BAB I

PENDAHULUAN

Paru-paru merupakan unsur elastis yang akan mengempis seperti balon dan

mengeluarkan semua udaranya melalui trakea bila tidak ada kekuatan untuk

mempertahankan pengembangannya. Paru-paru sebenarnya mengapung dalam

rongga toraks, dikelilingi oleh suatu lapisan tipis cairan pleura yang menjadi

pelumas bagi gerakan paru-paru di dalam rongga. Jadi pada keadaan normal

rongga pleura berisi sedikit cairan dengan tekanan negatif yang ringan1.

Pneumothorax adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga

pleura. Dengan adanya udara dalam rongga pleura tersebut, maka akan

menimbulkan penekanan terhadap paru-paru sehingga paru-paru tidak dapat

mengembang dengan maksimal sebagaimana biasanya ketika bernapas.

Pneumothorax dapat terjadi baik secara spontan maupun traumatik. Pneumothorax

spontan itu sendiri dapat bersifat primer dan sekunder. Sedangkan pneumothorax

traumatik dapat bersifat iatrogenik dan non iatrogenik. Ada tiga jalan masuknya

udara kedalam rongga pleura, yaitu, perforasi pleura viseralis dan masuknya udara

dan dalam paru; penetrasi dinding dada (dalam kasus yang lebih jarang perforasi

esofagus atauabdomen) dan pleura parietal, sehingga udara dan luar tubuh masuk

dalam rongga pleura; pembentukan gas dalam rongga pleura oleh mikroorganisme

pembentuk gas misalnya pada empiema2.

Insidensi pneumothorax sulit diketahui karena episodenya banyak yang tidak

diketahui. Namun dari sejumlah penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan

bahwa pneumothorax lebih sering terjadi pada penderita dewasa yang berumur

sekitar 40 tahun. Laki-laki lebih sering daripada wanita, dengan perbandingan 5:1.

Pada pria, resiko pneumothorax spontan akan meningkat pada perokok berat

dibanding non perokok. Pneumothorax spontan sering terjadi pada usia muda,

dengan insidensi puncak pada dekade ketiga kehidupan (20-40 tahun). Sementara

itu, pneumothorax traumatik dapat disebabkan oleh trauma langsung maupun

tidak langsung pada dinding dada, dan diklasifikasikan menjadi iatrogenik

maupun non-iatrogenik2.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pneumothorax

Pneumothorax adalah suatu keadaan terdapatnya udara atau gas di dalam

pleura yang menyebabkan kolapsnya paru yang terkena. Pleura merupakan lapisan

pembungkus paru. Dimana antara pleura yang membungkus paru dextra dan

sinistra dipisahkan oleh adanya mediastinum. Pleura dari interna ke externa

terbagi atas 2 bagian1:

a. Pleura visceralis, yaitu pleura yang langsung melekat pada permukaan paru.

b. Pleura parietalis, yaitu bagian pleura yang berbatasan dengan dinding thorax.

Kedua lapisan ini saling berhubungan pada hilus pulmonal sebagai

ligamentum pulmonal (pleura penghubung). Diantara kedua lapisan pleura

terdapat sebuah rongga yang disebut dengan cavum pleura ini terdapat sedikit

cairan pleura yang berfrungsi agar tidak terjadi gesekan antar pleura ketika proses

pernafasan1.

Gambar 1. Anatomi Paru dan Pleura

Menurut penyebabnya, pneumothorax dapat dikelompokkan menjadi dua,

yaitu2,3:

1. Pneumothorax spontan

Yaitu setiap pneumothorax yang terjadi secara tiba-tiba. Pneumothorax tipe ini

dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu:

a. Pneumothorax spontan primer, yaitu pneumothorax yang terjadi secara

tiba-tiba tanpa diketahui sebabnya.

b. Pneumothorax spontan sekunder, yaitu pneumothorax yang terjadi dengan

didasari oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki sebelumnya, misalnya

fibrosis kistik, penyakit paru obstruktik kronis (PPOK), kanker paru-paru,

asma, dan infeksi paru.

2. Pneumothorax traumatik

Yaitu pneumothorax yang terjadi akibat adanya suatu trauma, baik trauma

penetrasi maupun bukan, yang menyebabkan robeknya pleura, dinding dada

maupun paru. Pneumothorax tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi kedalam dua

jenis, yaitu:

a. Pneumothorax traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumothorax yang terjadi

karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada, barotrauma.

b. Pneumothorax traumatik iatrogenik, yaitu pneumothorax yang terjadi

akibat komplikasi dari tindakan medis. Pneumothorax jenis ini pun masih

dibedakan menjadi dua, yaitu:

1) Pneumothorax traumatik iatrogenik aksidental Adalah suatu

pneumothorax yang terjadi akibat tindakan medis karena kesalahan

atau komplikasi dari tindakan tersebut, misalnya pada parasentesis

dada, biopsi pleura.

2)Pneumothorax traumatik iatrogenik artifisial (deliberate) Adalah

suatu pneumothorax yang sengaja dilakukan dengan cara mengisikan

udara ke dalam rongga pleura. Biasanya tindakan ini dilakukan untuk

tujuan pengobatan, misalnya pada pengobatan tuberkulosis sebelum

era antibiotik, maupun untuk menilai permukaan paru.

Dan berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumothorax dapat diklasifikasikan ke

dalam tiga jenis, yaitu4:

1.Pneumothorax Tertutup (Simple Pneumothorax)

Pada tipe ini, pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada

dinding dada), sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar. Tekanan di dalam

rongga pleura awalnya mungkin positif, namun lambat laun berubah menjadi

negatif karena diserap oleh jaringan paru disekitarnya. Pada kondisi tersebut paru

belum mengalami reekspansi, sehingga masih ada rongga pleura, meskipun

tekanan di dalamnya sudah kembali negatif. Pada waktu terjadi gerakan

pernapasan, tekanan udara dirongga pleura tetap negatif.

2.Pneumothorax Terbuka (Open Pneumothorax)

Yaitu pneumothorax dimana terdapat hubungan antara rongga pleura

dengan bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat luka terbuka

pada dada). Dalam keadaan ini tekanan intrapleura sama dengan tekanan udara

luar. Pada pneumothorax terbuka tekanan intrapleura sekitar nol. Perubahan

tekanan ini sesuai dengan perubahan tekanan yang disebabkan oleh gerakan

pernapasan4. Pada saat inspirasi tekanan menjadi negatif dan pada waktu ekspirasi

tekanan menjadi positif4. Selain itu, pada saat inspirasi mediastinum dalam

keadaan normal, tetapi pada saat ekspirasi mediastinum bergeser ke arah sisi

dinding dada yang terluka(sucking wound)2.

3.Pneumothorax Ventil(Tension Pneumothorax)

Adalah pneumothorax dengan tekanan intrapleura yang positif dan makin

lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang bersifat

ventil. Pada waktu inspirasi udara masuk melalui trakea, bronkus serta

percabangannya dan selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel yang terbuka.

Waktu ekspirasi udara di dalam rongga pleura tidak dapat keluar(4). Akibatnya

tekanan di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan

atmosfer. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru

sehingga sering menimbulkan gagal napas2.

Diagnosis

1. Dari anamnesis didapatkan gejala yang sangat bervariasi, tergantung kepada

jumlah udara yang masuk ke cavum pleura, gejalanya bisa berupa9:

a. Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakin nyeri jika

penderita menarik nafas dalam atau terbatuk

b. Sesak nafas

c. Dada terasa sempit

d. Mudah lelah

e. Denyut jantung yang cepat

f. Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen

2. Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi: dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiperekspansi

pada dada) pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal,

trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat, deviasi trakea, ruang

intercostals yang melebar.

b. Palpasi: pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar,

iktus jantung terdorong ke sisi thorax yang sehat, fremitus suara melemah

atau menghilang pada sisi yang sakit

c. Perkusi: suara hipersonor pada sisi yang sakit, batas jantung terdorong ke

arah thorax yang sehat, apabila tekanan intrapleural tinggi, pada tingkat

yang berat terdapat gangguan respirasi, sianosis, gangguan vaskuler, dan

syok.

d. Aukustalsi: pada bagian yang sakit, suara nafas melemah sampai

mengilang, suara vocal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni

negative4,5.

3. Pemeriksaan Radiologi:

1. Foto rontgen gambaran radiologis yang tampak pada foto rontgen

kasus pneumothorax antara lain 3,10:

a. Bagian pneumothorax akan tampak lusen, rata dan paru yang

kolaps akan tampak garis-garis yang merupakan tepi paru.

Kadang-kadang paru yang kolaps tidak membentuk garis, akan

tetapi berentuk lobuler sesuai dengan lobus paru.

b. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa

radioopaque yang berada di daerah hilus. Keadaan ini

menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besar kolaps paru

tidak selalu berkaitan dengan berat ringan sesak nafas yang

dikeluhkan.

c. Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium

intercostalis melebar, diafragma mendatar dan tertekan kebawah.

Apabila ada pendorongan jantung atau trakea ke arah paru yang

sehat, kemungkinan besar telah terjadi pneumothorax ventil

dengan tekanan intrapleura yang tinggi.

Gambar 2. Foto Pneumothorax (gambar atas) dengan bayangan udara dalam

cavum pleura memberikan bayangan radiolusen yang tanpa struktur jaringan paru

(avascular pattern). Tension Pneumothorax total kiri (gambar bawah) dengan

cairan (hidropneumothorax)mendorong jantung, trakea, ke kontralateral11.

2. CT-scan thorax

Pada pemeriksaan CT-scan pneumothorax tension didapatkan adanya kolaps

paru, udara di rongga pleura, dan deviasi dari struktur mediastinum.

Pemeriksaan CT-scan lebih sensitif daripada foto toraks pada pneumothorax

yang kecil walaupun gejala klinisnya masih belum jelas. Penggunaan USG

untuk mendiagnosis pneumothorax masih dalam pengembangan12

Gambar 3. Pneumothorax ct scan potongan axial Tampak udara dan colaps

paru (atas). Pneumothorax potongan axial tampak udara dan terjadinya colaps

paru (bawah)

2.2 Penanganan pneumothorax

1. Penatalaksanaan WSD

Water Seal Drainage (WSD) adalah Suatu sistem drainage yang

menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura

(rongga pleura).

Tujuannya adalah:

• Mengalirkan/drainage udara atau cairan dari rongga pleurauntuk

mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut

• Dalam keadaan normal rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya

terisi sedikit cairan pleura/lubrican.

Indikasi Pemasangan WSD:

• Hemotoraks, efusi pleura

• Pneumothorax ( > 25 % )

• Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk

• Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator

Kontra Indikasi Pemasangan:

• Infeksi pada tempat pemasangan

• Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol6,7,9

2. Tindakan Dekompresi

Hal ini sebaiknya dilakukan seawal mungkin pada kasus pneumothorax yang

luasnya >15%. Pada intinya,tindakan ini bertujuan untuk mengurangi tekanan

intra pleura dengan membuat hubungan antara rongga pleura dengan udara luar

dengan cara2:

a. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk ke rongga pleura,

dengan demikian tekanan udara yang positif dirongga pleura akan berubah

menjadi negatif karena mengalir ke luar melalui jarum tersebut2,8.

b. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil:

1. Dapat memakai infus set, yaitu jarum ditusukkan ke dinding dada

sampai ke dalam rongga pleura, kemudian infus set yang telah

dipotong pada pangkal saringan tetesan dimasukkan ke botol yang

berisi air. Setelah klem penyumbat dibuka akan tampak gelembung

udara yang keluar dari ujung infus set yang berada di dalam botol8.

2. Jarum abbocath yaitu alat yang terdiri dari gabungan jarum dan kanula.

Setelah jarum ditusukkan pada posisi yang tetap di dinding toraks

sampai menembus ke rongga pleura, jarum dicabut dan kanula tetap

ditinggal. Kanula ini kemudian dihubungkan dengan pipa plastik infus

set. Pipa infuste ini selanjutnya dimasukkan ke botol yang berisi air.

Setelah klem penyumbat dibuka, akan tampak gelembung udara yang

keluar dari ujung infus set yangberada di dalam botol8.

3. Pipa water sealed drainage (WSD) yaitu pipa khusus (torakskateter)

steril, dimasukkan ke rongga pleura dengan perantaraan troakar atau

dengan bantuan klem penjepit. Pemasukan troakar dapat dilakukan

melalui celah yang telah dibuatdengan bantuan insisi kulit di sela iga

ke-4 padalinea mid aksilaris atau pada linea aksilaris posterior.Selain

itu dapat pula melalui sela iga ke-2 di garis mid klavikula. Setelah

troakar masuk, maka toraks kateter segera dimasukkan ke rongga

pleura dan kemudian troakar dicabut, sehingga hanya kateter toraks

yang masih tertinggal di rongga pleura. Selanjutnya ujung kateter

toraks yang ada di dada dan pipa kaca WSD dihubungkan melalui pipa

plastik lainnya. Posisi ujung pipa kaca yang berada dibotol sebaiknya

berada 2 cm di bawah permukaan air supaya gelembung udara dapat

dengan mudah keluar melalui perbedaan tekanan tersebut5,8.

Penghisapan dilakukan terus-menerus apabila tekanan intrapleura tetap

positif. Penghisapan ini dilakukan dengan memberi tekanan negatif

sebesar 10-20 cm H2O, dengan tujuan agar paru cepat mengembang.

Apabila paru telah mengembang maksimal dan tekanan intra pleura

sudah negative kembali, maka sebelum dicabut dapat dilakukuan

ujicoba terlebih dahulu dengan cara pipa dijepit atau ditekuk selama 24

jam. Apabila tekanan dalam rongga pleura kembali menjadi positif

maka pipa belum bisa dicabut. Pencabutan WSD dilakukan pada saat

pasien dalam keadaan ekspirasi maksimal2.

3. Tindakan bedah4

a. Dengan pembukaan dinding toraks melalui operasi, kemudian dicari

lubang yang menyebabkan pneumothorax kemudian dijahit

b. Pada pembedahan, apabila ditemukan penebalan pleura yang

menyebabkan paru tidak bisa mengembang, maka dapat dilakukan

dekortikasi.

c. Dilakukan resesksi bila terdapat bagian paru yang mengalami robekan

atau terdapat fistel dari paru yang rusak

d. Pleurodesis.

Masing-masing lapisan pleura yang tebal dibuang, kemudian kedua pleura

dilekatkan satu sama lain di tempat fistel.

Menurut jenisnya, penatalaksanaan pneumothorax dibedakan menjadi 2, yaitu:

1. Penatalaksanaan Pneumothorax (Umum)

Tujuan utama penatalaksanaan pneumothorax adalah untuk mengeluarkan udara

dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi. Pada

prinsipnya, penatalaksanaan pneumothorax adalah sebagai berikut:

Primary Survey

Airway

Assessment:

• Perhatikan patensi airway

• Dengar suara napas

• Perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada

Management:

• Inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw

thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napas

• Observasi dan Pemberian O2

Apabila fistula yang menghubungkan alveoli dan rongga pleura telah

menutup, maka udara yang berada didalam rongga pleura tersebut akan

diresorbsi. Laju resorbsi tersebut akan meningkat apabila diberikan tambahan

O2. Observasi dilakukan dalam beberapa hari dengan foto toraks serial tiap

12-24 jam pertama selama 2 hari Tindakan ini terutama ditujukan untuk

pneumothorax tertutup dan terbuka8.

• Re-posisi kepala, pasang collar-neck

• Lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi(oral/nasal)

Breathing

Assesment

• Periksa frekwensi napas

• Perhatikan gerakan respirasi

• Palpasi toraks

• Auskultasi dan dengarkan bunyi napas

Management:

• Lakukan bantuan ventilasi bila perlu

• Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumothorax,

open pneumothorax, hemotoraks, flail chest

Circulation

Assesment

• Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi

• Periksa tekanan darah

• Pemeriksaan pulse oxymetri

• Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)

Management

• Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines

• Torakotomi emergency bila diperlukan

• Operasi Eksplorasi vaskular emergency

Tindakan Bedah Emergency

1. Krikotiroidotomi

2. Trakheostomi

3. Tube Torakostomi

4. Torakotomi

5. Eksplorasi vascular

2. Penatalaksanaan Pneumothorax (Spesifik)

a. Pneumothorax Simpel

Adalah pneumothorax yang tidak disertai peningkatan tekanan intratoraks

yang progresif.Ciri:

• Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total)

• Tidak ada mediastinal shift

• PF: bunyi napas ↓, hyperresonance (perkusi), pengembangan dada ↓

Penatalaksanaan: WSD

b. Pneumothorax Tension

Adalah pneumothorax yang disertai peningkatan tekanan intra toraks yang

semakin lama semakin bertambah (progresif). Pada pneumothorax tension

ditemukan mekanisme ventil (udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak

dapat keluar). Ciri:

• Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga terjadi: kolaps

total paru, mediastinal shift (pendorongan mediastinum ke kontralateral),

deviasi trakhea, venous return↓ → hipotensi & respiratory distress berat.

• Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dengan cepat,

takipneu, hipotensi, JVP ↑, asimetris statis & dinamis

• Merupakan keadaan life-threatening tdk perlu Ro

Penatalaksanaan:

1.Dekompresi segera: large-bore needle insertion (sela iga II, linea mid-

klavikula)

2.WSD

c. Open Pneumothorax

Terjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada dada sehingga udara dapat

keluar dan masuk rongga intra toraks dengan mudah. Tekanan intra toraks akan

sama dengan tekanan udara luar. Dikenal juga sebagai sucking-wound. Terjadi

kolaps total paru.

Penatalaksanaan:

1.Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan mekanisme ventil)

2.Pasang WSD dahulu baru tutup luka

3.Singkirkan adanya perlukaan/laserasi pada paru-paru atau organ intra

toraks lain.

4.Umumnya disertai dengan perdarahan (hematotoraks)

Pengobatan Tambahan

1. Apabila terdapat proses lain di paru, maka pengobatan tambahan ditujukan

terhadap penyebabnya. Misalnya: terhadap proses TB paru diberi OAT,

terhadap bronkhitis dengan obstruksi saluran napas diberi antibiotik dan

bronkodilator8.

2. Istirahat total untuk menghindari kerja paru yang berat.

3. Pemberian antibiotik profilaksis setelah tindakan bedah dapat

dipertimbangkan, untuk mengurangi insidensi komplikasi, seperti

emfisema5.

Rehabilitasi 8 .

1. Penderita yang telah sembuh dari pneumothorax harus dilakukan

pengobatan secara tepat untuk penyakitdasarnya.

2. Untuk sementara waktu, penderita dilarang mengejan, batuk atau bersin

terlalu keras.

3. Bila mengalami kesulitan defekasi karena pemberian antitusif, berilah

laksansia ringan.

4. Kontrol penderita pada waktu tertentu, terutama kalau ada keluhan batuk,

sesak napas

BAB III

KESIMPULAN

Pneumothorax merupakan suatu keadaan dimana rongga pleura terisi oleh

udara, sehingga menyebakan pendesakkan terhadap jaringan paru yang

menimbulkan gangguan dalam pengembangannya terhadap rongga dada saat

proses respirasi. Oleh karena itu, pada pasien sering mengeluhkan adanya sesak

nafas dan nyeri dada.

Berdasarkan penyebabnya pneumothorax dapat terjadi baik secara spontan

maupun traumatiK. Pneumothorax spontan itu sendiri dapat bersifat primer dan

sekunder. Sedangkanp neumothorax traumatiK dapat bersifat iatrogenic dan non

iatrogenik. Dan menurut fistelyang terbentuk, maka pneumothorax dapat bersifat

terbuka, tertutup dan ventil (tension).

Dalam menentukan diagnosis pneumothorax seringkali didasarkan pada

hasil foto rontgen berupa gambaran translusen tanpa adanya corakan

bronkovaskuler pada lapangparu yang terkena, disertai adanya garis putih yang

merupakan batas paru (colaps line). Pada prinsipnya, penanganan pneumothorax

berupa observasi dan pemberian O2 yang dilanjutkan dengan dekompresi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton, Arthur, C. Hall, John, E. BukuAjarFisiologi Kedokteran.ED:11.

Jakarta :EGC; 2007.P.598.

2. Alsgaff ,Hood. Mukty, H. Abdul. Dasar-DasarIlmuPenyakitParu.

Surabaya:Airlangga University Press; 2009. P. 162-179.

3. Rasad, Sjahriar .RadiologiDiagnostik. Jakarta : Indonesia University; 2008. P.

120.

4. Sudoyo, aru, W. setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. K, Marcellus,

Simadibrata.Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi.

Jakarta:Pusat Penerbitan Departemen IlmuPenyakit Dalam Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. P. 1063.

5. Bowman, Jeffery, Glenn. Pneumothorax, Tension and Traumatic. Update:

2010 May 27; cited 2014 Juni 12. Available from

http://emedicine.medscape.com/article/827551

6. Price, Sylvia A. danLorrainne M. Willson.2008. Patofisiologi Konsep Klinis

Proses-Proses Penyakit. Vol 2. Ed. 7. Jakarta EGC.

7. Prabowo, A. Y. (2010, Desember 20). Water Seal Drainage Pada

Pneumothorax Post Trauma Dinding Thorax. Bagian Ilmu Penyakit Dalam.

RSUD Panembahan Senopati Bantul; 2010. Available from

http://www.fkumycase.net/.

8. Malueka, rusdy, ghazali. Radiologi Diagnostik. Yogyakarta: Pustaka

Cendekia Press;2007. P. 56

9. John, Thomas. Gargkavita. Radiological Society. Update: 2011 maret 19;

cited 2014 juni. Available from http://emedicine.medscape.com/19031988

10. Jaeniro, de, rio. Department Of Radiologi. Acepted 30 may 2010; received 15

feb 2011. Available from http://www.hindawi.jurnals/crim/2010/961984

11. Harrison’s. principle of Internal Medicine Volume II. Editor. Fauci,

Braunwald, Kasper, Hauser. Longo, Jameson, Loscalso. Penerbit; The

McGraw-Hill companies. Amerika 2008. Hal 1660.

12. Rubenstein, David. Wayne, David. Bradley, John. Kedokteran Klinis. Edisi

VI. Erlangga; 2007. P. 285

13. Fishman P.A, Elias. A, Fishman. A, Grippi M, A, Senior R, M. Pack, A, I.

2008. Fishman’s Pulmonary Disease and Disorder 4th edition. United States

of America;The McGraw. Hill Companies.