pembahasan

5/9/2018 pembahasan - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-559bf875a3948 1/11

1 Pembahasan Laporan Kasus Nefropathi Diabetik

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Nefropati diabetik didefinisikan sebagai proteinuria (albuminuria) yang menetap (>300 mg/24

jam) secara klinis pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan. Hal

ini berhubungan dengan peningkatan tekanan darah dan penurunan LFG (laju filtrat glomerulus),

telah dilaporkan terjadi pada 25-40% orang dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2. Orang dengan

diabetes, khusunya yang terlibat dengan ginjal juga terjadi peningkatan mortalitas dan morbiditas

oleh kardiovaskular. Oleh karena itu, identifikasi awal pada yang orang yang berisiko tinggi dan

dibutuhkan pengobatan awal untuk melindungi ginjal dan kardiovaskular sangat penting.1,2

Diperkirakan satu pertiga pasien dengan diabetes mellitus (DM) tipe 1 dan satu perenam pasien

dengan DM tipe 2 akan berkembang menjadi nefropati diabetik. Ketika nefropati diabetik telah

terjadi, interval menuju end stage renal disease (ESRD) bervariasi dari 4 tahun pertama pada

penelitian awal hingga lebih dari 10 tahun pada penelitian baru-baru ini dan terjadi kemiripan

antara DM tipe 1 dan tipe 2. Meskipun DM tipe 2 merupakan penyebab ESRD yang umum

terjadi di negara Barat, orang dengan penyakit ginjal dan DM tipe 2 tidak mencapai ESRD

karena mortalitas kardiovaskular meningkat dua kali lipat-empat kali lipat pada adanya masing-

masing mikroalbuminuria atau nefropati.3

Faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi pada pasien nefropati diabetik adalah kontrol gula

darah, tekanan darah, dislipidemia dan merokok. Pada faktor-faktor risiko yang tidak dapat

dimodofikasi termasuk didalamnya jenis kelamin, lamanya diabetes, genetik keluarga dan faktor

etnik.3 Penelitian di Inggris membuktikan bahwa pada orang Asia jumlah penderita nefropati

diabetik lebih tinggi dibandingkan dengan orang barat. Hal ini disebabkan karena penderita

diabetes melitus tipe 2 orang Asia terjadi pada umur yang relatif lebih muda sehingga

berkesempatan mengalami nefropati diabetik lebih besar. Di Thailand prevalensi nefropati

diabetik dilaporkan sebesar 29,4%, di Filipina sebesar 20,8%, sedang di Hongkong 13,1%. DiIndonesia terdapat angka yang bervariasi dari 2,0% sampai 39,3%.4

BAB II

Clementine K 406101021




TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Nefropati diabetik adalah sindrom klinis pada pasien diabetes melitus yang ditandai dengan

albuminuria menetap (>300 mg/24 jam) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu

3 sampai 6 bulan yang berhubungan dengan peningkatan tekanan darah dan penurunan LFG (laju

filtrat glomerulus).1,2

Mikroalbuminuria didefinisikan sebagai ekskresi albumin lebih dari 30 mg per hari dan dianggap

sebagai prediktor penting untuk timbulnya nefropati diabetik.1

Diagram 2.1. Algoritma diagnosis albuminuria11

2.2 Faktor risiko

Tidak semua pasien DM tipe I dan II berakhir dengan nefropati diabetik. Dari studi perjalanan

penyakit alamiah ditemukan beberapa faktor risiko antara lain:5

1. Kepekaan genetik

2. Hiperglikemia

3. Hipertensi


http://3.bp.blogspot.com/_9yH7Tv3H2KU/TU-Bvd50fdI/AAAAAAAAA94/6eRGnpbBfKc/s1600/tabel.bmp




4. Dislipidemia

5. Hiperfiltrasi glomerular

6. Merokok

7. Tingkat proteinuria

8. Faktor diet seperti jumlah dan sumber protein dan lemak dalam makanan.

2.3 Klasifikasi

Mogensen membagi 5 tahapan nefropati diabetik, yaitu :1

a. Tahap 1

Terjadi hipertrofi dan hiperfiltrasi pada saat diagnosis ditegakkan. Laju filtrasi glomerolus dan

laju ekskresi albumin dalam urin meningkat.

b. Tahap 2

Secara klinis belum tampak kelainan yang berarti, laju filtrasi glomerolus tetap meningkat,

ekskresi albumin dalam urin dan tekanan darah normal. Terdapat perubahan histologis awal

berupa penebalan membrana basalis yang tidak spesifik. Terdapat pula peningkatan mesangium

fraksional.

c. Tahap 3

Pada tahap ini ditemukan mikroalbuminuria. Laju filtrasi glomerulus meningkat atau dapat

menurun sampai derajat normal. Laju ekskresi albumin dalam urin adalah 30-300 mg/24 jam.

Tekanan darah mulai meningkat. Secara histologis, didapatkan peningkatan ketebalan membrana

basalis dan volume mesangium fraksional dalam glomerulus.

d. Tahap 4

Merupakan tahap nefropati yang sudah lanjut. Perubahan histologis lebih jelas, juga timbul

hipertensi pada sebagian besar pasien. Sindroma nefrotik sering ditemukan pada tahap ini. Laju

filtrasi glomerulus menurun, sekitar 10 ml/menit/tahun dan kecepatan penurunan ini

berhubungan dengan tingginya tekanan darah.

e. Tahap 5

Timbulnya gagal ginjal terminal.

Table 2.1. Derajat Nefropati Diabetik: Cutoff Values dari Albumin Urin untuk Diagnosis dan

Karakteristik Klinis yang Utama5,7





Derajat cutoff values Albuminuria Karakteristik Klinis

Mikroalbuminuria 20-199 µg/mnt • Nocturnal• Peningkatan tekanan darah

30-299 mg/24 jam • Peningkatan trigliserida,kolesterol total, LDL, dan

asam lemak jenuh30-299 mg/g* • Peningkatan jumlah

komponen sindrom metabolik • Disfungsi endotel• Berhubungan dengan

retinopati diabetik, amputasi,dan penyakit kardiovaskuler

• Peningkatan mortalitaskardiovaskuler

• LFG stabil

Macroalbuminuria† ≥200 µg/mnt Hipertensi

≥300 mg/24 jam Peningkatan trigliseridakolesterol total dan LDL

>300 mg/g* • Asimptomatik • Iskemik miokardial• Penurunan LFG yang

progresif

* Sedikit sampel urin

†Pengukuran proteinuria total (≥500 mg/24 jam atau ≥430 mg/l in sedikit sampel urin) dapat

juga digunakan untuk menetapkan derajat ini.

2.4 Patofisiologi

Patofisiologi, gambaran klinis, dan bentuk nefropati diabetik adalah mirip antara DM tipe 1 dan

tipe 2, meskipun sejalannya waktu mungkin pada DM tipe 2 lebih singkat. Hipertensi glomerular

dan hiperfiltrasi adalah abnormalitas ginjal yang paling awal pada hewan eksperimental dan

manusia yang diabetes dan diobservasi dalam beberapa hari hingga beberapa minggu diagnosis.

Hiperfiltrasi masih dianggap sebagai awal dari mekanisme patogenik dalam laju kerusakan

ginjal. Penelitian Brenner dkk pada hewan menunjukkan bahwa pada saat jumlah nefron

mengalami pengurangan yang berkelanjutan, filtrasi glomerulus dari nefron yang masih sehat

akan meningkat sebagai bentuk kompensasi. Hiperfiltrasi yang terjadi pada sisa nefron yang

sehat lambat laun akan menyebabkan sklerosis dari nefron tersebut.1,6





Diagram 2.2 Patofisiologi Nefropati Diabetik 9

Mekanisme terjadinya peningkatan laju filtrasi glomerulus pada nefropati diabetik masih belum

jelas, tetapi kemungkinan disebabkan oleh dilatasi arteriol aferen oleh efek yang tergantung

glukosa yang diperantarai hormon vasoaktif, IGF-1, nitrit oksida, prostaglandin dan glukagon.

Efek langsung dari hiperglikemia adalah rangsangan hipertrofi sel, sintesis matriks ekstraseluler,

serta produksi TGF-β yang diperantarai oleh aktivasi protein kinase-C yang termasuk dalam

serine-threonin kinase yang memiliki fungsi pada vaskular seperti kontraktilitas, aliran darah,

proliferasi sel dan permeabilitas kapiler.1,6

Hiperglikemia kronik dapat menyebabkan terjadinya glikasi nonenzimatik asam amino dan

protein. Pada awalnya glukosa akan mengikat residu asam amino secara non-enzimatik menjadi

basa Schiff glikasi, lalu terjadi penyusunan ulang untuk mencapai bentuk yang lebih stabil tetapi

masih reversibel dan disebut sebagai produk amadori. Jika proses ini berlanjut terus, akan

terbentuk Advanced Glycation End Product (AGEs) yang ireversibel. AGEs diperkirakan

menjadi perantara bagi beberapa kegiatan seluler seperti ekspresi adesi molekul yang berperan

dalam penarikan sel-sel mononuklear, juga pada terjadinya hipertrofi sel, sintesa matriks


http://4.bp.blogspot.com/_9yH7Tv3H2KU/TU-EJEMwf0I/AAAAAAAAA98/KSjMxDD-k0Y/s1600/save.bmp




ekstraseluler serta inhibisi sintesis nitrit oksida. Proses ini akan terus berlanjut sampai terjadi

ekspansi mesangium dan pembentukan nodul serta fibrosis tubulointerstisialis.1,6,8,10

Hipertensi yang timbul bersama dengan bertambahnya kerusakan ginjal, juga akan mendorong

sklerosis pada ginjal pasien diabetes. Diperkirakan bahwa hipertensi pada diabetes terutama

disebabkan oleh spasme arteriol eferen intrarenal atau intraglomerulus.1,10

2.5 Patologi

Diabetes menyebabkan perubahan yang unik pada struktur ginjal. Glomerulosklerosis klasik

dicirikan sebagai penebalan membrana basalis, sklerosis mesangial yang difus, hialinosis,

mikroaneurisma, dan arteriosklerosis hialin. Perubahan tubular dan interstitial juga terjadi.

Daerah ekspansi mesangial yang ekstrim dinamakan nodul Kimmelstiel-Wilson atau ekspansi

mesangial nodular yang diobservasi pada 40-50% pasien yang terdapat proteinuria. Pasien DMtipe 2 dengan mikroalbuminuria dan makroalbuminuria memiliki lebih banyak struktur

heterogenitas daripada pasien dengan DM tipe 1.5

Secara histologis, gambaran utama yang tampak adalah penebalan membrana basalis, ekspansi

mesangium yang kemudian menimbulkan glomerulosklerosis noduler atau difus, hialinosis

arteriolar aferen dan eferen, serta fibrosis tubulo-interstisial.1,5,8

2.7 Penatalaksanaan Evaluasi

Pada saat diagnosa diabetes melitus ditegakkan, kemungkinan adanya penurunan fungsi ginjal

juga harus diperiksa, demikian pula saat pasien sudah menjalani pengobatan rutin.1 Pemantauan

yang dianjurkan oleh American Diabetes Association (ADA) adalah pemeriksaan terhadap

adanya mikroalbuminuria serta penentuan kreatinin serum dan klirens kreatinin. Untuk

mempermudah evaluasi, perhitungan laju filtrasi glomerulus dengan menggunakan rumus dari

Cockroft-Gault yaitu :

LFG (ml/menit/1,73m2) = (140-umur) x Berat badan *)

72 x kreatinin serum

*) pada perempuan dikalikan 0,85

Tabel 2.2. Pemantauan fungsi ginjal pada pasien diabetes 1





Derajat cutoff values Albuminuria Karakteristik Klinis

Mikroalbuminuria 20-199 µg/mnt • Nocturnal• Peningkatan tekanan darah

30-299 mg/24 jam • Peningkatan trigliserida,kolesterol total, LDL, dan

asam lemak jenuh30-299 mg/g* • Peningkatan jumlah

komponen sindrom metabolik • Disfungsi endotel• Berhubungan dengan

retinopati diabetik, amputasi,dan penyakit kardiovaskuler

• Peningkatan mortalitaskardiovaskuler

• LFG stabil

Macroalbuminuria† ≥200 µg/mnt Hipertensi

≥300 mg/24 jam Peningkatan trigliseridakolesterol total dan LDL

>300 mg/g* • Asimptomatik • Iskemik miokardial• Penurunan LFG yang

progresif

Terapi

Tatalaksana nefropati diabetik tergantung pada tahapan-tahapan apakah masih

normoalbuminuria, mikroalbuminuria atau makroalbuminuria. Tetapi pada prinsipnya

pendekatan utama tatalaksana nefropati diabetik adalah melalui :

1. Pengendalian gula darah dengan olahraga, diet, obat anti diabetes.

2. Pengendalian tekanan darah dengan diet rendah garam, obat antihipertensi.

3. Perbaikan fungsi ginjal dengan diet rendah protein, pemberian Angiotensin Converting

Enzyme Inhibitor (ACE-I) atau Angiotensin Receptor Blocker (ARB).

4. Pengendalian faktor-faktor ko-morbiditas lain seperti pengendalian kadar lemak,

mengurangi obesitas.1,3

Terapi non farmakologis nefropati diabetik berupa gaya hidup yang sehat meliputi olah raga

rutin, diet, menghentikan merokok serta membatasi konsumsi alkohol. Olahraga rutin yang

dianjurkan ADA adalah berjalan 3-5 km/hari dengan kecepatan 10-12 menit/km, 4-5 kali

seminggu. Pembatasan asupan garam 4-5 g/hari, serta asupan protein hingga 0,8 g/kg/berat

badan ideal/hari.1





Target tekanan darah pada nefropati diabetik adalah <130/80 mmHg. Obat antihipertensi yang

dianjurkan adalah ACE-I atau ARB. Walaupun pasien diabetik nefopati memiliki tekanan darah

normal, penelitian mutakhir menunjukkan bahwa pemberian ACE-I dan ARB dapat mencegah

laju penurunan fungsi ginjal. Diperkirakan bahwa efek ini dicapai akibat penurunan tekanan

darah, penurunan tekanan intraglomerulus, peningkatan aliran darah ginjal, penurunan

proteinuria, efek natriuretik serta pengurangan proliferasi sel, hipertrofi, ekspansi matriks, sitokin

dan sintesa growth factor , disamping hambatan aktivasi, proliferasi dan migrasi makrofag, serta

perbaikan sensitivitas terhadap insulin.1 Pada pasien-pasien yang penurunan fungsi ginjalnya

berjalan terus, maka saat laju filtrasi glomerulus mencapai 10-15 ml/menit dianjurkan untuk

memulai dialisis.3

Rujukan American Diabetes Association menganjurkan rujukan kepada seorang dokter yang ahli dalam

perawatan nefropati diabetik jika laju filtrasi glomerulus mencapai < 60 ml/menit/1.73m2 atau

jika ada kesulitan dalam mengatasi hipertensi dan hiperkalemia, serta rujukan kepada konsultan

nefrologi jika laju filtrasi glomerulus mencapai < 30 ml/menit/1.73m2 atau lebih awal jika pasien

berisiko mengalami penurunan fungsi ginjal yang cepat atau diagnosis dan prognosis pasien

diragukan.1

2.8 Prognosis

Secara keseluruhan prevalensi dari mikroalbuminuria dan makroalbuminuria pada kedua tipe

diabetes melitus diperkirakan 30-35%. Nefropati diabetik jarang berkembang sebelum sekurang-

kurangnya 10 tahun pada pasien IDDM, dimana diperkirakan 3% dari pasien dengan NIDDM

yang baru didiagnosa menderita nefropati. Puncak rata-rata insidens (3%/th) biasanya ditemukan

pada orang yang menderita diabetes selama 10-20 tahun.9

Mikroalbuminuria sendiri memperkirakan morbiditas kardiovaskular, dan mikroalbuminuria dan

makroalbuminuria meningkatkan mortalitas dari bermacam-macam penyebab dalam diabetes

melitus. Mikroalbuminuria juga memperkirakan coronary and peripheral vascular disease dan

kematian dari penyakit kardiovaskular pada populasi umum nondiabetik. Pasien dengan

proteinuria yang tidak berkembang memiliki tingkat mortalitas yang relatif rendah dan stabil,

dimana pasien dengan proteinuria memiliki 40 kali lipat lebih tinggi tingkat relatif mortalitasnya.

Pasien dengan IDDM dan proteinuria memiliki karakteristik hubungan antara lamanya





diabetes /umur dan mortalitas relatif, dengan mortalitas relatif maksimal pada interval umur 34-

38 tahun (dilaporkan pada 110 wanita dan 80 pria).9

ESRD adalah penyebab utama kematian, 59-66% kematian pada pasien dengan IDDM dan

nefropati. Tingkat insidens kumulatif dari ESRD pada pasien dengan proteinuria dan IDDM

adalah 50%, 10 tahun setelah onset proteinuria, dibandingkan dengan 3-11%, 10 tahun setelah

onset proteinuria pada pasien Eropa dengan NIDDM. Penyakit kardiovaskular juga penyebab

utama kematian (15-25%) pada pasien dengan nefropati dan IDDM, meskipun terjadi pada usia

yang relatif muda.9

BAB III

KESIMPULAN 3.1

Kesimpulan





1.Nefropati diabetik ditandai oleh terjadinya albuminuria, hipertensi dan penurunan fungsi ginjal.

2. Faktor-faktor etiologis timbulnya penyakit ginjal diabetik adalah:

• Kurang terkendalinya kadar gula darah (gula darah puasa >140-160 mg/dl [7,7-8,8

mmol/l]); AIC >7-8%

• Faktor-faktor genetis

• Kelainan hemodinamik (peningkatan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus,

peningkatan tekanan intraglomerulus)

• Hipertensi sistemik

• Sindrom resistensi insulin (sindroma metabolik)

• Keradangan

• Perubahan permeabilitas pembuluh darah

• Asupan protein berlebih

• Gangguan metabolik (kelainan metabolisme polyol, pembentukan advanced glycation

end products, peningkatan produksi sitokin)

• Pelepasan growth factors

• Kelainan metabolisme karbohidrat/ lemak/ protein

• Kelainan struktural (hipertrofi glomerulus, ekspansi mesangium, penebalan membrane

basalis glomerulus)

• Gangguan ion pumps (peningkatan Na+ -H+ pump dan penurunan Ca2+- ATPase pump)

• Hiperlipidemia (hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia)

• Aktivasi protein kinase C

3. Prinsip tatalaksana nefropati diabetik adalah melalui pengendalian gula darah, tekanan darah,

perbaikan fungsi ginjal dan pengendalian faktor komorbid.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hendromartono. Nefropati Diabetik: dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. EdisiIV. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2007. 1898-1901.





2. Shaw KM, Cummings MH. Diabetes Chronic Complications. 2nd edition. 2005. West Sussex:John Wiley and Sons,Ltd.

3. Boner G, Cooper ME. Management of Diabetic Nephropathy. 2005. London: Martin Dunitz,Ltd.

4. Adam JMF. Komplikasi Kronik Diabetik Masalah Utama Penderita Diabetes dan UpayaPencegahan. Supl 26:3;2005. http://www.akademik.unsri.ac.id/download/journal/files/medhas/9-John%20Adam.pdf [Diakses 7 Februari 2010]

5. Gross JL, de Azevedo MJ, Silveiro SP, Canani LH, Caramori ML, Zelmanovitz T. Diabetic Nephropathy: Diagnosis, Prevention, and Treatment: Stages, Clinical Features, and ClinicalCourse. http:/medscape.com [Diakses 6 Februari 2010]

6. Brenner B, Brady HR, O'Meara YM. Nefropati Diabetik. In: Harrison’s Principle of InternalMedicine. 2001. New York: McGraw-Hill.

7. Kariadi SH. Diabetes? Siapa Takut!! Panduan Lengkap untuk Diabetisi, Keluarganya, danProfesional Medis. 2009. Bandung: Qanita.

8. Mitchell RN, Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Buku Saku Dasar Patologis Penyakit Robbins &Cotran. Ed 7. 2006. Jakarta: EGC.

9. Soman SS. Diabetic Nephropathy. Henry Ford Hospital. Nov 19, 2009.http:/emedicine.medscape.com [Diakses 26 Februari 2010]

10. Dronavalli S, Duka I, Bakris GL. The Pathogenesis of Diabetic Nephropathy. 2008.

http:/cme.medscape.com [Diakses 26 Februari 2010]

11. National Kidney Foundation KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical PracticeRecommendations for Diabetes and Chronic KidneyDisease.2007.http://www.kidney.org/Professionals/kdoqi/guideline_diabetes/guide1.htm[Diakses 6 Februari 2010]


pembahasan

Documents