Dr. EN Keliat, SPPDLahir: Sibolangit / 1952Jabatan: - Divisi Pulmonologi dan Alergi Imunologi Bagian Penyakit Dalam FK USU/RSUP HAM MedanOrganisasi: - Anggota PAPDI - Anggota IDIPENDIDIKAN : Dokter Umum FK. USU tahun 1981 Dokter Spesialis P.Dalam, FK. USU tahun 1993PIT- VI 2005 , BAGIAN PENYAKIT DALAM FK USU CURRICULUM VITAEAlamat kantor : Divisi Pulmonologi dan Alergi Imunologi Bagian Penyakit Dalam FK USU / RSUP H Adam Malik Medan.

PENATALAKSANAAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK EKSASERBASI AKUTE.N Keliat, Zuhrial, Alwinsyah A, Azhar TanjungDivisi Pulmonologi dan Alergi ImunologiBagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU/RSUP H Adam Malik Medan

PENDAHULUAN Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)Hambatan aliran udaraTidak reversibel sepenuhnyaBersifat progressifRespon inflamasi paru terhadap gas atau partikel berbahayaGOLD (Global Initiatif for Chronic Lung Disease), 2004

PPOKPenyebab kematian no 4 di duniaAsma , bronkitis kronik , & emfisema peringkat ke 6 dari 10 penyebab kematian di Indonesia (SKRT 1992)

PERJALANAN KLINIS :Perubahan lambatEksaserbasi akut > 1 x / tahun

EKSASERBASI PADA PPOK :Perubahan dari kondisi penderita dalam keadaan stabilDiluar variasi normal hari kehari Datangnya mendadakPerlu perubahan terapi dari yang regulerRingan berat ( opname; kematian 10 %)Menurunkan kualitas hidup ; fungsi paruDihadapi klinisi

PENYEBAB EKSASERBASIInfeksi bakteri , virus.Polusi udara NO2, Ozon.Tidak diketahui (1/3 kasus)Peningkatan Neutrofil, IL-8, IL-6, Eosinofil(peningkatan inflamasi di saluran nafas)Oedem, hipersekresi mukosa, kontriksi bronkusPerburukan ventilasi / perfusi + letihnya otot pernafasan + hipoventilasiHipoksemia + asidosis respiratorik (gagal nafas)

Gambar 1: Inflamasi Neutrophilic pada COPD eksaserbasiWhite, Thorax 2003;58:7380

DIAGNOSIS KLINISDD/ pneumonia, pneumotoraks, gagal jantung

Tipe 1Sesak nafas bertambah, volume dahak bertambah, purulensi dahak bertambah atau baruTipe 2Didapati 2 gejala diatasTipe 3Didapati 1 gejala diatas disertai minimal 1 dari : ISPA 5 hari terakhir, demam tanpa penyebab lain, mengi , frekuansi nadi / pernafasan > 20% nilai dasar

PENATALAKSANAAN INDIKASI MASUK RS :Sesak nafas waktu istirahatPPOK stad IVTanda fisis baru (+) (sianosis, oedem)Komorbid (gagal jantung)Umur tua

INDIKASI PERAWATAN INTENSIF :Gangguan kesadaranKoma Pa O2 < 40 mmHg dan / atau PaCO2 > 60 mmHgAsidosis respiratori ( pH < 7,25 ) walaupun telah mendapat O2 dan ventilasi tidak invasif

BRONKODILATORAgonis B2 kerja pendek, antikolinergik, teofilin & kombinasiTingkatkan dosis / frekwensi pemberian inhaler (spaser) nebulizerKORTIKOSTEROID Sistemik (oral atau IV) GOLD prednisolon oral 30-40 mg/hr 10-40 hr

ANTIBIOTIKAInfeksi 2 dari ( dispnoe , dahak purulen, volume dahak )Mengkaver : H. influensa, S. pneumonia, M.katarrhalis

TERAPI DOSIS Line pertama Amoksisilin Trimetropim sulfametoksazol Doksisiklin 500 mg 3 x sehari1 tablet (160/800) 2 x sehari100 mg 2 x sehariLine kedua Amoksisilin dan clavulanat Sefalosporin Generasi kedua atau ketiga ; mis: sefuroksim500 875 mg 2 x sehari250 500 mg 2 x sehariMakrolide Claritromisin Azitromisin 250 500 mg 2 x sehari500 mg hari 1 selajutnya 250 mg sehari selama 4 hariKuinolon Siprofoksasin Levofloksasin Moksifloksasin 500 750 mg 2 x sehari500 mg sehari400 mg sehari

OKSIGENTarget : saturasi O2 : 90 92 %, PaO2 60-65 mmHgSungkup venturi Fi O2 : 24-28 %Kanula hidung 1-3 ltr / mntBila Pa O2 > 75 mmHg asidosis 35-50 %Waktu pemberian nebuliser oksigen jangan dicabut

Ventilasi mekanik tanpa intubasi (ventilasi non infasif) kematian, intubasi, memperpendek rawatan RS, perbaikan asidemia, pneumonia nosokomial, biaya , nutrisi normalIndikasi relatif :Eksaserbasi dgn asidemia respiratorik :PaCO2 > 45 mmHg; 7,25 < pH < 7,35Kontra indikasi relatif : Hipoksemia mengancam jiwa, ggn kesadaran, hemodinamik tdk stabil

VENTILASI MEKANIK INVASIF (ICU)

Indikasi :Sesak berat menggunakan otot bantu pernafasanPaO2 < 40 mmHg atau PaO2/Fi O2 < 200 mmHgAsidosis berat (pH < 7,25, PCO2 > 60 mmHgKomplikasi (hipotensi, gagal jantung, sepsis)Gagal dengan ventilasi tidak invasif Weaning (pelepasan / penyapihan) masalah Kematian (ICU) 20 %

HAL-HAL LAIN

Perangsangan pernafasan (doxapram) bila ventilasi tidak invasif (-) / tidak memadaiMetil Xantin : pemakaian rutin tdk dianjurkanFisioterapi pernafasan tdk ada bukti keuntunganAntitussif kontra indikasi

Nutrisi indeks massa tubuh / BMI rendahObat baru sedang dikembangkan mencegah / mengobati eksaserbasi : anti tumor nekrosis faktor anti IL-8 peng-inhibisi netrofil elastase.mediator kemotaksis utama dari netrofil dan makrofag

PENCEGAHAN Vaksinasi influensa Inhalasi : agonis B2 antikolinergikInhalasi kortikosteroid PPOK berat (VEP1 < 50 % prediksi)Kerja lamaEksaserbasi

PPOK EA masuk RS resiko kematianPenanganan optimal pemberian O2 , bronkodilator , kortokosteroid , antibiotika k/p , disamping pencegahan eksaserbasi KESIMPULAN