) Matusha Owi Elang atas nama YayasanMatudilipa Uswatun Hasanah yang berlokasi di Jalan Sindang Barang II Gg. Masjid AIBarokah RT. 002/03 NO.3 Oesa Ciherang Kecamatan Oramaga Kab. Bogor

1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pemerintahan Oaerah Kabupatendalam Lingkungan Jawa Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950Nomor 8);

2. Undang - Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 3390 );

3. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nemer 125, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah beberapakali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentangPerubahan Kedua Atas Undang- Undang Nomer 32 Tahun 2004 (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59. Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomer 4844);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 29 tahun 1990 tentang Pendidikan Menengah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1990 Nomor 37, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 3413 ); sebagaimana telah diubah denganPeraturan Pemerintah Nomor 56 tahun 1998 (Lembaran Negara Republik Indonesia

f ,.

Memperhatikan

-2-

Tahun 1998 Nomor 91, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor3764);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor41);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian UrusanPemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan PemerintahanKabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 47 tahun 2008 tentang Wajib Belajar (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 90, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4863 )

8. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan danPenyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010Nomor23)

9. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor: 060/U/2002 Tanggal 26 April 2002tentang Pedoman Pendirian Sekolah;

10. Peraturan Daerah Kabupaten Bogar Nomor 9 Tahun 2008, tentang Susunan dankedudukan Organisai Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Tahun 2008 Nomor 9 );

11. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 11 Tahun 2008, tentang PembentukanOrganisasi dan Tata kerja Dinas Pendidikan Kabupaten Bogar ( Lembaran DaerahTahun 2008 Nomor 11 );

12. Peraturan Bupati Kabupaten Bogor Nomor 28 Tahun 2009, tentang Wajib Sekolahuntuk Percepatan Wajib Belajar pendidikan Sembilan tahun di Kabupaten Bogor

13. Keputusan Bupati Bogor Nomor 11 Tahun 2004 tentang Pedoman Izin PendirianSekolah.

14. Keputusan Bupati Bogor Nomor : 061/188/Kpts/HUK/2005 tanggal 30 Mei 2005 tentangPendelegasian Kewenangan PenandatangananAdministrasi Pelayanan Umum KepadaKepala Dinas Pendidikan.

1. Instruksi Presiden Nomor 5 Tahun 2006 tentang Gerakan Nasional Percepatan WajibBelajar Pendidikan Dasar Sembilan Tahun dan Pemberantasan Buta Aksara;

2. Surat Rekomendasi dari Camat Cibungbulang Nomer : 421/212-Kesra, tanggal 24APfj)2DJ3

3. Surat Perintah Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor Nomor : 800/322.Dikdastanggal 29 Agustus 2013, tentang Jadual Studi Kelayakan SMP Matusha Dwi Elang

4. Berita Acara Musyawarah Tim Penilai Ijin Pendirian SMP Matusha Dwi Elang

untuk mendirikan dan menyelenggarakan Sekolah Menengah Pertama

Menetapkan :KESATU Memberi ijin kepada

Nama YayasanAlamat

NamaAlamat

Mulai Tahun Ajaran

MEMUTUSKAN

YAYASAN MATUDILIPA USWATUN HASANAHJI. Sindang Barang II Gg. Masjid AI Barokah RT.002/03 NO.3Desa Ciher2ng Kecamatan Dramaga , Kab. Bogor

SMP MATUSHA DWI ELANGJI. Desa Girimulya Cibungbulang KM.17 RT. 001/01 No01Desa Girimulya Kecamatan Cibungbulang, Kab. Bogar2013/2014

. 1

-3-

Tembusan1. Yth. Direk!ur Jenderal Pendidi!<anDasar Kemendikbud RI2. Yth. Gubernur Jawa Bara!;3. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Bara!;4. Yth. Bupati Bogar rnelalui Sekre!aris Daerah Kabupaten Bogor;5. Y!h. Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kab.Bogor;6 Yth. Camat Cibungbulang

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

KELIMA

KEENAM

KETUJUH

Pemberian ijin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU, berlaku sepanjang mematuhisemua ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan wajib melakukan daftarulang (her registrasij setiap awal tahun pelajaran kepada Dinas Pendidikan.

Dalam hal pelaksanaan kegiatan pendidikan ternyata timbul kerugian terhadap pihak lain,atau peserta didik yang mengakibatkan terhentinya kegiatan pendidikan, maka segala resikoyang timbul sepenuhnya menjadi tanggung jawab pihak pemegang ijin dan keputusan inidapat di batalkan.

Segala penyimpangan dan atau kelalaian atas ketentuan dalam keputusan ini yang dapatmerugikan kewibawaan pemerintah baik sengaja maupun tidal<sengaja, maka keputusan inibatal atau batgl demi hukum.

Tidak dibenarkan mengalihkan ijin pendirian sekolah ke pihak lain dengan dalih apapunsebelum adanya persetujuan dari Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor.

Wajib melengkapi semua perijinan dan persyaratan lainnya sesuai dengan ketentuanperaturan perundang-undangan yang berlaku.

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

,

~UP07/UUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUHUUUUUUUUUUUHUUUUUUUU~

~. ~.•~ ' , ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASil MANUSIA REPUBLIK INDONESIA ~~ ~..~ DIREKTORA T JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM ~~ ~~ KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA ~~ NOtvfOR: AHU -7809.AH.Ol.04.Tahun 2012 ~

~ ~~ TENTANG ~

~ ~~ PENGESAHAN YAYASAN ~~ MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ~

~ Membaea Surat permohonan dari Notaris Yossie Yuliasanti, SH., M.Kn nomor 06/SK-YS/ ~~ ~~ XI12012 tanggal 19 Nopembcr 2012 perinal permohonan pengesahan akta pend irian ~~ yayasan yang diterima tanggal22 N(!)~ember 2012; ~

~ ~."~ Menimbang: Bahwa setelah dilakukan penelitian terhadap Akta Pend irian Yayasan yang di ~~ sampaikan kepada Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia, akta terse but telah ~~ memenuhi syarat sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan, sehingga ~~ dapat disahkan; ~

~ ~~ Mengingat 1. Undang-undang Nomor 16 Twhmn 2001 tentang Yayasan (Lembaran Ne.gara ~~ Republik Indonesia Tahun 2@01 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara ~~ Republik Indonesia Nomor 4132) j'Uneto Undang-Ilndang Republik Indonesia ~.'~ Nomor 28 Tahun 2004 tentoog Feruba;han atas Undang-un dang Nomor 16 Tabun ~~ 2001 tentang Yayasan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor .~~ 115, Tambahan Lembamn Negara Republik Indonesia Nomor 4430); ~~ 2. Peraturan Pemerintah Repuhliik Indonesia Nomor 63 Tahun 2008 tentang ~~ Pelaksanaan Undang-undang t<:lntang Yayasan (Lcmbaran Negara RepubHk .~% Indonesia Tahun 2008 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Repuhlik ~~ Indonesia Nomor 4894); ~~ 3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, ~.••'~ Tugas, dan Fungsi Eselon I KemcRterian Negara; ~~ 4. Peraturan Menter! Hukum dal'l Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor ~~ M.HH-05.0T.01.01 Tahun 20IC) tentang Organisasi dan Tata KeIja Kementerian ~~ Hukum dan Hak Asasi Manusia Republiik Indonesia; ~~ ~.~ MEMUTUSKAN .~~ ~~ ~~ PERTAMA Memberikan Pengesahan Akta Penclirian : ~

~ ~.'~ YAYASAN MATUDILIPA USW ATUN HASANAH '.~~ NPWP: 31.633.201.4-434.000 ~

~ ~~ berkedudukan di Ciputih Gugahsari Nomor 03, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga .~~ 003, Desa Ciherang, Keeamatan Dramaga, Kabupaten Bogor, sesuai dengan Akta ~~ Nomor 03 tanggal 10 Nopember 2012 yang dibuat oleh Notaris Yossie Yuliasanti, ~~ SH., M.Kn berkedudukan di Kota B'Ogor. ~

~ KEDUA Keputusan ini mulai berlaku sejak ta:nggal ditetapkan. ~

~ Ditetapkan di J1aikarta ~~ pada maggal 06 Desember 20 12 ~

~ ~~ A.n. MENTER! HUKUM ~~ ~~ ~

~ ~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ AN ~

~ ~~Db"~fYUUUUUuuuUUUUUUUUUUU,g~DUUUHUUUUUUUUHUU'd/HA'pA

.• r

••

.,'

NOT ARt~i .;,& P PA T-.YOSSIE YULIA~i\NTI, S.H., M:.l<n.; '),,~;~~ ..... '. '.' '. '\:'~~r; .

SK. MENTERIKEHAKIMAN~nAN HAM REPUBLIKINDONESI:Arj~NO. C-1026.HT.03-01-Th.20H~~J&ANGGAL 14 AGUSTUS 2002 '.':: ."

SURATKEPUTUSANKEPALAtfioAN,PERTANAHAN NASION1it .NO. 2-X.A-200STANQGAL11PEBRUAIU2005,:J~i)

t.,':>,

'A":P-;" A ••.:ftjL:I.".fi, ,:•.... "

'1~::';\

" i.~,':':,,i;.:

t{.';fa~:~,-,);

:+ii' ~!:P;~:~'be"r.,&{J%!<.~ ..C"~t'

';': /,'~

NOMORTANGGAL

\ .JI

ft' •

••l

AKTA PENI)IRIAN

YAYA3AN }1ATUDILIPh U~WhTUN HA3ht~H

- Puku1 OS.DO WIB

N.::.mor:0.:;-

- P~d~ h2ri ini, 3~btu, t~ngg~1 10-11-2012 (~epuluh ---

Nopember dua ribu du~ be1~5) _ ------------------------

- Berh~d~p~n deng~n 5~Y~, Y033IE YULIA3ANTI, 3~rj~n~

Hukum, M~gi5ter Kenot~ri~t~n, Not~ri5 di Kot~ Bogor, --

ken~1, d~n ~k~n disebut p~d~ b~gi~n ~khir ~kt~ ini:

- Tu~n H~ji MAKMUR YU3UP, 3~rj~n_ Hukum, ~gi5ter ----

3~in~, -l;Olhirdi Bogor, p~d~ t~ngg~1 19-12-1952

(sembil~n bel~5 De~ember 5eribu sembil.n r~tu5 lim~-

puluh du~) ,W~rg~ Neg~r~ Indone!5i~, Pen!5.i.un~n,

bertemp~t tingg~1 di K~b~p~ten Bogar, Ciputih ------

Gugah5~ri, Rukun Tet~ngg~ 002, Rukun W~rg~ 008, ----

De5alCiher~ng, Kec~m~t.n Dr~~g04, pemeg.ng K~rtu -._-

T~n-d.~Penduduknomar ::3201301912520002; ------------

-untuk sement~r~ ini ber.d~ di Kat. Bogar ----------

- Pengh~d~p d~1~m keduduk~nny~ tersebut di ~t~5, ------

deng~n in! mener.ngk~n terlebih d~hulu d~l-m ~kt~ ini:-

A. B,;lbw~deng.m tid~k mengur~ngi pertimb~ng~n d~ri ----

int~n5i terk~it jika!.diper1uka!.no1eh Menteri, ------

mendirik~n 5U~tU YaY~5~n deng~n memi5~hk~n !5eb~gi~n-

d.n; -----------------------------------------------

B. B~hwa!..kt.~pendiri~n Y.DlY.Dl5.Dln:i'.ngdidirik~n deng~n

~i deng~n ~ngg~r~n

~ ;~':!'f~'.A,"'-' .'.

'.' ,.,

D~5~r ~eb~g~i berikut: -----------------------------

--------------- NA}1ADAN TEMPAT KEDUDUKAN -------------

-----------------------P~~~l 1. ---------------------..

keter.mpil.n, ke5eni.n, ol.hr.g., ----

pi~tu, pendidik.n inform.l d.n nonform.l ~eperti

lu.r wi1~y~h Neg.r. Repub1ik Inclone5i., 5eb.gaim.n.-

khu~U5) d.ri tingk~t kelompok berm.in ~.mp.i deng.n-

meliputi pendidik~n form.l (b.ik umum m.upun

menyelengg.r.k~n kegi~t~n-kegi~t.n pendidik.n ------

perw~ki1~n di temp~t l~in, b~ik di d~l~ m.upun di -

y~ng ditet~pk,;m oleh Penguru5 deng~n per5etuju.n ---

Pembin~_ -------------------_.-----------------------

HA3ANAH, berkeduduk~n di Bogor, Ciputih Gug~h5~ri --

Untuk menc.p.i m.k5ud d.n tuju~n ter5ebut di .t~5, ----

Y.Y~5~n menj~l~nk.n kegi.t.n 5eb.g.i berikut:

----------------------- KEGIAT~~ ----------------------

ke~g.m.~n d~n kem~nu5i.~n_ ----------------------------

------------------- MAK3UD DAN TUJUA}T ----------------

------------------------ P.5.1 2. ---------------------

---~--------------------P~5.18. ---------------------

" ...

1~hir di Bogor, p~d~ t~ngg~l 03-09-1977 (tig~ --

September ~eribu ~embi1~n r~tu= tujuh puluh ----

tujuh), W~rg~ Neg~r~ Indone~i~, K~ry~w~n -------

3w~=t~, bertemp~t tingg~1 di K~bup~ten Bogor,

L~l~don B~ru Re~idence Blok P nomor 10, Rukun --

Tet~ngg~ 002, Rukun W~rg~ 012, De~_ L_1_clon,

nomor: 3201290309770010;

MaLgi=ter Teknik, l~hir di.Bogor, p_d~ t~ngg~l --

03-08-1983 (tig~ Agustus seribu ~embi1~n r~tu~ -

del_p~n puluh tig~), W~rg~ Neg~r~ Indone~i~, ---

K~rYAlw,",.n3w~:;t~,bertempAlt tingg~1 di Kot~

Depok, J~1AlnKe1~p~ S_wit B10k E nomor 92, -----

Rukun Tet~ngg~ 002, Rukun WAlrgAl017, Ke1ur~h~n

Pend:uduknomor: 3201304308830004; ---------- _

Dendahara: Nyony~ LIA HERMAWATI YUSDr, 3~rj~n~ _

Ekonomi, 1~hir di Bogor, p~d~ t~ngg~l ------- _

0.1-02-1980 (=~tu Pebru~ri !5eribu !5embi1~n ------

r~tu= de1~p~n puluh), W~rg~ Neg~r~ Indone=i~, --

K~ry~w~n SWAl=t~,bertemp~t tingg~1 di K~bup_ten-

Bogar, Ciputih Gug~h!5~ri, Rukun Tet~ngg_ 003, --

Rukun W~rg_ 003, De~~ Ciher~ng, Kec~~t~n ------

Dr~m_g~, pemeg~ng K_rtu T~nd~ Penduduk nomor: --

3201304102800002; ------------------------------c _ Peng:a'H'as: ----------------------------- . .

di L~h~t, p~d~ t~ngg~1 01-09-1973

39

.e' it.

•

"-,'-,

- " :.. ..::.,

-.3;ept.embe.r-~e~.~bu llIemb.iLan r;;atu~ tujuh pul.uh ----

K;;artu TatJ'l,d;;aPenclucluk nomor: 3201300109730001; --

Anqqota_: 'Tu,O\nMOCHAMAD ALI, 1,0\1'1ir di Bogor, - ---

di-K'o\b'llpatten-Boger,KiIII1pung Cir;;anji, Rukun -----

Penducluk nomor: 32.03.28.151256.06788; ---------

-1-(::3) Pengatngk,O\t'o\n Pembin:a Y,O\yat~;;an, l?enguru5 Yatyat~atn ----

cl'o\n-Peng'o\w'o\5 Y'o\Y'o\5;mter~ebut te1:ah cliterim;;a oleh -

p.engurI15~{'o\Y'o\5'o\n ,cl'o\n Katntor Notatr.i5 YOSSIl:: --------

YULIA3ANTI,3;arj.oi.n:a Hukum, M.:!g.i5ter Kenotatr.iatt:an, -

;pengubah;m cl'o\n-.,O\t;au t.otmb'o\h'o\ndat1.otm berituk yatng ~---

40

-.

memperoleh penge5~h~n ter5ebut d~n untuk ----------

meng~juk~n 5ert~ men~nd~t~ng~ni 5emU~ permohon~n --

d~n dokumen l~inny~ untuk memilih tempat keduduk~n-

d~n unt.ukmel~k5~n~k~n tind;;Lk~nl~in y~ng mungk.i.n-

diperlukan_ ---------------------------------------

Pengh~d~p meny~t~k~n deng~n ini menj~in ak~n -------

keben~r~n identit~~ p~r~ pih~k 5e5U~i t~ncl~ pengen~l --

.y~n,;;/di5_mp>;lik~nkep~d~ 3~y~, Not.;ari5, d~n bert~nggung-

j~w~b 5epenuhny~ ~t~5 h~l ter5eput d~n 5e1~njutny;a

Pengh.cl;apjug~ meny;at~k;antel.h mengerti, mem;ah~i d~n-

menyetujui i,:,i ~k.ta ini. ------------------------------

------------------- DEMIKIAN AKTA INI -----------------

deng_n dih~diri oleh:

1. Tuan NURDIN HIDAYAT, l;ahireliBogor, pad_ tanggal --

22-06-1989 (dua puluh du;aJuni 5eribu 5embil~n -----

r~tu5 del~p~n puluh 5embil~n), W~rga Neg;ar;a--------

K~bup~ten Bogor, Kampung Cikea5, Rukun Tetangg;a ----

DOl, Rukun W~rg~ 002, De5a/Kelur~h~n Cike;a5, -------

nomor: 3201042206890007, dan;

2. Non. LIiID~YA~rnARNI, l.hir di Bogor, p.d;a t.nggal

11-01-199;3 (5~be1a5 J~nu;ari :;eribu 5embil.;Ulratu5 -.-

5embi1.n puluh tig~), W.rg. Neg.r. Indone5i., ------

K~ry;aw~n 3W~5t~, bertemp~t tingg~l di K.bup~ten ----

Bogar, K~lpung P.rung A1eng, Rukun Tet;angg. 003, ---

41-

,.. '

.-3ur...-r.-j.-,:pemeg.-ng K.-rtu T.-nd•.. Pendudur.. nomor: -----

3201045101930003; ~~-~------------------------------

- Dibu~tcdeng,;ln ,t,;lnp,;l~perub,;lh,;ln.----------------------

: •. " o.

:. ~..._. ...

DIBERIKAN 3EBAGAI 3A~INAN.

KOT1•. BOC..QR.

-'

YAYASAN MATUDILIPA USWATUN HASANAHSMP MATUSHA DWI ElANG

JI. DesaGirimulyaCibungbulang Km 17 Rt 01/01 No.01Telp. (0251) 8641318Email: smp_matushadwielang@yahoo.com

SURATKETERANGANLUASTANAHNo. 800/ -SMP.MDE/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SMP Matusha Dwi Elang

Kec. Cibungbulang Kab. Bogor menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Sekolah : SMP Matusha Dwi Elang

Alamat : J1.Desa Girimulya Cibungbulang Km.

17 Rt 01/01 Desa Girimulya Kec.

Cibungbulang Kab. Bogor

Adalah benar, bahwa Sekolah tersebut diatas memiliki luas tanah 1429 M2

tanah tersebut milik Yayasan dan wakaf.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat di pergunakan sebagaimana

mestinya.

"

.'

( , rt• ~ I.•.:

, J ~

...

I, I.

i

1/ I"

,j

~I .,.

, ",' 1

.; .

i.

"',J

"", , ) I,

,t .,I

I, '. , .' -'

. , ,J , ~ •

I

.'- , , ,.