PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL HARI KE III

PADA NY “ E” DENGAN NYERI LUKA PERINEUM TINGKAT II

DI PUSKESMAS KASSI KASSI MAKASSAR

TANGGAL 05 FEBRUARI 2009

DATA SUBJEKTIF

- Ibu mengatakan melahirkan tanggal 03 Februari 2009 jam 07.35 wita.

- Ibu mengatakan masih merasakan nyeri luka jahitan pada genitalia jika bergerak.

DATA OBJEKTIF

- Keadaan umum ibu baik, kesdaran composmentis.

- Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg

Nadi : 80 x / menit

Pernafasan : 20 x / menit

Suhu : 36,5oC

- Ekspresi wajah ibu meringis bila bergerak.

- TFU 3 Jbpst

- Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.

- Tampak pengeluaran darah ( lochia rubra )

- Luka perineum nampak masih basah.

- Nampak jahitan catgut jelujur.

ASSESMENT

Diagnosa : Post partum Hari ke III

Masalah aktual : Nyeri luka pada perineum

Masalah potensial : Antisipasi terjadinya infeksi luka perineum.

PLANNING ( P )

Tanggal 05 – 02 – 2009

1.Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia.

Hasil : Tanda – tanda vital : Tekanan darah : 100 / 70 mmHg

Nadi : 80 kali / menit

Pernafasan : 20 kali / menit

Suhu : 36,5 0 C

Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.

TFU 3 Jbpst

Tampak pengeluaran lochia rubra.

2.Menganjurkan kepada ibu untuk mobilisas dini.

Hasil : Ibu mulai melakukan aktifitas ringan.

3. Promosi kesehatan pada ibu tentang:

- Gizi pada ibu nifas seperti mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang antara

lain nasi, lauk pauk, sayur mayur, susu serta buah – buahan agar mempercepat

involusio dan memperlancar laktasi.

- Personal hygiene seperti selalu menjaga kebersihan badan terutama mengganti

pakaian dalam apabila basah / lembap dan kotor.

4.Menagnjurkan kepada ibu tekhnik septic dan antiseptic.

Hasil : Sebelum dan sesudah membersihkan daerah genitalia hendaknya

mencuci tangan dengan sabun.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL

KUNJUNGAN RUMAH HARI KE VI PADA NY “ E”

JLN. TIDUNG 8 STP 10 / 133, MAKASSAR

TANGGAL 08 FEBRUARI 2009

DATA SUBJEKTIF

- Ibu mengatakan ada pengeluaran cairan dari jalan lahir berwarna kuning.

- Ibu mengatakan ASI-nya lancar dan bayinya kuat menetek

- Ibu mengatakan genitalianya sudah tidak sakit lagi

- Ibu mengatakan sudah dapat beraktifitas kembali.

DATA OBJEKTIF

- Keadaan umum ibu baik, kesdaran composmentis.

- Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

Nadi : 80 x / menit

Pernafasan : 20 x / menit

Suhu : 36,5oC

- Ekspresi wajah ibu meringis bila bergerak.

- TFU tidak teraba lagi

- Tampak pengeluaran lochia serosa.

- Luka perineum sudah kering.

ASSESMENT

Diagnosa : Post partum Hari ke VI

PLANNING ( P )

Tanggal 08 – 02 – 2009

1.Mengobservasi TTV, TFU dan pengeluaran lochia.

Hasil : Tanda – tanda vital : Tekanan darah : 110 / 70 mmHg

Nadi : 80 kali / menit

Pernafasan : 20 kali / menit

Suhu : 36,5 0 C

TFU tidak teraba lagi

Tampak pengeluaran lochia serosa.

2. Menganjurkan ibu untuk pemberian ASI eksklusif. Memberi ASI saja tanpa

makanan pendamping pada umur 0 sampai 6 bulan

3.Menganjurkan ibu untuk imunisasi bayinya (Imunisasi BCG, hepatitis B, polio,

DPT dan campak).

4.Promosi kesehatan pada ibu tentang:

- Gizi pada ibu nifas seperti mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang antara

lain nasi, lauk pauk, sayur mayur, susu serta buah – buahan agar mempercepat

involusio dan memperlancar laktasi.

- Personal hygiene seperti selalu menjaga kebersihan badan terutama mengganti

pakaian dalam apabila basah / lembap dan kotor.

4.Menganjurkan ibu untuk datang ber KB pada tanggal 16 – 03 – 2009

Hasil : Ibu bersedia datang