SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 72 TAHUN DENGAN PPOK EKSASERBASI AKUT

• IDENTITAS • Nama : Tn. T• Umur : 72 th• Jenis kelamin : Laki-laki• Pekerjaan : Tukang Sampah• Alamat : Ngerangan RT 03 RW 04, Gawanan,

Colomadu Kra• No. RM : 01.07.25.28• Agama : Islam• Masuk RS : 15 Juli 2011• Pemeriksaan : 16 Juli 2011

• Keluhan Utama• Sesak napas• Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak

mulai dirasakan pasien sejak 5 hari SMRS dan dirasakan semakin memberat 1 hari SMRS. Sesak tidak disertai dengan bunyi mengi. Sesak dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi oleh aktivitas, tidak berubah dengan perubahan posisi. Pasien mengaku tidur dengan menggunakan 1 bantal.

• Pasien juga mengeluh batuk-batuk 5 hari SMRS, memberat 1 hari SMRS. Batuk berdahak warna kekuningan terutama pagi hari, darah (-). Demam (-). Mual (+), muntah (+) 1x pagi hari SMRS, pusing (-), keringat malam (-). Pasien mengaku nafsu makan menurun semenjak sakit sehingga pasien sering merasa lemas. BAK dan BAB lancar, tak ada kelainan. Penurunan berat badan (-).

• Sejak ± 3 tahun yang lalu pasien mulai merasakan sesak. Sesak dirasakan semakin memberat jikka pasien beraktivitas berat sehingga pasien sering berobat ke RS PKU. Pasien juga mengeluhkan batuk. Batuk berdahak warna putih encer.

• Riwayat Penyakit Dahulu• Riwayat Asma : (-) disangkal• Riwayat Alergi : (-) disangkal • Riwayat DM : (-) disangkal• Riwayat Hipertensi : (-) disangkal• Riwayat Mondok : (+) 1x di RSDM karena

mengalami kecelakaan lalu lintas

• PEMERIKSAAN FISIK• Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 19 Juli 2011• Keadaan umun : sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup• Status gizi : TB = 165cm• BB = 55 kg• BMI = 20.2• Kesan: gizi cukup• Vital Sign : Tensi : 120/80 mmHg• Nadi : 100x/menit• Respiratory rate : 24x/menit• Temperature : 36,8oC• Mata : Conjuntiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)• Leher : JVP ≠ meningkat, pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-).• Thorax : Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),

pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-).• Cor : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo : I: Statis : Pengembangan dada kanan = kiri Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri P: Fremitus raba kanan = kiri

P: Sonor/sonor A: SDV (+/+), wheezing (+/+) RBK (+/+)

Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien ≠ teraba

Extremitas : Akral dingin

16/07/11 19/07/11 Satuan nilai rujukan

Hb 14,2 13,5 Gr/dl 13,5-18,00

Hct 42,1 41 % 40-54

AE (uL)

Index eritrosit

- MCV

- MCH

- MCHC

- RDW

- HDW

- MPV

- PDW

4,61 4,5

89,9

29,9

33,2

13,8

2,5

6,0

46

106/uL

/um

Pg

g/dl

%

g/dl

fl

%

4,5-5,9

80-96

28-33

33-36

11,2-14,6

2,2-3,2

7,2-11,1

25-65

AL

Diff count

- Granulosit

- Limfosit

- Monosit

- Eosinofil

- Basofil

- Netrofil

13,0 7,6

4,3

4,4

0,3

0,2

90,80

103/uL

%

%

%

%

%

%

4,5.103-11.103

56-78

22-44

0-7

0-4

0-2

55-80

AT 400 383 103/Ul 150-440

Gol darah B

GDS 153 mg/dL 80-110

Ureum 42 57 mg/dl 10-50

Kreatinin 0,8 1,1 mg/dl 0,6-1,3

Albumin g/dl 3,5-5,2

Na+ 140 146 mmol/L 136-146

K+ 3,2 3,7 mmol/L 3,5-5,1

Cl 99 mmol/L 98-106

HbsAg

SGOT 26 UI/L 10-40

SGPT 47 UI/L 10-37

Hasil analisa Gas Darah tanggal 16 Juli 2011Baro : 752,6 mmHgTemp : 35,6 0CPO2 : 102,5 mmHgpH : 7,281PCO2 : 64,0 mmHgtHb : 13,8 g/dLSO2 : 97%Hct : 36,9%BE : 1,1 mmol/LBE ecf : 2,8CHCOO3st : 24,7 mmol/LctO2 : 19,0 vol%ctCO2 : 26,7 mmol/LH+ : 52,,3 mmol/L

RESUME• Pasien datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak mulai dirasakan pasien

sejak 5 hari SMRS dan dirasakan semakin memberat 1 hari SMRS. Sesak tidak disertai dengan bunyi mengi. Sesak dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi oleh aktivitas, tidak berubah dengan perubahan posisi. Pasien juga mengeluh batuk-batuk 5 hari SMRS, memberat 1 hari SMRS. Batuk berdahak warna kekuningan terutama pagi hari, darah (-). Demam (-). Mual (+), muntah (+) 1x pagi hari SMRS, pusing (-), keringat malam (-). Pasien mengaku nafsu makan menurun semenjak sakit sehingga pasien sering merasa lemas. BAK dan BAB lancar, tak ada kelainan. Penurunan berat badan (-).

• Pada pemeriksaan fisik tanggal 19 Juli 2011 didapatkan keadaan umum pasien tampak lemas, sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup. TD: 120/80mmHg, N: 100x/menit, RR: 24x/menit,t: 36,8°C per axillar. Pada pemeriksaan paru didapatkan auskultasi wheezing (+/+), RBK (+/+).

• Pada pemeriksaan penunjang 19 Juli 2011 didapatkan ……

ABNORMALITAS

• Anamnesis:• Sesak nafas dirasakan terus menerus.• Batuk dengan dahak kuning kental• Mual, nafsu makan menurun, serta penurunan BB• Pemeriksaan fisik:• Tampak lemas• RR= 24 x/menit• Wheezing (+/+)• RBK (+/+)• Pemeriksaan penunjang:•

• ANALISIS DAN SINTESIS• Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,7 Klinis PPOK

eksaserbasi akut

• DIAGNOSIS• PPOK eksaserbasi akut

• . TERAPI• 1. Pemberian O2 2-3 lpm• 2. IVFD RL 20 tpm + drip aminophilin 1/3

amp/8 jam • 3. Nebu B:A:NaCl=1,6 mg : 1,6mg : 1cc /6jam• 4. inj Ceftriaxon 2 gr/24 jam• 5. inj Ranitidin 1 amp/12 jam• 6. OBH syr 3x CI

• PLANNING• cek sputum Mo/Gram/kultur/Resistensi• konsultasi jantung• konsultasi RM pengeluaran dahak• • PROGNOSIS• Ad vitam : dubia ad bonam• Ad sanam : dubia ad bonam• Ad fungsionam : dubia ad bonam

21 Ju

li 20

11

• S: sesak + batuk (+)

• O : sakit sedang, compos mentis

• VS : T= 120/80mmHgN=100x/mntRr=24x/mntt=37,2oC

• Mata : conjuntiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

• Leher : JVP ≠ meningkat, KGB ≠ membesar

• Thorax : retraksi (-), tampak eritema seluruh dada

• Cor : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

• Pulmo : I: pengembangan dada kanan = kiri• P: fremitus raba kanan = kiri

• P: sonor/sonor• A: SDV (+/+), wheezing (+/+) RBK (+/+)• Abdomen: supel, nyeri tekan (-), hepar/lien ≠

teraba• W/D : PPOK eksaserbasi

akut • Terapi : • 1. Pemberian O2 2-3 lpm• 2. IVFD RL 20 tpm + drip aminophilin 1 amp/8

jam • 3. Nebu B:A:NaCl=0,8 mg : 0,2 mg : 1cc /6jam• 4. inj Ceftriaxon 2 gr/24 jam• 5. inj Dexametason 1 amp/8jam• 6. inj Ranitidin 1 amp/12 jam• 7. Ambroxol 3x30 mg

22 Ju

li 20

11

• S: batuk (+), sesak

berkurang• O : baik, compos mentis• VS : T= 120/80mmHg

N=100x/mntRr=22x/mntt=35,8oC

• Mata : conjuntiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

• Leher : JVP ≠ meningkat, KGB ≠ membesar

• Thorax : retraksi (-), tampak eritema seluruh dada

• Cor : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

• Pulmo : I: pengembangan dada kanan = kiri• P: fremitus raba kanan = kiri

• P: sonor/sonor• A: SDV (+/+), wheezing (+/+) RBK (-/-)• Abdomen: supel, nyeri tekan (-), hepar/lien ≠

teraba• W/D : PPOK eksaserbasi

akut • Terapi : • 1. Pemberian O2 2-3 lpm• 2. IVFD RL 20 tpm + drip aminophilin 1 amp/8

jam • 3. Nebu B:A:NaCl=0,8 mg : 0,2 mg : 1cc /6jam• 4. inj Ceftriaxon 2 gr/24 jam• 5. inj Dexametason 1 amp/8jam• 6. inj Ranitidin 1 amp/12 jam• 7. Ambroxol 3x30 mg• 8. OBH syr 3x CI

23 Ju

li 20

11

• S: batuk (+), sesak

berkurang• O : baik, compos mentis• VS : T= 100/70mmHg

N=72x/mntRr=20x/mntt=36,8oC

• Mata : conjuntiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

• Leher : JVP ≠ meningkat, KGB ≠ membesar

• Thorax : retraksi (-), tampak eritema seluruh dada

• Cor : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

• Pulmo : I: pengembangan dada kanan = kiri• P: fremitus raba kanan = kiri

• P: sonor/sonor• A: SDV (+/+), wheezing (+/+) RBK (-/-)• Abdomen: supel, nyeri tekan (-), hepar/lien ≠

teraba• W/D : PPOK eksaserbasi

akut • Terapi : • 1. Pemberian O2 2-3 lpm• 2. IVFD RL 20 tpm + drip aminophilin 1 amp/8

jam • 3. Nebu B:A:NaCl=0,8 mg : 0,2 mg : 1cc /6jam• 4. inj Ceftriaxon 2 gr/24 jam• 5. inj Dexametason 1 amp/8jam• 6. inj Ranitidin 1 amp/12 jam• 7. Ambroxol 3x30 mg• 8. OBH syr 3x CI