Pemicu III

Penglihatan RabunBapak Hasan, 65 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan penglihatan kedua matanya lambat laun menurun sejak enam

bulan yang lalu. Selain penglihatan buram itu, tidak ada keluhan lain pada Pak Hasan. Ia menderita diabetes melitus sejak 30 tahun yang lalu dengan kadar gula darah berkisar

antara 150-200 mg. Pemeriksaan mata pada Pak Hasan memperlihatkan tajam penglihatan mata kanan 2/60 dan

mata kiri 6/30; tekanan bola matanya dalam batas normal; palpebra dan konjungtiva tampak tenang; kornea jernih, bilik

mata depan dalam, gambaran iris baik, pupil buat dengan refleks cahaya baik. Lensa mata kanan keruh dan funduskopi sulit dinilai, sedangkan lensa mata kiri kekeruhannya masih

ringan tetapi pada pemeriksaan funduskopi ditemukan adanya bercak perdarahan dan eksudat di retina. Dokter

merujuk Pak Hasan ke dokter mata

Identifikasi Masalah

• Bapak Hasan 65 ghn• Penglihatan kedua mata lambat laun turun

sejak 6 bulan• DM sejak 30 tahun lalu (gd: 150-200 %)• OD: 2/60; lensa keruh, funduskopi sulit dinilai• OS: 6/30; lensa keruh ringan; bercak

perdarahan eksudat di retina• Pemeriksaan mata lainnya dalam batas normal

Rumusan MasalahMengapa Bapak Hasan mengalami penurunan penglihatan secara progresif sejak 6 bulan yang lalu?

HipotesisBapak Hasan mengalami penurunan penglihatan

secara progresif sejak 6 bulan yang lalu karena: - OD mengalami katarak- OS mengalami katarak retinopathy diabetikHal tersebut dipengaruhi oleh usia & riwayat DM.

Analisis Masalah

Learning Issues1. Apa saja gangguan penglihatan akibat usia dan bagaimana

patogenesisnya (farid & DF)2. Jelaskan ttg retinopathy diabetikum (patogensis termasuk biokimia dari

DM menjadi retinopathy serta anatomi terkait, definisi, kriteria diagnosis, faktor risiko, epidem, gejala & tanda, prognosis, pencegahan) (fikri & iin)

3. Apa yang dimaksud dengan katarak dan apa saja jenis serta kriteria diagnosisnya (termasuk bagaimana membedakan katarak diabetik dengan katara sinile) (DF & angga)

4. Jelaskan ttg katarak diabetik (patogensis termasuk biokimia dari DM menjadi katarak serta anatomi terkait, definisi, kriteria diagnosis, faktor risiko, epidem, gejala & tanda, prognosis, pencegahan) (diana & fikri)

5. Bagaimana PF pada mata? (serta anatomi terkait) (Nita & Farid)6. Jelaskan ttg funduskopi (termasuk anatomi terkait) (angga & eka)7. Bagaimana PP yang dibutuhkan pada kasus ini? (DP & Diana)8. Bagaimana penatalaksanaan DM (eka, DP)9. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini (termasuk standar kompetensi

dokter umum & edukasi dokmus) (iin, nita)

Penglihatan Turun dipastikan dgn visus

< 6/6

Bila pasien sudah tidak bisa membaca huruf terbesar pada snellen cara; maka dapat digunakan pengukuran dengan:• Menghitung Jari

(D=60) • Arah Lambaian

Tangan (D=300)• Sumber Cahaya (D =

tak terhingga

Tdak ada perbaikan

Bukan disebabkan kelainan refraksi perlu dicari penyebab lainnya

Lindsay KW, Bone I. Neurology and neurosurgery illustrated. 3rd ed. Edinbergh: Churchill Livinstone; 1997

Mata Tenang Penglihatan Turun Perlahan

• Katarak• Retinopati• Glaukoma

TIO normal , dapat diperiksa melalui dengan:Bilik mata depan normal, diperiksa dengan:

Lang GK. Ophtalmology: a short textbook. Stuttgart: Thieme; 2000

Fisiologi Penuaan pada Mata

Geriatric medicine: an evidence-based approach/editors, Chritine K. Cassel...[et al.].—4th ed.2002

Konsep Penuaanbeberapa teori konsep penuaan.• Teori putaran biologik (“A biologic clock”).

Jaringan embrio manusia dapat membelah diri 50 kali → mati. Imunologis: dengan bertambah usia akan bertambah cacat imunologik yang mengakibatkan kerusakan sel.

• Teori mutasi spontan. • Teori ”A free radical”

Free radical terbentuk bila terjadi reaksi intermediate reaktif kuat. Free radical dengan molekul normal mengakibatkan degenerasi. Free radical dapat dinetralisasi oleh antioksidan dan vitamin E.

• Teori “A Cross-link”. Pengikatan asam nukelat dan molekul protein sehingga mengganggu fungsi

Ilyas S. Ilmu penyakit mata. 3rd ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. p. 205

Jalur Poliol pada DM

Biokimia harper

Kelainan mata pada Diabetes Melitus No Komplikasi Prevalensi

1 Dislipidemia diabetik 67.0%

2 Neuropati simptomatik 51,4%

3 Disfungsi erektil 50,9%

4 Retrinopati diabetik 27,2%

5 Manifestasi sendi simptomatik 25,5%

6 Katarak 16,3%

7 TBC paru 12,8%

8 Hipertensi 12,1%

9 Penyakit jantung koroner 10,0%

10 Nefropati diabetik 5,7%

Daftar pustaka

Skarbez, Kathryn, Yos Priestley, Marcia Hoepf and Steven B Koevary.. The Effects of Diabetes on Ocular Health. http://www.medscape.com/viewarticle/729120_9. Diakses 7/3/2012. 15:32.

DEFINISI KATARAK

setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi ( penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa terjadi akibat kedua-duanya .

Yunani Katarrhakies

Inggris Cataract

Latin Cataracta

Air terjun

Indonesia bular penglihatan spt tertutup air terjun akibat lensa yang keruh.

Ilyas S. Ilmu penyakit mata. 3rd ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. p. 200

Anatomi Lensa & Pemeriksaannya

Jenis Katarak

• KATARAK KONGENITAL

• KATARAK JUVENIL

• KATARAK SENIL

• KATARAK KOMPLIKATA

• KATARAK DIABETES

• KATARAK SEKUNDERIlyas S. Ilmu penyakit mata. 3rd ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. p. 200-10

Perubahan lensa pada usia lanjut

1. Kapsul - Menebal dan kurang elastis (1/4

dibanding anak) - Mulai presbiopia - Bentuk lamel kapsul berkurang

atau kabur - Terlihat bahan granular

2. Epitel → makin tipis - Sel epitel (germinatif) pada

ekuator bertambah besar dan berat

- Bengkak dan fakuolisasi mitokondria yang nyata

3. Serat lensa: - Lebih iregular - Pada korteks jelas kerusakan serat sel - Brown sclerotic nucleus, sinar ultraviolet

lama kelamaan merubah protein nukleus (histidin, triptofan, metionin, sistein dan tirosin) lensa, sedang warna coklet protein lensa nukleus mengandung histidin dan triptofan dibanding normal.

- Korteks tidak berwarna karena: · Kadar asam askorbat tinggi dan

menghalangi fotooksidasi. · Sinar tidak banyak mengubah protein

pada serat muda. Kekeruhan lensa dengan nukleus yang

mengeras akibat usia lanjut biasanya mulai terjadi pada usia lebih dari 60 tahun.

Ilyas S. Ilmu penyakit mata. 3rd ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. p. 205

Katarak Senile(Kekeruhan lensa pada usia > 50 tahun)

Klasifikasi Katarak Senile

Patogenesis

Katarak Diabetik(Kekurahan akibat diabetes melitus)

Faktor Resiko • Wanita• Menderita DM lebih lama ( > 10

tahun )• Usia tua • Menggunakan OHO / insulin • Tidak bekerja • BMI dan lingkar pinggang lebih

kecil • Hb lebih rendah • Pasien dengan gangguan ginjal

atau komplikasi DM lainnya • Kadar HDL lebih rendah • Kontrol gula darah lebih buruk

• Gula darah tak terkontrol / hiperglikemia– Kenaikan HbA1C sebanyak 1%

menaikan resiko terkena katarak sebesar 15% pada pasien diabetes

– Penurunan kadar glukosa terlalu cepat

• 15- 25x pada usia > 40 tahun • Hipertensi, kadar lipid tinggi,

pekerjaan berat meningkatkan resiko gangguan mata lainnya pada pasien diabetes

Skarbez, Kathryn, Yos Priestley, Marcia Hoepf and Steven B Koevary.. The Effects of Diabetes on Ocular Health. http://www.medscape.com/viewarticle/729120_9. Diakses 7/3/2012. 15:32.

Pemeriksaan

• Gambaran khas lensa pada katarak diabetik: snowflake cataract (kekeruhan spt tebaran salju di korteks lensa)

Katarak pada penderita Diabetes Melitus

• True Diabetic Cataract jarang. Kadang ditemukan pada kasus diabetes juvenile yang beratditemukan dan mungkin terjadi pada kasus diabetes juvenile yang berat. Kekeruhan total dapat terjadi dalam beberapa minggu

• Katarak senile lebih sering terjadi dan lebih awal onsetnya pada penderita diabetes

Uji Ultrasonografi

• u/ melihat struktur abnormal pada mata dgn kepadatan dan kekeruhan media jaringan dalam mata, dimana tdk mungkin dilihat secara langsung.

• USG mrpknpemeriksaan khusus u/ katarak terutama mononuklear akan terlihat kelainan badan kaca seperti perdarahan, peradangan, ablasio retina dan kelainan kongenital atau tumor intraokular.

Ultrasonografi

Mata normal Mata katarak

Retinopathy Diabetikum

Early Treatment Diabetik Retinopathy Study Research Group (ETDRS)

Membagi retinopati diabetik atas nonproliferatif dan proliferatif. Retinopati diabetik digolongkan ke dalam retinopati diabetik non proliferatif (RDNP) apabila hanya ditemukan perubahan mikrovaskular dalam retina. Neovaskuler merupakan tanda khas retinopati diabetik proliferatif

Staging RD (yang baru)

Kelainan non-radang pada retina yang ditemukan pada penderita diabetes melitus• Sering ditemukan pada usia dewasa antara 20 sampai 74 tahun. • Risiko 25 kali lebih mudah mengalami kebutaan dibanding

nondiabetes.• waktu diagnosis diabetes tipe I ditegakkan, retinopati diabetik

hanya ditemukan pada <5% pasien. Setelah 10 tahun, prevalensi meningkat menjadi 40-50% dan sesudah 20 tahun lebih dari 90% pasien sudah menderita retinopati diabetik.

• Pada diabetes tipe 2 ketika diagnosis ditegakkan, sekitar 25% sudah menderita retinopati diabetik non proliferatif.Setelah 20 tahun, prevalensi retinopati diabetik meningkat menjadi lebih dari 60% dalam berbagai derajat.

ipd

Patogenesis (1)

Patogenesis (lanjutan)

Oklusi Mikrovaskular Akibat dari Iskemik Retina

Akibat dari Peningkatan Permeabilitas Vaskular

Gambaran pada Retinopati Diabetik

Funduskopi

bates

Foto Fundus Normal

ikhtisar

Funduskopi pada NPDR

Mikroneurisma, hemorrhages intraretina (kepala panah terbuka), hard exudates merupakan deposit lipid pada retina (panah), cotton-wool spots menandakan infark serabut saraf dan eksudat halus (kepala panah hitam).

PDR

Kebutaan Ablasio Retina

Penatalaksanaan

1.Kandungan total kalori pd makanan karbohidrat,

2.Dar itotal kebutuhan kalori per hari, 60-70% diantaranya berasal dr sumber karbohidrat.

3.Jika ditambah MUFA sbg sumber energi, mk jumlah karbohidrat maksimal 70% dari total kebutuhaan kalori per hari.

4.Jumlah serat 25-50 gram per hari.

5.Jumlah sukrosa sebagai sumber energi tidak perlu dibatasi, namun jangan sampai lebih dari total kalori per hari.

6. Sebagai pemanis dapat digunakan pemanis non-kalori seperti sakarin, aspartame, acesulfam dan sukralosa.

7.Fruktosa tidak boleh lebih dari 60 gram/hari.

Karbohidrat yg diberikan tdk boleh lebih dari 55-65% dari total kebutuhan energi sehari,rekomendasi pemberian

karbohidrat :

Sudoyo, AW, et.al. editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam III. Edisi 4. Jakarta: FKUI, 2007

Pola Makan

Penatalaksanaan DM

Rekomendasi pemberian lemak:

1.Batasi lemak jenuh, jumlah maksimal 10% dari total kebutuhan kalori/hari.

2.Jika kadar kolesterol LDL ≥ 100mg/dL, asupan asam lemak jenuh ↓ sampai maksimal 7% daritotal kalori per hari.

3.Konsumsi kolesterol maksimal 300mg/hari, jika kadar kolesterol LDL ≥ 100 mg/dL, maka maksimal kolesterol yang dapat dikonsumsi 200 mg/hari.

4.Batasi asupan asam lemak bentuk trans.

5.Konsumsi ikan seminggu 2-3 kali untuk mencukupi kebutuhan asam lemak tidak jenuh rantai panjang.

6.Asupan asam lemak tidak jenuh rantai panjang maksimal 10% dari asupan kalori per hari.

Protein jumlah kebutuhan yg direkomendasikan sekitar 15-20% dari total kalori perhari,rekomendasi pemberian protein.

Sudoyo, AW, et.al. editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam III. Edisi 4. Jakarta: FKUI, 2007

LATIHAN JASMANI

• Disarankan latihan jasmani teratur 3-4 kali satiap seminggu selama setengah jam yang Latihan yang dapat dijadikan pilihan jalan kaki, jogging, lari, renang, dan bersepeda.

• Sedapat mungkin mencapai zona sasaran atau zona latihan, yaitu 75-85% denyut nadi maksimal dapat dihitung:DNM = 220 – umur (dalam tahun)

Sudoyo, AW, et.al. editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam III. Edisi 4. Jakarta: FKUI, 2007

Penatalaksanaan Katarak• Ada 2 macam tekhnik pembedahan katarak

– operasi katarak intrakapsuler (ICCE)– Operasi katarak ekstrakapsuler (ECCE)

• Fakoemulsifikasi penemuan terbaru pd ekstrakapsuler

• Kaca mata apakia• Lensa kontak• Implan lensa okuler (IOL)

mata

Edukasi yg dpt diberikan untuk pre & pasca operasi katarak (kan paling Cuma ini yg bisa qt lakukan sbg dr umum)

TL Retinopati Diabetik

• Tujuan utama pengobatan mencegah terjadinya kebutaan permanen

• Pencegahan ke arah y lbh buruk: kontrol glukosa darah yang baik

• (WHO) tahun 2004 melaporkan:4,8 persen penduduk di seluruh dunia menjadi buta akibat retinopati diabetik.ipd

Metode pencegahan dan pengobatan Retinopati Diabetik

1) Kontrol glukosa darah Pasien diabetes yang diterapi secara intensif, setiap penurunan 1% HbA1c

penurunan risiko komplikasi mikrovaskular 35%

2) Kontrol tekanan darah Kontrol tekanan darah secara ketatpenurunan resiko progresifitas retinopati

34%

3) Ablasi kelenjar hipofisis melalui pembedahan atau radiasi (jarang dilakukan)

4) Fotokoagulasi dengan sinar laser untuk menutup atau menghancurkan pembuluh-pembuluh darah abnormal yang pecah dan bocor di retina.

5) Vitrektomi untuk perdarahan vitreus atau ablasio retina Dilakukan pada pasien yang mengalami kekeruhan vitreus dan yang mengalami neovaskularisasi aktif

ipd

3 metode foto koagulasi:

– Scatter(panretinal) photocoagulationpada kasus penurunan visus yang cepat, menghilangkan neovaskular pada N.optikus dan permukaan retina

– Focal photocoagulation mikroaneurisma di fundus posterior yang mengalami kebocoran untuk mengurangi atau menghilangkan edema makula

– Grid photocoagulation teknik penggunaan sinar laser dimana pembakaran dengan bentuk kisi-kisi diarahkan pada daerah edema

ipd

DOKMUS

• Dalam sebuah hadits riwayat Muslim, Rasulullah saw. bersabda

المؤمن من الله إلى وأحب خير القوي المؤمنالضعيف ( مسلم (رواهArtinya: “Mukmin yang kuat lebih baik dan lebih dicintai Allah daripada mukmin yang lemah”.(HR.Muslim)

kekuatan:fisik, tekad dan iradah, amanah dan kecerdasan, melawan musuh

Kesimpulan

• Bapak Hasan mengalami penurunan penglihatan

secara progresif sejak 6 bulan yang lalu, karena :

– Kedua mata mengalami katarak diabetik (apa mau

diganti katarak senile???), dan

– Mata kiri mengalami retinopati diabetikum proliferatif

(mata kanan belum dapat dinilai), dan memerlukan

pemeriksaan penunjang lain.

Daftar Pustaka• Geriatric medicine: an evidence-based approach/editors, Chritine

K. Cassel...[et al.].—4th ed.2002• Skarbez, Kathryn, Yos Priestley, Marcia Hoepf and Steven B

Koevary.. The Effects of Diabetes on Ocular Health. http://www.medscape.com/viewarticle/729120_9. Diakses 7/3/2012. 15:32.

• Ilyas S. Ilmu penyakit mata. 3rd ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009

• Ilyas S. Ikhtisar ilmu penyakit mata. JakartaL Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.

• Lang GK. Ophtalmology: a short textbook. Stuttgart: Thieme; 2000• Bickley LS, Szilagyi PG. Bates’ guide to physical examination and

history taking. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2003