Pendahuluan

Karsinoma endometrium (KE) merupakan neoplasma ganas genitalia yang terbanyak di

Amerika Serikat, walaupun demikian sebagai penyebab kematian karena keganasan dari

organ pelvis, rankingnya berada dibawah karsinoma ovarium dan karsinoma serviks. Hal ini

disebabkan oleh karena sebagian besar karsinoma endometrium berada dalam stadium awal

sehingga dapat disembuhkan secara sempurna.1,2,3

Angka kejadian KE di Indonesia yang dilaporkan oleh beberapa pusat pendidikan seperti di

RSCM Jakarta pada tahun 1970-1980, didapatkan sebanyak 3,6% dari seluruh karsinoma

ginekologik,4 di RS Kariadi Semarang pada tahun 1980-1984 didapatkan 0,9%, di RS DR

Sutomo Surabaya dijumpai 4,3%,5 sedangkan di RSPM Medan (1981-1990) didapatkan

sebesar 1,69%.6 Akhir-akhir ini kejadian KE cenderung meningkat disebabkan oleh beberapa

faktor antara lain dengan meningkatnya usia harapan hidup wanita mengakibatkan semakin

banyaknya wanita yang melewati usia yang mempunyai risiko untuk menderita KE,

meningkatnya kewaspadaan dokter maupun pasien sehingga diagnosa dapat ditegakkan

secara dini dan akurat, dan semakin meningkatnya pemakaian estrogen sebagai terapi

pengganti hormonal.7,8,9 Hampir 75% kasus adenokarsinoma endometrium ditemukan pada

stadium I.10 Dengan diperkenalkannya stadium KE berdasarkan FIGO 1988, bahwa dengan

metastasis tumor pada kelenjar getah bening (KGB) retroperitoneal menempatkan penderita

ke dalam stadium IIIC. Akibatnya mengharuskan kita untuk mengevaluasi adanya

penyebaran tumor pada KGB retroperitoneal. Oleh karena kebanyakan penderita KE obesitas

dengan kondisi kesehatan yang tidak optimal, hal ini menjadi alasan untuk tidak

dilakukannya limfadenektomi (LA) secara rutin.11 Khusus tindakan LA pelvis dan paraaorta

secara rutin yang dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis pada KGB retroperitoneal,

sampai saat ini masih kontroversi. Dalam makalah ini penulis ingin memaparkan tentang

kontroversi dari tindakan LA tersebut.

Pengobatan Stadium I

Berbeda dengan karsinoma ginekologi lainnya, pada KE stadium awal ini belum ada suatu

konsensus tentang tindakan pengobatan yang paling memuaskan. Beberapa cara pengobatan

telah dianjurkan untuk menangani KE ini seperti pembedahan saja, pembedahan dengan

preoperatif brachytherapy, pembedahan dengan preoperatif brachytherapy dan whole pelvic

radiotherapy, pembedahan dengan post operatif brachytherapy, pembedahan dengan post

operatif whole pelvic dan pembedahan diikuti dengan post operatif whole pelvic radiotherapy

dan brachytherayi. Bermacam-macamnya cara pendekatan pengobatan tersebut timbul

sebagai akibat dari kenyataan bahwa hampir semua jenis pengobatan tersebut menghasilkan

kelangsungan hidup yang cukup memuaskan.12 Dalam penatalaksanaan KE stadium I,

kecuali tindakan pembedahan tidak satupun metode pengobatan yang nyata lebih unggul dari

pada yang lainnya dalam memperbaiki ketahanan hidup penderita.12 Dalam melakukan

tindakan pembedahan primer pada KE stadium I masih terdapat perbedaan dari beberapa

peneliti seperti: Thomas Cullen dalam bukunya “Cancer of the Uterus” tahun 1900

menetapkan bahwa pengobatan KE adalah Total AbdominalHisterektomi (TAH) dan

Bisalfingo Ooforektomi (BSO).13 Ackerman juga melakukan hal yang sama yaitu

histerektomi simpel dan salfingo-ooforektomi bilateral.14 Walaupun pada awal abad

keduapuluh telah ditemukan radium namun tindakan bedah masih terus menjadi pilihan

utama dalam mengobatin KE.13

Brown (dikutip dari 13) melakukan pengobatan kombinasi antara pembedahan dan

radioterapi, ternyata hasilnya tidak berbeda bermakna dalam meningkatkan kelangsungan

hidup penderita dibandingkan dengan pengobatan pembedahan saja. Juga Jones dari hasil

reviewnya sejak tahun 1950-an sampai 1970-an juga menyimpulkan bahwa pengobatan

pembedahan saja dibandingkan dengan pembedahan + radioterapi menghasilkan angka

kelangsungan hidup yang tidak berbeda.13 Pada tahun 1940-an Javert dan Douglas mulai

melakukan histerektomi radikal dan LA pelvis untuk mengobati KE. Dari laporan-laporan

hasil pengobatan dengan histerektomi radikal dan LA pelvis ternyata angka kelangsungan

hidup penderita tidak lebih baik dari metode pengobatan yang lain.13 Dengan

dipublikasikannya stadium surgikal KE oleh FIGO 1988, mengharuskan operator melakukan

penilaian status KGB retroperitoneal pada saat pembedahan. Namun yang kurang

menguntungkan dalam penentuan stadium ini tidak diterangkannya bagaimana teknik

pendekatan untuk memperoleh sampel KGB yang diinginkan oleh FIGO tersebut. Hal inilah

yang menyebabkan sangat bervariasinya pendekatan untuk mendapatkan contoh KGB yang

dilakukan oleh masing-masing peneliti.

Beberapa peneliti menganjurkan melakukan biopsi pada KGB yang abnormal/teraba, dan

sebagian lagi melakukan LA secara komplet/ sistematis, dan juga yang lainnya masih

menganggap bahwa dengan melakukan LA selektif sudah cukup adekuat untuk menilai faktor

risiko dari KGB.15

Di Amerika Serikat sejak dikeluarkannya stadium KE oleh FIGO 1988, tindakan LA pelvis

telah dilakukan secara luas, sedangkan di Eropa hanya 20 dari 82 pusat ginekologi onkologi

yang melakukan LA secara rutin.16 Creasman, merekomendasikan pengobatan KE stadium I,

dengan cara melakukan TAH + BSO + sitologi peritoneal, dan untuk histologi G2 dan G3

dilakukan selektif LA pelvik dan paraaorta.13 Jika didapati faktor prognostik yang jelek

seperti invasi ke miometrium, metastasis pada adneksa, dan adanya metastasis KGB

selanjutnya diberikan tambahan radioterapi.

Berdasarkan protokol GOG tahun 1999 tindakan pembedahan untuk KE stadium I berupa

TAH + BSO + peritoneal sitologi + biopsi KGB pelvis dan paraaorta, sedangkan beberapa

peneliti lain melakukan tindakan LA KGB pelvik dan paraaortik secara selektif.12

Keterlibatan KGB pada Stadium I

Sebelum kita membahas kontroversial tindakan rutin LA pelvis dan para aorta dalam rangka

pembedahan primer KE stadium I, terlebih dahulu penulis ingin melihat seberapa besar

keterlibatan KGB pada KE stadium I.

Liu and Meigs pada tahun 1955 menemukan adanya keterlibatan KGB pada KE stadium I

sebesar 12%, Roberts pada tahun 1961 melaporkan 23%, Rickford pada tahun 1968

melaporkan sebanyak 5,6%.13 Lees, pada tahun 1969 mendapatkan keterlibatan KGB pelvis

sebesar 5,4%,17 sedangkan Borronow 1984 mendapatkan 10% dan GOG 1986 melaporkan

sebesar 9%. Morrow pada tahun 1973 melakukan review dari literatur terbaru saat itu

mendapatkan keterlibatan KGB pelvis pada kasus KE stadium I sebesar 10,6% sedangkan

pada stadium II sebesar 36,5%.18

Rutledge, dari hasil reviewnya yang sempurna mendapatkan metastasis KGB pelvis pada KE

stadium I sebesar 10%.19 Laporan yang lebih baru dari GOG mendapatkan penyebaran ke

KGB pelvis sebanyak hampir 11% dan 7- 10% dengan metastasis di KGB para aorta.

Metastasis ini secara langsung berhubungan dengan besarnya uterus, diferensiasi sel tumor,

kedalaman invasi ke miometrium, dan juga lokasi tumor di dalam kavum uterus.13 Gorchev,

melaporkan insiden metastasis ke KGB retroperitoneal pada KE stadium I sebanyak

11,33%.16 Lewandowsky dalam penelitian prospektif terhadap kasus-kasus KE stadium I,

yang dilakukan stadium pembedahan (extendedsurgical staging) sebanyak 22% (116 dari 528

kasus), telah dijumpai metastasis tumor di luar uterus.20

Kamura, melakukan penelitian untuk mencari hubungan keterlibatan KGB retroperitoneal

dengan faktor-faktor risiko lainnya seperti stadium klinik, usia penderita, derajat histologi,

invasi miometrium, invasi ke serviks, metastasis adneksa dan diameter tumor.21 Dari

penelitian ini didapatkan bahwa kedalaman invasi miometrium dan diameter tumor

merupakan faktor yang sangat akurat untuk meramalkan keterlibatan KGB retroperitoneal.

Kontroversial Limfadenektomi

Dalam melakukan tindakan LA secara sistematis dan rutin pada saat pembedahan KE stadium

I, sampai saat ini masih diperdebatkan. Banyak peneliti melaporkan dan memberikan

kesimpulan tentang keuntungan dan kerugian maupun perlu atau tidaknya dilakukan LA

secara rutin dalam mengobati KE stadium I ini. Lewandowski, melaporkan hasil penelitian

retrospektifnya terhadap semua kasus KE stadium I yang mendapat pengobatan tambahan

dengan radioterapi setelah dilakukan pembedahan.20 Sebagian kasus dilakukan LA pelvis

dan para-aorta dan sebagian lagi tidak dilakukan LA. Dari 32 kasus yang dilakukan surgical

staging dengan limfadenektomi pelvis dan paraaorta, ternyata 4 kasus (12,5%) mengalami

komplikasi berat berupa obstruksi usus, sedangkan 20 kasus lain yang tanpa dilakukan LA

tidak satupun dijumpai komplikasi.

Chuang, melaporkan hasil penelitiannya terhadap KE stadium I/G2,3 dengan melakukan tiga

jenis pendekatan pembedahan yaitu kelompok satu tanpa mengambil contoh KGB, kelompok

dua dilakukan biopsi KGB dan kelompok tiga dengan melakukan selektif LA dengan

mengambil minimal sebuah KGB paraaorta dan KGB pelvis kiri dan kanan.15 Ternyata dari

kasus dengan KGB negatif pada kelompok dua dijumpai residif retroperitoneal sebanyak 5%

sedangkan pada kelompok tiga tidak dijumpai residif (0%). Dari penelitian ini

disimpulkannya bahwa kegagalan melakukan LA secara sistematis meningkatkan risiko

penyeba-ran ekstra uterin yang tidak terdeteksi, dengan kata lain dengan melakukan LA

secara sistematis akan lebih akurat dalam memastikan bahwa KGB tersebut benar-benar

belum terlibat. Candiani, dari penelitiannya menyimpulkan bahwa tindakan LA pada KE

stadium I, sangat berguna untuk kepentingan prognosa namun tidak bermanfaat dalam hal

pengobatan penderita.23

Kilgore, melaporkan hasil penelitiannya terhadap 649 kasus KE stadium awal yang dilakukan

TAH + BSO + peritoneal washing.24 Sebagian kasus dilakukan pengambilan contoh KGB

dibanyak tempat (rata-rata 11 buah), sebagian kasus lagi diambil contoh KGB terbatas, dan

kelompok lainnya tidak diambil contoh KGBnya. Dari penelitian ini didapati ketahanan hidup

kasus yang dilakukan banyak contoh KGB lebih baik secara bermakna dari kasus yang tidak

diambil contoh KGBnya, atau dengan perkataan lain bahwa dengan pengambilan KGB yang

banyak memperbaiki angka ketahanan hidup dari penderita.

Puente, melakukan LA pelvis dan paraaorta secara sistematis pada seluruh penderita KE

stadium awal tanpa tergantung pada faktor resiko lain yang ditemukan pada pemeriksaan

klinis sebelum pembedahan dan hasil frozen section saat pembedahan.25 Didapatkan

metastasis pada KGB pelvis sebanyak 12,1%, KGB paraaorta sebanyak 15,1% (metastasis

pada KGB paraaorta saja sebanyak 3%). Juga didapati 25% dari kasus KGB positif ternyata

tidak ada indikasi untuk dilakukan LA. Dari penelitian ini disimpulkan bahwa penegakan

stadium secara pembedahan dengan tidak melakukan LA atau hanya melakukannya secara

selektif berdasarkan adanya faktor risiko yang didapat dari klinis dan frozen section, tidak

berguna untuk menegakkan diagnosa KE stadium awal.

Amiran, melakukan penelitian terhadap 245 kasus KE stadium I dengan membandingkan

kasus-kasus yang dilakukan LA pelvis dan paraaorta secara rutin dengan yang tidakdilakukan

pengambilan contoh KGB.26 Dari penelitian ini dilaporkan angka kekambuhan dan angka

harapan hidup antara kedua kelompok tidak berbeda bermakna, namun dijumpai 6 kasus yang

kambuh dari kasus resiko rendah, dan hal inilah yang memerlukan informasi tambahan dari

stadium penyakit yang diperoleh dari pengambilan contoh KGB. Peneliti menyimpulkan

bahwa tindakan LA rutin pada KE stadium awal merupakan pilihan yang baik. Tang dari

hasil penelitiannya menyimpulkan bahwa jumlah KGB retroperitoneal yang positif

menentukan harapan hidup, serta tindakan biopsi KGB tidak cukup dalam pengobatan KE.27

Disamping banyaknya penelitian yang mengemukakan pentingnya melakukan LAsecara rutin

pada KE stadium awal, ternyata Satin dalam tulisannya menyatakan keberatannya atas

perlakuan tindakan LA terhadap karsinoma stadium awal oleh karena tindakan tersebut tidak

memperbaiki kelangsungan hidup bahkan dengan melakukan bedah radikal tersebut akan

dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.28 Satin juga berpendapat bahwa selain

merupakan tempat metastasis tumor, KGB juga memiliki fungsi biologi yang turut berperan

dalam membangun kekebalan tubuh guna menghambat perkembangan kanker itu sendiri.28

Ringkasan

1. Sebagai konsekuensi dari stadium surgikal yang dikeluarkan oleh FIGO 1988, kita harus

melakukan LA secara rutin dan sistematis agar dapat menggambarkan status KGB secara

keseluruhan.11

2. Amiran menyimpulkan bahwa tindakan LA secara rutin pada KE stadium awal merupakan

pilihan yang baik.26

3. Candiani, menyimpulkan bahwa tindakan LA pada KE stadium I sangat berguna untuk

kepentingan prognosa, namun tidak bermanfaat dalam hal pengobatan penderita.23

4. Kilgore, dari penelitiannya menemukan hubungan kelangsungan hidup penderita KE

stadium I lebih baik dengan semakin banyak jumlah KGB yang diangkat.24

5. Puente, menyimpulkan bahwa menegakkan stadium secara pembedahan dengan tidak

melakukan LA atau hanya melakukannya secara selektif tidak berguna untuk menegakkan

diagnosa KE stadium awal.25

6. Dengan melihat beberapa hasil penelitian bahwa pada KE stadium I telah dijumpai adanya

metastasis pada KGB regional sebanyak 5,4% sampai 22%, keadaan ini menambah

keyakinan bahwa LA secara rutin perlu dilakukan.

7. Chuang, mengemukakan bahwa kejadian residif tumor retroperitoneal lebih banyak terjadi

pada kasus yang tidak dilakukan LA secara sistematis. Juga disimpulkannya bahwa

kegagalan dalam melakukan LA secara sistematis meningkatkan resiko adanya penyebaran

ekstra uterin yang tidak terdeteksi.17

8. Lewandowsky, melaporkan komplikasi tindakan adjuvant radioterapi yang berat berupa

obstruksi usus dijumpai pada kasus yang dilakukan LA, sedangkan pada kasusyang tidak

dilakukan LA tidak satupun penderita yang mengalami komplikasi radioterapi yang berat.20

9. Dengan melakukan LA secara rutin tidak memperbaiki angka bebas penyakit danangka

kelangsungan hidup penderita KE stadium awal.26

10. Pengangkatan KGB yang secara klinis membesar, dapat memperbaiki prognosis,

sehingga tindakan untuk mengangkat KGB yang membesar pada saat pembedahan KE

stadium I tidak diperdebatkan lagi.28

Kepustakaan

1. Podczaski, E., et al. : Detection and Patterns

of Treatment Failure in 300 Consecutive

Cases of “Early” Endometrial Cancer after

Primary Surgery. Gynecol. Oncol.. 47, 323-

327 (1992).

2. Huang, S. J., Berek, J. S., Fu, Y. S. :

Pathology of Endometrial Carcinoma. In:

Coppleson, M. ed. Gynecol. Oncol., 2rd Ed.,

Churchill Livingstone, Edinburg London,

1992 : 753-774.

3. Gusberg, S.B. : EDITORIAL The Rise and

Fall of Endometrial Cancer. Gynecol.

Oncol. 35, 124 (1989).

4. Azis, M.F., Beberapa Aspek Preventif

Keganasan Ginekologi. Makalah Temu

Ilmiah IDI, Jakarta, 1988.

5. Wedrayana, I.W., Abdullah, M.N., Soekamto,

S. : Karakteristik dan Survival Rate

Karsinoma Endometrium di Lab. Obstetri

Ginekologi FK. UNAIR/RSUD Dr. Sutomo

Surabaya Tahun 1986-1991. Kongres Obstetri

dan Ginekologi Jakarta, Desember 1993.

6. Noviardi : Karakteristik dan Kelangsungan

Hidup Penderita Karsinoma Korpus Uteri

yang Dirawat di RS. Dr. Pirngadi Medan

Tahun 1981-1990. Tesis pada Bagian

Obstetri dan Ginekologi FK.USU/RS.

Dr.Pirngadi Medan, Juni 1994.

7. Disaia, P.J., Creasman, W.T., : Clinical

Gynecology, CV. Mosby Company, St Luis,

Toronto, London, 1981 : 136-148.

8. Jones III, H.W. : Endometrial Carcinoma. In:

Novaks Text Book of Gynecology. Eleventh

Edition, Williams & Wilkins Baltimore,

Hongkong, London, Sidney, 1988 : 728-757.

9. Kampono, N.: Perjalanan Penyakit dan

Penatalaksanaan Karsinoma Endometrium.

Pada Seminar Sehari Keganasan Rahim n

Urodinamika Wanita. FK. UKI, Jakarta 1989.

10. Fanning, J., et al. : Endometrial

Adenocarcinoma Histologic Subtypes:

Clinical and Pathologic Profile.

Gynecol. Oncol., 32, 288-291 (1989).

11. Heintz, A.P.M. : The Surgical Principles of

Cervical and Uterine Cancer Treatment. In:

Practical Procedures for the Gynecological

Oncologist, Elsevier, Amsterdam, Lausane,

New York, Oxford, Shannon, Singapore,

Tokyo 1998.

12. Harrison, G.B. : EDITORIAL Do We Know

the Best Therapy for Early Endometrial

Cancer? Gynecol. Oncol. 60, 173-175

(1996).

13. Crreasman, W.T., and Weed, J.C. :

Carcinoma of Endometrium (FIGO Stages I

and II): Clinical Features and Management.

In : Coppleson, M. ed. Gynecol. Oncol.,

2rd Ed., Churchill Livingstone, Edinburg

London, 1992 : 775-789.

14. Ackerman, I. Et al, : Endometrial

Carcinoma – Relative Effectiveness of

Adjuvant Irradiation vs Therapy Reserved

for Relapse. Gynecol. Oncol. 60, 177-183 (

1996).

15. Chuang, L. et al, : Staging Laparatomy for

Endometrial Carcinoma: Assessement of

Retroperitoneal Lymph Node. Gynecol.

Oncol. 58, 189-193 (1995).

Majalah Kedokteran Nusantara • Vol. 38 • No. 2 • Juni 2005 193

Tinjauan Pustaka

Majalah Kedokteran Nusant 194 ara • Vol. 38 • No. 2 • Juni 2005

16. Gorchev, G. : Pelvic Limphadenectomy in

Surgical Treatment for Endometrial

Carcinoma. In : Pecorelli, S. et al, Ed. 7th

Biennial Meeting of the International

Gynecologic Cancer Society, International

Proceedings Devision, Rome, Italy,

September 26-30, 1999 : 69-72.

17. Lees, D.H. 1969. An Evaluation of

Treatment in Carcinoma of the Body of

Uterus. In : Coppleson, M. ed. Gynecol.

Oncol., 2rd Ed., Churchill Livingstone,

Edinburg London, 1992 : 782.

18. Morrow, C.P., DiSaia, P.J., Townsend, D.E.

: Current Management of Endometrial

Carcinoma. Obstet. Gynecol. 42, 399

(1973).

19. Rutledge, F.N. : The Role Of Radical

Hysterectomy in Adeno Carcinoma of

Endometrium. Gynecol. Oncol 2, 331

(1974).

20. Lewandowski, G. et al : Hysterectomy with

Extended Surgical Staging and

Radiotherapy versus Hysterectomy Alone

and Radiotherapy in Stage I Endometrial

Cancer: A Comparison of Compliocation

Rates. Gynecol. Oncol. 36, 401-404 (1990).

21. Kamura, T. et al : Predicting Pelvic Limph

Node Metastasis in Endometrial Carcinoma.

Gynecol. Oncol. 72:3, 387-391 (1999).

22. Richard, R. et al. : Corpus: Epithelial

Tumors. In : Hoskins, W.J., Perez, C.A. and

Young, R.C., Principles an Practice of

Gynecologic Oncology, 2rd Ed.Lippin-cott-

Raven Publishers, Philadelphia, New York,

1997 : 859-896.

23. Candiani, G.B., et al :Evaluation of

Different Surgical Approaches in the

Treatment of Endometrial Cancer at FIGO

Stage I. Gynecol. Oncol 37, 6-8 (1990).

24. Kilgore, L.C., et al. : Adeno Carcinoma of the

Endometrium: Survival Comparisons of

Patients with and without Pelvic Node

Sampling. Gynecol. Oncol. 56, 29-33 (1995).

25. Puente, R., Guzman, S., Israel, E., and Del

Pozo, M. : The Inevitable Necessity of

Systematic Pelvic and Aortic

Limphadenectomy in Endometrial Cancer. In :

Pecorelli, S. et al, Ed. 7th Biennial Meeting of

the International Gynecologic Cancer Society,

International Proceedings Devision, Rome,

Italy, September 26-30, 1999 : 131-139.

26. Bar-Am, A. et al. : The Role of Routine

Pelvic Limph Node Sampling in Patients

with Stage I Endometrial carcinoma: Second

Thoughts. Acta Obstet. Gynecol. Scand, 77,

347-350 (1998).

27. Tang, X. et al. : Clinicopathological Factors

Predicting Retroperitoneal Limph Node

Metastais and Survival in Endometrial Cancer.

Jpn, J. Clin Oncol, 28:11, 673-678 (1998).

28. Santin, A.D., and Parham, G.P. : Routine

Limph Node Dessection in the Treatment of

Early Stage Cancer: Are We Doing the

Right Thing?, Gynecol. Oncol. 68, 1-3

(1998).