Yth, KANTOR

BPJS KESEHATAN

KOTA TANGERANG

Dengan Hormat, mohon dibuatkan BPJS calon bayi nyonya :

NAMA : Monika Aprelia

NO BPJS : 0001606063241

UMUR KEHAMILAN : 33 Minggu

LETAK JANIN : Kepala/Bokong

DJJ : 133/mnt

JK : Laki - Laki

JANIN : Kembar, hidup

Terima kasih atas kerjasamanya

NB : Hasil USG Terlampir

Tangerang, 25 Mei 2016

Neneng Komariah

NIP. 196701311992032006

PERSALINAN

1. Foto Copi Kartu Peserta BPJS*

2. Foto Copi KTP

3. Foto Copi KK

4. Akta Nikah

5. Surat Keterangan Kelahiran dengan Tanda tangan dan stempel*

6. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga (nama

jelas)*

7. Resume medis dengan tanda tangan tenaga medis yang menangani dan stempel FKTP*

8. Partograf dengan tanda tangan dan nama jelas tenaga medis penolong *

NB : * Wajib Ada

Apabila ada perbedaan nama signifikan harus menyantumkan surat keterangan orang yang

sama dari kelurahan.

Persalinan dengan penyulit dan manual plasenta harus menyertakan SOAP

PRA RUJUKAN

1. Foto Copi kartu peserta BPJS*

2. Foto Copi KTP

3. Foto Copi KK

4. Akta Nikah

5. Lembar rujukan dengan tanda tangan nama terang tenaga medis, dan stempel faskes

perujuk dan faskes rujukan*

6. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga (nama

jelas)*

7. Resume medis dengan tanda tangan tenaga medis yang menangani dan stempel FKTP*

8. Partograf dengan tanda tangan dan nama jelas tenaga medis penolong

NB : * Wajib Ada

Apabila ada perbedaan nama signifikan harus menyantumkan surat keterangan orang

yang sama dari kelurahan.