Penatalaksanaan Bedah ameloblastoma: Pendekatan Konservatif atau radikal

Tujuan: ameloblastoma adalah tumor jinak odontogenik yang berasal dari epitel yang

menunjukkan perilaku agresif lokal dengan tingkat rekurensi yang tinggi, yang diyakini secara

teoritis berasal dari lamina gigi tetap, pertumbuhan organ enamel, mencakup epitel kista

odontogenik atau dari sel-sel dari lapisan basal mukosa mulut. Terutama, lesi yang agresif

memerlukan pendekatan bedah yang lebih radikal yang dapat mengakibatkan cacat rahang yang

besar. Tulisan ini membahas tentang pengalaman kami dalam pengelolaan tumor ameloblastoma

pada 20 pasien. Bahan dan Metode: Sebuah tinjauan dari 20 kasus ameloblastoma (6 di

maksilaris dan 14 di regio mandibula) disajikan. Lesi berdiameter antara 4 dan 8 cm. Metode

pengobatan terdiri dari pembedahan radikal (yaitu, reseksi segmental) dan perawatan konservatif

(yakni, enukleasi dengan kuretase tulang). Setengah kasus diperlakukan secara konservatif dan

pembedahan lain. Hasil: enukleasi dengan kuretase dilakukan pada 10 kasus, dari yang enam

(60%) menunjukkan rekuren, sedangkan satu (10%) kasus di kelompok bedah menunjukkan

rekuren. Kecenderungan yang relatif lebih tinggi dari rekurensi diamati dalam kasus-kasus yang

diobati secara konservatif. Hasil yang estetik dan fungsional yang memuaskan di semua pasien.

Kesimpulan: Menurut pendapat kami, reseksi bedah radikal ameloblastoma adalah pengobatan

pilihan, diikuti dengan rekonstruksi cacat, sehingga didapat hasil yang fungsional dan estetika

yang baik.

Pengantar

Tumor odontogenik terdiri dari Sekelompok lesi yang komplek dan mempunyai gambaran

histologi dan sifat klinis yang bervariasi [1] Dari semua pembengkakan rongga mulut, 9%

adalah tumor odontogenik dan dalam kelompok ini, ameloblastoma 1% dari lesi. WHO

mendefinisikan sebagai neoplasia polimorfik lokal invasif yang sering kali memiliki pola folikel

atau plexiform dalam stroma berserat. Perilakunya digambarkan sebagai tumor yang jinak namun

lokal agresif. [2] Di 20% dari semua kasus tumor dapat ditemukan di rahang atas, terutama di

regio kanin atau molar. Pada mandibula, 70% berada di regio molar atau ramus ascending, 20%

di daerah premolar dan 10% di bagian anterior. [3] Ameloblastoma terjadi dengan frekuensi yang

sama pada kedua jenis kelamin. [4], [5]

Biasanya rentang usia antara dekade pertama dan ketujuh dari umur dengan rata-rata pada

dekade keempat. [6] Secara klinis, ameloblastoma dapat diklasifikasikan ke dalam 4 kelompok:

unikistik, padat atau multikistik, periferal, dan ganas. ameloblastoma unikistik biasanya muncul

sebagai lesi "kistik" baik sebagai intraluminal atau proliferasi intramural dari lapisan kistik. [7]

radiografinya, radiolusensi. Ameloblastoma Multikistik dapat menyelinap ke dalam jaringan

yang berdekatan dan memiliki kemampuan untuk kambuh dan bahkan bermetastase.

Prevalensinya lebih sedikit dari kelompok usia yang lebih tua dari pada ameloblastoma unikistik.

Radiografis, penampilan umumnya unilokular atau multilokular. [8] ameloblastoma Periferal

sebagian besar muncul di mukosa alveolar. Ini adalah versi jaringan lunak dari suatu

ameloblastoma tetapi juga dapat melibatkan tulang yang mendasarinya. [9] ameloblastoma ganas

adalah entitas yang langka. Hal ini didefinisikan sebagai ameloblastoma yang telah menyebar

namun masih mempertahankan fitur klasik mikroskopis. [10]

Klasifikasi histologi meliputi folikel, plexiform, ameloblastoma acanthomatous dan granular.

Dalam kebanyakan kasus, tumor termasuk asimtomatik yang memperlihatkan sebagai temuan

insidental pada orthopantomografi. Gejala yang paling umum adalah pembengkakan wajah,

nyeri, maloklusi, kegoyangan gigi, gigi palsu tidak pas, penyakit periodontal atau ulserasi, fistula

oroantral dan obstruksi jalan nafas hidung. [11] Pada dasarnya di dalam literatur digambarkan

dua strategi terapi: cara pengobatan konservatif dan prosedur radikal. Sementara lesi kecil

umumnya diperlakukan dengan pendekatan yang kurang agresif, lesi yang lebih besar

memerlukan bedah radikal ablasi tumor yang mengakibatkan cacat besar dan membuat

rekonstruksi menjadi sulit.

Manajemen ameloblastoma telah menjadi kontroversi karena perilaku biologis yang unik dari

penyakit ini sebagai tumor yang tumbuh lambat, lokal invasif dengan tingkat kekambuhan yang

tinggi. [12], [13], [14], [15], [16], [17] tingkat kekambuhan ameloblastoma dilaporkan sebesar

15-25% setelah pengobatan radikal [13], [14], [15] dan 75-90% setelah perawatan konservatif.

[13], [14], [15], [16], [17] Oleh karena itu, reseksi luas rahang sesuai dengan pengobatan tumor

ganas biasanya dianjurkan untuk ameloblastoma. Kemajuan terbaru dalam memahami perilaku

biologis ameloblastoma telah menyebabkan pendekatan bedah menjadi lebih rasional. [18], [19],

[20]

Material dan metode

Pada penelitian ini, total pasien sebanyak 20 pasien ameloblastoma primer dirawat selama

periode 2003 hingga 2008. Informasi klinis dan radiografi diperoleh dari catatan Departemen

Bedah Mulut dan Maxillofacial, Institut Ilmu Gigi, Bareilly. Usia pasien berkisar antara 15

sampai 60 tahun, dengan distribusi jenis kelamin laki-laki 12 dan delapan perempuan. Menurut

gambaran klinis dan radiografi, tumor diklasifikasikan menjadi tiga jenis: unicystic, multicystic

atau padat. Masing-masing distribusi meliputi tujuh unicystic, lima multicystic dan delapan tipe

padat (solid). Dua kasus terjadi di rahang atas dan 18 pada rahang bawah dan tumor sering

terletak di molar ke regio ramus [Tabel 1].

Semua pasien yang didiagnosis ameloblastoma telah melalui pemeriksaan histologis yaitu

spesimen biopsi. Diagnosis histologis dan klasifikasi didasarkan pada kriteria yang ditetapkan

oleh World Health Organization (WHO) yaitu berdasarkan klasifikasi histologis. Metode

pengobatan terdiri dari pembedahan radikal (reseksi segmental) dan perawatan konservatif

(enukleasi dengan kuretase tulang). Operasi radikal didefinisikan sebagai prosedur yang mana

ameloblastoma itu di reseksi, dengan margin minimal 2 cm dari tulang yang normal, dengan atau

tanpa cacat kontinuitas.

Pengobatan konservatif telah dilakukan sesuai dengan petunjuk pengobatan yang komprehensif

konservatif sejak 1980-an [Tabel 2]. Lesi kecil diserahkan kepada biopsi eksisi, dan

ameloblastoma telah didiagnosa, lesi di enuklease dan di kuretase, termasuk tulang sehat di

sekitarnya. Lesi kistik unilokular atau multilokular biasanya di marsupialisasi sebelum operasi.

Lesi padat (solid) adalah jenis tumor dengan margin yang jelas jika dilihat melalui pemeriksaan

radiografi biasanya dilakukan kuretase yang luas, dan lesi dengan margin tidak jelas,

penampilannya seperti gelembung sabun, atau marsupialisasi efektif dilakukan reseksi

segmental marjinal atau tergantung pada ukuran dan lokasinya.

Table 1: Clinical features

Table 2: Comprehensive treatment protocol of ameloblastoma

Enukleasi dengan kuretase tulang didefinisikan sebagai prosedur dimana ameloblastoma di

enuklease kombinasi dengan eksisi mukosa dan kuretase tulang secukupnya. Saat kuretase

tulang, gentian violet 2,5% digunakan di permukaan tulang sehat yang berdekatan untuk

memastikan pengangkatan tumor. Tulang yang berwarna biasanya dikuret tiga atau empat kali,

selama lebih dari 5 mm dalamnya, dengan menggunakan bur bulat besar. Jika sarang tumor

terisolasi dalam tulang konselous selama prosedur ini, kuretase tambahan dilakukan. Ketika saraf

terkena di daerah bedah, maka akan diangkat keluar dari tulang kanal saat kuretase tulang untuk

menghindari kerusakan pada saraf. Setelah perawatan bedah, pasien harus melakukan

pemeriksaan klinis dan radiografii setiap tahun kurang lebih 5 tahun.

Data rekuren dari Efek reseksi setelah periode follow-up minimal 5 tahun dievaluasi.

Selanjutnya, data rekuren dianalisis sehubungan dengan jenis klinis dan pola WHO.

Hasil

Dari 20 penderita ameloblastoma, 18 yang terletak di rahang bawah (90%) dan dua di rahang

atas (10%). Dua belas dari ameloblastoma mandibula (66,6%) ditemukan di daerah corpus dan

angulus mandibula, keduanya mencapai ascending ramus. Dalam enam kasus (33,3%) tumor

terletak di bagian anterior dari mandibula (simfisis). Ukuran lesi bervariasi antara 4 dan 8 cm,

seperti yang terlihat pada [Gambar 1] dan [Gambar 2].

Sepuluh pasien yang menjalani enukleasi dengan kuretase tulang, termasuk enam tipe unikistik

dan empat tipe multikistik ameloblastoma. Pengaruh marsupialisasi tersebut terlihat dalam

radiografi sebagai berikut: sangat efektif, lesi hampir menghilang; efektif, lesi menurun sampai

kurang dari setengah ukuran awalnya; tidak efektif, lesi tidak menurun atau cenderung lebih

tumbuh. Pengaruh enukleasi dengan kuretase tulang dinilai sangat efektif dalam satu kasus,

efektif dalam enam kasus dan tidak efektif dalam tiga kasus. Kasus yang sangat efektif yang

diamati hanya pada jenis unikistik, sedangkan kasus yang efektif dan tidak efektif dimasukkan

baik dalam unikistik maupun tipe multikistik. Tingkat efektif, termasuk kasus yang sangat efektif

dan efektif, adalah 70% (07/10) di [Tabel 3] total.

Jenis pengobatan bedah dan data rekuren ameloblastoma primer ditunjukkan dalam [Tabel 4].

Operasi radikal dan pengobatan konservatif dilakukan pada masing-masing 10 pasien. rekurensi

diamati pada tujuh pasien, ini termasuk salah satu kasus dengan reseksi segmental dan enam

kasus dengan enukleasi dan kuretase tulang. Dalam hal perbandingan tingkat rekurensi modalitas

bedah yang berbeda, tingkat rekurensi relatif tinggi diamati pada pasien yang diobati dengan

enukleasi dengan kuretase tulang (60%). Sedangkan tingkat rekurensi setelah operasi radikal

adalah 10%.

Gangguan penyembuhan luka terjadi hanya dalam satu pasien rekonstruksi mandibula. Ini

diakibatkan karena merokok berat disertai kebersihan mulut yang buruk.

Diskusi

Reseksi luas pada rahang biasanya merupakan pengobatan yang dianjurkan untuk

ameloblastoma, sebaiknya prioritas diberikan kepada tingkat rekuren. Namun, operasi radikal

rata-rata sering dilakukan pada pasien yang mengalami komplikasi serius termasuk deformitas

wajah, disfungsi pengunyahan, dan gerakan rahang yang abnormal. Mengingat karakteristik

ameloblastoma sebagai tumor lokal invasif tetapi lambat-tumbuh dan sangat langka tumor jinak

bermetastase, prioritas pemilihan metode pengobatan harus didiskusikan dari titik morbiditas dan

kualitas hidup pasien, catatan bahwa tingkat rekuren tidak selalu faktor utama.

Dua strategi terapi yang disebutkan dalam literatur: cara pengobatan konservatif dan prosedur

radikal. prosedur bedah Non-radikal seperti enukleasi dan kuretase, dikombinasikan dengan

cryosurgery nitrogen cair semprot, atau hanya pengeboran dari tulang perilesional disebutkan

berguna dalam ameloblastomas unikistik, terutama pada anak-anak dan pasien muda. Penulis

lain menunjukkan bahwa tingginya tingkat rekurensi ameloblastoma setelah pengobatan

konservatif dan oleh karena itu, merekomendasikan pengobatan bedah radikal. [5] Penulis

menyarankan " radikal konservatif yang rasional" reseksi mandibula dengan pemeliharaan batas

bawah dari mandibula untuk mempertahankan kelangsungan rahang bawah dan kontur wajah.

Dalam laporan sebelumnya, perawatan konservatif untuk ameloblastoma sepertinya telah gagal

untuk mengontrol rekurensi lokal. Sehdev et al, [15] melaporkan rekurensi terjadi setelah

pendekatan konservatif (kuretase) lebih dari 90% dari 92 ameloblastoma. Shatkin dan

Hoffmeister [13] melaporkan bahwa 86% dari 20 ameloblastomas mandibula kambuh setelah

kuretase dibandingkan dengan tingkat rekurensi 14% setelah reseksi blok en. Penulis lain telah

melaporkan bahwa 84 ameloblastomas di mana mereka menemukan 52% tingkat rekurensi dari

pasien yang diobati secara konservatif dan 25% tingkat rekurensi pada pasien dengan tumor

primer dirawat dengan pendekatan radikal. Namun, tumor yang luas memerlukan pendekatan

yang lebih radikal. Jumlah reseksi adalah suatu variabel dan tergantung pada lokasi dan

perluasan tumor. Pasien yang dilibatkan dalam penelitian kami semua adalah tumor stadium

lanjut yang sudah menginfiltrasi jaringan lunak sekitarnya. Menurut pendapat kami, cara-cara

pengobatan konservatif dalam kasus ini tidak tepat dan pasti akan mengakibatkan rekurensi lokal

tumor yang membuat perawatan lebih lanjut yaitu bedah bahkan lebih rumit lagi yang dapat

mengakibatkan kekurangan kecantikan dan bicara.

Gambar 1: (a) pandangan frontal Preoperative, (b) radiolusensi Multilocular melibatkan body

kanan dan angle mandibula, (c) resected bagian dari mandibula yang melibatkan 2 cm dari tulang

yang normal, (d) Rekonstruksi mandibula dengan graft krista iliaka, (e ) pascaoperasi X-ray,

view (f) frontal pascaoperasi

Gambar 2: (a) Ameloblastoma tubuh yang tepat ekspansi menyebabkan mandibula, (b) OPG

menunjukkan lesi multilocular pada tubuh kanan mandibula, (c) bagian resected dari mandibula

yang melibatkan 2 cm dari tulang yang normal, (d) pascaoperasi X-ray

Ketika merencanakan pengobatan ameloblastoma, penting untuk memahami karakteristik

pertumbuhan dan untuk menghilangkan seluruh tumor, termasuk jaringan sekitarnya. Jika tidak,

sel-sel tumor yang tersisa dapat menyebabkan morbiditas beberapa rekurensi. Kemajuan terbaru

dalam pemahaman tentang perilaku biologis ameloblastoma telah mengungkapkan bahwa lesi

unikistik dilokalisir oleh kapsul fibrosa kista, dengan beberapa tumor yg berada di jaringan

perifer, sedangkan lesi multikistik dan padat ditandai oleh infiltrasi agresif pada jaringan yang

berdekatan. [20] Gardner [20] membahas tentang pengobatan ameloblastoma atas dasar

pertimbangan patologis dan anatomis. Dia menyatakan bahwa pengobatan yang dianjurkan untuk

ameloblastoma solid dan multikistik adalah pengobatan radikal, sedangkan ameloblastoma

unikistik biasanya disembuhkan dengan kuretase. [Tabel 5] menunjukkan pedoman kami untuk

evaluasi karakteristik pertumbuhan ameloblastoma.

Cacat pascaoperasi di regio maksilaris predisposisi pasien untuk bicara hypernasal, kebocoran

cairan dalam rongga hidung, gangguan fungsi pengunyahan, dan pada beberapa pasien, berbagai

tingkat cacat kecantikan. Reseksi mandibula juga dapat mengganggu pengunyahan, penelanan,

fonasi, dan kompetensi oral. Selain itu juga, sepertiga kerangka mandibula bagian bawah wajah

merupakan komponen utama dari penampilan manusia. Rekonstruksi harus memuasakan pada

cacat rahang yang kompleks, terutama prosedur langkah tunggal, karena itu merupakan

tantangan bedah. Untuk tumor jinak, cangkok tulang telah menjadi sumber yang dapat dipercaya

selama beberapa tahun terakhir dalam rekonstruksi osseus. Fibula, tulang belikat, dan puncak

iliaka adalah tempat donor yang biasanya dipilih untuk merekonstruksi cacat mandibula atau

rahang atas. Untuk rekonstruksi cacat pada mandibula kita pilih cangkok tulang krista iliaka

sebagai kualitas yang baik dari tulang yang disediakan dalam jumlah yang cukup.

Selain itu, lengkung yang alami pada tulang iliaka cocok untuk rekonstruksi mandibula,

menggunakan ipsilateral atau kontralateral crest, tergantung pada segmen yang dibutuhkan

mandibula untuk membangun kembali. Morbiditas pascabedah setelah cangkok tulang iliaka

crest adalah suatu fakta yang terkenal. Cacat donor harus hati-hati ditutup, karena potensi untuk

herniasi abdomen masih tetap ada. Beberapa penulis merekomendasikan menggunakan cangkok

non vaskularisasi untuk rekonstruksi cacat kontinuitas mandibula kurang dari 9 cm. Menurut

penulis teknik ini memungkinkan hasil yang lebih baik mengenai estetika wajah dan penyisipan

implan. Tingkat keberhasilan, bagaimanapun masih rendah dan pasien yang menerima cangkok

non vaskularisasi harus menjalani rata-rata lebih dari satu prosedur bedah untuk rekonstruksi

total. Menurut pendapat kami flap dengan vascularisasi yang baik pada jaringan halus

memberikan penyembuhan luka yang dapat diandalkan, mengurangi risiko paparan pelat.

Namun, flap ini sering overkontur, merusak berbicara dan menelan.

Ini adalah fakta yang terkenal bahwa transplantasi tulang non vaskularisasi menunjukkan tingkat

resorpsi yang tinggi yang mengakibatkan pengeroposan tulang yang parah setelah beberapa

bulan karena kurangnya tekanan fisiologis. Dalam kasus kami kualitas dan ketinggian tulang

setelah penghapusan bahan osteosynthesis itu cukup baik. Dalam tindak lanjut, pasien

dijadwalkan untuk pemeriksaan klinis dan pemeriksaan radiologi dua kali dalam setahun selama

5 tahun pertama dan setelah itu hanya sekali setahun. Kami menyarankan untuk periode follow-

up yang lama setidaknya 10 tahun karena rekurensi dapat terjadi beberapa tahun setelah operasi

primer.

Kesimpulan

Ameloblastoma memiliki tingkat rekurensi lokal yang tinggi jika tidak dibuang secara sempurna.

Menurut pendapat kami, reseksi bedah radikal ameloblastoma adalah pengobatan pilihan.

Terutama dalam kasus-kasus besar, tumor ekspansif dengan protokol bedah radikal adalah

pilihan yang sangat baik untuk mencegah kambuhnya tumor dalam jangka panjang. Rekonstruksi

cacat dengan bahan graft tulang memungkinkan hasil yang fungsional dan estetik yang baik dan

mengurangi jumlah operasi. Untuk merekonstruksi mandibula kita lebih suka cangkok tulang

dari krista iliaka. Kelengkungan alami dan variable tulang yang tinggi menawarkan

kemungkinan rekonstruksi yang tepat dari cacat.