Anatomi Tulang Belakang

Suatu bangunan yang dibentuk oleh beberapa ruas tulang vertebra, berbentuk tabung, berdiri tegak pada linea mediana. Dari aspectus ventralis tampak lurus dan dari lateral membentuk lengkungan lordose dan kyphose. Lengkungan tersebut terbentuk sejak dalam kandungan (kurvatura primer) dan setelah lahir, mulai merangkak, bnerdiri dan berjalan maka terbentuklah kurvatura sekunder.

Fungsi kolumna vertebralis :

a. Memberi bentuk pada tubuh (tegak lurus)

b. Tempat melekatnya otot

c. Menampung dan meneruskan gaya berat badan

d. Melindungi medulla spinalis

e. Menampung cranium

Morfologi Vertebra

Sebuah vertebra dibentuk oleh korpus, arkus, prosesus spinosus dan prosesus transverses. Diantara korpus dan arkus vertebra terdapat foramen vertebrae. Kanalis vertebralis dari setiap vertebra tersusun berurutan menjadi kanalis vertebralis, ditempati oleh medulla spinalis

Dibagian cranial dan kaudal dari arkus vertebralis terdapat insisura vertebralis superior dan insisura vertebralis inferior. Insisura vertebralis superior dan yang inferior membentuk foramen intervertebralis yang dilalui oleh nervus spinalis.

Arkus vertebra dibagian kiri dan kanan mempunyai taju yang menuju ke superior dan inferior, disebut prosesus artikularis superior dan prosesus artikularis inferior, berhubungan dengan vertebra dikranialis dan yang berada dikaudalisnya

Diantara satu korpus vertebra dengan yang lainnya terdapat diskus intervertebralisGambar 1. Tulang vertebra

Anatomi Tulang Vertebra Servikalis

Vertebra servikalis terdiri dari tujuh ruas dengan ciri-ciri sebagai berikut

a. Korpus vertebra kecil, pendek, dan berbentuk segiempat

b. Foramen vertebrae berbentuk segitiga dan besar

c. Prosesus transversus terletak disebelah ventral prosesus artikularis

d. Pada prosesus transversus terdapat foramen costotransversarium yang dilalui oleh arteri dan vena vertebralis

e. Prosesus transversus mempunyai dua tonjolan yaitu tuberculum anterius dan tuberkulum posterius, yang dipisahkan oleh sulkus spinalis, dilalui oleh nervus spinalis

f. Prosesus spinalis pendek dan terbelah dua

Vertebra servikalis I mengalami modifikasi, disebut atlas, ciri-cirinya adalah sebagai berikut :

a. Tidak mempunyai corpus vertebra

b. Hanya mempunyai arcus anterior dan arcus posterior

c. Arkus anterior dibagian tengah membentuk tuberkulum anterior dan arkus posterior membentuk tuberkulum posterior atlantis

d. Facies artikularis superior membentuk persendian dengan condyli occipitalis

e. Arkus anterior dihubungkan dengan arkus posterior oleh massa lateralis

f. Dibagian dorsal dari massa lateralis terdapat sulkus arteriae vertebralis, ditempati oleh arteria vertebralis

Gambar 2. Struktur tulang vertebra servikal atlas C1

Vertebra servikalis II juga mengalami modifikasi, disebut axis ciri-cirinya adalah sebagai berikut :

a. Korpus vertebra membentuk taju yang menonjol ke kranial, disebut dens epistrophei, yang merupakan modifikasi dari korpus vertebra servikalis I

b. Disebelah kiri dan kanan dens epistrophei terdapat facies articularis superior, dan didorsalisnya terdapat sulkus nervus spinalis IIGambar 3. Struktur vertebra servikal axis C2

Vertebra servikalis VI mempunyai tuberkulum anterior prosesus transversi yang agak besar, disebut tuberkulum carotikum (Chassaignac)

Vertebra servikalis VII mempunyai prosesus spinosus yang jauh lebih panjang daripada vertebra servikalis lainnya, disebut vertebra prominens. Foramen costotransversarium hanya dilalui oleh vena vertebralis

Gambar 4. Struktur vertebra servikal C3,C4 dan C7

Vertebra Thorakalis

Pada korpus terdapat dua buah fovea kostalis, sebuah dicranialis dan sebuah di caudalis. Ciri-ciri lainnya :

a. Corpus vertebra berukuran sedang, berbentuk jantung kartu, bagian anterior lebih rendah daripada bagian posterior

b. Foramen vertebra bulat

c. Prosesus spinosus panjang dan runcing

d. Pada prosesus transversus dan pada korpus terdapat fovea costalis

Gambar 5. Struktur vertebra thorakalis

Vertebra Lumbalis

Mempunyai ciri-ciri sebagai berikut :

a. Corpus besar, berbentuk ginjal melintang, bagian dorsal lebih rendah daripada bagian anterior

b. Prosesus spinosus besar dan pendek

c. Pada tepi dorsal prosesus articularis terdapat prosesus mamillaris

d. Prosesus transversus letak melintang

e. Pada pangkal prosesus mamilaris disebelah caudo-lateral terdapat prosesus accesorius

Gambar 6. Struktur vertebra lumbalis

Vertebra Sakralis dan Coccygeus

Terdiri dari lima ruas vertebra yang saling melekat membentuk os sacrum. Berbentuk segitiga, basis berada di cranial, disebut basis ossis sacri, dan di sebelah caudal terletak apex ossis sacri. Dataran ventral disebut facies pelvis, dataran dorsal disebut dengan facies dorsalis. Dibagian lateral terdapat foramina intervertebralis. Pada facies dorsalis di linea mediana terdapat Krista sakralis media. Kanalis sakralis dibagian posterior vertebra sakralis V terbuka, disebut hiatus sakralis.

Os ccocygeus terdiri dari 4 ruas vertebra yang melekat menjadi satu

Gambar 7. Struktur vertebra sakralis dan coccygeusPEMERIKSAAN FISIS SERVIKAL

Dalam kondisi umum, rasa sakit di leher dan bahu berhubungan dengan beberapa kelainan postur leher . Hal ini paling sering terjadi pada perempuan di bawah usia 40 tahun , banyak dari mereka memiliki pekerjaan menetap (seperti operator komputer) yang memerlukan kepala dipertahankan untuk waktu yang lamadalam posisi yang mungkin tidak ideal. Dalam beberapa kasus mungkin ada riwayat trauma minor yang memperburuk ataupun keluhan lama.

Secara klinis keluhan kepala dan leher dapat dibiarkan berlarut-larut, dengan konsekuensi ada beberapa yang kehilangan kelengkungan serviks yang normal. Analgesik dan fisioterapi biasanya membantu dalam kasus akut , tetapi dalam jangka panjang perubahan cara kerja dan lingkungan kerja pasienlah yang memiliki manfaat terbesar.Inspeksi

Gambar 8. Inspeksi

Perhatikan setiap asimetri di fossa supraklavikula

Perhatikan adanya tortikolis , di mana kepala ditarik ke sisi yang terkena dan dagu sering miring ke sebaliknya.

Perhatikan adanya deformitas dan hematomPalpasi

Terdapat empat langkah dalam melakukan palpasi bagian leher :

Langkah pertama. Mulailah dengan mencari nyeri tekan di garis tengah , mulai dari distal occipital . nyeri tekan terlokalisasi pada satu ruang umumnya terjadi pada spondylosis servikal, dan lebih jarang disertai infeksi tulang belakang leher .

Gambar 9. Palpasi (1)

Langkah kedua. Palpasi aspek lateral dari tulang belakang , perhatikan adanya massa dan nyeri tekan . Perhatikan bahwa prosesus spinosus yang paling menonjol adalah T1 , dan bukan prominens vertebra , C7.

Gambar 10. Palpasi (2)

Langkah ketiga. Lanjutkan palpasi ke bagian fossa klavikula, perhatikan penonjolan dan nyeri tekan local, perhatikan juga adanya massa tumor dan pembesaran kelenjar limfe nodus.

Gambar 11. Palpasi (3)

Langkah keempat. Lanjutkan pemeriksaan struktur leher bagian depan termasuk kelenjar tiroid.

Gambar 12. Palpasi (4)

Cervical Range of Motion

Gerak aktif

1. Fleksi

Merupakan gerakan dimana dagu diusahakan menyentuh dada. Normalnya, dagu dapat menyentuh dada atau membentuk sudut sekitar 80-900.

Gambar 13 : Gerakan fleksi 2. EkstensiMerupakan gerakan yang berlawanan dengan gerakan fleksi dimana kepala diposisikan ke belakang. Normalnya, dapat membentuk sudut 700.

Gambar 14 : Gerakan Ekstensi3. Fleksi lateral (kiri dan kanan)

Merupakan gerakan dimana memungkinkan pasien mampu menyentuh bahu menggunakan telinga. Gerakan ini perlu dilakukan pada 2 arah, kiri dan kanan. Normalnya, dapat membentuk sudut 20-450.

Gambar 15 : Gerakan fleksi lateral4. Rotasi (kiri dan kanan)

Merupakan gerakan dimana pasien mampu melihat bahu, melihat ke arah belakang atau mampu menyentuhkan dagu ke bahu baik arah kiri maupun kanan. Normalnya 700 pada kedua arah.

Gambar 16 : Gerakan rotasiGerak Pasif

Teraba krepitasi saat dilakukan gerak pasif.

Special Test Pada Servikal

SpurlingLakukan axial load kemudian fleksi lateral dan rotasikan leherNyeri menjalar mengindikasikan adanya kompresi pada saraf

Distraksi Melakukan distraksi keatasMenghilangkan gejala yang berkaitan dengan kompresi dari akar saraf

Kernig Supine : fleksikan leherNyeri atau menjalar ke kaki mengindikasikan adanya rangsang mening/ infeksi

BrudzinskiSupine : fleksikan leher, hip fleksiNyeri dengan fleksi dari lutut mengindikasikan adanya rangsang meningeal

PEMERIKSAAN FISIS PADA THORAKAL

I. Inspeksi dan Palpasi

Pada pemeriksaan, kelengkungan tulang belakang dada diperhatikan.Skoliosis dan hyperkyphosis dapat dideteksi.i. Skoliosis

Perubahan bentuk di bidang frontal bernama skliosis. Jika ada, penting

untukmenentukan apakah itu terletak di lumbal atau tingkat toraks. Skoliosis pada tingkat thorakal dapat dikoreksi sendiri oleh pasien.Pada kasus ini, postural dan tidak memiliki implikasi patologis tertentu.Dalam skoliosis struktural, cacat tidak dapat diperbaiki dengan aktivitas otot. Biasanya sering dikaitkan asimetri bahu juga.Pada kasus ini, skapula di sisi cembung biasanya lebih menonjol dan lengan sisi ini menyentuh pinggul, tapi lengan lainnya menggantung jauh dari tubuh.ii. Kifosis

Tulang belakang thorakal yang hiperkifosis dengan tulang belakang lumbal yang rata mungkin merupakan ankylosing spondylitis.Terkadang, sudut local pada kifosis ditemukan sebagai hasil dari corpus vertebra yang kolaps, biasanya karena fraktur patologis atau traumatik atau akibat osteochondrosis remaja. Hal ini lebih sulit untuk mendeteksi di thorakal daripada di tempat lain karena bentuk pada daerah thorakal adalah kifosis

I. Pemeriksaan Fungsional

Gambaran klinis berbeda secara signifikan sesuai dengan tingkat nyeri (Gbr. 1).Nyeri yang terasa di atas tingkat Th.VI (mid-scapular) menuntut pemeriksaan klinis sebelumnya dari tulang belakang servikal dan bahu korset.Pertama, dua vertebra thorakal teratas, secara anatomi milik tulang belakang thorakal tetapi secara klinis bagian dari tulang belakang servikal, diuji dalam pemeriksaan klinis dari tulang belakang servikal.Kedua, telah ditunjukan sebelumnya bahwa interaksi discodural servikal sering memprovokasi secara ekstra segmental disebut nyeri di bagian atas dada. Ketiga, banyak lesi puncak thorakal dan sabuk bahu, meskipun menyebabkan rasa sakit pada aspek apec dari dada, hanya terdeteksi oleh pemeriksaan yang tepat dari tulang belakang leher dan / atau korset bahu: tumor dari apex paru-paru yang melibatkan Th.I akar saraf hanya terdeteksi oleh tes servikal; neuritis saraf supraskapular menyebabkan nyeri pada fossa supraspinatus dan terdeteksi oleh kelemahan gabungan otot supra dan infraspinatus. Sebuah fraktur tulang rusuk pertama memprovokasi nyeri dada bagian atas tetapi diagnosis dapat terjawab jika pemeriksa hasil segera dengan pemeriksaan tulang belakang thorakal.Karena itu, pada pasien dengan nyeri dada bagian atas, pemeriksaan servikal penuh diikuti dengan pemeriksaan sabuk bahu harus dilakukan terlebih dahulu.Saat pemeriksaan ini negatif harus dilakukanpemeriksaan menyeluruh tulang belakang thorakal.

Jika pasien mengalami nyeri di bawah Th.VI, tidak mungkin terdapat masalah servikal atau bahu dan perhatian langsung diarahkan ke tulang belakang thorakal. Pemeriksaan fungsional dari tulang belakang thorakal terdiri dari satu set besar tes dasar. Pemeriksaan ini dilakukan dengan berdiri pasien, duduk dan berbaring.Selama prosedur, dural, artikular, tanda-tanda otot dan saraf yang dicari.Terkadang, bila gejala tertentu atau tanda-tanda dari pemeriksaan dasar, prosedur ini selesai dengan tes tambahan tertentu

Gambar 17. Alur pemeriksaan pada thorakal

i. Posisi Berdiria) Dural TestDiyakini bahwa inspirasi dalam, fleksi leher dan beberapa gerakan scapular mungkin secara tidak langsung meregangkan dura mater

Inspirasi (Gbr.18a)

Pasien diminta untuk mengambil napas dalam-dalam dan mengatakan jika rasa sakit meningkat.Jika tes positif dianggap sebagai tanda dural hanya jika setelah sisa pemeriksaan dilakukan, dan disk lesi tampak.Dalam kasus seperti itu, peregangan duramater melalui akar saraf interkosta terganggu.Fleksi Leher (Gbr.18b)

Pasien diminta untuk menekuk kepala ke depan. Hal ini dapat meningkatkan rasa sakit atau memprovokasi parestesia.

Dalam masalah tulang belakang thorakal, nyeri saat fleksi leher aktif pada dasarnya dianggap sebagai tanda dural karena fleksi membentang duramater dari atas.Namun, rasa sakit memfleksikan leher akibat gangguan mobilitas dural tidak berarti terdapat lesi diskus. Memang, segala jenis menempati ruang intraspinal lesi yang mengganggu dura, seperti tumor, dapat menimbulkan rasa sakit pada saat memfleksikan leher. Sebuah masalah dengan salah satu ligamen posterior atau otot paravertebral posterior juga dapat menyebabkan nyeri pada memfleksikan leher.

Kadang-kadang pasien merasakan sensasi tiba-tiba saat leher fleksi, menyerupai tersengat listrik dan kadang-kadang bahkan menyebar ke arah kedua lengan dan kaki.Kadang-kadang juga terjadi pada ekstensi leher. Hal ini dikenal sebagai tanda Lhermitte dan sebelumnya dianggap sebagai patognomonik untuk gangguan cord di tingkat servikal. Dalam laporan kemudian telah menyarankan bahwa masalah cord thorakal dapat menyebabkan tanda yang sama. Hal ini dapat disebabkan oleh multiple sclerosis, tumor pada cord, lesi diskus, tuberkulosis, spondylosis, arachnoiditis atau myelopathy

Fleksi leher juga dapat diprovokasi atau ditingkatkan.Jika ini dirasakan pada satu atau kedua tungkai bawah, ini menarik perhatian kompresi sumsum tulang belakang pada tingkat dada, yang paling sering merupakan hasil dari lesi diskus atau tumor.Pergerakan Bahu : keatas, kedepan, dan kebelakangPasien diminta untuk mengangkat kedua bahu dan membawa mereka maju dan mundur.Tes ini pada dasarnya gerakan aktif dari struktur korset bahu. Oleh karena itu beberapa akan menjadi positif ketika gangguan dari salah satu struktur yang hadir.

Namun, jika salah satu atau semua gerakan ini memunculkan rasa sakit, paling sering merupakan hasil dari lesi diskus thorakal, semua (untuk yang lebih besar atau lebih kecil) meregangkan dura mater di level thorakal, yang memanjang di tengkorak arah melalui akar saraf T1 dan T2. Tes yang paling sensitif adalah pendekatan skapula (bahu belakang, Gambar. 18 c)

Gambar 18. Dural tests pada level thorakal: (a) menarik napas dalam; (b) memfleksikan leher; (c) menggerakan scapula ke belakang

b.Pergerakan aktif badan

Pasien diminta untuk melakukan enam gerakan aktif badan melibatkantulang belakang thorakal dan lumbar. Diferensiasi dibuat oleh tingkat rasa sakit, sebagai indiksai oleh pasien, dan pada tekanan ekstensi pada akhir pemeriksaan.

Pada fleksi, ekstensi dan sisi fleksi ke kedua sisi rentang pergerakan yang besar di tulang belakang lumbal, bukan thorakal.Gerakan rotasi, sebaliknya, terjadi hanya sedikit di tingkat lumbal dan melibatkan sebagian besar tulang belakang thorakal.

Gerakan yang dilakukan adalah:

Antefleksi (Gambar. 19 a)

Ekstensi (Gambar. 19 b)

Fleksi sisi kiri (Gambar. 19 c)

Fleksi sisi kanan (Gambar. 19 d)

Rotasi kiri (Gambar. 19 e)

Rotasi kanan (Gambar. 19 f).

Pasien melakukan gerakan-gerakan ini secara aktif. Nyeri dan batasannya dicatat.

Sambil melakukan rotasi, kepala pasien tetap dalam posisi netral, untuk menghindari rotasi servikal.Gambar 19 Pergerakan aktif badan: (a) antefleksi; (b) ekstensi; (c) fleksi sisi kiri; (d) fleksi sisi kanan; (e) rotasi kiri; (f) rotasi kanan

Kesimpulan dari pergerakan aktif badan

Pada prinsipnya, enam gerakan yang dijelaskan sejauh ini adalah artikular.Namun, karena mereka dilakukan secara aktif, mereka melibatkan beberapa struktur kontraktil juga.Pergerakan secara pasif memberikan kunci dalam diagnosis diferensial antara struktur inert dan kontraktil.Setelah tes ini, pemeriksa harus tahu apakah terdapat pola articular atau tidak.

Pola artikular tulang belakang thorakal adalah derajat yang sama dari rasa sakit dan keterbatasan baik fleksi ke samping dan kedua rotasi, bersama-sama dengan pembatasan yang lebih besar dari ekstensi dan sedikit atau tidak ada pembatasan antefleksi (Gbr. 20). Menyerupai pola untuk tulang belakang servikal.Jika ini ditemukan dan terjadi gangguan seluruh segmen gerak, seperti pada ankylosing spondylitis atau osteoarthrosis.

Gambar 20. Pola articular penuh

Kombinasi lainnya dari tes yang abnormal dianggap sebagai pola artikular parsial (Gambar. 21). Kombinasi tersebut bisa terjadi, misalnya, nyeri pada satu rotasi atau satu sisi fleksi bersama-sama dengan satu putaran, atau satu sisi fleksi dan ekstensi, atau tiga, empat atau lima dari enam gerakan yang positif dalam memproduksi nyeri atau pembatasan. Selama tes yang abnormal hadir dalam cara yang non-simetris, pola ini dianggap sebagai artikular parsial.

Dalam semua jenis lesidiskus pola artikular parsial diharapkan. Dalam tulang belakang thorakal, umum ditemukan adalah bahwa hanya satu dari enam gerakan artikular positif -, biasanya salah satu rotasi.Diferensiasi harus selalu dibuat dari segi lesi sendi atau lesi otot, di mana pola artikular parsial juga ditemukan.Pada yang terakhir, beberapa gerakan lebih menyakitkan.

Gambar 21 :Contoh pola artikular parsial

ii. Duduk

Pemeriksaan dilanjutkan dengan melihat rotasi pasif dan rotasi yang berlawanan. Dalam posisi duduk refleks Babinski juga dapat ditimbulkan

a. Tes Pasif

rotasi kiri pasif (Gbr. 22 a)

rotasi kanan pasif (Gbr.22 b)

Pasien menyilangkan kedua lengan di depan dada. Lutut diletakan antara kaki pemeriksa untuk melumpuhkan panggul.Badan pasien kini memutar ke arah kiri dan kanan yang dilakukan oleh pemeriksa.Nyeri dan ROM dicatat.

Normalnya adalah elastis. Sebuah hard end feel adalah tipe dari ankylosing spondylitis atau arthrosis yang parah. Empty end feel dan spasme otot menunjukkan gangguan yang parah: neoplasma, fraktur dan gangguan infeksi.

Nyeri jarang hadir di pertengahm range, menghilang saat rotasi berlanjut.Hal ini dianggap oleh Cyriax9 sebagai patognomonik untuk lesi diskus bila dikombinasikan dengan pola artikular parsial.

Pada akhir kedua rotasi pasif pasien diminta untuk menekuk kepala aktif depan. Jika gerakan ini lebih lanjut akan meningkatkan rasa sakit, itu dianggap sebagai tanda dural jika sisa pemeriksaan menunjukkan bahwa lesi diskus hadir.

Gbr 22 :Rotasi pasif: (a) kiri; (b)kanan. Pada akhir kedua rotasi pasif pasien diminta untuk menekuk kepala aktif depanb. Tes menolak

Dalam posisi yang sama seperti yang digunakan untuk tes pasif, kontraksi isometrik dilakukan. Pasien diminta untuk memutar badan ke kiri (Gbr. 23) dan ke kanan (Gbr. 23 b) sementara pemeriksa memberikan penekanan di kedua bahu, sehingga pasien tetap tidakbergerak. Nyeri dan kelemahan yang dicatat.Karena lesi otot yang kadang-kadang terjadi pada tingkat ini, tes ini harus selalu dilakukan.

Hasil dari kedua tes dibandingkan.Dalam lesi diskus, rotasi pasif lebih menyakitkan daripada yang menolak.Jika gerakan menolak lebih menyakitkan, kemungkinan ada masalah pada otot, kecuali terdapat masalah psikogenik atau fraktur costa hadir. Dalam kedua hal tersebut, tes aksesori harus dilakukan (lihat di bawah)

Gambar 23 :Rotasi menolak: (a) kiri; (b) kanan.c. Cord sign : Reflex plantar

Denganalat yang relatif tajam pemeriksa menggores sisi lateral tunggal, mulai dari tumit dan bergerak ke depan dan medial menuju jempol kaki (Gbr. 24). Biasanya jari-jari kaki juga tidak bergerak sama sekali atau mereka semua fleksi secara bersamaan. Tes ini patologis jika jempol kaki pasien ekstensi.Sebuah tes positif menunjukkan gangguan motorik turun.Jika ada terdapat keraguan tentang gangguan pada sumsum tulang belakang, pemeriksaan neurologis lengkap dari tubuh bagian bawah harus dilakukan.Ini termasuk semua refleks di tungkai bawah dan perut, gerakan paha dan kaki otot, kontrol koordinasi menolak, pengujian untuk mati rasa dan sensitivitas temperatur, dan kaki.

Gambar 24 : Refleks plantariii. Posisi BerbaringLokasi dari level yang terkena dengan ekstensi dorong pasif. Pasien berbaring hiperekstensi diberikan diatas setiap prosesus spinosus thorakal untuk menemukan level yang nyeri. Untuk melakukan hal ini, tangan diletakkan miring, dengan tulang metakarpal kelima pada prosesus spinosus (Gbr. 9).Penting untuk melakukan identifikasi level yang tepat, karena beberapa manipulasi untuk tonjolan diskus thorakal dilakukan secara spesifik pada level yang bermasalah.Spasme otot adalah gangguan yang lebih parah yang dapat terjadi.

Gambar 25 :Ekstensi dorong pasif

II. Tes Aksesori

Untuk mencapai diagnosis, pemeriksaan klinis dasar umumnya sudah cukup. Dalam keadaan yang masih belum jelas atau ketika diduga terdapat masalah muskular diduga, gerakan aksesori harus dilakukani. Peregangan Akar Saraf Th.I

Pasien diminta untuk mengangkat lengan ke samping.Tangan dimasukkan ke dalam leher dengan meregangkan siku (Gbr. 26).Gerakan ini meregangkan akar saraf Th.I melalui saraf ulnaris, yang dapat menimbulkan nyeri antara skapula atau bawah lengan ketika mobilitas akar saraf Th.I terganggu.Tes ini berguna untuk membedakan antara masalah pada tulang belakang servikal dan salah satu dari thorax bagian atas yang mengganggu dura atau akar saraf Th.I.Jika lebih nyeri, kemungkinan terdapat masalah pada thorakal.

Gambar 26: Peregangan pada akar saraf Th.I

ii. Gerakan melawan dan ekstensi badan

Untuk mendapatkan informasi lebih lanjut tentang lesi muskular, gerakan menolak berikut harus dilakukan.

Melawan sisi fleksi (Gbr. 27)

Pasien berdiri, dengan kaki agak terpisah.Posisi pemeriksa berada di sisi pasien yang sakit, pinggul berlawanan satu sama lain, dan menempatkan lengan di bahu pasien yang jauh. Pasien sekarang diminta untuk menekuk ke samping jauh dari pemeriksa.Dengan memegang bahu pasien, sisi fleksi dari badan yang menolak.

Gambar 27 :Menolak sisi fleksi: (a) kanan; (b) kiri.Melawan fleksi (Gbr. 28)

Denganposisi pasien duduk, pemeriksa menempatkan satu tangan pada bagian proksimal dari sternum dan yang lainnya di lutut pasien. Pasien mencoba untuk membungkuk ke depan melawan perlawanan yang diberikan oleh pemeriksa. Ini adalah tes untuk semua fleksor perut dan pinggul

Gambar 28 :Melawan fleksi

Ekstensi dari badan

Gerakan ini dilakukan dalam tiga cara yang berbeda

Melawan ektensi (Gambar 29)

Melawan gerakan ekstensi paling baik dilakukan dalam posisi pasien tengkurap.Tekanan yang berlawanan diberikan pada bagian proksimal dari dada dan aspek posterior dari lutut.

Gambar 29 :Ekstensi badan dalam tiga cara: (a) dilawan; (b) aktif; (c) pasif.Ekstensi aktif (Gambar 29b)

Untuk ekstensi aktif pasien tetap dalam posisi tengkurap dan diminta untuk meletakkan kedua tangan di sakrum dan mengangkat badansecara aktif dengan menggunakan otot-otot paravertebral,

Ekstensi pasif (Gambar 29c)

Untuk ekstensi pasif pasien mendorong tubuh bangun dari tempat pemeriksaan dengan menggunakan lengan.Panggul harus tetap di atas mpat pemeriksaan.

Hasil gerakan ekstensi satu sama lain harus dibandingkan secara hati-hati. Dalam lesi muscular, nyeri dirasakan saat ekstensi aktif dan ekstensi yang dilawan tetapi ekstensi yang dilawan yang paling nyeri. Dalam lesi dari struktur inert, nyeri dirasakan saat ekstensi aktif dan pasif, tetapi provokasi terakhir yang paling nyeriiii. Pengujian Saraf pada Thorakal

Pasien mendorong dinding dengan lengan (Gbr.30).Jika tepi medial skapula bergerak menjauh dari dada, berarti terdapat gangguan pada saraf thorakal.

Gambar 30 : Menguji Saraf pada thorakal

iv. Osilasi Tulang Rusuk

Pemeriksa berdiri pada sisi pasien yang tidak sakit dan menempatkan satu tangan pada dada, dan tulang metakarpal kelima diletakkan pada tulang rusuk.Osilasi diberikan pada tangan yang diletakkan di tulang rusuk. Pada saat yang sama, sisi lain digunakan untuk mencegah rotasi vertebra dengan menekan secara bersamaan pada prosesus transversus. Osilasi ini berpengaruh terutama sendicostovertebral dan costotransversus. Ketika ada peradangan, nyeri akan terprovokasi; ketika ada ankylosing spondylitis, gerakan menjadi kurang elastis.

Gambar 31 :Osilasi Costa: 1.posisi tangan kanan metacarpal kelima ; 2, posisi metacarpal kelima tangan kiri

III. Pemeriksaan Neurologi

Pemeriksaan neurologis harus dilakukan ketika dicurigai kompresi sumsum tulang belakang atau gangguan neurologis.

i. Beevors sign Pasien berbaring telentang, menyilangkan lengan di depan dada dan diminta untuk menaikkan badan sedikit dari tempat pemeriksaan. Pemeriksa memperhatikan umbilikus, yang tidak harus bergerak pada tes ini. Setiap gerakan dalam arah kranial, ke samping, atau kaudal mungkin menunjuk ke arah sebuah denervasi otot kontralateral..

ii. Cremasteric reflex (pada pria)Ketika ujung runcing palu refleks digoreskan pada aspek medial paha, setengah ipsilateral skrotum bergerak ke atas melalui kontraksi otot cremaster. Tidak adanya refleks ini mungkin menunjukan arah lesi dari sumsum tulang belakangiii. Oppenheims signTanda ini dapat mengkonfirmasi tanda Babinski positif.Ketika jari-jari digoreskan ke bawah sepanjang tibia, seharusnya tidak ada gerakan dari jari-jari kaki.Pada cord compression, jempol kaki ekstensi sementara yang lain menyebar. Namun, tes ini kurang dapat diandalkan dibandingkan tes Babinski

iv. Pemeriksaan neurologis pada tungkai bawah

Dijelaskan pada table 1.

Tabel 32 : Pemeriksaan neurologis pada tungkai bawah

v. Palpasi

Jika diduga lesi muskular, struktur yang terkena dampak harus diraba.Palpasi juga diperlukan untuk membedakan antara lesi dari otot interkostal dan masalah dari costa itu sendiri.

Pada lesi diskus, anestesi kutaneous harus selalu diperiksa. Jika ada pada wilayah satu akar saraf,mungkin didapatkan tonjolan posterolateral, mati rasa bilateral menunjukkan kompresi dari sumsum tulang belakang.

Pemeriksaan klinis tulang belakang thorakal dirangkum sebagai berikut :PEMERIKSAAN FISIS LUMBALSakit punggung adalah salah satu keluhan yang paling umum dan paling bermasalah. Penyebabnya banyak sekali dan diagnosis yang tepat sering kali sulit ditegakkan. Kecacatan yang ditimbulkan biasanya parah dan berkepanjangan, terapi untuk penyakit ini biasanya tidak efektif dan pasien sering cemas, tidak sabar dan tidak puas. Penelitian untuk pengobatan belum terbukti,tidak logis dan tidak rasional. Sangat sulit untuk memberitahukan informasi tentang keadaan patologi untuk penyakit di daera hlumbal. Namun demikian ada 3 hal di bawah ini yang dapat menjadi pertimbangan dalam menegakkan diagnosis, yaitu:

1. Sakit punggung karena penyebab kelainan tulang belakang yang jelas, seperti infeksi tulang belakang, tumor, ankilosing spondylitis, poliartritis, penyakit Paget, dan penyakit saraf pusat, fraktur tulangbelakang, osteoporosis, kyphosis, spondilolistesis, penyakit Scheuermann (spinal osteochondrosis), osteoarthritis.

2. Rasa sakit yang berulang yang berhubungan dengan nyeri akar saraf. Dimana penyebab tersering dalam hal ini adalah intervertebralis prolapses dan kompresi akar saraf dalam kanal saraf.

3. Rasa sakit yang berulang yang disebabkan oleh gangguan pada pergerakan tulang belakang (nyeri punggung mekanik), dimana sebagian besar kasus tidak mungkin untuk menemukan penyebab yang pasti. Hal ini yang paling banyak ditemukan pada pasien dengan keluhan nyeri punggung, dimana sebelumnya dikenal dengan berbagai nama seperti lumbago, low-back stain, dan lain-lain.

Pada anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang untuk pasien nyeri punggung kemungkinan penyebab ekstra spinal harus disingkirkan. Dan pemeriksa harus berusaha untuk menempatkan pasien pada ketiga hal diatas. Setelah itu dan jika mungkin diagnosis yang tepat bisa ditegakkan.

Look

Lihat kurva dari tulang belakang datar atau peralihan dari kurva lordosis lumbal merupakan yang paling sering ditemukan pada prolaps diskus intervertebralis, osteoartritis tulang belakang, infeksi pada corpus vertebral dan spondilitis ankylosing. Fleksi tulang belakang, pinggul dan lutut (sikap simian) mendukung kearah stenosis tulang belakang.

Gambar 33 : Inspeksi (1)A) Peningkatan kurva lumbal bisa normal (terutama pada wanita) atau ada hubungan dengan penonjolan tulang belakang L5 dan sacrum (B) pada spondylolisthesis. Penyebab sekunder adalah terlalu melengkungnya curvature thorakal,atau fleksi deformitas dari pinggul.

Gambar 34: Inspeksi (2)Dari belakang: perhatikan (A) bintik caf-au-lait, yang mungkin mendukungneuro fibromatosis dan scoliosis (B) lapisan lemak atau patch yang berbulu mendukung spina bifida; (C) jaringan parut yang mendukung torakotomi sebelumnya (dan mungkin scoliosis thoracogenic) atau operasi tulang belakang

Gambar 35: Inspeksi (3)

Perhatikan setiap kurva lateral (scoliosis). Perhatikan apakah scoliosis yang muncul adalah scoliosis pelindung, atau muncul di daerah pinggang menandakan prolaps diskus intervertebralis. Perhatikan tinggi dari bahu dan pangkal paha, apakah sama tinggi atau tidak.

Gambar 36: Inspeksi (4)Gambar 37: Inspeksi (5)Pada suatu keadaan pemeriksaan vertebra pada kasus scoliosis diperiksa dengan posisi pasien duduk. Jika pada saat duduk kurva normal menghilang, itu menunjukkan bahwa scoliosis mobile dan bisa menjadi penyebab sekunder memperpendek kaki. Tentu saja langkah berikutnya yang dapat dilakukan adalah memeriksa dan membandingkan panjang kaki kiri dan kanan. Jika pada saat duduk scoliosis masih muncul, minta pasien untuk menekuk kedepan. Jika kurva menghilang, hal ini menunjukkan bahwa scoliosis cukup mobile dan paling mungkin postural.

Jika kelengkungan tetap, hal ini menunjukkan bahwa scoliosis adalah tetap (scoliosis struktural). Jika rib hump muncul, ini menegaskan diagnosis. (Gonio meters untuk mengukur sudut dari punuk tersedia.) Ingat bahwa syringomyelia hadir di sekitar seperempat dari kasus remaja scoliosis idiopatik, dan scan MRI adalah wajib dilaksanakan.

Gambar 38 : Inspeksi (6)Dalam kasus scoliosis infantile, menilai kekakuan dari kelengkungan dengan mencatat setiap perubahan dengan cara mengangkat di ketiaknya.

Perhatikan bahwa dalam scoliosis idiopatik dengan kurva ganda (primer) kurva deformitas mungkin tidak jelas. Akan tetapi memperpendek tubuh, dengan tubuh yang pendek dibanding proporsi anggota badan. (Jika diinginkan, ini mungkin dinilai menggunakan tabel antropometri dari Aldegheri dan Agostini, yang memberikan nilai-nilai untuk rasio tinggi duduk-berdiri, tinggi dalam setiap jenis kelamin pada usia yang berbeda).FEEL

Gambar 39: Palpasi (1)Mintalah pasien untuk bersandar jika mungkin. Carilah nyeri tekan: (A) antara tonjolan dari vertebra lumbalis dan di persimpangan lumbo sakral (umumnya diprolaps diskus intervertebralis, tapi sulit untuk menjelaskan dan tidak dapat diandalkan) dan (B) diatas otot-otot lumbal; ini terutama ditemukan dimana ada pelindung kejang otot dalam kasus PID dan mekanik sakit punggung.

Gambar 40 : Palpasi (2)Nyeri tekan di atas sendi sacroiliac (C) juga dapat terjadi dalam kasus-kasus nyeri punggung mekanik dan infeksi di sendi sacroiliaca. Hal ini bisa dipastikan kembali dengan memeriksa kembali pasien pada posisi prone. Nyeri tekan ginjal (D) harus diselidiki sepenuhnya. Perhatikan juga untuk nyeri lebih tinggi pada tulang belakang (E), misalnya dari infeksi pada corpus vertebra.

Dengan pasien berdiri, geser jari kebawah tulang belakang lumbal ke-sacrum. Step off dilumbosakral adalah gambaran dari spondylolisthesis. Catatan setiap kurva lainnya ketidakteraturan (misalnya gibbus). Perhatikan juga setiap perubahan gesekan (karena perubahan pola berkeringat), yang dapat membantu dalam lokalisasi patologi apapun.

Gambar : palpasi (3)

Gambar 41 : Palpasi (3)Pekusi bisa dilakukan dengan meminta pasien untuk menekuk punggung kedepan. Perkusi ringan dan teratur dari leher sampai sacrum nyeri yang signifikan menggambarkan infeksi dari tuberculosis, trauma dan neoplasma. Jika tidak ada respon, mungkin merupakan gambaran dari keluhan non-organik.

SPESIAL TES

straight Leg Raising

1 : Dorsoflexi kaki

2 : lutut Flexi

3 : tekanan dengan ibu jari di fossa poplitea

4 : uji tali busur (bowstring test)

tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)Tungkai penderita diangkat secara perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90.Berhenti ketika rasa sakit terjadi jika belum mencapai sudut 900, Straight Leg Raising Test positifPEMERIKSAAN MOTORIKEkstremitas Atas

Gerak Primer

C5Abduksi bahu

Fleksi siku (sisi palmar menghadap ke atas)

C6Fleksi siku (ibu jari diangkat)

Ekstensi pergelangan tangan

C7Ekstensi siku

Fleksi pergelangan tangan

C8Fleksi jari-jari tangan

T1Abduksi jari-jari tangan

Ekstremitas Bawah

Gerak Primer

L2, 3Fleksi panggul

Adduksi panggul

L4Ekstensi lutut (termasuk L3)

L5Dorsofleksi pergelangan kaki (termasuk L4)

Inversi kaki

Dorsofleksi ujung kaki

Ekstensi panggul

Abduction panggul

S1Plantar fleksi kaki

Eversi kaki

S2Plantar fleksi ujung kaki

S3, 4Fungsi usus dan kandung kemih

Muscle Grading System (ASIA)0Paralisis total

1Teraba atau terlihat kontraksi

2Gerak aktif, full ROM, tidak dapat melawan gravitasi

3Gerak aktif, full ROM, melawan gravitasi

4Gerak aktif, full ROM, melawan gravitasi dan tidak mampu melawan tahanan ringan

5Gerak aktif, full ROM, melawan gravitasi dan mampu melawan tahanan

NTPasien tidak dapat dipercaya untuk melakukan gerakan atau otot tidak dapat diuji karena faktor-faktor seperti imobilisasi, nyeri pada gerak atau kontraktur.

PEMERIKSAAN SENSORIS

SENSASI SENTUHAN RINGAN

Semua tes sensori dilakukan pada pasien dengan mata tertutup, untuk tujuan sebagai skrining, sentuhan ringan bisa dilakukan dengan menggunakan benda halus seperti kuas, usapan kapas atau tissue.

Gambar 42: Pemeriksaan sensasi sentuhan ringan menggunakan kuasSENSASI TAJAM DAN TUMPUL

Digunakan untuk memastikan pemeriksaan sentuhan ringan, dalam prakteknya pasien diminta untuk mengidentifikasi daerah yang diperiksa dengan sentuhan tajam atau tumpul dari ujung jarum. Di area yang daerah sensorinya terganggu, pasien merasa kesulitan membedakan antara sensasi tajam dan tumpul

Gambar 43: Pemeriksaan sensasi tajam

SENSASI SUHU

Pasien diminta untuk membedakan antara suhu panas dan suhu dingin, dengan mata tertutup, sentuhlah kulit pasien menggunakan tabung kaca yang telah diisi air panas dan air dingin

Gambar 44: Pemeriksaan sensasi suhu

SENSASI PROPRIOSEPTIF

Untuk melakukan sensasi proprioseptif, pasien diminta untuk menutup matanya dan pemeriksa mengenggam salah satu jari tangan atau kaki pasien. Pemeriksa melakukan fleksi dan ekstensi dari jari untuk beberapa kali, kemudian secara acak diberhentikan dalam posisi fleksi dan ekstensi. Pasien harus sanggup mengetahuinya.Gambar 45 : Pemeriksaan Sensasi ProprioseptifSENSASI GETARAN

Sensasi getaran dapat dilakukan dengan menggunakan garpu tala di frekuensi 256 Hz diletakkan di prominens tulang seperti di epocondilus humeri dari bagian distal prosessus styloideus, Pemeriksa menggetarkan garpu tala kemudian dasarnya diletakkan di prominens tulang kemudian meminta pasien untuk merasakan hingga getarannya hilang. Kemudian tiba-tiba pemeriksa memberhentikan getaran menggunakan tangannya. Normalnya pasien dapat merasakan berhentinya getaran secara tiba-tiba.

Gambar 46: Pemeriksaan Sensasi Getaran

PEMERIKSAAN REFLEKSREFLEKS FISIOLOGIS

1. Refleks Biseps

Fleksikan lengan bawah di sendi siku, letakkan tangan didaerah perut dibawah umbilicus, letakkanlah ibu jari pemeriksa pada tendo biseps lalu ketuklah tendo tersebut dengan palu.

Interpretasi: kontraksi pada otot biseps

Gambar 47: Pemeriksaan Refleks Biseps

2. RefleksTriseps

Fleksikanlenganbawah di sendisikudantangansedikit di pronasikan, letakkantangan di daerahperut di atas umbilicus kemudianketuklahtendootottrisepspada fossa olekrani

Interpretasi : kontraksi pada otot triseps

Gambar 48: Pemeriksaan reflex triceps3. Refleks Patella

Letakkan tangan pemeriksa di belakang lutut, fleksikan tungkai pada sendi lutut, ketuklah pada tendon muskulus kuadriseps femoris dibawah patella

Interpretasi : kontraksi pada otot kuadriseps femorisGambar 49 : Pemeriksaan refleks patella4. Reflex Achilles

Fleksikan tungkai bawah sedikit, kemudian pegang kaki pada ujungnya untuk memberikan sikap dorsofleksi ringan pada kaki kemudian ketuklah pada tendo AchillesInterpretasi : kontraksi pada otot gastrocnemius

Gambar 50: Pemeriksaan refleks Achilles

REFLEKS PATOLOGIS

1. Reflex Hoffman-Tromner

Peganglah pergelangan tangan klien dengan jari-jari difleksikan, jepitlah jari tangan klien diantara jari telunjuk dan jari tengah pemeriksa, gunakanlah ibu jari untuk menggores dengan kuat ujung jari tengah klien (snap)

Interpretasi : positif apabila terjadi reaksi mencengkram seluruh jari-jari

Gambar 51: Pemeriksaan refleks patologis Hoffman-Tromner

2. Reflex Babinsky

Pegang pergelangan kaki supaya kaki tetap pada tempatnya, dengan sebuah benda yang berujung agak runcing, telapak kaki digores dari tumit menyusur bagian lateral menuju pangkal ibu jari

Interpretasi : positif apabila ibu jari kaki fleksi dan jari yang lainnya mekarGambar 52: Pemeriksaan refleks patologis Babinsky

3. Refleks Oppenheim

Mengurut dengan kuat tulang tibialis anterior kearah distal dengan ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah.

Interpretasi : positif apabila jari-jari kaki mencengkram

Gambar 53: Pemeriksaan refleks patologis OppenheimTES SACRAL SPARING

Gambar 54. Pemeriksaan Sakral Sparing

Sacral sparing diuji dengan sentuhan ringan dan sensasi pin di persimpangan mukokutan anal (S4/5 dermatom), di kedua sisi, serta pengujian kontraksi anal sukarela dan sensasi anal yang mendalam sebagai bagian dari pemeriksaan dubur. jika ada salah satu yang hadir, baik utuh atau gangguan, invidual memiliki hasil sakral sparing yang positif dan karena cedera yang tidak lengkap.

ada tiga revisi stadar utama pada tahun 2000. pertama adalah klarifikasi bahwa bagi seorang individu untuk menerima klasifikasi ASIA dari "motor lengkap" (ASIA C atau D), pasien harus memiliki (a) sukarela anal spinchter kontraksi atau (b) memiliki sacral sparing sensori dengan fungsi sparing motorik lebih dari tiga tingkat di bawah tingkat bermotor. sebelumnya, seorang individu hanya perlu memiliki hemat lebih dari dua tingkat di bawah tingkat bermotor. kedua, zona presentasi parsial (ZPP) hanya boleh tercatat sebagai segmen yang paling caudal dengan beberapa sensorik atau motorik fungsi bilateral, daripada semua bidang terhindar. terakhir, dalam revisi tahun 2000, ukuran kemandirian fungsional (FIM) tersingkir dari standar.1