PEMERINTAH KOTA MADIUNBADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jalan Mastrip Nomor 25 Madiun, Kode Pos63132 JawaTimurTelepon (0351) 462230, Faks (0351) 496964

Website http:lLwww.madiunkota.go.id

Nomor : 823/897 /401.201/2018Sifat : SegeraLampiran: 1 (satu) berkasPerihal : UsulanKenaikanPangkatPNS

Periode1 Oktober2018

Madiun, 0 9 MAY 2018Kepada

Yth. 1. Sdr. KepalaDinas/Badandi lingkunganPemerintahKotaMadiun

2. Sdr. Inspektur KotaMadiun3. Sdr. SekretarisDPRDKotaMadiun4. Sdr. KepalaSatpolPPKotaMadiun5. Sdr. KepalaBagiandi lingkunganSetda

KotaMadiun6. Sdr. camat di lingkunganPemerintah

KotaMadiun7. Sdr. Direktur RSUDKotaMadiundi -

MADIUN

Berdasarkan Keputusan Kepala Badan KepegawaianNegara Nomor 12Tahun 2002 tentang Ketentuan PelaksanaanPeraturan Pemerintah Nomor 99Tahun 2000 tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telahdiubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002, disebutkan bahwakenaikan pangkat merupakan penghargaanyang diberikan atas prestasi kerja danpengabdianPegawaiNegeriSipil terhadapNegara.

Sehubungan hal tersebut di atas, untuk kenaikan pangkat periode1 Oktober 2018, dengan ini dimohon bantuannyauntuk mengirimkandaftar namaPegawaiNegeri Sipil di lingkunganSaudarayang layak dan telah memenuhi syaratdiusulkan kenaikan pangkatnya (sebagaimana format terlampir), denganmemperhatikanhal-hal sebagaiberikut :

1. Usulan kenaikan pangkat bagi PNSyang menduduki jabatan fungsional yangnaik jabatan selain ke lenjang Utama agar sekaligus diusulkan kenaikanjabatan fungsionalnyasecara terpisah denganusulankenaikanpangkatnya.

2. Tidak sedang dalam proses/menjalani hukuman disiplin berdasarkanPPNomor 53 Tahun 2010.

3. Melengkapiberkaspersyaratanyang terdiri dari :

A. KENAIKAN PANGKAT KE GOLONGAN IV tc KEATAS.I. KenaikanPangkatlabatan Fungsional Tertentu

a. Hasil Scanning AsIi dan Foto copy SK Pengangkatan sebagaiCPNS;

b. HasilScanningAsli dan FotocopySKKenaikanPangkat terakhir ;c. HasilScanningAsli dan FotocopySKMutasiterakhir ;d. Hasil ScanningAsli dan Foto copy SK PenyesuaianMasaKerja (bagi

yang memiliki dan belumdiakui dalamKenaikanPangkatterakhir) ;e. HasilScanningAsll dan Foto copy Izin Belajar/TugasBelajar (apabila

mengusulkanIjazah baru/lebih tinggi) ;f. Hasil ScanningAsli dan Foto copy Ijazah dan Transkrip Akademik

terakhir;

!(alY(rues)1welepuedwlslP6uluue:)sIIse4uepde>t6ual)9l0'Zum~e.ld)lSAdo:)O~O::luepIISV6UIUUeJSIIseH'6

!JI4>teJa~>tlwape>t'o'dlJ>tsueJ.luep4ezeflAdo:)O~O::luepIISV6uluueJSIIseH'J

!(!66u!l4!qal/rueq4ezefIue>tlnsn6uawellqede)Jefelasse6nl/JefelasUlzIAdo:)O~O::luepIISV6uluueJSIIseH'a!(JI4>teJa~~e>t6uedue>tleUa)lwelepIn>teiPumpquepl>t!l!waw6ueA

16eq)etJa)lesewuelensaAuad)ISAdo:)O~O::luepIISV6uluueJSIIseH'P!JI4>teJa~Is~nw)ISAdo:)O~O::luepIISV6uluueJSIIseH':)

!JI4>teJa~~e>f6uedue>fleUa)l)ISAdo:)O~0::luepIISV6UIUUeJSJ!seH'q!SNdJ

!e6eqasu~e>t6ue6uad)ISAdo:)O~O::luapIISV6uluueJSHseH'e'n:au~a~leUo!s6un:lue:aeqec~e>t6uedue>tleua)l'I

"HYMYSEI>IS/I\INY9N0109EI>I~Y>l9NYdNY>lIYNEI>I"S'(e6n)Ede>t6ueJ~enqlP6uIsew-6uIsewmsnse>tJas'r!IIuopsslewIUIW4eJaea~e>t6ueJadeleda)l4alo

!ue6u~epu~!p'ueetJa>tad~eAeM!~JeyeaIISVuepIISV6u!uueJSHseH'!!(alY(rues)1welepuedw!s!p6UIUUeJSHse4uepde>t6ual)

LlO'Zun4e.ld)lSAdo:)O~O::luepIISV6u!uueJSHseH'4!(alY(n~es)IwelepuedwlSIP6UIUUeJSIIse4uepde>t6ual)

9l0'Zun4e.ld)lSAdo:)O~O::luepIISV6uluueJSHseH'6!J!4>teJa~

>tlwape>t'o'dP>tsueJ.luep4ezerlAdo:)O~O::luepIISV6uluueJSHseH'J!(166uI~41qal/rueq4ezefIue>tlnsn6uaw

eHqede)Jefelasse6nl/JerelasUlZIAdo:)O~O::luepIISV6uluueJSIIseH'a!(JI4>teJa~~e>t6uedue>tleUa)lwelepIn>teiPwnlaquep1>t!l!Waw6ueA

!6eq)etJa)lesewue!ensaAuad)ISAdo:)OlO::luepIISV6u!uueJSHseH'P!(alY(mes)1welepuedw!s!p6uluueJSIIse4)

se6n.lue>feue5>telawue~eAwad~eJnsuepUe>f!lueladue~eAwadleJnsIJl4>teJalu~eqe[)ISAdo:)O~O::luepIISV6UIUUeJSHseH':)

!JI4>teJa~~e>t6uedue>t!eua)l)ISAdo:)O~O::IuepIISV6uluueJSIIseH'q!SNdJ

le6eqasu~e>t6ue6uad)ISAdo:)O~O::luep!lSV6uluueJSIIseH'eleJlQ)Il1.QSue:aeqec~e>f6uedue>t!eua)l'II

'(e61~)Ede>t6ueJ~enqlP6uISew-6u!sewInsnse>tJas'd!IIuOlasalewlulw4eJaea~e>t6ueJadeleda)l4al0

!ue6u~epu~!pJueetJa>tad~eAeM!~Jeyea!lSVuepIISV6uluueJSHseH'0!(run~

uep4e10>tasseMe6uad))I'o'dISe>fYIJel)l!lSVuep!lSV6UIUUeJSIIseH'U!LlO'ZUn4e.lnJeqJa~)lVd!lSVuep!lSV6UIUUeJSIIseH'W

!ewel)lVdAdo:)O~O::luep!lSV6UIUUeJSHseH'I!(run~leuOIS6un::l

~eqerad)>tIP!PUad~e>fYI~asAdo:)OlO::luep!lSV6UIUUeJSIIseH'>t!(s~ea>tpIAl6uen~'109a>tle>t6ued>tleu

6ueA16eq)ew~n6uerua[leuOIS6un::lu~eqe(ue>tl~ueladeJe:)'o'~!Jasuepue>tl~ueladue~eAUJad~eJnsAdo:)O~O::luep!lSV6UIUUeJSIIseH'r

!JI4>teJa~leuOIS6un::lu~eqe(ue>tleUa)l)ISAdo:)O~O::luep!lSV6UIUUeJSIIseH'I

!(alY(n~es)1welepuedwlslP6UIUUeJSJ!se4uepde>t6ual)LlO'Zun4e.ld)lSAdo:)O~O::luepIISV6uluueJSIIseH'4

!(alY(n~es)1welepuedwlslP6uluue:)sIIse4uepde>t6ual)9l0'Zun4e.ld)lSAdo:)O~O::luep!lSV6u!uueJSIIseH'6

o(nles)1de}f6ueJlenqlP6ulsew-6ulsewmsnse}fJ~or!(allJ(rues)IwelepUedwlSlP6uluUe)SI!se4uapde}f6ual)

zrozun4e.1d)lSAdo:>OlO::!uep!lS'cf6uluueJSIIseH°l!(alY(rues)1welepuedw!SlP6UlUUeJSIIse4uepde}f6ual)

910lun4e.1d)lSAdo:>OlO::!uep!lS'cf6u!uue)5IIseH°4!(e/lI!

a}fp/Il6uen~°IO~)I0}f.1anl.1SAdo:>OlO::!uep1IS'cf6u!uue)5I!seH°6!J!4}feJal

}f!wape}fVd!J:>JsueJ.1uep4eZerlAdo:>OlO::!uep!1S'cf6u!uue)5I!seHoJ!(!66u!l4!qal/rueq4ezerlue:>Jlnsn6uaw

el!qede)Jerel~se6n.1/Jerel~U!ZIAdoJOlO::!uep!IS'cf6u!uue)5I!seH°a!(J!4:>JeJalle:>J6uedue:>J!eua)lwelep!n}fe!pwnlaquep!:>J!I!waw6ueA

!6eq)e~a)leseWue!enSaAUad)ISAdoJOlO::!uep1IS'cf6u!uueJSI!seH0p!J!4}fe.Jal!S~W)ISAdo:>OlO::!uep1IS'cf6u!uue)5I!seH0:>

!J!4}feJalle}f6uedue}f!eua)l)ISAdo:>OlO::!uep1IS'cf6u!uue)5I!seH0q!SNdJ

!e6eqasuele}f6ue6uad)ISAdo:>OlO::!uep1IS'cf6u!uueJSI!seH°e°Jaln6allle:>J6uedue:>J!eua)l°IIl

o(nles)1de:>J6ueJlenq!p6u!sew-6u!sewInsnse:>JJ~0:>J!(q/AIuepe/1\l6uen~°lo~a:>Jle:>J6ued

}f!eu6ueA!6eq)IIuOlasalew!u!w4eJaeale}f6ueJadeleda)l4alolue6uelepuel!p'uee~a:>JadleAeM~Jeyea1IS'cfuep1IS'cf6u!uueJSI!seHor

!(alY(mes)1welepuedw!s!p6u!uue:>sI!se4uepde}f6ual)l10lun4e.1d)lSAdo:>OlO::!uep1IS'cf6u!uueJSI!seHO!

!(alY(mes)1welepuedW!S!P6u!uueJSI!se4uepde}f6ual)910lun4e.1d)lSAdoJOlo::!uep1IS'cf6UlUUe)5I!seH°4

!(e/AIa:>Jp/lIl6uen~°IO~)IIIWld.1V1)1Ia/lI0}f.1anl.1SAdoJOlO::!uep1IS'cf6UlUUeJSI!seH°6

!J!4}feJal:>J!wape}fVd!J:>JsueJ.1uep4ezerlAdo:>OlO::!uep1IS'cf6u!uueJSI!seHoJ

!(!66ull4!qal/rueq4ezefIUe}flnsn6uawel!qede)Jerelasse6n.1lJerel~U!ZIAdo:>Olo::!uep1IS'cf6u!uueJSI!seH°a!(J!4}feJalle}f6uedue:>J!eua)lwelep!n}fe!pwnlaquep!:>J!I!waw6ueA

!6eq)e~a)lesewue!enSaAUad)ISAdo:>OlO::!uep1IS'cf6u!uueJSI!seH0p!(alY(nles)1welepuedWlS!p6u!uueJSI!Se4)

se6n.1ue}feue5:>JelawueeleAwadleJnsuepue}fllueladueeleAWadleJnsIJ!4}feJalueleqe[)ISAdo:>OlO::luep1IS'cf6u!uueJSI!SeH0:>

!J!4}feJalle:>J6uedue)f!eua)l)ISAdo:>OlO::!uep1IS'cf6u!uueJSI!SeH0q!SNdJ

!e6eqasuele:>J6ue6uad)ISAdo:>OlO::!uep!lS'cf6u!uueJSI!SeH°e°leJlqlIn.qsue:aeqecle:>J6uedue:>J!eua)l°11

o(nles)1de:>J6ueJlenq!p6u!sew-6u!sewInsnse:>JJas°U!(q/AIuepe/AI6uen~°IO~a:>Jle:>J6ued

}f!eu6ueA!6eq)IIuOlasalew!u!w4eJaeale:>J6ueJadeleda)l4alo!ue6uelepuellP'uee~a:>JadleAeM!~Jeyea!1S'cfuep!lS'cf6u!uue=>sI!seHow

!l10lun4e.1nJeqJal)lVd!lS'cfuep1IS'cf6u!uueJSI!seH°1!ewel)lVdAdoJOlO::luep!lS'cf6u!uueJSI!seH0:>J

!(nJn~leUo!s6un::!leqerad):>J!P!pUadle:>JUllJa5Ado:>OlO::!uep!lS'cf6u!uue)5I!seHor

!J!4}feJalleuoIs6un::!ueleqe[ue:>JleUa)l)ISAdOJOlO::!uep!lSV6uluueJSI!seH°1

!(alY(nles)1welepuedwIsIP6u!uueJsI!se4uepde:>J6ual)l10lun4e.1d)lSAdo:>OlO::!uep1IS'cf6u!uueJSI!SeH°4

-£-

-4-

IV. KenaikanPangkatPenyesuaian Ijasah.a. Hasil Scanning Asli dan Foto copy SK Pengangkatan sebagai

CPNS;b. HasilScanningAsli dan FotocopySKKenaikanPangkatterakhir ;c. HasilScanningAsli dan FotocopySKMutasiterakhir ;d. Hasil ScanningAsli dan Foto copy SK PenyesuaianMasaKerja (bagi

yang memiliki dan belumdiakui dalamKenaikanPangkatterakhir) ;e. HasilScanningAsli dan Foto copy Izin Belajarrrugas Belajar (apabila

mengusulkanIjazah baru/lebih tinggi) ;f. Hasil ScanningAsli dan Foto copy Ijazah dan Transkrip Akademik

terakhir;g. HasilScanningAsli dan FotocopySTLUPI;h. Hasil Scanning Asli dan Foto copy SKP Tahun 2016

(Lengkapdan hasil scanningdisimpandalam 1 (satu) file) ;i. Hasil Scanning Asli dan Foto copy SKP Tahun 2017

(Lengkapdan hasil scanningdisimpandalam 1 (satu) file) ;j. HasilScanningAsli dan Asli UraianTugas, ditandatanganioleh Kepala

PerangkatDaerahminimaleselonII ;k. Berkasusul masing-masingdibuat rangkap1 (satu).

V. KenaikanPangkat Tugas Belajar.a. Hasil Scanning Asli dan Foto copy SK Pengangkatan sebagai

CPNS;b. HasilScanningAsli dan FotocopySKKenaikanPangkatterakhir ;c. HasilScanningAsli dan FotocopySKMutasiterakhir ;d. Hasil ScanningAsli dan Foto copy SK PenyesuaianMasaKerja (bagi

yang memilikidan belumdiakui dalamKenaikanPangkatterakhir) ;e. HasilScanningAsli dan FotocopySKTugasBelajar;f. Hasil ScanningAsli dan Foto copy Ijazah dan Transkrip Akademik

terakhir;g. Hasil ScanningAsli dan Foto copy STLUD(Gol. Ruang II/d ke III/a

atau III/d ke IV/a) ;h. Hasil Scanning Asli dan Foto copy SKP Tahun 2016

(Lengkapdan hasil scanningdisimpandalam 1 (satu) file) ;i. Hasil Scanning Asli dan Foto copy SKP Tahun 2017

(Iengkapdan hasilscanningdisimpandalam 1 (satu) file) ;j. Berkasusulmasing-masingdibuat rangkap 1 (satu).

Semua hasil scanning WAlIB disimpan dalam format PDF (ukuranmaksimal2 MB) dan masing-masingfile diberi namasebagaimanaterlampir.

Usulandan berkassebagaimanadimaksudagar segeradikirimkan kepadaBadan Kepegawaian Daerah Kota Madiun paling lambat tanggal31 Mei 2018. Apabila pengiriman melewati batas waktu yang telah ditentukan,makaakan diproses pada periode berikutnya denganusulanyang baru.

Demikian untuk menjadikan perhatian dan atas kerjasamanya kamiucapkanterima kasih.

IN~E!mDiD ingkat I

~l9SJrfG812 199203 1 009

FORMAT FILE BERKAS USULAN KENAIKAN PANGKAT PNSPERIODE 1 APRIL 2018

SK_CPNS_GOLRU_NIP v v v v v SK_CPNS_31_198005012011012006 Gol.Ruangdimangka:1---+-------------+-------------1----+----1-------1----+------1---------- -tIla=11,dst

SK_KP_GOLRU_NIP v v v v v SK_KP_32_198005012011012006 II/a= 21,dst1---+-------------+-------------1----+----1-------1----+------1--------------tlii/a = 31,dst

SK_JABATAN_TAHUN_NIP v SK_JABATAN_2010_198005012011012006IV/a= 41,dst

SK_TINGKATANJABFUNG_TAHUN_NIP v SK_JABFUNG_2015_198005012011012006

SK_MUTASI_TAHUN_NIP v v v v SK_MUTASI_2016_198005012011012006

SK_PMK_TAHUN v v v v v SK_PMK_198005012011012006

NAMA BERKASNO

1 SKCPNS

2 SKKenaikanPangkat Terakhir

3 SKJabatanTerakhir, SPP,SPMT

4 SKKenaikanJabatan FungsionatTerakhir

5 SKMutasiTerakhir

6 SKPenyesuaianMasaKerja

7 Diktat PIM III

FORMAT FILE KETERANGANJENIS KENAlKAN PANGKAT

CONTOHTUGASBELAlARJFT JABSTRUK REGULER PI

8 STLUDTk. I atau II

SK_PIM_NIP v SK_PIM_198005012011012006Reguler:I1/e keIII/aStruktural : IIT/rl ke IV/IllSTLUD_NIP v v v STLUD_198005012011012006

STLUPI_NIP v STLUPI_1980050120110120069 STLUPI

TUBEL_TAHUN_NIP v v v v v TUBEL_2012_19800501201101200610 Ijin Betajar/TugasBetajar

12 Transkrip AkademikTerakhir

IJASAH_SMNS1/S2_NIP v v v v v IJASAH_Sl_198005012011012006

TRANSKRIP_SMNS1/S2_NIP v v v v v TRANSKRIP_Sl_198005012011012006

DRJ_NIP v DRJ_198005012011012006

11 Ijasah AkademikTerakhir

13 Daftar Riwayat Pekerjaan

15 PAKBaru dan Lama

URAIAN_TUGAS_NIP v URAIAN_TUGAS_198005012011012006

PAK_TAHUN_NIP v PAK_2016_198005012011012006

KLARIFIKASIPAK_TAHUN_NIP v KLARIFlKASIPAK2016 198005012011012006PengawasSekolahdan_ _ Guru

14 UraianTugas

16 KtarifikasiPAK

SERTIFlKAT_NIP v SERTIFIKAT_198005012011012006 Guru

v SKP_2016_198005012011012006

17 Sertifikat Pendidik

SKP_TAHUN_NIP v18 SKP2 (dua) Tahun Terakhir

KF~\ ...;r..~~ ZAIAN DAERAH"'(o.$( ~r:l~_~~:~,{ 8AOANKEPEGA\~Q~ "7\ DAERAH lr*. 'J

Drs, HARtiS~'''AHMANUDINIt? ~~_ Tingkat I~..ni'-\~.12 199203 2 009

CONTOHDAFTAR USULAN KENAIKAN PANGKAT PEGAWAI NEGER! SIPIL

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA MADIUNPER!ODE 1 OKTOBER 2018

GOL./RUANGPENDIDIKAN ATASAN LANGSUNG

NO NAMA I NIP TMT JABATANLAMA BARU LAMA YANG DIUSULKAN NAMA I NIP GOL./RUANG JABATANTMT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 YUNIARKUSTANTI,SH I1I/b IIlIe Analis Kepegawaian Sarjana I1mu 2007 - - ALDISEAO'HA F., S.IP, M.M III/c Kasubid Mutasi Kepegawaian19830618200901 2 004 01-04-2013 01-10-2018 Pertama Hukum 198708052007011 001 01-04-2015 Jabatan Struktural dan

Non Struktural

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAHKOTA MADIUN,

ttd.

Drs. HARJS RAHMANUDINPembina Tingkat I

NIP. 19660812 199203 1 009

CONTOHDAFTAR USULAN KENAIKAN JABATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA MADIUNPERIODE 1 OKTOBER 2018

JABATANPENDIDlKAN ATASAN LANGSUNG

NO NAMA I NIP TMT

LAMA BARU LAMA YANG DIUSULKAN NAMA I NIP GOL./RUANG JABATANTMT1 2 3 4 6 7 8 9 10

1 YUNIARKUSTANTI,SH Analis Kepegawaian Analis Kepegawaian Sarjana I1mu 2007 - - ALOISEAO'HAF., S.lP, M.M m/c Kasubid Mutasi Kepegawaian19830618200901 2 004 Pertama Muda Hukum 19870805 200701 1 001 01-04-2015 Jabatan Struktural dan

01/07/2016 01/08/2018 Non Struktural

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAHKOTA MADIUN,

ttd.

Drs. HARIS RAHMANUDINPembina Tingkat I

NIP. 19660812 199203 1 009

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1 NAMA2 NIP3 Tempat dan Tanggal Lahir4 PangkatlGolongan RuangITMT5 Jabatan/Eselon6 Agama7 Status Perkawinan

NO RIWAYAT PEKERJAANDARI TGUBLNITH GOL. INSTANSIINDUK KETSID TGUBLNITH RUANG

(*)

Madiun,

Kepala Perangkat Daerah,

ttd.

MAMAPANGKAT

NIP

Keterangan:(*) Diisi riwayat jabatan dan riwayat pangkat