KABUPATEN BANDUNG 2018
LAPORAN TUGAS AKHIR
Pendidikan program Studi DIII Kebidanan
STIKes Bhakti Kencana Bandung
PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
Bidan dalam melakukan pengisian dokumentasi kebidanan harus lengkap karena
dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang
dilakukan dan juga bila ada kejadian gunggatan, maka dokumentasi kebidanan dapat
membantu bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan. Tujuan
penelitian ini Mengetahui kelengkapan isi dokumentasi asuhan kebidanan di Praktik
Mandiri Bidan di wilayah Kabupaten Bandung tahun 2018.
Penelitian ini menggunakan penelitian deskriftif kategorik. Populasi dan sampel
penelitian ini adalah praktik mandiri bidan yang sudah tersertivikasi bidan delima di
wilayah Kabupaten Bandung yang berjumlah 50 Bidan tahun 2018. Tehnik pengambilan
sampel menggunakan teknik Stratifikasi Random Sampling. Data yang digunakan
menggunakan data primer yang diperoleh dengan observasi melalui lembar ceklis.
Hasil penelitian didapatkan pendokumentasianAntenatal Care (ANC) lebih dari
setengahnya tidak lengkap, pendokumentasian Post Natal Care (PNC) lebih dari
setengahnya tidak lengkap, pendokumentasian BBL dan Bayi lebih dari setengahnya
tidak lengkap, pendokumentasian keluarga berencana (KB) lebih dari setengahnya tidak
lengkap, pendokumentasian Intra Natal Care (INC)lebih dari setengahnya lengkap,
pendokumentasian gawatdarurat Ibu dan Bayi lebih dari setengahnya lengkap.
Berdasarkan hasil penelitian di atas dapat disimpulkan pendokumentasian ANC, PNC,
Neonatus dan Bayi, dan KB sebagian besar tidak lengkap dan untuk INC dan
Gawatdarurat Ibu dan Bayi sebagian besar lengkap.
Disarankan bagi organisasi profesi untuk membuat dokumentasi kebidanan yang
baku agar dapat memudahkan bidan dalam melakukan pengisian dokumentasi pelayanan
kebidanan.
Keputakaan : 21 Pustaka
ABSTRACT
The midwife in filling dokumentation obstetrics must befully because it can be used as
a to be accountable for the act done and if there is anlawsuit, then documentation
obstetrics and implementation. The purpose of this research know the completeness of
the contents of the documentation obstetrics care service providers mandiri a midwife in
Bandung areas the year 2018 .
This research using deskriftif categorical research. Population and those research is
independent the practice already midwives pomegranate in the bandung 50 years as the
2018. the sample used technique stratified random sampling. The data used primary
obtained by observation through sheets chekliset.
The results of the study obtained documentation antenatal care ( ANC ) more than half
of whom incomplete , documentation of post christmas care ( PNC ) more than half of
whom incomplete , documentation of newborn baby and babies more than half of whom
incomplete , family planning ( KB ) documentation of more than half of whom incomplete
, documentation of inter christmas care ( INC ) complete more than half of whom ,
documentation of emergency for mothers and their babies more than half of whom
complete .
Based on the research done above it can be concluded documentation of the Antenatal
Care , Post Natal Care , of neonates and babies , and family planning most are complete
and to inc and emergency for mothers and their babies the majority of complete .
Advised for professional organization to make format documentation obstetrics the
default in order to facilitate the in filling documentation obstetrics service.
Keywords: Content of documentation, midwifery services, independent midwife practice
Decrees: 21 literature
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT sebagai pencipta alam semesta karena atas
rahmatnya dan hidayah-Nya, saya dapat menyelesaikan Proposal yang berjudul
“Gambaran Tentang Isi Pendokumentasian Pelayanan Kebidanan Sebagai Bukti
Akuntabilitas Bidan Di Praktik Mandiri Bidan Wilayah Kabupaten Bandung
2018”.
Penulis menyadari dalam penyusunan Laporan Tugas Akhir ini masih jauh
dari sempurna, untuk itu dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan
kritik serta saran yang bersifat membangun agar penyusunan laporan kedepan
menjadi lebih baik.
mahasiswa maupun bagi semua yang membaca. Pada kesempatan ini penulis
ingin mengucapkan terimakasih atas segala bimbingan, saran dan dukungan baik
materil maupun spiritual dari segenap pihak. Maka dengan ketulusan hati, penulis
ingin menyampaikan ucapan terimakasih kepada :
1. H.Mulyana, SH.,M.Pd,.M.H.Kes selaku Ketua Yayasan Adhiguna Kencana.
2. R. Siti Jundiah, S.K.,M.Kep selaku Ketua STIKes Bhakti Kencana
Bandung.
3. Dewi Nurlaela Sari, M.Keb, selaku Ketua Program Kebidanan Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Bhakti Kencana Bandung.
ii
Bandung.
5. Dewi Nurlaela Sari, M.Keb, selaku penguji 1 Tugas Akhir Kebidanan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Bhakti Kencana Bandung.
6. Neng Fitriana, S.ST selaku penguji 2 Tugas Akhir Kebidanan Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Bhakti Kencana Bandung.
7. Ketua IBI Kabubaten Bandung yang telah membantu meberikan informasi
tentang pendokumentasian bidan.
8. Anggota IBI Kabupaten Bandung beserta jajarannya yang sudah banyak
membatu memberikan informasi tentang pendokumentasian.
9. Bidan Delima yang telah bersedia menjadi responden dalam penelitian
Laporan Tugas Akhir.
10. Kedua orang tua dan keluarga yang telah memberikan dukungan dan do’a
sehingga penyusunan Laporan Tugas Akhi ini dapat dibuat.
11. Rekan-rekan seperjuangan yang juga turut serta membantu dalam
memberikan semangat kepada penyusun sehingga Laporan Tugas Akhir ini
dapat diselesaikan.
Penulis sadar bahwa dalam penulisan Laporan Tugas Akhir ini masih
banyak kekurangan, oleh karena itu penulis mohon maap serta mengharapkan
kritik juga saran guna perbaikan pembuatan tugas selanjutnya, semoga semua
dapat bermanfaat bagi penulis dan pembaca pada umumnya.
iii
yang telah membantu, semoga Allah SWT melimpahkan rahmat serta hidayah-nya
kepada kita semua. Amin.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Bidan Delima ....................................................................................................... 8
v
2.3 Pelayanan Kebidanan............................................................................................ 11
2.4 Dokumentasi ........................................................................................................ 19
2.4.3 Aspek Legal Dalam Dokumentasi .............................................................. 32
2.5 Metode Dokumentasi ............................................................................................ 36
2.6 Prinsip Pendokumentasian Manajemen kebidanan .............................................. 45
2.6.1 Konsep Manajemen Kebidanan ................................................................. 45
2.6.2 Tujuh Langkah Manajemen Kebidanan Menurut Varney .......................... 47
2.6.3 Pendokumentasian Manajemen Kebidanan Dengan Metode SOAP .......... 49
2.7 Rekam Medik ...................................................................................................... 50
Rekam Medis............................................................................................... 52
Praktik Bidan .............................................................................................. 55
2.8 Akuntabilitas ........................................................................................................ 56
3.5.1 Kerangka Pemikiran ................................................................................... 61
3.5.2 Kerangka Konsep ....................................................................................... 63
3.6 Definisi operasional ` ............................................................................................ 64
3.7.1 Tehnik Pengumpulan Data ...................................................................... 68
3.7.2 Pengolahan Data ...................................................................................... 69
3.8 Analisis Data ....................................................................................................... 70
3.9.1 Lokasi Penelitian ........................................................................................ 72
3.9.2 Waktu Penelitian ........................................................................................ 72
4.1 Hasil Penelitian .................................................................................................... 73
4.1.3 Hasil Penelitian Pendokumentasian BBL dan Bayi ................................... 74
4.1.4 Hasil Penelitian Pendokumentasian KB ..................................................... 75
vii
4.1.6 Hasil Penelitian Pendokumentasian Gawatdarurat Ibu atau Bayi .............. 76
4.2 Pembahasan ......................................................................................................... 76
4.2.3 Pembahasan Pendokumentasian BBL dan Bayi ......................................... 78
4.2.4 Pembahasan Pendokumentasian KB .......................................................... 79
4.2.5 Pembahasan Pendokumentasian INC ......................................................... 79
4.2.6 Pembahasan Pendokumentasian Gawatdarurat Ibu atau Bayi .................... 80
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan ...................................................................................................... ..... 83
5.2 Saran ................................................................................................................ ..... 84
DAFTAR PUSTAKA
Mandiri Bidan Wilayah Kabupaten Bandung ...................................................... 73
2. Tabel 4.1.2 Distribusi Frekuensi Pendokumentasian PNC di Praktik Mandiri
Bidan Wilayah Kabupaten Bandung ................................................................... 74
3. Tabel 4.1.3 Distribusi Frekuensi Pendokumentasian BBL dan Bayi di
Praktik Mandiri Bidan Wilayah Kabupaten Bandung ......................................... 74
4. Tabel 4.1.4 Distribusi Frekuensi Pendokumentasian KB di Praktik Mandiri
Bidan Wilayah Kabupaten Bandung ................................................................... 75
5. Tabel 4.1.5 Distribusi Frekuensi Pendokumentasian INC di Praktik Mandiri
Bidan Wilayah Kabupaten Bandung ................................................................... 75
6. Tabel 4.1.6 Distribusi Frekuensi Pendokumentasian Gawatdarurat Ibu dan
Bayi di Praktik Mandiri Bidan Wilayah Kabupaten Bandung ............................ 76
1
kesehatan ibu yang berkualitas, terutama pelayanan kegawatdaruratan tepat
waktu yang dilatarbelakangi oleh terlambat mengenal tanda bahaya dan
mengambil keputusan, terlambat mencapai fasilitas kesehatan, serta
terlambat mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan. (1)
Untuk itu bidan
Manajemen Asuhan Kebidanan yang lain. Menurut hukum jika pelayanan
yang sudah diberikan tidak didokumentasikan berarti pihak yang
bertanggung jawab tidak melakukan apa yang seharusnya dilakukan. Jika
bidan tidak melaksanakan/ atau tidak menyelesaikan suatu aktivitas dan
mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisa dituntut malpraktik. (2)
Dalam Peraturan Mentri Kesehatan No.28 tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan Bab V pasal 45 tentang Pencatatan dan
Pelaporan. Bidan wajib melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
pelayanan yang diberikan. (3)
Intranatal Care (INC), Postnatal Care (PNC), BBL dan Bayi, keluarga
berencana dan Gawatdarurat pada Ibu atau bayi. Hasil pelayanan yang
2
asuhan pada pasien, dan menguatkan akuntabilitas (tanggung jawab) bidan
dalam mengimplementasikan serta mengevaluasi pelayanan yang diberika
dan membantu institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum. (2)
Disamping itu, dokumentasi berperan sebagai pengumpul, penyimpan,
dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang
penting secara terus menerus pada suatu waktu terhadap jumlah kejadian.
Dengan kata lain, sebagai suatu keterangan baik tertulis, maupun terekam,
mengenai identitas, anamnesis, penentuan fisik laboraturium, segala
diagnosis pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, serta
pengobatan rawat inap, dan rawat jalan maupun pelayanan gawatdarurat. (4)
Menurut PermenKes RI No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis pada bab II jenis dan isi rekam medis pada pasal 3
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat : identitas pasien; tanggal dan
waktu; hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit; hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;diagnosis; rencana
penatalaksanaan; pengobatan dan/atau tindakan.
penunjang medik; diagnosis; rencana penatalaksanaan; pengobatan dan/atau
tindakan; persetujuan tindakan bila diperlukan; catatan observasi klinis dan
3
kesehatan.
memuat: identitas pasien; tanggal dan waktu; hasil anamnesis, mencakup
sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan fisik
dan penunjang medik; diagnosis; pengobatan dan/atau tindakan; nama dan
tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan; sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang
akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan surat Rujukan. (5)
Studi Pendahuluan yang dilakukan di IBI Kabupaten Bandung yaitu
jumlah bidan di Kabupaten Bandung tahun 2017 sebanyak 1046 bidan dan
bidan delima 98 bidan. Berdasarkan hasil wawancara terhadap ketua IBI
Kabupaten Bandung permasalahan yang muncul adalah masih
didapatkannya bidan yang tidak patuh terhadap pendokumentasian yang
sesuai standar.
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan di Bidan Praktik Swasta Wilayah
Kerja Kecamatan Singaparna Tahun 2015, dari 20 responden didapatkan
hasil pendokumentasian yang kompeten sebanyak 9 orang (45%) dan tidak
kompeten sebanyak 11 orang (55%) dilihat dari kelengkapan
pendokumentasian Antenatal Care (ANC).
Bandung tentang kelengkapan isi dokumensi ditemukan 6 dari 10 bidan
dalam pengisian dokumentasi sebagian besar tidak lengkap dan diisi
seadanya.
tulis ilmiah ”Gambaran tentang Isi Pendokumensian Pelayanan Kebidanan
Sebagai Bukti Akuntabilitas Bidan di Praktik Bidan Mandiri Wilayah
Kabupaten Bandung 2018”.
1.2 Rumusan masalah
Sebagai Bukti Akuntabilitas Bidan Wilayah Kabupaten Bandung”?
1.3 Tujuan
Mandiri Bidan.
3. Mengetahui isi pendokumentasian Bayi Baru Lahir di Praktik
MandiriBidan
5
5. Mengetahui isi pendokumentasian Keluarga Berencana di Praktik
MandiriBidan
bayi di Praktik MandiriBidan
penulis sebagai peneliti pemula dalam proses penelitian serta
mengaplikasikan ilmu pengetahuan yang selama ini didapat dari kampus
dengan keadaan yang ada dilapangan.
1.4.2 Bagi Institusi Pendidikan
Bandung.
pendokumentasian oleh bidan sehingga dapat dilakukan peningkatan
pendokumentasian.
6
perempuan yang lulus dari pendidikan bidan yang diakui pemerintah dan
organisasi profesi di wilayah Negara Republik Indonesia serta memiliki
kompetensi dan kualifikasi untuk diregister, sertifikasi atau secara sah
mendapat lisensi untuk menjalankan praktik kebidanan. (6)
2.1.1 Standar Praktik Kebidanan
Asuhan kebidanan dilaksanakan dengan metode manajemen kebidanan
dengan langkah pengumpulan data dan analisis data, penentuan
diagnosa perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan dokumentasi.
2. Standar II: Pengkajian
dianalisis.
Diagnosa kebidanan dirumuskan berdasarkan analisis data yang telah
dikumpulan.
7
Rencana asuhan kebidanan dibuat berdasarkan diagnosa kebidanan.
5. Standar V: Tindakan
perkembangan keadaan klien tindakan kebidanan dilanjutkan dengan
evaluasi keadaan klien.
Tindakan kebidanan dilaksanakan bersama-sama partisipasi klien dan
keluarga dalam rangka peningkatan pemeliharaan dan pemulihan
kesehatan.
8. Standar VIII: Evaluasi
tindak kebidanan yang dilaksanakan dan evaluasi dari rencana yang
telah dirumuskan.
8
1. Pembinaan peningkatan kualitas pelayanan bidan dalam lingkup
Keluarga Berencana (KB) dan kesehatan reproduksi
2. Merk dagang brand
memiliki hak paten
5. Menganut sistem pengembangan diri atau self development dan
semangat tumbuh bersama melalui dorongan dari diri sendiri,
mempertahankan dan meningkatkan kualitas dapat memuaskan pasien
dan keluarga.
6. Jaringan yang mencakup seluruh bidan praktik swasta dalam pelayanan
keluarga berencana dan kesehatan reproduksi. (8)
Bidan Delima melambangkan Pelayanan berkualitas dalam Kesehatan
Reproduksi dan Keluarga Berencana yang berlandaskan kasih sayang, sopan
santun, ramah-tamah, sentuhan yang manusiawi, terjangkau, dengan
tindakan kebidanan sesuai standar dan kode etik profesi. (9)
2.2.1 Proses Menjadi Bidan Delima
Ada beberapa tahap yang harus dilalui seorang Bidan/BPS yang ingin
menjadi Bidan Delima, yaitu:
1. Untuk menjadi Bidan Delima, seorang Bidan Praktek Swasta harus
memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan, yaitu : memiliki SIPB,
9
2. Melakukan pendaftaran di Pengurus Cabang.
3. Mengisi formulir pra kualifikasi.
4. Belajar dari Buku Kajian Mandiri dan mendapat bimbingan fasilitator.
5. Divalidasi oleh fasilitator dan diberi umpan balik.
Prosedur validasi standar dilakukan terhadap semua jenis pelayanan
yang diberikan oleh Bidan Praktek Swasta yang bersangkutan. Bagi yang
lulus, yaitu yang telah memenuhi seluruh persyaratan minimal dan presedur
standar, diberikan sertifikat yang berlaku selama 5 tahun dan tanda pengenal
signage, pin, apron (celemek) dan buku-buku. Bagi yang belum lulus,
fasilitator terus mementor sampai ia berhasil lulus jadi Bidan Delima. (10)
2.2.2 Form 3 Daftar Tilik Klinik Bidan Delima
1. Pencegahan Infeksi
No Kriteria Pengamatan
kotoran, debu, sampah,sarang laba-laba) di klinik.
2 Ketersediaan dan kecukupan air bersih
3 Ketersediaan, kondisi dan penempatan sabun
4 Keberadaan dan praktik protap PI di tempat pemerosesan
alat
kukus atau outoklaf)
tanggal proses instrumen)
(medis dan non medis)
ketempat lain dalam tempat tertutup
2. Konseling
sebagai pilihan (Imformed choise)
3. Pelayanan KB
No Kriteria Pengamatan
4. Asuhan Antenatal
No Kriteria Pengamatan
tinggi/kasus komplikasi dan melakukan
5. Asuhan Persalinan Normal
sesuai ketentuan yang berlaku
menggunakan partograf
pendokumentasian pelayanan SOAP
No Kriteria Pengamatan
kelahiran bayi.
2 Kelengkapan rekam medik atau catatan kondisi bayi saat lahir
(Asfiksia, APGAR, dan temuan penting lainnya)
3 Kelengkapan rekam medik atau catatan untuk mengenali
penatalaksanaan penyulit atau gawat darurat bayi serta upaya
rujukan (bila belum diatasi dengan baik)
4 Kelengkapan rekam medik atau catatan IMD
7. Kunjungan Nifas dan Bayi
No Kriteria Pengamatan
dan ibu pada saat kunjungan
2 Kelengkapan rekam medik atau catatan tentang pemberian ASI
Eksklusif
atau pengenalan dini tanda bahaya atau gawat darurat bayi dan
bayi
(8)
dikelompokkan sebagai berikut:
1) Standar I Persiapan untuk kehidupan sehat
2) Pencatatan Pelaporan
1) Identifikasi ibu hamil
3) Palpasi abdominal
5) Pengelolaan dini hipertemi pada kehamilan
6) Persiapan persalinan
1) Asuhan persalinan kala I
2) Persalinan kala II yang aman
3) Penatalaksanaan persalinan aktif kala III
4) Penanganan kala II dengan gawat janin melalui episiotomi
4. Standar Pelayanan Nifas (3 standar)
1) Perawatan bayi baru lahir
2) Penanganan pada 2jam pertama setelah persalinan
3) Pelayanan bagi ibu dan bayi pada masa nifas
5. Standar Penanganan Kegawatdaruratan Obstetri-neonatal (9 standar)
1) Penanganan perdarahan dalam kehamilan pada trimester III
2) Penanganan kegawatan dan eklamsi
3) Penanganan kegawat daruratan dengan partus lama
4) Persalinan dengan menggunakan vacum estractor
5) Penanganan retensio plasenta
13
8) Penanganan sepsis puerpurelis
Berdasarkan standar dalam praktik pelayanan kebidanan standar 2
tentang pencatatan dan pelaporan memiliki tujuan:
1. Mengumpulkan, mempelajari dan menggunakan data untuk
pelaksanaan penyuluhan, kesinambungan pelayanan dan penilaian
kinerja.
dengan seksama seperti yang sesungguhnya yaitu, pencatatan semua ibu
hamil di wilayah kerja. Bidan hendaknya mengikutsertakan kader untuk
mencatat semua ibu hamil dan meninjau upaya masyarakat yang
berkaitan dengan ibu hamil, ibu dalam proses melahirkan,ibu dalam
masa nifas,dan bayi baru lahir. Bidan meninjau secara teratur catatan
tersebut untuk menilai kinerja dan menyusun rencana kegiatan pribadi
untuk meningkatkan pelayanan.
4. Tersedia data untuk audit dan pengembangan diri.
5. Meningkatkan keterlibatan masyarakat dalam kehamilan, kelahiran bayi
dan pelayanan kebidanan.
dan kematian ibu dan bayi.
14
7. Sistem pencatatan dan pelaporan kelahiran dan kematian ibu dan bayi
dilaksanakan sesuai ketentuan nasional atau setempat.
8. Bidan bekerja sama dengan kader/tokoh masyarakat dan memahami
masalah kesehatan setempat.
9. Register Kohort ibu dan Bayi, Kartu Ibu, KMS Ibu Hamil, Buku KIA,
dan PWS KIA, partograf digunakan untuk pencatatan dan pelaporan
pelayanan. Bidan memiliki persediaan yag cukup untuk semua
dokumen yang diperlukan.
pencatatan tersebut diatas.
jumlah kasus dan jadwal kerjanya setiap hari.
13. Pencatatan dan pelaporan merupakan hal yang penting bagi bidan untuk
mempelajari hasil kerjanya.
pelayanan. Menunda pencatatan akan meningkatkan resiko tidak
tercatatnya informasi pentig dalam pelaporan.
15. Pencatatan dan pelaporan harus mudah dibaca, cermat dan memuat
tanggal, waktu dan paraf. (11)
15
Republik Indonesia Nomor 938/Menkes/SK/VIII/2007 tentang Standar
Asuhan Kebidanan. Standar asuhan kebidanan adalah acuan dalam proses
pengambilan keputusan dan tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai
dengan wewenang dan ruang lingkup praktik berdasarkan ilmu dan kiat
kebidanan. Mulai dari pengkajian, perumusan diagnosa dan/atau masalah
kebidanan, perencanaan, implementasi, evaluasi dan pencatatan asuhan
kebidanan.
dan lengkap dari semuasumber yang berkaitan dengan kondisi
klien.
(2) Terdiri dari data subyektif (hasil anamnesa: biodata, keluhan
utama, riwayat obstetri, riwayat kesehatan, dan latar belakang
sosial budaya).
pemeriksaan penunjang).
1) Pernyataan Standar.
diagnosa dan masalah kebidanan yang tepat.
2) Kriteria Perumusan Diagnosa dan atau Masalah Kebidanan.
(1) Diagnoa sesuai dengan nomenklatur kebidanan.
(2) Masalah dirumuskan sesuai dengan kondisi klien.
(3) Dapat diselesaikan dengan asuhan kebidanan secara mandiri,
kolaborasi, dan rujukan.
dan masalah yangditegakkan.
2) Kriteria Perencanaan.
secara komprehensif.
klien/keluarga.
klien berdasarkan evidence based dan memastikan bahwa
17
(5) Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang berlaku,
sumber daya serta fasilitas yang ada.
4. STANDAR IV: Implementasi.
komprehensif, efektif, efisien dan aman berdasarkan evidence
based kepada klien/pasien, dalam bentuk upaya promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif. Dilaksanakan secara mandiri, kolaborasi,
dan rujukan.
sosial-spiritual-kultural.
klien dan atau keluarganya (inform consent).
(3) Melaksanakan tindakan asuhan berdasarkan evidence based.
(4) Melibatkan klien/pasien dalam setiap tindakan.
(5) Menjaga privacy klien/pasien.
(7) Mengikuti perkembangan kondisi klien secara
berkesinambungan.
(8) Menggunakan sumber daya, sarana dan fasilitas yang ada dan
sesuai.
18
(10) Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan.
5. STANDAR V: Evaluasi.
berkesinambungan untuk melihat keefektifan dari asuhan yang
sudah diberikan, sesuai dengan perubahan perkembangankondisi
klien.
kondisi klien.
dan atau keluarga.
(4) Hasil evaluasi ditindak lanjuti sesuai dengan kondisi
klien/pasien.
1) Pernyataan Standar.
dilakukan dalam memberikan asuhan kebidanan.
19
(1) Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan
pada formulir yang tersedia (Rekam Medis/KMS/Status
Pasien/Buku KIA).
(3) S adalah data subyektif, mencatat hasil anamnesa.
(4) O adalah data obyektif, mencatat hasil pemeriksaan.
(5) A adalah hasil analisis, mencatat diagnosa dan masalah
kebidanan.
penatalaksanaan yang sudah dilakukan seperti tindakan
antisipatif, tindakan segera, tindakan secara komprehensif,
penyuluhan, dukungan, kolaborasi, evaluasi/follow up dan
rujukan. (16)
2.4 Dokumentasi
diungkapakan, dan disebarluaskan kepada masyarakat. Terbuka apabila
dokumen tersebut selalu berinteraksi dengan lingkungannya yang menerima
dan menghimpun informasi. Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di
rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik. Dokumentasi berisi
20
atau suatu pencatatan tentang sesuatu. (2)
2.4.1 Tujuan Dokumentasi
dokumentasi memiliki fungsi yang sangat penting. Fungsi pentingnya
melakukan dokumentasi kebidanan meliputi dua hal berikut ini.
1. Untuk mempertanggungjawabkan tindakan yang telah dilakukan bidan.
2. Sebagai bukti dari setiap tindakan bidan bila terjadi gugatan
terhadapanya.
masing-masing instansi berbeda. (12)
sarana komunikasi. Komunikasi terjadi dalam tiga arah sebagai berikut :
1. Ke bawah untuk melakukan instruksi.
2. Ke atas untuk member laporan.
3. Ke samping (lateral) untuk member saran. (12)
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat
berguna untuk beberapa hal berikut ini.
21
kesehatan.
mungkin tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan
meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan pada
pasien.
karena dengan pendokumentasian, bidan tidak banyak
menghabiskan waktu untuk berkomunikasi secara oral. Contoh:
Seorang bidan melakukan pencatatan asuhan kebidanan yang telah
dilaksanakanya sehingga bidan lain dapat mengetahui asuhan
kebidanan tersebut dari catatan.
terhadap pasien sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap
kualitas pelayanan kebidanan yang diterima dan perlindungan terhadap
keamanan bidan dalam melaksanakan tugasnya. Hal ini penting
berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien
terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum
yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat
digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang
diterima secara hukum.
merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana,
prasarana, dan teknis. Penting kiranya untuk terus menerus memberi
informasi kepada orang tentang apa yang telah, sedang, dan akan
dilakukan, serta segala perubahan dalam pekerjaan yang telah
ditetapkan.
benar akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan
lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan
dan membandingkannya, baik teori maupun praktik lapangan.
5. Sebagai sumber data penelitian.
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai
sember data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan
terhadap asuhan kebidananyang diberikan, sehingga melalui penelitian
dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan
yang aman, efektif, dan etis.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.
Melalui dokumentasi yang diakukan dengan baik dan benar,
diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena
jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan
pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa
23
dokumentasi yang kontinu, akurat, dan rutin baik yang dilakukan oleh
bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas
membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan kebidanan
dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.
7. Sebagai sumber data asuhan kebidanan berkelanjutan.
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan
konsisten mencakup seluruh asuhan kebidanan yang dilakukan. (11)
8. Untuk menetapkan prosedur dan standar.
Prosedur menentukan rangkaian kegiatan yang akan dilaksanakan,
sedangkan standar menentukan aturan yang akan dianut dalam
menjalankan prosedur tersebut.
9. Untuk mencatat.
sistem, dan sumber daya manusia. Dari dokumentasi ini, manajemen
dapat memutuskan atau menilai apakah departemen tersebut memenuhi
atau mencapai tujuannya dalam skala waktu dan batasan sumber
dayanya.
Selanjutnya, tujuan dari dilakukannya dokumentasi kebidanan menurut
Fauziahmeliputi dua hal berikut ini.
24
kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan,
mengevaluasi tindakan.
memiliki tujuan sebagai berikut.
(2) Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada
klien.
(4) Bukti aplikasi standar praktik kebidanan.
(5) Sumber informasi statistik untuk standar dan riset kebidanan.
(6) Pengurangan biaya informasi.
(8) Komunikasi konsep risiko tindakan kebidanan.
(9) Informasi untuk mahasiswa.
etik.
(12) Suatu data keuangan yang sesuai.
(13) Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa yang akan
datang. (2)
teliti, berdasarkan fakta, logis dan dapat dibaca. Masing-masing prinsip
tersebut akan dijelaskan sebagai berikut.
1. Lengkap
memenuhi prinsip lengkap. Prinsip lengkap di sini berarti:
1) Mencatat semua pelayanan kesehatan yang diberikan.
2) Catatan kebidanan terdiri dari semua tahap proses kebidanan.
3) Mencatat tanggapan bidan/perawat.
4) Mencatat tanggapan pasien.
6) Mencatat kunjungan dokter.
1) Mencatat setiap ada perubahan rencana kebidanan.
2) Mencatat pelayanan kesehatan.
4) Mencantumkan tanda tangan/paraf bidan.
5) Setiap kesalahan dikoreksi dengan baik.
6) Catatan hasil pemeriksaan ada kesesuaian dengan hasil
laboratorium/instruksi dokter.
memenuhi prinsip berdasarkan fakta. Prinsip berdasarkan fakta
mencakup hal berikut ini:
2) Mencatat informasi yang berhubungandalam bagan/laboratorium.
3) Menggunakan bahasa aktif.
1) Jelas dan logis.
2) Catatan secara kronologis.
4) Penulisan dimulai dengan huruf besar.
5) Setiap penulisan data memiliki identitas dan waktu (jam, hari,
tanggal, bulan dan tahun).
memenuhi prinsip dapat dibaca. Prinsip dapat dibaca meliputi:
1) Tulisan dapat dibaca.
3) Menggunakan tinta.
27
melakukan pendokumentasian, ada persyaratan dokumentasi kebidanan
yang perludiketahui, diantaranya sebagai berikut:
1. Kesederhanaan
dan menghindari istilah yang sulit dipahami.
2. Keakuratan
yang telah dikumpulkan. Selain itu terdapat kejelasan bahwa data yang
diperoleh berasal dari pasien. Dengan demikian, dapat ditarik
kesimpulan yang otentik dan akurat serta terhindar dari kesimpulan
yang menyimpang.
3. Kesabaran
meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaaran terhadap data pasien
yang telah atau sedang diperiksa.
4. Ketepatan
memperoleh ketepatan diperlukan ketelitian penggunaan seperti
penilaian gambaran klinis pasien, hasil laboratorium, pemeriksaan
tambahan, pencatatan terhadap setiap rencana tindakan, pelayanan
kesehatan, observasi yang dilakukan pada lembar atau bagan yang
ditentukan, dan kesesuaian hasil pemeriksaan dengan hasil atau intruksi
28
dengan baik dan pada tanda bukti pencantuman ditandatangani oleh
pihak-pihak yang berwenang.
tanggapan pasien, alasan pasien dirawat, kunjungan dokter, dan tenaga
kesehatan lainnya beserta advisnya yang terdiri dari 5 atau 7 tahap
asuhan kebidanan.
Dokumentasi kebidanan memerlukan kejelasan dan keobjektifan dari
data yang ada, bukan merupaka data fiktif dan samar yang dapat
menimbulkan kerancuan. Data untuk dokumentasi kebidanan harus
logis, jelas, rasional, kronologis, serta mencantumkan nama dan nomor
register. Penulisan dimulai dengan huruf besar dan setiap penulisan data
memiliki identitas dan waktu. (13)
Menurut Fauziahprinsip prinsip dokumetasi adalah sebagai berikut:
1. Dokumentasi secara lengkap tentang suatu masalah penting yang
bersifat klinis.
penting tentang pasien. Rekam medis dipergunakan dalam
pendokumentasian asuhan kebidanan untuk memenuhi
kewajibanprofesional bidan dalam mengomunikasikan informasi
penting. Data dalam catatan tersebut harus berisi informasi spesifik
29
kebidanan, juga tentang evaluasi status pasien.
2. Lakukan penandatanganan dalam setiap pencatatan data.
Setiap kali melakukan pencatatan, perlu dicantumkan nama bidan
yang bertugas serta waktu pencatatan.
3. Tulislah dengan jelas dan rapi.
Tulisan yang jelas dan rapi akan menghindarkan kita dari
kesalahan persepsi. Selain itu, dapat menunjang tujuan dari
pendokumentasian, yakni terjalinnya komunikasi dengan tim tenaga
kesehatan pain. Tulisan yang tidak jelas dan tidak rapi
akanMenimbulkan kebingungan serta menghabiskan banyak waktu
untuk dapat memahaminya. Lebih bahaya lagi dapat menimbulkan
cidera pada pasien jika ada informasi penting yang disalahartikan akibat
ketidakjelasan tulisan tangan.
4. Gunakan ejaan dan kata kata baku serta tata bahasa medis yang tepat
dan umum.
Pencatatan yang berisi kata kata yang salah dan tata bahasa yang
tidak tepat akan memberi kesan negatif kepada tenaga kesehatan lain.
Hal tersebut menunjukkan kecerobohan dalam pendokumentasian.
Apabila muncul akan sulit dicari kebenarannya karena tidak adanya
bukti yang jelas. Untuk menghindarikesalahan dalam penggunaan kata
baku, dapat dilakukan dengan menggunakan kamus kedokteran,
kebidanan dan keperawatan, menuliskan daftar kata yang sering salah
30
kalimat.
5. Gunakan alat tulis yang terliha jelas, seperti tinta untuk menghindari
terhapusnya catatan.
Bila mengguanakan alat tulis yang bersifat mudah terhapus dan hilang
seperti pensil, akan dapat menimbulkan kesalahan-kesalahan
interprestasi dalam pencatatan.
Sebagian besar rumah sakit atau pelayanan kesehatan mempunyai
daftar singkatan yang disepakati. Daftar ini harus tersedia bagi seluruh
petugas kesehatan yang membuat dokumentasi dalam rekam medis,
baik tenaga medis maupun mahasiswa yang melakukan praktik di
institusi pelayanan.
Catatan dalam bentuk grafik dapat digunakan sebagai pengganti
penulisan tanda vital dari laporan perkembangan. Hal ini memudahkan
pemantauan setiap saat dari pasien terkait dengan perkembangan
kesehatannya.
31
Pencatatan nama pasien pada setiap halaman bertujuan untuk
mencegah terselipnya halaman yang salah ke dalam catatan pasien
dengan cara memberi stempel atau label pada setiap halaman dengan
menginformasikan identitas pasien.
rekam medis, termasuk di kardeks/catatan rawat jalan, atau catatan lain.
10. Hindari menerima intruksi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali
dalam kondisi darurat. Mengingat banyaknya kesalahan dalam
pendokumentasian melalui telepon karena ketidakjelasan penyampaian,
maka sebaiknya hal ini dihindari kecuali dalam kondisi darurat ketika
dokter tidak berada di tempat.
11. Tanyakan apabila ditemukan intruksi yang tidak tepat.
Bidan hendaknya selalu memiliki kemampuan berpikir kritis dan
memiliki analisis yang tajam. Apabila muncul ketidakjelasan dalam
menerima instruksi atau tugas limpahan dari dokter, bidan sangat
dianjurkan untuk bertanya tentang kejelasannya untuk menghindari
terjadinya kesalahan persepsi.
12. Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan. Segala
bentuk tindakan atau obat yang tidak boleh diberikan harus
didokumetasikan secara lengkap disertai dengan alasan yang lengkap,
untuk menetukan tindakan selanjutnya.
13. Catat informasi yang lengkap tentang obat yang diberikan. Mencatat
segala bentuk manajemen obat pada pasien adalah suatu hal yang harus
dilakukan dalam proses dokumentasi kebidanan. Diantaranya tentang
jenis obat, waktu pemberian obat, dan dosis obat.
14. Catat keadaan alergi obat atau makanan.
Pencatatan ini sangat penting karena menghindari tindakan yang
kontraindikasi dapat memberi informasi yang berguna untuk tindakan
antisipasi.
15. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi atau suntikan
Hal ini karena tempat atau area suntikan yang tidak diketahui dapat
emnimbulkan dampak yang tidak diketahui dapat menimbulkan dampak
yang tidak diketahui sebelumnya seperti adanya cedera atau lainnya.
16. Catat hasil laboratorium yang abnormal.
Hal ini sangat penting karena dapat menentukan tindakan segera. (14)
2.4.3 Aspek Legal dalam Dokumentasi
Tujuan utama dokumentasi kebidanan adalah untuk menyampaikan
informasi penting tentang pasien. Rekam medis digunakan untuk
mendokumentasikan proses kebidanan dan memenuhi kewajiban
profesional bidan untuk mengkomunikasikan informasi penting. Data dalam
33
harus dimasukkan dalam catatan tersebut. Aspek legal dalam
pendokumentasian kebidanan terdiri dari dua tipe tindakan legal sebagai
berikut.
2. Tindakan sipil ini berkaitan dengan isu antar individu.
3. Tindakan kriminal
masyarakat secara keseluruhan. (2)
bertanggungjawab tidak melakukan apa yang seharusnyan dilakukan. Jika
bidan tidak melaksanakan ataumenyelesaikan suatau aktivitas atau
mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisadituntut melakukan
malpraktik. Dokumentasi kebidanan harus dapat dipercaya secara legal,yaitu
harus memberikan laporan yang akurat mengenai perawatan yang diterima
klien.Menurut Wildanbeberapa hal yang harus diperhatikan agar
dokumentasidapat diterapkan sebagai aspek legal secara hukum adalah
sebagai berikut.
1) Catatan kebidanan pasien/ klien diakui secara legal/ hukum.
34
suatu pekerjaan.
ringkas tentang riwayat perawatan pasien.
4) Dokumentasi perlu akurat sehingga sesuai dengan standar
kebidanan yang telah ditetapkan.
2. Petunjuk untuk mencatat data yang relevan secara legal.
Berikut ini tiga petunjuk untuk mencatat data yang relevan secara legal:
1) Mengetahui tentang malpraktek yang melibatkan bidan
(1) Klien menjadi tanggung jawab perawat yang bersangkutan.
(2) Bidan tidak melaksanakan tugas yang diemban.
(3) Bidan menyebabkan perlukaan atau kecacatan pada klien.
2) Memperhatikan informasi yang memadai mengenai kondisi klien
dan perilaku, mendokumentasikan tindakan kebidanan dan medis,
follow up, pelaksanaan pengkajian fisik per shift, dan
mendokumentasikan komunikasi antara bidandokter.
proses kebidanan. (14)
mendokumentasikan asuhan kebidanan. (12)
tulisan yang salah, sebaiknya tulisan yang salah diberi garis lurus,
tulis salah lalu beri paraf.
2) Jangan menuliskan komentar yang bersifat mengkritik klien atau
tenaga kesehatan lainya.
melengkapi catatan. Pastikan informasi akurat.
4) Pastikan informasi yang ditulis adalah fakta.
5) Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat. Jika dibiarkan
kosong, oranglain dapat menambah informasi lain. Untuk
menghindarinya, buat garis lurus dan paraf.
6) Catatan dapat dibaca dan ditulis dengan tinta (untuk menghindari
salah tafsir).
sebelum tindakan bidan dapat dikenakan sanksi. (13)
1. Melalaikan tugas bidan.
Bidan adalah sebuah profesi yang mempunyai peran dan fungsi sebagai
pendidik serta pelaksana dalam memberikan pelayanan asuhan
kebidanan kepada individu, keluarga, maupun masyarakat. Tuntutan
dapat dijatuhkan apabila peran tersebut tidak dijalankan dengan
sepenuhnya atau lalai dan ceroboh dalam melaksanakan tugas.
36
Standar praktik kebidanan telah ditentukan oleh organisasi bidan.
Mereka menata aturan atau batasan bagi praktik bidan dalam
memberikan asuhan kebidanan, baik praktik individu maupun
berkelompok.
tindakannya dapat menyebabkan kerusakan pada sistem tubuh seperti
adanya luka atau kerusakan lainnya.
4. Kerugian yang aktual (hasil lalai).
Bidan dalam menjalankan perannya selalu berusaha memberikan
kenyamanan dan rasa aman pada pasien. Namun, sangat mungkin
tindakannya tersebut dapat mengakibatkan kerugian secara nyata pada
pasien. Dengan demikian, tindakan tersebut menunjukkan kecerobohan
yang memungkinkan tuduhan dan dijatuhkan dalam tuntutan. (12)
2.5 METODE DOKUMENTASI, PRINSIP PENDOKUMENTASIAN
2.5.1 Metode, Dokumentasi Subjektif, Objektif, Assesment, Planning,
Implementasi, Evaluasi, Reassessment (SOAPIER)
klien. Ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang
dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan
37
ketidaksempurnaan dalam wicara, dibagian data di belakang huruf “S”,
diberi tanda huruf “O” atau “X”. Tanda ini akan menjelaskan bahwa
klien adalah penderita tuna wicara. Data subjektif ini nantinya akan
menguatkan diagnosis yang akan disusun.
2. Data Objektif
laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain. Catatan medik dan
informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data
objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti
gejala klinis klien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.
3. Analysis
pendokumentasian hasil analisis dan intrepretasi (kesimpulan) dari data
subjektif dan objektif. Karena keadaan klien yang setiap saat bisa
mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam data
subjektif maupun data objektif, maka proses pengkajian data akan
menjadi sangat dinamis.
yang akan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis
dan intrepretasi data. Rencana asuhan ini bertujuan untuk
38
mencapai kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu.
Tindakan yang akan dilaksanakan dalam batas waktu tertentu.
5. Implementation
rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka
mengatasi masalah klien. Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh
klien, kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan membahayakan
keselamatan klien. Sebanyak mungkin klien harus dilibatkan dalam
proses implementasi ini. Bila kondisi klien berubah, analisis juga
berubah, maka rencana asuhan maupun implementasinya pun
kemungkinan besar akan ikut berubah atau harus disesuaikan.
6. Evaluation
dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektivitas
asuhan/hasil pelaksanaan tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil yang
telah dicapai dan merupakan fokus ketepatan nilai tindakan/asuhan. Jika
kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi ini dapat menjadi dasar
untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga tercapai tujuan
yang diharapkan.
dengan cepat, memperhatikan hasil evaluasi, serta implementasi yang
telah dilakukan. Hasil evaluasi dapat dijadikan petunjuk perlu tidaknya
melakukan perubahan rencana dari awal maupun perlu tidaknya
melakukan tindakan kolaburasi baru atau rujukan. Implementasi yang
sesuai dangan rencana, berdasarkan prioritas dan kebutuhan klien, akan
mengoptimalkan hasil yang akan dicapai. (2)
2.5.2 Metode, Dokumentasi Subjektif, Objektif, Assesment, Planning,
Implementasi, Evaluasi (SOAPIE)
1. Data Subjektif
klien. Ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang
dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan
langsung dengan diagnosis. Pada klien yang mempunyai
ketidaksempurnaan dalam wicara, dibagian data di belakang huruf “S”,
diberi tanda huruf “O” atau “X”. Tanda ini akan menjelaskan bahwa
klien adalah penderita tuna wicara. Data subjektif ini nantinya akan
menguatkan diagnosis yang akan disusun.
2. Data Objektif
laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain. Catatan medik dan
40
informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data
objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti
gejala klinis klien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.
3. Analysis
pendokumentasian hasil analisis dan intrepretasi (kesimpulan) dari data
subjektif dan objektif. Karena keadaan klien yang setiap saat bisa
mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam data
subjektif maupun data objektif, maka proses pengkajian data akan
menjadi sangat dinamis.
yang akan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis
dan intrepretasi data. Rencana asuhan ini bertujuan untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan
mempertahankan kesejahteraanya. Rencana asuhan ini harus bisa
mencapai kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu.
Tindakan yang akan dilaksanakan dalam batas waktu tertentu.
5. Implementation
rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka
mengatasi masalah klien. Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh
klien, kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan membahayakan
41
proses implementasi ini. Bila kondisi klien berubah, analisis juga
berubah, maka rencana asuhan maupun implementasinya pun
kemungkinan besar akan ikut berubah atau harus disesuaikan.
6. Evaluation
dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektivitas
asuhan/hasil pelaksanaan tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil yang
telah dicapai dan merupakan fokus ketepatan nilai tindakan/asuhan.
Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi ini dapat menjadi
dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga tercapai
tujuan yang diharapkan. (13)
Implementasi, Evaluasi, Dokumentasi (SOAPIED)
klien. Ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang
dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan
langsung dengan diagnosis. Pada klien yang mempunyai
ketidaksempurnaan dalam wicara, dibagian data di belakang huruf “S”,
diberi tanda huruf “O” atau “X”. Tanda ini akan menjelaskan bahwa
klien adalah penderita tuna wicara. Data subjektif ini nantinya akan
menguatkan diagnosis yang akan disusun.
42
Data objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang
jujur, hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan
laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain. Catatan medik dan informasi
dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini
sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis
klien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.
3. Analysis
pendokumentasian hasil analisis dan intrepretasi (kesimpulan) dari data
subjektif dan objektif. Karena keadaan klien yang setiap saat bisa
mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam data
subjektif maupun data objektif, maka proses pengkajian data akan
menjadi sangat dinamis.
yang akan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis
dan intrepretasi data. Rencana asuhan ini bertujuan untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan
mempertahankan kesejahteraanya. Rencana asuhan ini harus bisa
mencapai kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu.
Tindakan yang akan dilaksanakan dalam batas waktu tertentu.
43
rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka
mengatasi masalah klien. Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh
klien, kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan membahayakan
keselamatan klien. Sebanyak mungkin klien harus dilibatkan dalam
proses implementasi ini. Bila kondisi klien berubah, analisis juga
berubah, maka rencana asuhan maupun implementasinya pun
kemungkinan besar akan ikut berubah atau harus disesuaikan.
6. Evaluation
dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektivitas
asuhan/hasil pelaksanaan tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil yang
telah dicapai dan merupakan fokus ketepatan nilai tindakan/asuhan. Jika
kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi ini dapat menjadi dasar
untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga tercapai tujuan
yang diharapkan.
7. Dokumentasi
Documentation/dokumentasi adalah tindakan mendokumentasikan
seluruh langkah asuhan yang sudah dilakukan. Kalau Anda baca di metode
dokumentasi yang lain (SOAPIER, SOAPIE dan SOAP) tindakan
mendokumentasikan juga dilaksanakan. Dalam metode SOAPIED ini,
langkah dokumentasi lebih dieksplisitkan (dilihatkan), agar terlihat
44
Urutan kejadian sejak klien datang ke sebuah tempat layananan kesehatan,
sampai pulang (dalam keadaan sembuh, pulang paks (APS) atau alasan
lain) kemudian didokumentasikan secara utuh. (12)
2.5.4 Metode, Dokumentasi Subjektif, Objektif, Assesment, Planning (SOAP)
1. Data Subjektif
klien. Ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang
dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan
langsung dengan diagnosis. Pada klien yang mempunyai
ketidaksempurnaan dalam wicara, dibagian data di belakang huruf “S”,
diberi tanda huruf “O” atau “X”. Tanda ini akan menjelaskan bahwa
klien adalah penderita tuna wicara. Data subjektif ini nantinya akan
menguatkan diagnosis yang akan disusun.
2. Data Objektif
Data objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang
jujur, hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan
laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain. Catatan medik dan informasi
dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini
sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis
klien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.
45
pendokumentasian hasil analisis dan intrepretasi (kesimpulan) dari data
subjektif dan objektif. Karena keadaan klien yang setiap saat bisa
mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam data
subjektif maupun data objektif, maka proses pengkajian data akan
menjadi sangat dinamis.
penatalaksanaan yang sudah dilakukan seperti tindakan antisipatif,
tindakan segera, tindakan secara komprehensif; penyuluhan, dukungan,
kolaborasi, evaluasi/follow up dan rujukan. Tujuan penatalaksanaan
untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin
dan mempertahankan kesejahteraanya. (2)
2.6.1 Konsep Manajemen Kebidanan
definisi bidan secara internasional adalah “A midwife is a person who
having been regularly admitted to an educational programme, fully
recognised in the country in which this located, has successfully completed
the prescribed course of studies in midwifery and has acquired the requisite
qualifications to be registered and/or legally licensed to practice
midwifery”.
46
praktik pelayanan kebidanan, antara lain sebagai berikut.
1. Pelayanan kebidanan adalah seluruh tugas yang menjadi tanggung
jawab praktik profesi bidan dalam sistem pelayanan kesehatan yang
bertujuan meningkatkan kesehatan ibu dan anak dalam rangka
mewujudkan kesehatan keluarga dan masyarakat. Pelayanan kebidanan
merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan dan bertujuan
untuk mewujudkan kesehatan keluarga dalam rangka tercapaianya
keluarga kecil bahagia sejahtera.
memberikan pelayanan/asuhan kebidanan kepada klien dengan
pendekatan manajemen kebidanan
dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis mulai
dari pengkajian, analisis data, diagnosa kebidanan, perencanaan dan
evaluasi
4. Asuhan kebidanan, adalah penerapan fungsi dan kegiatan yang menjadi
tanggung jawab bidan dalam memberikan pelayanan kepada klien yang
mempunyai kebutuhan/masalah di bidang kesehatan ibu pada masa
kehamilan, persalinan, nifas, bayi setelah lahir serta keluarga berencana.
(15)
47
Terdapat 7 langkah manajemen kebidanna menurut Varney yang
meliputi langkah I pengumpuan data dasar, langkah II interpretasi data
dasar, langkah III mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial,
langkah IV identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan segera,
langkah V merencanakan asuhan yang menyeluruh, langkah VI
melaksanakan perencanaan, dan langkah VII evaluasi.
1. Langkah I : Pengumpulan data dasar
Dilakukan pengkajian dengan pengumpulan semua data yang
diperlukan untuk megevaluasi keadaan klien secara lengkap.
Mengumpulkan semua informasi yang akurat dari sumber yang
berkaitan dengan kondisi klien.
Dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosa atau masalah
klien atau kebutuhan berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data
yang telah dikumpulkan. Kata “masalah dan diagnose” keduanya
digunakan karena beberapa masalah tidak dapat diselesaikan seperti
diagnosa tetapi membutuhkan penanganan yang dituangkan dalam
rencana asuhan kebidanan terhadap klien. Masalah bisa menyertai
diagnose.
Mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial lain berdasarkan
rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi.
48
untuk melakukan asuhan yang aman.
4. Langkah IV: Identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan
segera.
dan atau untuk dikonsultaikan atau ditangani bersama dengan anggota
tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien.
5. Langkah V: Merencanakan asuhan yang menyeluruh
Merencanakan asuhan yang menyeluruh, ditentukan oleh langkah-
langkah sebelumnya. Rencana asuhan yg menyeluruh meliputi apa yang
sudah diidentifikasi dari klien dan dari kerangka pedoman antisipasi
terhadap wanita tersebut seperti apa yangdiperkirakan akan terjadi
berikutnya.
Melaksanakan rencana asuhan pada langkah ke lima secara efisien
dan aman. Jika bidan tidak melakukannya sendiri ia tetap memikul
tanggung jawab untuk mengarahkanpelaksanaanya.
7. Langkah VII: Evaluasi
terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasikan
didalam masalah dan diagnosa. (2)
49
2.6.3 Pendokumentasian Manajemen Kebidanan Dengan Metode Soap
Di dalam metode SOAP, S adalah data subjektif, O adalah data
objektif, A adalah analysis, P adalah penatalaksanaan. Metode ini
merupakan dokumentasi yang sederhana akan tetapi mengandung semua
unsur data dan langkah yang dibutuhkan dalam asuhan kebidanan, jelas,
logis.
dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan
langsung dengan diagnosis. Pada klien yang menderita tuna wicara,
dibagian data dibagian data dibelakang huruf “S”, diberi tanda huruf
“O” atau”X”. Tanda ini akan menjelaskan bahwa klien adalah
penederita tuna wicara.
2. Data Objektif
jujur, hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium.
Catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat
dimasukkan dalam data objektif ini sebagai data penunjang.
3. Analisis
intrepretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena
keadaan klien yang setiap saat bisa mengalami perubahan, dan akan
50
maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis.
4. Penatalaksanaan
penatalaksanaan yang sudah dilakukan seperti tindakan antisipatif,
tindakan segera, tindakan secara komprehensif; penyuluhan, dukungan,
kolaborasi, evaluasi/follow up dan rujukan. Tujuan penatalaksanaan
untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin
dan mempertahankan kesejahteraanya. (2)
749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Kemudian diperbaharui dengan PERMENKES No:
269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas
yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. (5)
51
merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan,
perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.
Bentuk pelayanan Rekam Medis
rekam medis manual (paper based dokumen) adalah rekammedis
yang berisi lembar administrasi dan medis yang diolah ditata/
assembling dan disimpan secara manual.
2. pelayanan rekammedis manual dan registrasi komputerisasi.
Pelayanan berbasis komputer, namun masih terbatas pada sistem
pendaftaran (admission), data pasien masuk (transfer) dan pasien kelua
masuk meninggal (discharge) pengolahan masih terbatas pada sistem
registrasi komputerisasi, sedangakan lembar administrasi dan medis
yang diolah secara manual.
pelayanan rekam medis yang diolah menjadi informasi dan
pengelolanya secara komputerisasi yang berjalan dalam atau satusistem
secara otomatis di unit kerja menejemen informasi kesehatan.
4. pelayanan sitem informasi terpadu
computerized patient record (CPR) yang disusun dengan
mengambil dengan dokumen langsung dari sistem image dan struktur
sistem dokumen yang telah berubah.
52
sistem pendokumentasian telahberubah dari electrronic medical
record (EMR) menjadi electronic patient record sampai dengan tingkat
yang paling akhir dari pengmbangan health information sistem yakni
EHR (electronic health record)- rekam kesehatan elektronik. (5)
2.7.1 Menurut PermenKes RI No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam MedisBAB II Jenis dan Isi Rekam Medis
Pasal 2 Jenis Rekam Medis
1. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik.
informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Pasal 3 Isi Rekam Medis
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat
a. identitas pasien
riwayat penyakit
e. diagnosis
53
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat:
riwayat penyakit
e. diagnosis
i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. ringkasan pulang (discharge summary)
k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya
memuat:
c. identitas pengantar pasien
d. tanggal dan waktu
riwayat penyakit
g. diagnosis
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
k. surat rujukan.
4. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi
ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan:
a. jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan
b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
c. identitas yang menemukan pasien;
5. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
6. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal
dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada
ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang
merawatnya. (5)
Praktik Bidan
Penyelenggaraan Praktik Bidan Bab V pasal 45 tentang Pencatatan dan
Pelaporan
pelayanan yang diberikan.
2. Pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan ke puskesmas
wilayah tempat praktik.
disimpan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Ketentuan pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikecualikan
bagi Bidan yang melaksanakan praktik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan selain Praktik. (3)
Penyelenggaraan Praktik Bidan Bab VI pasal 46 tentang Pembinaan dan
Pengawasan
Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pembinaan dan pengawasan
terhadap pelaksanaan praktik bidan sesuai dengan kewenangan masing-
masing.
56
Menteri, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dapat mengikutsertakan organisasi profesi.
diarahkan untuk meningkatkan mutu pelayanan, keselamatan pasien,
dan melindungi masyarakat terhadap segala kemungkinan yang dapat
menimbulkan bahaya bagi kesehatan. (4) Dalam rangka pelaksanaan
pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Menteri, Dinas
Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat
memberikan tindakan administratif kepada bidan yang melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan penyelenggaraan praktik.
4. Tindakan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
melalui:
1) teguran lisan;
2) teguran tertulis;
3) pencabutan SIP untuk sementara paling lama 1 (satu) tahun; atau
4) pencabutan SIPB selamanya. (3)
2.8 Akuntabilitas
penting dan dari suatu profesi yang berhubungan dengan keselamatan jiwa
manusia adalah pertanggung jawaban atau tanggung gugat (accountability)
atas semua tindakan yang dilakukannya. Sehingga semua tindakan yang
57
dilakukan oleh bidan harus berbasis kompetensi dan didasari suatu evidence
based. Accountability diperkuat dengan suatu landasan hukum yang
mengatur batas-bataswewenang profesi yang bersangkutan. (17)
Dengan adanya legtimasi kewenangan bidan yang lebih luas, bidan
memilki hak otonomi dan mandiri untuk bertindak secara profesional yang
dilandasi kemampuan berfikir logis dan sitematis serta bertindak sesuai
standar profesi dan etika profesi. Praktik kebidanan merupakan inti dan
berbagai kegiatan bidan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan yang
harus terus menerus ditingkatkan mutunya melalui:
1. Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan.
2. Pengembangan ilmu dan tekhnologi dalam kebidanan.
3. Akreditasi.
4. Sertifikasi.
5. Registrasi.
6. Ujikompetensi.