1.1 Pendahuluan

Stridor adalah suara, abnormal bernada tinggi yang dihasilkan oleh aliran udara turbulen

melalui sebagian jalan napas yang terhambat pada tingkat supraglottis, glotis, subglottis, dan

atau trakea. Karakteristik nada suara barmacam-macam (misalnya, kasar, musik, atau

mendesah), namun kombinasi dengan , volume, durasi, tingkat onset, dan gejala terkait,

karakter nada dapat memberikan petunjuk tambahan diagnostik. Dalam semua kasus, itu

harus dibedakan dari stertor, yang merupakan suara, bernada rendah-mendengkur-jenis yang

dihasilkan di tingkat nasofaring, oropharynx, dan, kadang-kadang,supraglottis.1

Stridor adalah gejala bukan diagnosis atau penyakit, dan penyebab yang mendasari harus

ditentukan. Mungkin Stridor inspirasi, ekspirasi, atau bifase tergantung pada waktu dalam

siklus pernafasan. stridor inspirasi disebabkan obstruksi laring, sedangkan ekspirasi

menunjukkan obstruksi stridor tracheobronchial. stridor bifase disebabkan anomali subglottic

atau glottic. Meskipun sejarah lengkap dan fisik sangat diperlukan, dalam banyak kasus,

fleksibel dan / atau endoskopi sangat diperlukan untuk mengevaluasi etiologi dari stridor, dan

pencitraan tambahan mungkin diperlukan juga.2

1.2 Definisi

Stridor adalah suara napas inspirasi yang keras, kasar, bernada sedang, yang

berhubungan dengan obstruksi di daerah laring atau trakea. Pada anak kecil laring berukuran

kecil dengan dinding yang lebih lemas dibandingkan dewasa yang kuat. Laring merupakan

kantung suara, bukan kotak suara, dan mudah mengalami kolaps dan obstruksi.2

1.3 Anatomi

1.3.1 Faring

Faring memiliki 3 bagian yang terdiri dari nasofaring yaitu bagian yang berhubungan

langsung dengan rongga hidung, kemudian dilanjutkan dengan orofaring dan terakhir adalah

laringofaring.

Nasofaring merupakan suatu rongga dengan dinding kaku diatas, belakang dan lateral,

yang secara anatomi termasuk bagian faring. Ke anterior berhubungan dengan rongga hidung

melalui koana dan tepi belakang septum nasi, sehingga sumbatan hidung merupakan

1 | P a g e

gangguan yang sering timbul, sedangkan bagian belakang nasofaring berbatasan dengan

nasofaring berbatasan dengan ruang retrofaring, fasia pre vertebralis dan otot-otot dinding

faring. Pada dinding lateral nasofaring terdapat orifisium tuba eustakius. Atap nasofaring

dibentuk dari basis sphenoid dan dapat dijumpai sisa jaringan embrionik yang disebut dengan

kantung ranthke. Diantara atap nasofaring dan dinding posterior terdapat jaringan limfoid

yang disebut adenoid.

Orofaring yang merupakan bagian kedua faring, setelah nasofaring, dipisahkan oleh

otot membranosa dan palatum lunak. Yang termasuk bagian orofaring adalah dasar lidah (1/3

posterior lidah), valekula, palatum, uvula, dinding lateral faring termasuk tonsil palatina serta

dinding posterior faring. Laringofaring merupakan bagian faring yang dimulai dari lipatan

faringoepiglotika kearah posterior, inferior terhadap esofagus segmen atas.4

1.3.2 Laring

Laring terletak setinggi servikal-6, berperan pada proses fonasi dan sebagai katup

untuk melindungi saluran respiratori bawah. Organ ini terdiri dari tulang dan kumpulan

tulang rawan yang disatukan oleh ligamen dan ditutupi oleh otot dan membran mukosa.3

2 | P a g e

Laring terletak pada garis tengah bagian depan leher, sebelah dalam kulit, glandula

tiroidea, dan beberapa otot kecil, dan di depan laringofaring dan bagian atas oesophagus.

Struktur kerangka laring terdiri dari satu tulang dan beberapa kartilago yang berpasangan

ataupun tidak. Di sebelah superior terdapat os hioideum. Meluas dari masing-masing sisi

bagian tengah os hioideum adalah suatu prosesus panjang dan pendek yang mengarah ke

superior. Tendon dan otot-otot lidah mandibula dan kranium, melekat pada permukaan

superior korpus dan kedua prosesus. Saat menelan, kontraksi otot-otot ini akan mengangkat

laring. Di bawah os hioideum dan menggantung pada ligamentum tiroideum adalah dua alae

atau sayap kartilago tiroidea. Kedua alae menyatu di garis tengah pada sudut yang lebih dulu

dibentuk pada pria, lalu membentuk jakun (Adam apple). Pada tepi posterior masing-masing

alae, terdapat kornu superior dan inferior. Artikulatio kornu inferius dengan kartilago

krikoidea, memungkinkan sedikit pergeseran atau gerakan antara kartilago tiroidea dengan

kartilago krikoidea.

Pada permukaan superior lamina terletak pasangan kartilago aritenoidea, masing-

masing berbentuk sepeerti pyramid bersisi tiga. Tiap kartilago aritenoidea menmpunyai dua

prosesus, prosesus vokalis anterior dengan prosesus muskularis lateralis. Ligamentum vokalis

meluas ke lanterior dari masing-masing prosesus dan berinsersi ke dalam kartilago tiroidea di

garis tengah. Prosesus vokalis membentuk dua perlima bagian belakang dari korda vokalis,

sementara ligamentum vokalis membentuk bagian membranosa atau bagian pita suara yang

dapat bergetar. Ujung bebas dan permukaan superior korda vokalis suara membentuk glottis.

Bagian laring di atasnya disebut supraglotis dan di bawahnya subglotis.

Kartilago epiglotika merupakan struktur garis tengah tunggal yang berbentuk seperti

bat pingpong. Pegangan melekat melalui suatu ligamentum pendek pada kartilago tiroidea

tepat di atas korda vokalis, sementara bagian racquet meluas ke atas di belakang korpus

hioideum ke dalam lumen faring, memisahkan pangkal lidah dan laring. Epiglottis adalah

kartilago yang berbentuk daun dan menonjol keatas dibelakang dasar lidah. Epiglottis dewasa

umumnya sedikit cekung pada bagian posterior. Namun pada anak dan sebagian orang

dewasa, epiglottis jelas melengkung dan disebut epiglottis omega atau juvenilis. Fungsi

epiglottis sebagai lunas yang mendorong makanan yang ditelan ke samping jalan nafas laring.

Selain itu, laring juga disokong oleh jaringan elastik.

Plika ariepiglotika, berjalan ke belakang dari bagian samping epiglottis menuju

kartilago aritenoidea, membentuk batas jalan masuk laring. Kartilago krikoidea adalah

3 | P a g e

kartilago berbentuk cincin signet dengan bagian yang besar di belakang. Terletak dibawah

kartilago tiroidea, berhubungan melalui membrana krikotiroidea. Kornu inferior kartilago

tiroidea berartikulasi dengan kartilago tiroidea pada setiap sisi.

Dua pasang saraf mengurus laring, dengan persarafan sensorik dan motorik. Dua saraf

laringeus superior dan dua inferior atau laringeus rekurens, saraf laringeus merupakan

merupakan cabang-cabang saraf vagus. Saraf laringeus superior meninggalkan trunkus

vagalis tepat di bawah ganglion nodosum, melengkung ke anterior dan medial dibawah arteri

karotis eksterna dan interna, dan bercabang menjadi suatu cabang sensorik interna dan

cabang motorik eksterna. Cabang interna menembus membrana tirohioidea untuk mengurus

persarafan sensorik valekula, epiglottis, sinus piriformis, dan seluruh mukosa laring superior

interna.

Suplai arteri dan drainase venosus dari laring paralel dengan suplai sarafnya. Arteri

dan vena laringea superior merupakan cabang-cabang arteri dan vena tiroidea superior, dan

keduanya bergabung dengan cabang interna saraf laringeus superioruntuk membentuk

pedikulus neurovaskuler superior. Arteri dan vena laringea inferior berasal dari pembuluh

darah tiroidea inferior dan masuk ke laring bersama saraf laringeus rekurens. Penegtahuan

mengenai drainase limfatik pada laring adalah penting pada terapi kanker. Terdapat dua

sisitem drainase terpisah, superior dan inferior dimana garis pemisah adalah korda vokalis

sejati.3

Ada beberapa perbedaan anatomis antara jalan napas anak dan orang dewasa yang

membuat mereka rentan. Pada anak, laring terletak tinggi di leher dengan epiglotis yang

terletak di belakang palatum. Struktur faring berada dalam jarak lebih dekat dibandingkan

dengan orang dewasa dan tulang hyoid lebih tinggi. Pada bayi, subglottis adalah bagian yang

sempit dari jalan napas, sehingga membentuk suatu kerucut berbeda dan bentuk tabung pada

orang dewasa. Hal ini penting karena sedikit trauma atau peradangan dapat sangat

mengurangi patensi jalan napas. Hanya 1mm edema di pediatrik saluran napas trakea dapat

mengurangi luas penampang menjadi 44% dari normal. Demikian pula, 1mm edema pada

laring masuk segitiga dapat mengurangi luas penampang 35% dari normal.

Secara fungsional, perbedaan anatomi berhubungan dengan jalan napas bayi membuat

pemisahan antara jalan napas dan saluran pencernaan dengan gerakan udara yang didominasi

transnasal. Sebagai anak yang tumbuh laring turun, pharynx menjadi lebih besar untuk

memfasilitasi produksi berbicara dan menghasilkan saluran umum untuk makanan dan

4 | P a g e

saluran udara. Pada gilirannya, hal ini meningkatkan resiko untuk benda asing, makanan, dan

isi lambung untuk memasuki jalan napas.4

1.4 Fisiologi

Selain organ penghasil suara, laring mempunyai tiga fungsi utama, yaitu proteksi jalan

nafas, respirasi dan fonasi. Kenyataannya secara filogenik, laring mula-mula berkembang

sebagai suatu sfingter yang melindungi pernafasan, sementara perkembangan suara

merupakan peristiwa yang terjadi.

Perlindungan jalan nafas selama menelan terjadi melalui bebagai mekanisme yang

berbeda. Aditus laring sendiri tertutup oleh kerja sfingter dari otot tiroaritenoideus dalam

plika ariepiglotika dan plika vokalis ventrikularis, di samping aduksi plika vokalis dan

aritenoid yang ditimbulkan oleh otot intrinsik lainnya. Elevasi laring di bawah pangkal lidah

melindungi laring lebih lanjut dengan mendorong epiglottis dan plika ariepiglotika ke bawah

menutup aditus. Struktur ini mengalihkan makanan ke lateral, menjauhi aditus laring dan

masuk ke sinus piriformis, selanjutnya ke introitus esofagi. Relaksasi krikofaringeus yang

terjadi bersamaan mempermudah jalan makanan ke dalam esofagus sehingga tidak masuk ke

laring. Di samping itu, respirasi juga dihambat selama proses menelan melalui suatu refleks

yang diperantarai reseptor pada mukosa daerah supraglottis. Hal ini mencagah inhalasi

makanan atau saliva.

5 | P a g e

Selama respirasi, tekanan intrathoraks dikendalikan oleh berbagai derajat penutupan

plika vokalis. Perubahan tekanan ini membantu sistem jantung seperti juga ia mempengaruhi

pengisian dan pengosongan jantung dan paru. Selain itu, bentuk plika vokalis ventrikularis

dan sejati memungkinkan laring berfungsi sebagai katup tekanan bila menutup,

memungkinkan peningkatan tekanan intrathorakal yang diperlukan untuk tindakan-tindakan

mengejan misalnya mengangkat berat atau defekasi. Pelepasan tekanan secara mendadak

menimbulkan batuk yang berguna untuk mempertahankan ekspansi alveoli terminal paru dan

membersihkan sekret atau partikel makanan yang berakhir dalam aditus larings, selain semua

mekanisme proteksi lain yang disebutkan di atas.

Namun, pembentukan suara agaknya merupakan fungsi laring yang paling kompleks

dan paling baik diteliti. Penemuan sistem pengamatan serat optik dan stroboskop yang dapat

dikoordinasikan dengan frekuensi suara sangat membantu dalam memahami fenomena ini.

Plika vokalis yang teraduksi, kini diduga berfungsi sebagai suatu alat bunyi pasif yang

bergetar akibat udara yang dipaksa antara plika vokalis sebagai akibat kontraksi otot-otot

ekspirasi. Otot intrinsik laring (dan krikotiroideus) berperan penting dalam penyesuaian

tinggi nada dengan mengubah bentuk dan massa ujung-ujung bebas korda vokalis sejati dan

tegangan korda itu sendiri. Otot ekstra laring juga dapat ikut berperan. Demikian pula karena

posisi nasalis dapat dimanfaatkan untuk perubahan nada yang dihasilkan laring. Semuanya ini

dipantau melalui suatu mekanisme umpan balik yang terdiri dari telinga manusia dan suatu

sistem dalam laring sendiri yang kurang dimengerti. Sebaliknya, kekerasan suara pada

hakekatnya proporsional dengan tekanan aliran udara subglottis yang menimbulkan gerakan

korda vokalis sejati. Di lain pihak, berbisik diduga terjadi akibat lolosnya udara melalui

komisura posterior di antara aritenoid yang terabduksi tanpa getaran korda vokalis sejati.

Tiap penyakit yang mempengaruhi kerja otot intrinsik dan ekstrinsik laring (paralisis

saraf, trauma, pembedahan), atau massa pada korda vokalis sejati akan mempengaruhi fungsi

laring, akibatnya akan terjadi gangguan menelan ataupun perubahan suara.3

1.5 Patofisiologi

Stridor dihasilkan oleh aliran udara turbulensi yang melalui saluran nafas yang lebar.

Hal ini terjadi ketika volume udara pernafasan normal bergerak melalui saluran nafas yang

sempit, yang akan menghasilkan aliran normal (luminar) menjadi turbulen. 6

6 | P a g e

Diameter saluran napas atas yang paling sempit adalah pada bagian trakea dibawah

laring (subglottic trachea). Adanya spasme dan edema akan menimbulkan obstruksi saluran

napas atas. Adanya obstruksi akan meningkatkan kecepatan dan turbulensi aliran udara yang

lewat. Saat aliran udara ini melewati plica vocalis dan arytenoepiglottic folds, akan

menggetarkan struktur tersebut sehingga akan terdengar stridor. Awalnya stridor bernada

rendah (low pitched), keras dan terdengar saat inspirasi tetapi bila obstruksi semakin berat

stridor akan terdengar lebih lemah, bernada tinggi (high pitched) dan terdengar juga saat

ekspirasi. 12

Stridor umumnya disebabkan oleh obstruksi jalan napas antara hidung dan saluran

napas atas. Obstruksi pada hidung atau faring dapat menghasilkan suara snoring atau

gurgling. tempat obstruksi menentukan kualitas suara yang dihasilkan oleh aliran nafas

turbulen yang melewati jalan nafas yang sempit. Aliran napas turbulen di laring atau saluran

napas atas menghasilkan suara stridor. Udem dan inflamasi pada daerah subglotis

menghasilkan stridor inspirasi. Dimana obstruksi dibawah kartilago krikoid bisa

menyebabkan stridor inspirasi dan ekspirasi.5,6

Saluran napas atas pada bayi dan anak lebih rentan mengalami obstruksi karena

anatomi anak dan dewasa berbeda. Lidah anak relatif lebih besar, dan epiglotis tidak kaku

dan berbentuk seperti omega (Ω). Sudut yang dibentuk antar epiglotis dan glotis lebih kecil

pada anak, yang mana membuat pengaturan jalan napas lebih sulit. Struktur kartilago kurang

kaku pada bayi. Hal inilah yang menyebabkan penyempitan jalan napas dan aliran udara yang

turbulen. Hal ini terjadi lebih sering pada anak karena cincin trakea bentuknya kurang baik.

Selain itu ukuran jalan napas yang lebih kecil pada anak membuat tahanan aliran udara lebih

besar ketika ada obstruksi.6

7 | P a g e

1.6 Pendekatan diagnosis Stridor

LOKASI STRIDOR berdasarkan anatomi7

retraction Stridor Voice Feeding

Naso/ oropharing

Supraglotis

Glottis/subglotis

Intrathoracic

trachea

Minimal

Marked and

severe

Mild to severe

Mild to severe

Stertor

Inspiratory and

high pitched

Biphasic and

intermediate

pithed

Expiration and

low pitched

Normal

Muffled

Normal to very

abnormal

(barking cough)

Normal (seal

like cough)

Normal

Abnormal

Normal

Normal

1.6.1 STRIDOR pada bayi

1. Stridor kongenital (LARINGOTRAKEOMALASIA)

Kebanyakan penyakit kongenital menyebabkan stridor inspirasi. Stridor yang menetap

pada hari-hari atau minggu pertama kehidupan umumnya merupakan anomali kongenital

saluran respiratori besar. Strisor yang semakin hebat pada posisi terlentang merupakan

petunjuk adanya laringomalasia atai trakeomalasia.

Larigomalasia adalah kelainan kongenital benigna, yang terjadi akibat kurang

berkembangnya kartilago yang menyokong struktur supraglotis. Kelainan ini sering

berhubungan dengan gastroesofagus atau sindrom down

Pada trakeomalsia, anomali bisa terjadi pada trakea-distal, proksimal, atau seluruhnya.

Trakeomalasia primer atau kongenital terjadi karena tidak ada/berkurangnya kartilago,

sehingga dinding saluran respiratori menjadi kolaps atau lemah. Kelainan ini dapat

berhubungan dengan kelainan lain seperti fistula trakeoesofagus atau vascular ring.

Trakeomalasia sekunder atau didapat biasanya bersifat iatrogenik, misalnya pascatrakeostomi

atau akibat penekanan ekstrinsik oleh vascular ring atau tumor mediastinum.

Laringomalasia atau laring flaksid kongenital merupakan penyebab tersering dari

kelainan laring kongenital, berupa stridor inspiratoris kronik pada anak. Keadaan ini

8 | P a g e

merupakan akibat dari flaksiditas dan inkoordinasi kartilago supraglotik dan mukosa

aritenoid, plika ariepiglotik dan epiglotis. 3, 10

I.1 PATOFISIOLOGI

Stridor akibat laringomalasia atau trakeomalasia disebabkan oleh meningkatnya

kecepatan turbulensi aliran udara akibat penyempitan/obstruksi laring yang sedang membuka

pada regio subglotis, serta getaran dari lipatan pita suara, atau akibat penyempitan pada

trakea yang terjadi karena tekanan dinamik selam inspirasi yang berasal dari tekanan negatif

dalam trakea di bagian distal obstruksi

Pada laringotrkaeomalasia, obstruksi terjadi saat inspirasi akibat tekanan selam

respirasi terhadap saluran respiratori intratorakal. Ketika melakukan inspirasi, terjadi

peningkatan tekanan dalam rongga mediastinum, sehingga laring atau trakea yang abnormal

tertekan dan menjadi kolaps. Bila lesi ekstratorakal, suara saluran respiratori yang kolaps

akan terdengar saat inspirasi, sedangkan bila lesi intratorakal, maka suara tersebut terdengar

pada saat ekspirasi. Kaena hampir keseluruhan trakea terletak intratorakal, maka suara kolaps

dari trakea lebih sering terdengar pada saat ekspirasi. Kondisi ini sering disalahartikan

sebagai asma atau bronkiolitis.3, 10

I.2 GAMBARAN KLINIS

Tiga gejala yang terjadi pada berbagai tingkat dan kombinasi pada anak dengan

kelainan laring kongenital adalah obstruksi jalan napas, tangis abnormal yang dapat berupa

tangis tanpa suara (muffle) atau disertai stridor inspiratoris serta kesulitan menelan yang

merupakan akibat dari anomali laring yang dapat menekan esofagus.

Bayi dengan laringomalasia biasanya tidak memiliki kelainan pernapasan pada saat

baru dilahirkan. Stridor inspiratoris biasanya baru tampak beberapa hari atau minggu dan

awalnya ringan, tapi semakin lama menjadi lebih jelas dan mencapai puncaknya pada usia 6 –

9 bulan. Perbaikan spontan kemudian terjadi dan gejala-gejala biasanya hilang sepenuhnya

pada usia 18 bulan atau dua tahun, walaupun dilaporkan adanya kasus yang persisten di atas

lima tahun. Stridor tidak terus-menerus ada; namun lebih bersifat intermiten dan memiliki

intensitas yang bervariasi.

9 | P a g e

Umumnya, gejala menjadi lebih berat pada saat tidur, terlentang, menangis atau

agitasi, saat mengalami infeksi respiratori atas, dan beberapa variasi posisi dapat terjadi;

stridor lebih keras pada saat pasien dalam posisi supinasi dan berkurang pada saat dalam

posisi pronasi. Baik proses menelan maupun aktivitas fisik dapat memperkeras stridor.7

Pada trakeomalasia gejala klinik bervariasi dari ringan hingga berat, bergantung pada

lokasi, panjang segmen saluran respiratori yang abnormal, dan beratnya kelainan. Secara

umum didapatkan stridor inspirasi, wheezing, batuk (kadang batuk menggonggong dan

disertai sesak napas), infeksi respiratori berulang, dan kesulitan pengeluaran lendir. Kadang-

kadang dapat disertai serangan reflek apnea, yaitu adanya episode henti napas, yang dapat

berlanjut menjadi henti jantung. Keadaan ini dialami oleh pasien dengan penekanan

trakeobronkial serta kelainan kardiovaskuler bawaan.

Pada trakeomalasia primer, gejala biasanya muncul saat lahir atau pada minggu

pertama kehidupan. Gejala memburuk bila tidur terlentang atau saat mengalami infeksi

respiratorik dengan sekret yang banyak. Dapat pula disertai dengan suara serak atau afoni,

dan gangguan respiratorik`yang cukup berat dengan retraksi suprasternal, sela iga, dan

epigastriumm. Retraksi hebat akan mengakibatkan deformitas dada, sehingga bayi

mengalami sesak berat dan kesulitan makan. Selanjutnya didapatkan keadaa gizi kurang dan

gangguan pertumbuha.3,10

I.3 DIAGNOSIS

Dari anamnesis dapat kita temukan,10

- Riwayat stridor inspiratoris diketahui mulai 2 bulan awal kehidupan. Suara biasa muncul

pada minggu 4-6 awal.

- Stridor berupa tipe inspiratoris dan terdengar seperti kongesti nasal, yang biasanya

membingungkan. Namun demikian stridornya persisten dan tidak terdapat sekret nasal.

- Stridor bertambah jika bayi dalam posisi terlentang, ketika menangis, ketika terjadi infeksi

saluran nafas bagian atas, dan pada beberapa kasus, selama dan setelah makan.

- Tangisan bayi biasanya normal

10 | P a g e

- Biasanya tidak terdapat intoleransi ketika diberi makanan, namun bayi kadang tersedak atau

batuk ketika diberi makan jika ada refluks pada bayi.

- Bayi gembira dan tidak menderita.

Pada pemeriksaan fisis ditemukan,10

- Pada pemeriksaan bayi terlihat gembira dan berinteraksi secara wajar.

- Dapat terlihat takipneu ringan

- Tanda-tanda vital normal, saturasi oksigen juga normal

- Biasanya terdengar aliran udara nasal, suara ini meningkat jika posisi bayi terlentang

- Tangisan bayi biasanya normal, penting untuk mendengar tangisan bayi selama

pemeriksaan

- Stridor murni berupa inspiratoris. Suara terdengar lebih jelas di sekitar angulus sternalis

I.4 PENTALAKSANAAN

Laringotrakeomalasia ringan biasanya sembuh sendiri tanpa tindakan spesifik, cukup dengan

tindakan suportif. Gejala akan berkurang secara bertahap hingga usia 2 tahun. Tidakan

supportif yang dilakukan berupa :

- Mencegah obstruksi dengan tidur miring, biasanya stridor akan berkurang dan

membersihkan dinding dengan cara postural drainage, tapping, dan clapping

- Mencegah infeksi respiratori dan bila terjadi infeksi harus diberikan antibiotic

secara adekuat dan tepat

- Mencegah aspirasi dengan pemberian makanan secara hati-hati, bila perlu dengan

pipa nastrogatik secara drip atau dot dengan lubang penetes kecil

- Edukasi orangtua mengenai adanya tanda-tanda bahaya, seperti sesak napas yang

berat dan sianosis yang harus ditolong dokter.

Tindakan operasi merupakan alternative pada laringotrakeomalasia berat yang tidak

mengalami perbaikan klinis, seperti pada pasien dengan kesulitan makan, gagal tumbuh,

obstructive sleep apnea, atau sesak berat. Tindakan berupa epiglotoplasti, trakeostomi,

11 | P a g e

trakeopeksi, aortopeksi, atau pemasangan sent. Operasi biasanya menunggu hingga anak

berusia satu tahun.3

1.6.2 Stridor pada anak

CROUP

A. Definisi dan klasifikasi

Croup adalah terminologi yang digunakan untuk menunjukan beberapa penyakit

pernafasan yang memiliki karakteristik berupa batuk yang menggonggong, suara serak,

stridor inspirasi dalam berbagai derajat yang disebabkan obstruksi pada daerah laring, dengan

atau tanpa tanda stres pernafasan.1

Pada sindrom croup peradangan jalan nafas terutama terjadi di daerah laring

(laringitis subglotik,, laringitis spasmodik) sampai dengan bronkus (laringotrakeitis,

laringotrakeobronkitis). Klasifikasi croup berbeda-beda dan berubah-ubah. Beberapa penulis

membagi croup menjadi dua,

1.Viral croup (karena infeksi virus) ditandai gejala prodormal infeksi respiratori;

gejala obstruksi sauran respiratori berlangsung selam 3-5hari.

2.spasmodik croup (karena faktor atopi) tanpa gejala prodormal anak dapat tiba-tiba

mengalami gejala onstruks saluran respiratori, biasanya waktu malam menjelang tidur;

serangan terjadi sebentar, kemudian normal kembali.3

Namun ada juga yang membagi menjadi empat

1.Spasmodic croup

2.Laringitis virus (laringotrakeitis, laringotrakeobronkitis/ laringotrakeobronkitis)

3. Epiglotitis (supraglotitis)

4. Trakeitis bakteri (pseudomembran croup).11

12 | P a g e

Berdasarkan derajad kegawatan, croup dibagi menjadi empat kelompok dapar dilihat pada

tabel 1. Pembagian ini juga dapat diperoleh dengan menilai penyakit melalui Westley Croup

Score, tabe 2.

Tabel 1 Derajat kegawatan Croup.13

Derajat Kegawatan Karakteristik

Ringan Kadang-kadang batuk menggonggong, tidak

terdengar stridor ketika istirahat, retraksi

ringan atau tidak ada.

Sedang Batuk menggonggong yang sering, stridor yang

terdengar pada saat istirahat, terdapat retraksi

pada saat istirahat, anak tidak gelisah

Berat Batuk menggonggong yang sering, stridor

ekspirasi, terdapat retraksi sternal yang jelas,

anak gelisah dan terdapat tanda-tanda distress

Ancaman gagal nafas Batuk menggonggong, stridor yang terdengar

saat istirahat, terdapat retraksi sternal, letargi

atau terdapat penurunan kesadaran dan sianosis

Tabel 2. Skor Westley.13

Kriteria Nilai

Retraksi Tidak ada 0

Ringan 1

Sedang 2

Berat 3

13 | P a g e

Masuknya udara Normal 0

Berkurang 1

Sangat berkurang 2

Srtidor inspirasi Tidak ada 0

Gelisah 1

Istirahat dengan stetoskop 2

Istirahat tanpa stetoskop 4

Sianosis Tidak ada 0

Gelisah 4

Istirahat 5

Derajat Kesadaran Sadar 0

Gelisah, cemas 2

Penurunan kesadaran 5

Skor Westley sangat banyak digunakan untuk menilai derajat kegawatan croup. Skor

0-1 adalah ringan, skor 2-7 sedang dan skor 8 atau lebih adalah berat.

1. SPASMODIC CROUP

Penyakit yang ditandai dengan terbangunnya anak tiba-tibapada malm hari

menunjukan stridor, batuk menggonggong, suara parau akibat adanya edema subglotis.11

1.1 Etiologi

Belum jelas

Berhubungan dengan inveksi virus yang berupa reaksi hipersensitivitas terhadap infeksi

terdahulu

Berhubungna dengan reaksi alergi terhadap antigen virus

14 | P a g e

1.2 Patogenesis

Tidak diketahui

1.3 Diagnosis

Anamnesa

- Sering terjadi pada anak usia 1-3tahun

- Gejala muncul tiba-tiba, biasanya anak terbangun pada malam hari

- Umumnya tanpa riwayat demam

- Gejala obstruksi saluran respiratorik, berupa stridor, batuk menggonggong, dan

suara parau dan bersifat ringan atau sedang, jarang terjadi berat atau progresif.

Keadaan ini dapat sembuh spontan atau timbul berulang.11

Pemeriksaan fisik

- Demam (-)

- Tanda obstruksi saluran respiratorik / distress pernapasan

- Laringoskopi : mukosa laring tampak pucat11

1.4 Terapi

- Tentukan berat ringannya penyakit

- Tindakan obat-obatan

O2

Epinefrin rasemat 2,25% dosis 0,25-0,75 mL dalam larutan NaCl fisiologis 3 mL

dengan nebulisasi setiap 20 menit (bila tidak tersedia dapat diganti dengan

epinefrin 5 mL larutan 1: 1000)

Kortikosteroid :

Dexametasone : 0,15-0,6 mg/kgbb i.m atau per oral dosis tunggal atau

nebulisasi budesonid dosis 2 mg dalam 4 mL NaCl fisiologis.

2. LARINGITIS AKUT A/LARINGOTRAKEO BRONKITIS AKUT

Penyakit saluran respiratorik akut disebabkan oleh virus dengan gejala / tanda stridor,

batuk menggonggong, suara parau, disertai demam akibat peradangan hanya pada laring saja

15 | P a g e

(laringitis), laring dan trakea (laringotrakeitis), atau laring, trakea, bronki

(laringotrakeobronkitis) bahkan laringotrakeobronkopneumoniter.11

2.1 Etiologi

Penyebab utama : parainfluenza virus tipe1

Penyebab lain : Influenza virus A dan B

Adenovirus

Parainfluenza tipe 2 dan 3

Respiratory syncytial virus

2.2 Diagnosa

Diagnosis Laringitis akut/Laringotrakeo bronkitis akut :

· Anamnesa

Biasanya terjadi pada anak 0-5 tahun (tersering 1-2 th).11

Laringitis akut :

· Sering pada anak, biasanya ringan

· Selalu didahului infeksi saluran nafas atas

· Gejala klinis : Mulai timbul gejala penyakit bertahap, biasanya didahului batuk, pilek, dan

panas badan. Setelah 3-4hari timbul batuk menggonggong, stridor inspirasi, sesak dapat

bertambah tapi tidak begitu progresif

· Kesukaran napas yang terjadi tidak berat.12

Laringotrakeobronkitis akut :

· Perjalanan penyakit menjalar ke bronkus

· Dapat terjadi infeksi sekunder karena bakteri

· Kesukaran bernapas yang terjadi lebih berat

16 | P a g e

· Anak dapat mengalami panas tinggi

· Pada pemeriksaan fisis didapatkan tanda-tanda bronkitis.11, 12

Pemeriksaan fisik

Tergantuk derajat tanda/gejala distress pernafasan, yaitu dispnea, pernapasan cuping hidung,

retraksi suprasternal, dan interkostal sampai timbul megap-megap (air hunger), perubahan

tingkat kesadaran dan sianosis.

Laringoskopi : tampak mukosa laring berwarna merah dengan pembengkakan subglotis

· Ditunjang beberapa pemeriksaan tambahan :

o Foto soft tissue leher AP : bisa tampak pembengkakan jaringan subglotis / bagian atas

trakea di daerah subglotis runcing seperti menara (Steeple sign). Tanda ini ditemukan

pada 50% kasus, sedangkan pada posisi lateral tampak penyempitan subglotis.

o Pemeriksaan laboratorium : gambaran darah dapat normal, jika disertai infeksi

sekunder leukosit dapat meningkat.11, 12

2.4 Terapi

Tindakan dan obat-obatan:

- O2 bila sesak

- Kasus berat/ toksik berikan IVFD (perhatikan ada/tidaknya dehidrasi untuk

menentukan jumlah cairan. Bila tidak ada dehidrasi, berikan 80- 90% cairan

rumatan)

- Antibiotik

Kloramfenikol 75-100 mg/kgbb/hr dibagi 4 dosis dan/atau ampisilin 100-200

mg/kgbb/hr dibagi 4 dosis

- Epinefrin rasemat (stimulator reseptor α dan β adrenergic) dosis 0,05-01

mL/kgbb/dosis dicampur dengan NaCl fisiologis secara nebulisasi, bila tidak ada

epinefrin rasemat berikan epinefrin isomer secara nebulisasi dosis 5ml konsentrasi

1:1000.

- Boleh diberikan dexametason : 0,6 mg/kgbb i.m. dosis tunggal atau nebulisasi

budesonid 2mg

17 | P a g e

Trakeostomi : jika obstruksi saluran respiratorik berat/ tidak responsive dengn terapi

konvensional. 11

3. EPIGLOTITIS (SUPRAGLOTITIS)

Keadaan yang mengancam jiwa anak akibat obstruksi akut saluran respiratorik yang

disebabkan peradangan dan udema pada daerah supraglotis laring yang meliputi epiglotis,

plika ariepiglotika, dan hipofaring disebut juga supraglotitis.11

3.1 Etiologi

- Haemophilus influenza tipe b (paling sering)

- Streptococcus β hemolyticus group A

- Staphylococcus aureus (jarang). 11

3.2 Diagnosis

Anamnesis

- Paling sering pada anak 2-6th

- Awitan gejala klinis terjadi tiba-tiba (lama gejala sebelum dirawat ± < 24 jam)

dengan panas badan tinggi, sakit tenggorokan, nyeri menelan, batuk, air liur

menetes dan dalam beberapa jam cepat menjadi progresif sehingga timbul distress

pernapasan (biasanya stridor inspirasi tidak jelas), disfagia, megap-megap, pucat,

gelisah, sianosis, dan tampak toksik.

- Anak yang besar biasanya berada dalam posisi duduk membungkuk ke depan,

mulut terbuka, lidah menjulur, dan air liur menetes (tripod sign)

Pemeriksaan fisik

- Demam

- Tanda/gejala distress pernapasan (iritable, disorientasi, dapat terjadi henti

jantung/nafas)

- Laringoskopi (jangan dilakukan pada kasus akut)

- Epiglotis tampak meraj dan udema pada plika ariepiglotika

18 | P a g e

Pemeriksaan penunjang :

foto leher lateral: menunjukan pembesaran dan pembengkakan epiglotis serta pelebaran

hipofaring. Gambaran radiologi yang khas yaitu thumb print like pada epiglotis yang

membengkak.

laboratorium : pemeriksaan darah menunjukkan lekosit meningkat, pada hitung jenis

tampak pergeseran ke kiri. Bila fasilitas tersedia : dari pemeriksaan hapusan tenggorokan

dan biakan darah dapat ditemukan Haemophylus Influenza tipe B.11,12

3.3 Terapi

- Stabilisasi keutuhan saluran respiratori dan dukungan ventilasi

- Trakeostomi

- Perwatan di ruang intensif

- Intubasi endotrakeal/trakeostomi

- O2

- Antibiotik diberikan 10 hari (7hari i.v selanjutnya per oral)

Kloramfenikol 75-100 mg/kgbb/hr dibagi 4 dosis + ampisilin 100-200 mg/kgbb/hr

dibagi 4 dosis atau

Cefotaxim 100-200 mg/kgbb/hr dibagi 3-4 dosis atau

Ceftriaxone 50-100 mg/kgbb/hr dibagi 2 dosis atau

Cefuroxim 75-150 mg/kgbb/hr dibagi 2 dosis

Catatan : Epinefrin rasemat tidak berguna

Kortikosteroid tidak diberikan. 11

4. TRAKEITIS BAKTERI

Keadaan yang juga menganca, jiwa seperti epiglotitis. Merupakan akibat infeksi bakteri akut

pada saluran respiratori atas yang tidak melibatkan epiglotis, sehingga menyebabkan

obstruksi berat pada saluran respiratorik dan dapat berakhir dengan kematian. Biasanya

epiglotits dapat juga ditemukan pada trakeitis bakteri. Seting juga disebut

pseudomembranous croup.11

4.1 Etiologi

19 | P a g e

Staphylococcus aureus (terbanyak)

Streptococcus pneumoniae

4.2 Diagnosis

Anamnesis

- Biasanya menyerang anak < 3 th

- Batuk menggonggong, stridor inspirasi, dan demam tinggi diawali dengan

laringotrakeobronkitis ringan.

Pemeriksaan fisik

- Demam tinggi dan tampak toksik (petunjuk adanya infeksi bakteri bahkan

cendrung seperti epiglotitis)

- Sekret kental di trakea (saan aslirasi sekret)

- Laringoskopi : tampak banyak sekret kental di trakea

Pemeriksaan penunjang

-Laboratorium

Leukositosis dengan pergeseran ke kiri (shift to the left)

-Radiologi

Foto soft tissue leher AP penyempitan didaerah subglotis.

DIFTERIA

Difteri adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan Corynebacterium diphtheria.11

1. Etiologi

Corynebacterium diphtheriae

2. Patofisiologi

Infeksi dimulai dengan masuknya kuman ke dalam hidung/mulut dan menetap

pada permukaan mukosa saluran napas bagian atas. Sesudah 2-4 hari dikeluarkan

toksin. Respon peradangan lokal dan nekrosis jaringan menimbulkan patchy exudate

20 | P a g e

Dengan bertambahnya pembentukan toksin, daerah infeksi meluas dan

mendalam, membentuk pseudomembran. Edema jaringan lunak meluas ke dalam

membran memberikan gambaran bullneck.11

3. Diagnosis

Difteria faring dan tonsil (difteria fausial)

Paling sering dijumpai (I 75%). Gejala mungkin ringan. Hanya berupa radang

pada selaput pada selaput lendir dan tidak membentuk pseudomembran, dapat sembuh

sendiri dan memberikan imunitas pada penderita.

Pada penyakit yang lebih berat, mulainya seperti radang akut tenggorok

dengan suhu yang tidak terlalu tinggi dapat ditemukan pseudomembran yang mula-

mula hanya berapa bercak putih keabu-abuan yang cepat meluas ke nasofaring atau ke

laring, nafas berbau dan timbul pembengkakan kelenjar regional sehingga leher

tampak seperti leher sapi (bull neck).

Dapat terjadi salah menelan dan suara serak serta stridor inspirasi walaupun

belum terjadi sumbatan faring. Hal ini disebabkan oleh paresisi palatum mole.9

Diftheria Laring dan trachea

Lebih sering sebagai penjalaran difteria faring dan tonsil. Gejala gangguan

jalan nafas berupa suara serak dan stridor inspirasi jelas dan bila lebih berat dapat

timbul sesak nafas hebat. Slanosis dan tampak retraksi suprastemal serta epigastrium.

Pembesaran kelenjar regional akan menyebabkan bull neck. Pada pemeriksaan laring

tampak kemerahan sembab, banyak secret dan permukaan ditutupi oleh

pseudomembran. 9

Pemeriksaan penunjang

-Laboratorium :

Kadar Hb menuruh

leukositosis

21 | P a g e

penurunan jumlah eritrosit dan kadar albumin

urin mungkin dapat ditemukan albuminuria ringan.

Diagnosis pasti dengan ditemukannya kuman difteri pada sediaan langsung / biakan.9

4. Terapi

- Sesegera mungkin menetralisir toksin bebas

- Sesegera mungkin membunuh kuman

- Netralisir toksin bebas

ADS (anti difteri serum)

Dosis : Difteri hidung/ faring ringan 40.000 U

Difteri faring 60.000-80.000 U

Difteri faring berat/ laring/ dengan bullneck 100.000 – 120.000 U

- Eradikasi kuman

Penisilin prokain 25.000-50.000 U/kgbb/hr i.m; tiap 12 jam selam 14 hari

Bila hasil biakan (-) 3 hari berturut-turut

Eritromisin 40-50 mg/kgbb/hr, dibagi dalam 4 dosis max 2gr/hr per oral atau i.v

tiap 6 jam selama 14 hari

Amoksisilin, Klindamisin juga efeksif digunakan

- Isolasi

- Suportif

Tirah baring 2-3 mgg atau lebih lama bila terjadi miokarditis

O2 bila sesak

Diet makanan lunak yang mudah dicerna dengan kalori tinggi

Trakeostomi pada kasus dengan obstruksi saluran nafas berat

Roboransia

Prednison 1,0-1,5 mg/kgbb/hr per oral tiap 6-8 jam pada kasus berat selama 14

hari.11

22 | P a g e

ASPIRASI BENDA ASING

Aspirasi benda asing ke dalam saluran napas merupakan kejadian yang sering kita jumpai

pada anak. Aspirasi benda asing dapat terjadi pada semua usia anak, terutama pada anak 2-4

tahun.3

1. Etiologi

- Asal

Benda asing eksogen yaitu yang berasal dari luar tubuh, dan benda asing endogen

yaitu benda asing yang berasal dari dalm tubuh sendiri

- Jenis

Benda asing organik yaitu benda asing yang bersal dari makhluk hidup, dan benda

asing anorganik yaitu benda asing yang berasal dari benda mati.

- Sifat

Masing-masing benda asing memiliki sifat, seperti kacang-kacangan yang dapat

mengembang dan menyumbat total, dan logam yang mempunyai kandungan metal

yang menimbulkan rasa yang khas.

- Faktor resiko

- Usia

Anak-anak terutam 2-4 tahun, umumnya memiliki kegemaran mencoba memasukkan

benda-benda kecil ke dalam hidung, mulut, telinga, dll.

- Anatomis

Faktor anatomis yang memudahkan memasukkan benda-benda ke dalam saluran

respiratori

1. Gigi geraham yang belum terbentuk

2. Gusi dan penyangga gigi yang lemah

3. Laring pada bayi terletak lebih kedepan dan keatas dibandingkan dewasa

4. Ukuran laring dan trakea yang lebih kecil

5. Epiglotis bayi lebih pendek dan berbetuk huruf “U”

6. Bentuk laring pada anak seperti corong

23 | P a g e

7. Adanya penyempitan trakea pada bayi dan anak di daerah subglotis

- Faktor pertahanan saluran respiratori

Seperti gangguan reflek batuk, reflek spasme laring, pertahanan imunitas seluler dan

humoral.

- Faktor sosial ekonomi

Kecorobohan orang tua dalam mengawasi dan mengasuh anaknya.

Benda asing dalam laring

Benda asing yang sering tersangkut dalam laring adalah benda tajam yang dapat

menusuk mukosa (misalnya duri ikan), benda yang berukuran besar, benda yang mempunyai

permukaan tidak rata, atau benda yang lembek. Benda yang lembek misalnya daging mudah

terjepit dengan kuat diantara pita suara akibat reflek spasme laring. Sumbatan yang terjadi

biasanya bersifat total sehingga cendrung berat dan berbahaya. Bila benda asing tidak

dikeluarkan dalam 3-4 menit, dapat berakibat fatal. Sumbatan parsialpun dapat mengganggu

aliran udara pernapasan.

Jenis sumbatan

1. Bypass valve obstruction atau partial bronchial obstruction atau obstruksi katub

terbuka. Udara pernapasan masih dapat keluar masuk pada saat inspirasi meskipun

tidak adekuat

2. Inspiratory check valve obstruction atau obstruksi bentuk katup pengatur

inspirasi.karena udara tidak dapat masuk pada saat inspirasi, tetapi dapat keluar pada

saat ekspirasi, maka udara di bagian distal sumbatan akan habis, sehingga paru akan

kolaps atau ateletaksis.

3. Exspiratory check valve obstruction atau obstruksi bentuk katup pengatur ekspirasi.

Kebalikan dari bentuk yang kedua, pada bentuk ini udara dapat masuk pada saat

inspirasi, tetapi tidak dapat keluar pada saat ekspirasi. Sehingga di bagian distal

sumbatan akan mengalami emfisema.

4. Stop valve obstruction atau obstruksi bentuk katup tertutup. Pada obstruksi bentuk ini

benda asing menutup seluruh lumen saluran respiratorik, baik pada saat inspirasi

24 | P a g e

maupun pada saat ekspirasi, sehingga seluruh udara paru di bagian distal sumbatan

akan mengalami absorpsi dan dalam waktu 24 jam akan mengalami kolaps atau

ateletaksis.

Peradangan dan kelainana yang ditimbulkan

Benda asing organic selain mudah mengembang sering menimbulkan peradangan atau

edema mukosa. Hal ini disebabkan adanya kandungan bahan-bahan sejenis minyak seperti

pada kacang-kacangan dapat memicu timbulnya reaksi radang. Pada sumbatan yang terjadi

pada aspirasi benda asing anorganik kelainan patologis yang ditimbulkan bukan hanya karena

ukurannya yang besar, tetapi juga karena reaksi radang yang timbul. Sehingga dapat terjadi

ateletaksis, emfisema, bronkiektasis, bronchitis, pneumonia, abses, dan empiema.

2. Gejala klinis

Berdasarkan perjalanan dibagi menjadi tiga tahap yaitu gejala awal, periode laten,

gejala lanjutan.

- Gejala awal

Gejala awal yang timbul dapat berupa tersedak, serangan batuk keras dan tiba-tiba, sesak

napas, rasa tidak enak di dada, mata berair, rasa perih di tenggorokan dan kerongkongan.

Gejala ini seringkali ringan dan berlangsung singkat, sehingga tidak diperhatikan

- Periode laten atau tanpa gejala

Setelah gejala awal dilalui diikuti periode bebas gejala yang disebut masa laten. Masa ini

mulai beberapa jam sampai beberapa tahun. Pada periode ini dapat dijumpai gejala sakit

menelankarena terjadi pembengkakan didaerah laring.

- Gejala susulan atau lanjutan

Laring merupakan daerah yang sempit dan peka, sehingga mudah mengalami peradangan,

edema, spasme, dan lain-lain. Oleh karena itu, benda asing yang masuk ke dalam laring dapat

menimbulkan gejala yang beragam, seperti sesak napas, stridor, mengi, nyeri pada saat

menelan, berbicara, atau bernapas dalam, serak atau parau hingga afoni, batuk serak disertai

25 | P a g e

stridor, hemoptasis, retraksi interkostal, epigastrial dan supraklavikular, serta detak jantung

yang meningkat. Biula terjadi sumbatan total, dapat timbul sianosis dan kematian.3

Stridor

Inspiratory – biasanya obstruksi supraglottic akan terhisap ke glottis dengan inspirasi

Expiratory – biasanya obstruksi subglottic akan terdorong ke glottis selama ekspirasi

Biphasic – keduanya diatas atau suatu lesi yang terisolasi di glottis.13

3.Pemeriksaan penunjang

Laringoskopi dan bronkoskopi

Laringoskopi indirect pada pasien yang stabil dan kooperatif berguna untuk mendiagnosa

benda asing, massa retrofaring atau laring dan patologi glottis lainnya.

4.Tatalaksana

Selama anak masih dapt batuk, berbicara, menangis, tidak dibutuhkan tindakan secepatnya.

Tidak diperbolehkan melakukan tindakan memasukkan jari tangan ke daerah orofaringeal

pada anak, kecuali benda sing terlihat didaerah posterior faring.

Untuk anak < 1 tahun lakukan tindakan chest thrush dan back slap pada posisi prone.

Untuk anak >1 tahun lakukan tindakan abdominal thrush.

Tindakan tersebut dilakukan untuk memberikan tekanan pada diafragma sehingga tekanan

intrathorakal yang dapat mengeluarkan benda sing tersebut

Bronkoskopi. 3

Di Instalasi Gawat Darurat, terapi suportif awal termasuk pemberian oksigen, monitor

jantung dan pulse oxymetri dan pemasangan IV dapat dilakukan. Bronkoskopi merupakan

terapi pilihan untuk kasus aspirasi. Pemberian steroid dan antibiotik preoperatif dapat

mengurangi komplikasi seperti edema saluran napas dan infeksi. Metilprednisolon 2 mg/kg

IV dan antibiotik spektrum luas yang cukup mencakup Streptokokus hemolitik dan

Staphylococcus aureus dapat dipertimbangkan sebelum tindakan bronkoskopi.

26 | P a g e