Pemakaian antibiotika pada FWS

UKK INFEKSI DAN PEDIATRI TROPISEdi Hartoyo

Irene Ratridewi

2

FWS• Demam adalah keluhan yang sering membawa

anak utk berobat• Masalahnya sering datang tanpa fokus infeksi

yang jelas• FWS: demam yang diderita anak usia < 3 thn

dengan anamnesis dan diagnosis fisik pada anak dengan sakit akut dan non toksik

• Terminologi lain: fever without localizing signs (FWLS) atau fever without a focus

Allen CH. Fever without a source in children 3 to 36 months of age. In: Fleisher GR, Kaplan SL. Upto date. Eds. 2010

3

• Etiologi FWS: infeksi dan non infeksi• Non infeksi: keganasan, obat, autoimun,

kelainan SSP, dll• Infeksi:

• infeksi virus (self limited) 20%• UTI• SBI (Pneumonia, meningitis )• Occult bakterimia• Osteomyelitis

4

• Beberapa kasus infeksi sering dalam anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium dasar sering tidak ditemukan penyebab infeksi

• Work up:– DL– UL, PCT, CRP– Foto thorax– Kultur darah, urine, feces– LP, kultur LCS– BMP– Penyakit imunologi– USG– CT scan

5

• Prediktor occult bacteremia:– Usia 3 – 3 tahun– Demam > 39– WBC > 15.000

• Kuman penyebab yang sering menyebabkan occult bacteriemia pd FWS: S. pneumoniae, H.In fluenzae

• Sebagian kasus ternyata fokus infeksi adalah pnemoni walaupun secara klinis dan pemeriksaan fisik tidak jelas

6

Kasus 1• An. A/P/2,5/15kg• Keluhan utama: demam• Riwayat penyakit sekarang:

– demam dikeluhkan 1 minggu yg lalu– Demam naik turun tapi tidak pernah sampai normal. – Batuk pilek (-), diare (-), BAK tidak ada keluhan– Nafsu makan menurun, mual (-), muntah (-)– Anak lebih jarang bermain dan rewel terutama 2 hari

terakhir, kejang (-)– Keluhan telinga keluar cairan dan nyeri tenggorok

tidak didapatkan

7

• Riwayat imunisasi dasar PPI lengkap, booster belum dikerjakan

• Riwayat kelahiran: anak lahir normal dengan berat lahir 2900 g, cukup bulan, lahir langsung menangis

• Riwayat sakit sebelumnya: batuk pilek setahun 3x, diare 2x sewaktu usia < 1 thn

• Riwayat tumbuh kembang normal

8

• Pemeriksaan fisik:– Kesadaran CM, Nadi 120 x/mnt/reg, RR 34x/menit,

suhu aksila 40, irritable (+)– Dyspneu (-), anemis (-), ikterus (-)– Kepala/leher: dalam batas normal– Thorax: suara nafas normal, ronkhi (-), wheezing (-)

suara jantung normal– Abdomen: supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba lien tidak teraba, bising usus normal– Ekstremitas dalam batas normal

9

APAKAH DIAGNOSIS BANDING KASUS INI?

10

• Diagnosis banding:– Infeksi bakteri tanpa fokus yang jelas– Pnemoni– ISK– OMA– Demam tifoid– meningitis, ensefalitis

11

• APAKAH PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIPERLUKAN DALAM KASUS INI?

12

• Pemeriksaan penunjang– DL– UL– CRP, PCT– Foto thorax– Kultur darah, urine, feces– LP, kultur LCS– BMP– Penyakit imunologi– USG– CT scan

13

• Pemeriksaan penunjang:• Darah lengkap: Hb: 12,8 g/dl; lekosit 20.000/cmm;

trombosit 256.000/cmm,; -/-/-/68/30/2• Urine lengkap:

• Warna : kuning jernih• pH : 1.005• Lekosit : 0-2 /lpb• Eritrosit : 0-1 /lpb• Albumin : + 1• Bakteri : -• Epitel : + 1

• Foto thorax, kultur darah/urine/feces: belum ada hasil

14

APAKAH DIAGNOSIS KERJA PADA KASUS DI ATAS?

15

Diagnosis kerja: FWSCuriga infeksi bakterial tanpa fokus infeksi yang jelas

16

• Apakah pasien ini perlu rawat inap di RS?• Apakah antibiotika diperlukan dalam kasus

ini? Bila iya, mengapa? 1. Apa jenis antibiotika 2. Bagaimana cara pemberiannya?3. Dosis?4. Lama pemberian?

17

• Ya, pasien perlu dirawat di RS• Karena:

– Demam > 39, usia < 3 tahun– Nafsu makan menurun– Lekosit > 15.000

18

• Antibiotika perlu diberikan pada kasus ini• Karena: curiga infeksi bakterial akut tanpa fokus

yang jelas dengan DD spt di atas• Jenis antibiotika: β laktam (penyebab tersering S.

pneumonia, H. influenza)• Cara pemberian: intravena• Lama pemberian: 7 hari sambil menunggu hasil

kultur• Pada follow up 4 hari kemudian, demam lisis, nafsu

makan membaik, anak mulai mau makan dan bermain

19

• Hasil foto thorax: patchy inflitrat minimal di basal paru kanan

• CRP 30,2• Kultur darah: Klebsiella pnemoni• Kultur urine: steril• Kultur feces: E.coli non patogen

20

Uji sensitivitas terhadap antibiotika

Kultur darah: K. pneumoniae

• Sensitif: • Cefixime• amikasin• Meropenem• Tigecycline• Piperacillin

tazobactam

Kultur feces: E.coli non patogen

• Sensitif:– Teteracycline– Cotrimoxazole– Gentamycin– Cefotaxime– Cefotiam– meropenem

21

Apakah pemberian antibiotika kita sudah tepat?

Perlukah antibiotika diganti sesuai dengan kultur dan uji sensitivitas antibiotika thd mikroba?

22

KASUS 2• Nama : An TA. • Umur : 3 tahun 2 bulan • Jenis Kelamin : Perempuan• Berat badan : 12 kg• Anamnesis

• Keluhan utama: Demam• Demam tinggi sejak 3 hari, tidak pernah mencapai

suhu normal meskipun dengan obat• Nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-), batuk (-), pilek

(-), • Nafsu makan turun, minum seperti biasa• BAK cukup dan BAB tidak ada keluhan• Seminggu yang lalu beberapa teman sekolah anak

tidak masuk karena sakit yang sama

23

• Riwayat imunisasi dasar PPI lengkap, booster belum dikerjakan

• Riwayat kelahiran: anak lahir normal dengan berat lahir 3100 g, cukup bulan, lahir langsung menangis

• Riwayat sakit sebelumnya: batuk pilek kadang, diare beberapa kali (ibu lupa)

• Riwayat tumbuh kembang normal

24

• Pemeriksaan fisik:• Kesadaran CM (GCS 456), T 100/70 mmHg, N 112x/mnt, RR

40xmnt, suhu aksila 39,30C• Kepala/leher: tidak ada kelainan• Thorax: suara nafas dan jantung dalam batas normal• Abdomen: hepar teraba 1 cm bac, tepi tajam, nyeri tekan (-),

lien tidak teraba, ascites (-), bising usus normal• Ekstremitas: tes rumpel leed (-), CRT < 2”

25

APAKAH DIAGNOSIS BANDING PADA KASUS INI?

26

• Demam karena infeksi virus, dd: dengue, chikungunya, campak, hepatitis virus akut, dll

• Demam karena infeksi parasit, dd: malaria, amoebiasis dgn abses hati

27

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIPERLUKAN?

28

• PEMERIKSAAN PENUNJANG:– DL– UL, PCT, CRP– Foto thorax– Kultur darah, urine, feces– LP, kultur LCS– BMP– Penyakit imunologi– USG– CT scan

29

• Hasil pemeriksaan penunjang:• Darah lengkap: Hb 12,3 lekosit 3400, trombosit

190.000, Hct 37,2; hitung jenis: -/-/-/34/58/8• Urine lengkap:

– Warna : kuning jernih– pH : 1.005– Lekosit : 0-2 /lpb– Eritrosit : 0-1 /lpb– Albumin : + 1– Bakteri : -– Epitel : + 1

30

APAKAH DIAGNOSIS KERJA PADA KASUS INI?

31

• Tersangka infeksi virus dengueAlasan:

– demam akut, tinggi, 3 hari– Nyeri kepala, mual, asupan menurun– Hepatomegali

32

PERLUKAH ANAK DIRAWAT DI RUMAH SAKIT?

33

• Anak saat ini belum perlu dirawat di RS• Alasan: • Termasuk probable dengue tanpa warning sign

minum baik, BAK cukup, kejang (-), hepatomegali 1 cm, jumlah trombosit normal, tidak ada klinis dan laboratoris kebocoran plasma

34

35

36

PERLUKAH DIBERIKAN ANTIBIOTIKA?

APA SARAN YANG DIBERIKAN KPD ORANGTUA?

37

• Pada kasus ini tidak diperlukan antibiotika karena infeksi virus bukan bakteri

• Saran:– Menjelaskan tentang tanda gawat (warning signs)

pada dengue– Uji serologis pada hari ke-5 demam untuk dengue– Asupan cairan cukup– Bila ada tanda gawat MRS