Pencatatan FokusFormat ini dikenal pada awal tahun 1980-an. Seperti namanya, pencatatan focus dapat mempersingkat proses pendokumentasian dan menawarkan cara alternative dalam pendokumentasian yang lebih singkat dibandingkan dengan banyak metode standar lainnya. Format tersebut, sama dengan metode SOAP, mempunyai tiga huruf yang meringkas struktur: DAR. Huruf tersebut menunjukkan data (D), action/ kolom sebelah kiri, adalah fokus catatan. Catatan ini dapat berupa gejala, masalah, atau diagnosis keperawatan. Catatan, yang memuat tiga komponen penting (mis. DAR), ditulis di sebelah kanan untuk mengidentifikasi masalah.

Elemen penting dari dokumentasi keperawatan:

a. Pengkajian keperawatan

b. Rencana asuhan keperawatan untuk setiap masalah yang dididentifikasi

c. Asuhan keperawatan yang diberikan

d. Evaluasi respons pasien terhadap intervensi

Elemen Inti

Pencatatan focus adalah metode yang mengatur pendokumentasian naratif dengan memasukkan data, tindakan dan respons untuk setiap masalah yang diidentifikasi.

Identifikasi Masalah Pasien

Masalah pasien diidentifikasi dari data yang dikumpulkan saat pengkajian masuk atau pengkajian ulang selama hospitalisasi. Pada pencatatan focus, masalah yang diidentifikasi tidak diberi label sebagai masalah atau problem, tetapi disebut sebagai fokus. Fokus adalah kata kunci yang digunakan untuk menggambarkna masalah. Penggunaan istilah ini memperluas cakupan tentang masalah yang diidentifikasi dan menghilangkan konotasi negatif dari kata masalah atau problem.FokusContoh

Perilaku atau masalah sekarangCemas

Kebutuhan akan pemulangan

Tanda dan gejalaDemam

Mual

Perubahan akut pada statusHenti jantung

Kejang

Kejadian perawatan pasien yang signifikanKemoterapi

Pembedahan

Diagnosa keperawatanKoping tidak efektif

Risiko tinggi infeksi

Penggunaan kata focus untuk mengidentifikasi area masalah membuat proses pencatatan menjadi lebih fleksibel, dan perawat tidak terbatas hanya mengidentifikasi diagnosi atau masalah keperawatan saja (Lampe, 1988).

Pengorganisasian Catatan Perkembangan

Pencatatan focus menggunakan format berkolom untuk mmisahkan masalah yang diidentifikasi dari catatan perkembangan, yang memungkinkan dilakukannya pencarian secara cepat pada kolom focus tentang informasi masalah yang spesifik tanpa harus mencarinya di seluruh pencatatan naratif yang tidak berstruktur. Semua data yang masuk dalam catatan perkembangan diatur menggunakan format DAR: Data (data subjektif atau objektif yang mendukung fokus); Action atau tindakan (intervensi keperawatan); Respons (respons pasien terhadap intervensi) (Lampe, 1988).

Tugas keperawatan dan data pegkajian didokumentasikan dalam lembar alur. Oleh karena itu catatan perkembangan dapat mencerminkan analisis dan kesimpulan berdasarkan data; misalnya:

TanggalWaktuFokusCatatan Perkembangan

7/608.00

09.00NyeriD: Pasien mengeluh nyeri pada daerah insisi

A: Pasien diberi posisi yag nyaman. Diberikan (meperidin) 50 mg IM.

R: Pasien menyatakan bahwa nyerinya berkurang, merasa lebih baik

Lampe (1988) menyatakan bahwa mencantumkan informasi pada data, tindakan, dan respons dengan setiap entrinya bisa penting atau tidak. Tetapi, penggunaan ketiga jenis informasi tersebut sesuai keperluan, akan membantu meningkatkan kelengkapan dokumentasi.Keuntungan

Berikut ini adalah keuntungan dari Pencatatan Fokus:

1. Pencatatan fokus memberikan struktur pada catatan perkembangan dengan mengelompokkan isi catatan perkembangan tersebut menjadi data, tindakan, dan respons.

2. Pencatatan fokus meningkatkan dokumentasi proses keperawatan (terutama evaluasi) dengan menyegerakan perawat untuk memasukkan respons pasien dalam catatan perkembangan.

3. Pencatatab fokus meningkatkan kemudahan memasukkan informasi yang dapat ditempatkan pada catatan perkembangan. Perawat dapat menempatkan informasi yang spesifik dengan memeriksa kolom fokus.

4. Perawat dianjurkan untuk mengidentifikasi perhatian pasienbukan hanya masalahnya. Terkadang perawat mengalami kesulitan dalam mengidentifikasi masalah pasien yang pada dasarnya dalam keadaan sehat. Misalnya, seorang ibu muda mungkin saja tidak merasa bermasalah, tetapi mempunyai beberapa perhatian, seperti harus terpenuhinya kebutuhan akan penyuluhan dan pemulangan. Pencatatan focus memungkinkan fleksibilitas dengan mendorong perawat untuk mengidentifikasi dan mendokumentasikan kebutuhan pasien.5. Pencatatan focus meningkatkan pemikiran anlitik dengan mengharuskan perawat menganalisis data dan menarik kesimpulan berkaitan dengan status pasien. Penilaian perawat juga dikenal sebagai elemen penting dalam pendokumentasian.

Kerugian dan Masalah

Berikut ini adalah kerugian dan masalah Pencatatan Fokus:

1. Jika tidak dipantau secara teratur, dokumentasi pencatatan focus dapat menjadi catatan naratif dengan anpa adanya laporan respons pasien terhadap intervensi. Pada proses audit yang dilakukan 8 bulan setelah implemntasi pencetakan focus, Lampi dan Hidchcock (1987) menemukan bahwa kepauhan dalam pendokumentasian respons pasien telah menurun dari 67% ke 51%. Meskipun yang 51% menunjukkan peningkatan yang bermakna melewati 12%, temuan ini menggambarkan diperlukannya pemantauan yang kontinu.

2. Pada pencetakan focus perawat perlu mengubah cara brfikir mereka. Mereka harus mampu mengidentifikasi focus secara akurat dan meringkas dengan tepat data yang ada kedalam kategori data, tindakan dan respons. Selain itu, perawat harus mengevaluasi perkembangan pasien terhadap hasil dan mendokumentasika respons.

3. perawat mempuyai kesulitan yang berfariasi dalam mengkonstruksikan catatan focus yang akurat dan bagus. Mereka cenderung membiarkan ketidaksesuaian antara focus da nisi catatan. Berikut ini adalah contoh catatan fojkus actual yang tidak di edit:

Focus Catatan perkembangan

Mental D: saat ini menolak pemeriksaan TD dan pernafasan

Sikap A: pasien mempunyai sifat yang sangat buruk.

Ansietas D: wanita berusia 36 thn menderita HIV+menjalani tes hari ini

A: pasien menyangkal menggunakan obat-obatan. Menderita ulkus atau pustula yang sudah parah di daerah rektal dan vagina.

R: drainase banyak dari ulkus

Pada contoh pertama, tindakan yang dilakukan adalah penilaian, bukan intervensi keperawatan. Contoh kedua menunjukkan hubungan antara fokus catatan dan data yang diperoleh. Tetapi tindakan dan responnya tidak sesuai dengan fokus yang diidentifikasi. Contoh tersebut menggambarkan perlunya dilakukan penyuluhan dan pemantauan yang kontinyu untuk menurunkan semacam itu dan memastikan keberhasilan implementasi dari pencatatan fokus.

Sejalan dengan semakin meningkatnya penekanan pada penyuluhan pasien dan keluarga, maka beberapa fasilitas telah memodifikasi format DAR yang asli untuk mencantumkan proses penyuluhan. Versi modifikasinya meliputi data, action atau tindakan, respon dan teaching/penyuluhan, atau DART. Gropper dan DiCapo (1995) melaporkan pendekatan yang sama yaitu menggunakan sistem PART: (problem, action, respon dan teaching). Kedua metode tersebut menyoroti kebutuhan akan pendokumentasian upaya penyuluhan pasien.

Referensi

Iyer, P., W., & Camp, N., H. 2004. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC.