pemerintah kabupaten madiun dinas penanaman …€¦ · pelayanan perizinan berusaha terintegrasi...
TRANSCRIPT
PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Website.www.dpmptsp.madiun.go.id email : [email protected] Jalan Alun-Alun Utara no. 4, Madiun, Telp. / Fax. (0351) 497206
MADIUN 63121
Nomor : ..................................
TANDA TERIMA
Nama Pemohon : Alamat : Telp. /HP. : Pemenuhan Komitmen : SIUP/TDG
Persyaratan :
NO LAMPIRAN PERMOHONAN ADA TIDAK
1 Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu Pimpinan/Direktur/Pemilik/Yang Diberi Kuasa, bermeterai Rp.6000,-
2 Nomor Induk Berusaha (NIB) dengan status dokumen aktif
3 Print out SIUP dan/atau TDG dari OSS
4 Print out Izin Lingkungan dari OSS yang sudah berlaku efektif
5 Fotocopy IMB Tempat Usaha
6 Fotocopy surat sewa/hak pakai/hak guna apabila bukan milik sendiri
7 Fotocopy SPPL/Dokumen UKL-UPL/Amdal
8 Fotocopy KTP
9 Fotocopy NPWP Kab. Madiun
10 Fotocopy Akta Pendirian dan Akta perubahan terakhir (untuk yang berbadan hukum
11 Fotocopy SIUP/TDG lama apabila perpanjangan/perubahan
12 Sertifikat Laik Fungsi (SLF) 13 Foto tempat usaha yang memperlihatkan nama usahanya (foto memakai
aplikasi yg bisa menampilkan alamat dan titik koordinat)
14 Foto gudang tampak depan, samping kanan, samping kiri, belakang dan di dalam gudang (foto memakai aplikasi yg bisa menampilkan alamat dan titik koordinat)
Madiun, ....................................................
Pemohon Petugas Loket
(..................................)
(.................................)
PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Website.www.dpmptsp.madiun.go.id email : [email protected] Jalan Alun-Alun Utara no. 4, Madiun, Telp. / Fax. (0351) 497206
MADIUN 63121
Nomor : ..................................
TANDA TERIMA
Nama Pemohon : Alamat : Telp. /HP. : Pemenuhan Komitmen : SIUP/TDG
Persyaratan :
NO LAMPIRAN PERMOHONAN ADA TIDAK
1 Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu Pimpinan/Direktur/Pemilik/Yang Diberi Kuasa, bermeterai Rp.6000,-
2 Nomor Induk Berusaha (NIB) dengan status dokumen aktif
3 Print out SIUP dan/atau TDG dari OSS
4 Print out Izin Lingkungan dari OSS yang sudah berlaku efektif
5 Fotocopy IMB Tempat Usaha
6 Fotocopy surat sewa/hak pakai/hak guna apabila bukan milik sendiri
7 Fotocopy SPPL/Dokumen UKL-UPL/Amdal
8 Fotocopy KTP
9 Fotocopy NPWP Kab. Madiun
10 Fotocopy Akta Pendirian dan Akta perubahan terakhir (untuk yang berbadan hukum
11 Fotocopy SIUP/TDG lama apabila perpanjangan/perubahan
12 Sertifikat Laik Fungsi (SLF) 13 Foto tempat usaha yang memperlihatkan nama usahanya (foto memakai
aplikasi yg bisa menampilkan alamat dan titik koordinat)
14 Foto gudang tampak depan, samping kanan, samping kiri, belakang dan di dalam gudang (foto memakai aplikasi yg bisa menampilkan alamat dan titik koordinat)
Madiun, ....................................................
Pemohon Petugas Loket
(..................................)
(.................................)
FORMULIR PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN
Kepada Yth,
Bapak Bupati
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Madiun
di-
M A D I U N
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Surat Keterangan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha
dan/atau Izin Komersial/Operasional sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik (PBTSE) dan Peraturan Bupati Madiun Nomor 40 Tahun 2018 tentang Pelimpahan Kewenangan Penandatanganan kepada Kepala Satuan Kerja kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Madiun dalam Pelaksanaan Urusan Pemerintahan:
I Jenis Perizinan :
Izin Usaha / SIUP
Izin Usaha Perdagangan (IUP)
a. Usaha Perdagangan Umum
b. Usaha Toko Swalayan
c. Usaha Pusat Perbelanjaan
Surat Tanda Pendaftaran Waralaba (STPW)
Tanda Daftar Gudang (TDG
II. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab
1. Nama : .........................................................................................................................
2. Jabatan : .........................................................................................................................
3. Alamat : Jl. .......................................................................RT/RW. .................................
Desa/Kel. ...........................................................Kec. ......................................
Kab. ...................................................................Prov.......................................
4. Nomor Induk Berusaha (NIB) (dengan status dokumen aktif)
:
5. E-Mail/No.HP : .........................................................................................................................
III. Keterangan Perusahaan / Usaha
1. Nama Perusahaan : .........................................................................................................................
2. Jenis Permodalan Usaha : PMDN / PMA (coret yang tidak perlu)
3. Alamat Perusahaan : Jl. .......................................................................RT/RW. .................................
Desa/Kel. ...........................................................Kec. ......................................
Kab. ...................................................................Prov.......................................
4. Nomor Telp./Fax/E-Mail : .........................................................................................................................
5. No. Akta/Pengesahan/Tgl. (Untuk CV/PT/Perush. yang Berbadan Hukum, sesuai data sistem OSS)
: .........................................................................................................................
6. Modal Dasar perusahaan : Rp. ...................................................................................................................
7. KBLI (Perdagangan Barang/Jasa (diisi dgn huruf KBLI 5 Digit)
: .........................................................................................................................
8. Tenaga Kerja Indonesia : Laki-Laki : ................. orang Perempuan : ................. orang
IV. Keterangan Industri
1. Nama Merk (Jika ada) : .........................................................................................................................
2. Lokasi Usaha / Industri : Dalam / Luar Kawasan Industri (coret yang tidak perlu)
3. Alamat Usaha / Industri : Jl. .......................................................................RT/RW. .................................
Desa/Kel. ...........................................................Kec. ......................................
4. Kepemilikan Bangunan Usaha / Industri
: Sewa / Bukan Sewa (Lampirkan IMB, apabila sewa lampirkan surat perjanjian)
5. KBLI untuk Industri (diisi dgn angka 5 digit)
Jenis Produksi/Barang/Jasa Satuan Kapasitas Pertahun
V. Keterangan Gudang
1. Nama Gudang : .........................................................................................................................
2. Alamat Gudang : Jl. .......................................................................RT/RW. .................................
Desa/Kel. ...........................................................Kec. ......................................
3. Gudang : Luas Gudang : .................. m² (Minimal luas Gudang 100 m²)
Barang yang disimpan : ...................................................................................
..................................................................................
VI. Pernyataan
Bahwa saya, nama : .....................................................................dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan / Direktur/
Pemilik/Yang Diberi Kuasa dari Perusahaan ............................................................................ dengan ini menyatakan
1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap
masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk
penggantian kerugian kepada masyarakat.
2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai
yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas:
a. Kesesuaian seluruh rekaman/fotocopi dan pengisisan data pada sistem OSS yang disampaikan dengan
dokumen aslinya; dan
b. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan
Bahwa Surat Permohonan Pemenuhan Komitmen ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
data/ informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka kami
menyatakan bersedia dibatalkan dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Madiun, .................................
Yang menyatakan,
Meterai 10.000
Nama : ................................
Jabatan :
SURAT – PERNYATAAN
TENTANG
KEBENARAN DATA / DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
NAMA : ............................................................................................................................
TEMPAT, TGL LAHIR : ............................................................................................................................
ALAMAT : ............................................................................................................................
NO. TELEPON : ............................................................................................................................
NAMA USAHA : ............................................................................................................................
ALAMAT USAHA : ............................................................................................................................
NO. TELEPON : ............................................................................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Segala data dan keterangan dalam berkas/dokumen pengajuan permohonan ijin yang kami berikan adalah
benar;
2. Kami mematuhi segala ketentuan dari Pemerintah serta Peraturan Perundangan yang berlaku, dan bersedia
dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya;
3. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa berkas/dokumen yang telah kami berikan tidak benar atau palsu
maka penyimpangan/pemalsuan data dalam berkas/dokumen tersebut sepenuhnya menjadi tanggungjawab
kami dan bersedia dituntut secara hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran.
Madiun, .................................................
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp. 10.000,-
(........................................................)