SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a :

NIP :

Jabatan : Ketua Peneliti Bidang………. dengan judul………..

1. Menyatakan mengundurkan diri dari melaksanakan penelitian tersebut karena tidak dapat memenuhi kewajiban dalam melaksanakan tugas penelitian sesuai judul tersebut di atas dengan tepat waktu dengan alasan………………………………….;

2. Menyatakan bahwa dana penelitian yang kami terima sebesar Rp…………(……………)., berdasarkan Surat Perjanjian Nomor :…………..tanggal …………….. Pasal 3 ayat (11) akan saya kembalikan Kas Negara/Kas BLU.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Peneliti,

(……………………………………………)NIP …………………………………….