pendokumentasian proses penatalaksanaan kebidanan

16
PENDOKUMENTASIAN PROSES PENATALAKSANAAN KEBIDANAN MELIANTI,SST

Upload: meli-itu-hutapea

Post on 27-Jan-2016

239 views

Category:

Documents


9 download

DESCRIPTION

Pendokumentasian Varney

TRANSCRIPT

Page 1: Pendokumentasian Proses Penatalaksanaan Kebidanan

PENDOKUMENTASIAN PROSES PENATALAKSANAAN

KEBIDANAN

MELIANTI,SST

Page 2: Pendokumentasian Proses Penatalaksanaan Kebidanan

Varney

Penatalaksanaan kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metoda untuk mengorganisasikan pikiran & tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan- penemuan, keterampilan dalam rangkaian / tahapan yang logis untuk untuk pengambilan suatu keputusan yang berfokus pada klien

Page 3: Pendokumentasian Proses Penatalaksanaan Kebidanan

7 Langkah Varney

1. Mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan

2. Menginterpretasikan data untuk mengidentifikasi diagnosa / masalah

3. Menidentifikasi diagnosa / masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya

4. Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera , konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain serta rujukan berdasarkan kondisi klien

Page 4: Pendokumentasian Proses Penatalaksanaan Kebidanan

Lanjutt…

• Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah- langkah sebelumnya

• Pelaksanaan langsung asuhan secara efisien dan aman

• Mengevaluasi keefektivan asuhan yang diberikan dengan mengulang kembali penatalaksanaan proses untuk aspek – aspek asuhan yang tidak efektif

Page 5: Pendokumentasian Proses Penatalaksanaan Kebidanan

Langkah I (Tahap Pengumpulan data Dasar)

Mengumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap yang berkaitan dengan kondisi klien . Untuk memperoleh data dapat dilakukan dengan cara :

1. Anamnesa2. Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan

dan pemeriksaan tanda-tanda vital 3. Pemeriksaan khusus4. Pemeriksaan penunjang

Page 6: Pendokumentasian Proses Penatalaksanaan Kebidanan

Langkah II (Interpretasi data untuk

mengidentifikasi diagnosa/ masalah)

Melakukan identifikasi terhadap diagnosa atau masalah berdasarkan interpretasi yang akurat atas data – data yang telah dikumpulkan.praktik kebidanan Ditegakan dalam lingkup & memenuhi standar nomenkulatur diagnosa kebidanan :

1. Diakui & telah disyahkan oleh profesi 2. Berhubungan langsung dengan praktik

kebidanan3. Memiliki ciri khas kebidanan4. Dapat diselesaikan dengan pendekatan

pelaksanaan kebidanan

Page 7: Pendokumentasian Proses Penatalaksanaan Kebidanan

Langkah III (Mengidentifikasi diagnosa & masalah

potensial dan mengantisipasi penangannnya)

Mengidentifikasi masalah potensial atau diagnosa / masalah yang sudah diidentifikasBidan diharapkan dapat waspada dan bersiap –siap mencegah diagnosa / masalah potensial ini menjadi benar – benar terjadi.

Page 8: Pendokumentasian Proses Penatalaksanaan Kebidanan

Langkah IV (Menetapkan kebituhan

terhadapa tindakan segera, konsultasi, kolaborasi)

Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan / dokter dan / untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien.Data baru mungkin saja dikumpulkan dan dievalusi . Beberapa data mungkin mengidentifikasi situasi yang gawat dimana bidan harus bertindak segera untuk kepentingan keselamatan jiwa ibu dan anak

Page 9: Pendokumentasian Proses Penatalaksanaan Kebidanan

Lanjut…

• Dari data yang dikumpulkan dapat menunjukan satu situasi yang memerlukan tindakan segera sementara yang lain menunggu intervensi dari seorang dokter , situasi lainnya bisa saja tidak merupakan kegawatan tetapi memerlukan konsultasi atau kolaborasi dokter.

Page 10: Pendokumentasian Proses Penatalaksanaan Kebidanan

Langkah V (Menyusun rencana asuhan yang

menyeluruh)

Membuat rencana asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah – langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau diagnosa yang telah diidentifikasi atau diantisipasi. Pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi.

Page 11: Pendokumentasian Proses Penatalaksanaan Kebidanan

Langkah VI (Penatalaksanaan langkah

asuhan dengan efisiensi dan aman)

Rencana asuhanyang menyeluruh ditentukan oleh langkah – langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau diagnosa yang telah diidentifikasi atau diantisipasi. Pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi.

Page 12: Pendokumentasian Proses Penatalaksanaan Kebidanan

Langkah VII (Mengevaluasi)

Melakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar – benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi di dalam diagnosa dan masalah. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaannya.

Page 13: Pendokumentasian Proses Penatalaksanaan Kebidanan

SOAPIER

S : Segala pernyataan / keluhan pasien O : Data yang diobservasi dari hasip

pemeriksaan oleh tenaga kesehatanA : Kesimpulan berdasarkan data objektif &

subjektifP : Rencana yang akan dilakukan terhadap

masalah I : Pelaksanaan dari rencana yang akan dilakukan E : Evaluasi dari perencanaan tindakan R : Revisi dari rencana kebidanan yang akan

dirubah

Page 14: Pendokumentasian Proses Penatalaksanaan Kebidanan

SOAP

S : segala bentuk penyataan / keluhan dari pasien

O : Data yang diobservasi dari pemeriksaan oleh tenaga kesehatan

A : Kesimpulan dari objeksitf & subjektif

P : Rencana tindakan yang dilakukan berdasarkan analisia

Page 15: Pendokumentasian Proses Penatalaksanaan Kebidanan

7 langkah Varney SOAP

Pengumpulan data dasar

Interpretasi data untuk mengidentifikasi diagnosa / masalah

Identifikasi diagnosa atau masalah potensial dan antisipasi masalah potensial

Menetapkan kebutuhan tindakan segera& kolaborasi

Menyusun rencana asuhan

Intervensi rencana asuhan

Evaluasi tindakan

Page 16: Pendokumentasian Proses Penatalaksanaan Kebidanan

KasusNy.K usia 21 tahun datang ke BPM ingin memeriksakan kehamilannya, ibu mengeluh mual & muntah , mengatakan ini kehamilannya yang pertama,HPHT : 21 -02/’12.Quick chek : tanda2 bahaya (-).Dilakukan pemeriksaan TTV normal ,BB : 50kg, TFU : 3 jr diatas syf, ball (+). HB: 10 gr%.Bidan menjelaskan hasil pemeriksaan , menjelaskan mula muntah adalah hal yang normal pada TM I , mengajurkan untuk makan sedikti tapi sering, memberikan terapi asam folat & vitaminC @1tab x1, mengajurkan kunjungan ulang 1 bulan yang akan datang, ibu mengerti penjelasan bidan .

BUAT SOAP !