Struktur Makroskopis Panggul dan Pengaruh Ukuran Panggul pada PersalinanYolanda Karolina Pasaribu102013308Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara Jakarta Barat 11510Karolina_yolanda@yahoo.com

PendahuluanMempersiapkan persalinan memang sangat menegangkan begitu pula memasuki persalinan. Beberapa kondisi yang dialami oleh ibu hamil ketika mengalami pemeriksaan didapati ketidakcocokan ukutan dan bentuk pelvis dengan kepala fetus. Ketidakcocokkan tersebut menyebabkan terjadinya kesulitan dalam terjadinya proses persalinan sehingga membuat ibu hamil dikhawatirkan tidak dapat menjalani persalinan normal. Oleh karen itu pada kesempatan kali ini, penulis membuat makalah ini dengan tujuan untuk membahas mengenai tulang-tulang pembentuk panggul, ukuran panggul, bentuk panggul, otot-otot panggul, vaskularisasi panggul, dan organ-organ dalam rongga panggul.

PembahasanTulang PanggulTulang pelvis memberikan hubungan yang kuat dan stabil antara batang badan dan extremitas inferior. Fungsi utamanya adalah meneruskan berat badan dari columna vertebralis ke femur; memuat, menyokong, dan melindungi viscera pelvisl dan menyediakan tempat perlekatan otot-otot batang badan dan extremitas inferior. Tulang pelvis terdiri dari empat, yaitu dua ossa coxae yang membentuk dinding lateral dan anterior, serta os sacrum, dan os coccygys yang merupakan bagian columna vertebralis dan membentuk dinding belakang.1

Ossa coxaeOs coxae terdiri dari tiga bagian komponen, yaitu : ilium, ischium, dan pubis. Saat dewasa tulang-tulang ini telah menyatu seluruhnya pada asetabulum. Kedua ossa coxae bersendi satu dengan yang lain di sebelah anterior pada symphisis pubica dan di posterior tiap tulang panggul ini memiliki artikulasi dengan os sacrum pada articulatio sacroiliaca (suatu sendi sinovial). Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada gambar 1.2Gambar 1. Tulang panggul.3Ilium. Batas atas tulang ini adalah crista iliaca. Crista iliaca berjalan ke belakang dari spina iliaca anterior superior menuju spina iliaca posterior superior. Di bawah tonjolan tulang ini terdapat spina inferiornya. Permukaan aurikularis ilium disebut permukaan glutealis karena di situlah perlekatan muskulus gluteus. Linea glutealis inferior, anterior, dan posterior membatasi perlekatan glutei ke tulang. Permukaan-dalam ilium halus dan berongga membentuk fossa iliaca. Fossa iliaca merupakan tempat melekatnya muskulus iliacus. Permukaan aurikularis ilium berartikulasi dengan sacrum paada sendi sakro-iliaca (sendi sinovial). Ligamentum sakro-iliaca posterior, interosus, dan anterior memperkuat sendi sakro-iliaca. Linea iliopektinalis berjalan di sebelah anterior permukaan dalam ilium dari permukaan aurikularis menuju pubis. Garis ini membentuk batas lateral pintu atas panggul.2,4Ischium terdiri dari spina di bagian postterior yang membatasi incisura ischiadica major (atas) dan minor (bawah). Tuberositas ischia adalah penebalan bagian bawah korpus ischium yang menyangga berat badan saat duduk. Ramus ischium menonjol ke depan dari tuberositas ini dan bertemu serta menyatu dengan ramus pubis inferior.2,4Pubis terdiri dari korpus serta rami pubis superior dan inferior. Tulang ini berartikulasi dengan tulang pubis di tiap sisi simfisis pubis (suatu sendi kartilaginosa seknder). Permukaan superior dari korpus memiliki crista pubicum dan tuberculum pubicum. Foramen obturatorium merupakan lubang besar yang dibatasi oleh rami pubis dan ischium.2,4

Os Sacrum Sacrum terdiri dari lima vertebra rudimenter yang menyatu membentuk tulang berbentuk baji yang cekung ke arah anterior. Pinggir atas atau basis ossis sacri bersendi dengan vertebra lumbalis V. Pinggir inferior yang sempit bersendi dengan os coccygis. Di lateral, os sacrum bersendi dengan kedua os coxae membentuk articulatio sacroiliaca. Pinggir anterior dan atas vertebra sacralis pertama menonjol ke depan sebagai batas posterior apertura pelvis superior, disebut promontorium os sacrum, yang merupakan bagian penting bagi ahli kandungan untuk menentukan ukuran pelvis.1,2Foramina vertebralia bersama-sama membentuk canalis sacralis. Lamina arcus vertebralis sacralis V dan kadang-kadang lamina arcus vertebrae sacralis IV tidak bersatu di garis tengah dan membentuk hiatus sacralis. Canalis sacralis berisi radix anterior dan posterior nervi lumbales, sacrales, dan coccygeum filum terminale; dan lemak fibrosa. Canalis sacralis juga berisi bagian bawah spatium subarachnoideum yang meluas ke bawah sampai sejauh vertebra sacralis II.1Permukaan anterior dan posterior os sacrum mempunyai empat foramina sacralis pada setiap sisinya. Empat foramina sacralis anterior di tiap sisi mengantarkan empat rami primer sakralis anterior di tiap sisi mengantarkan empat rami primer teratas. Di posterior, pedikel dan lamina yang menyatu membentuk kanalis sakralis yang merupakan terusan dari kanalis vertebralis.1,2Os sacrum pada perempuan memiliki ukuran lebar yang lebih besar dari ukuran panjangnya bila dibandingkan dengan os sacrum pada laki-laki. Os sacrum condong ke depan sehingga membentuk sudut dengan vertebra lumbalis V, disebut angulus lumbo sacralis.1Os CoccygisOs coccygis terdiri dari empat vertebra rudimenter yang bersatu membentuk tulang segitiga kecil yang basisnya bersendi dengan ujung bawah sacrum. Vertebra coccygea hanya terdiri atas corpus, namun vertebra pertama mempunyai proccesus transversus rudimenter dan cornu coccygeum. Cornu adalah sisa pediculus dan processus articularis superior yang menonjol ke atas untuk bersendi dengan cornu sacrale. Untuk lebih jelas mengenai os sacrum dan os coccygis dapat dilihat pada gambar 2 dan gambar 3.1

Gambar 2. Os sacrum dan os coccygis tampak anterior.5

Gambar 3. Os sacrum dan os coccygis tampak posterior.5

Rangka PanggulRangka pelvis terdiri dari pelvis major (false / greater pelvis, pelvis spuria) dan pelvis minor (true / lesser pelvis, pelvis vera), yang dibatasi oleh pintu atas panggul.6Pelvis major. Pelvis major dibentuk oleh fossa iliaca kanan dan kiri, yang sebagian diisi oleh m. Iliopsoas. Pelvis major ini merupakan bagian rongga abdomen yang batas inferiornya adalah pintu atas panggul dan perioteneum parietale, yang meluas ke bawah hingga pelvis minor dan menutupi sebagian rektum, kandung kemih, dan genitalia interna perempuan. Pelvis major sedikit kepentingan kliniknya, dimana pelvis major melindungi isi abdomen dan setelah kehamilan bulan ketiga, membantu menyokong uterus gravidarum. Selama stadium awal persalinan, pelvis major membantu menuntun janin masuk ke pelvis minor.1,6Pelvis minor. Pelvis minor (sering disebut rongga pelvis saja) merupakan rongga yang terletak di antara pintu atas dan pintu bawah panggul, di sebelah posteroinferior pintu atas panggul. Pengetahuan mengenai bentuk dan ukuran pelvis perempuan sangat penting untuk ahli obstetrik, karena pelvis minor merupakan saluran tulang yang harus dilalui oleh janin pada proses persalinan.1,6Pelvis minor mempunyai pintu masuk, pintu keluar, dan sebuah cavitas. Apertura pelvis superior, atau pintu atas panggul (PAP) di posterior dibatasi oleh promontorium ossis sacri, di lateral oleh linea terminalis, dan di anterior oleh symphisis pubica.1Apertura pelvis inferior, atau pintu bawah panggul (PBP) di posterior dibatasi oleh os coccygis, di lateral oleh tuber ischiadicum, dan di anterior oleh arcus pubicus. Apertura pelvis inferior bukan merupakan bentuk yang rata, tetapi mempunyai tiga incisyra yang lebar. Di anterior terdapat arcus pubicus di antara rami ischiopubicum dan di lateral terdapat incisura ischiadica. Incisura ischiadica dibagi dua oleh ligamentum sacrotuberale dan ligamentum sacrospinale menjadi foramen ischiadium majus dan foramen ischiadiucm minus. Dari pandangan ahli obstetrik, karena ligamenta sacrotuberalia sebaiknya dianggap membentuk sebagian batas apertura pelvis inferior, Jadi, apertura pelvis inferior berbentuk seperti berlian, dengan rami ischiopubicum dan symphisis pubica membentuk batas depan dan ligamenta sacrotuberalia dan os coccygis membentuk batas belakang.1Cavitas pelvis terletak di antara apertura pelvis superior dan apertura pelvis inferior. Cavitas pelvis berbentuk saluran dangkal dan melengkung dengan dinding depan yang sempit dan dinding belakang yang lebih dalam.1

Ukuran PanggulKeberhasilan dan kesulitan pelahiran terutama ditentukan oleh kesesuaian ukuran dan bentuk pelvis dengan kepala fetus. Untuk itu perlu diketahui beberapa ukuran acuan, seperti beberapa conjugata, distantia, dan diameter.6

Pada apertura pelvis superior, ukuran-ukuran yang perlu diketahui adalah conjugata vera, diameter obliqua pelvis, dan diameter transversa pelvis.6,7 Conjugata anatomica adalah jarak dari tepi atas sympisis pubis ke promontorium ossi sacri. Conjugata anatomia disebut juga conjugate interna atau conjugate vera atau diameter anteroposterior PAP. Conjugata diagonalis adalah jarak dari tepi bawah sympisis pubis ke promontorium ossi sacri. Pengukuran pelvis dilakukan melalui pemeriksaan colok vagina, jari tengah dan telunjuk dimasukkan ke dalam vagina sampai ujung jari tengah menyentuh promontorium. Jarak yang terukur tersebut merupakan conjugata diagonalis. Diameter transversal (PAP) adalah jarak melintang yang menghubungkan bagian terbesar dari PAP Diameter transversal (PBP) adalah jarak melintang yang menghubungkan ke dua titik tercaudal tuber ischiadicum Diameter obliqua (PAP) adalah jarak antara eminentia iliopectinea kiri ke arculatio sacroiliaca pada PAP kanan Diameter obstetrica adalah jarak terpendek yang menghubungkan promontorium ossis sacri dan dataran dorsal sympisis pubis Diameter inter spinarum adalah jarak anatara spina iliaca anterior inferior kiri dan kanan.

Gambar 4. Contoh penggambaran diameter pelvis

Berikut pula berdasarkan tabel diketahui ukuran rata-rata panggul normal4 :

Tabel 1. Diameter ukuran rata-rata pelvis normal

Pengaruh Ukuran Panggul dalam Proses MelahirkanDalam obstetri yang terpenting bukan panggul sempit secara anatomis melainkan panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Kondisi panggul sempit dikenal pula dengan sebutan Cephalopelvic Disproportion (CPD)8.

Gambar 5. Posisi kepala bayi terhadap panggulCPD terjadi jika kepala bayi atau ukuran tubuh bayi lebih besar dari pada luas panggul ibu. Sehingga dalam proses persalinan, bayi tidak mungkin dapat melewati panggul ibu. Jika telah diketahui adanya kondisi CPD, maka jalan paling aman untuk melahirkan adalah melalui bedah cesar.8 Kesempitan panggul dibagi sebagai berikut8 :1. Kesempitan pintu atas panggul2. Kesempitan panggul tengah3. Kesempitan pintu bawah panggul4. Kesempitan pintu atas panggulPintu atas panggul dianggap sempit kalau konjugata vera kurang dari 10 cm atau kalau diameter transversa kurang dari 12 cm. kesempitan pada konjugata vera (panggul picak) umumnya lebih menguntungkan daripada kesempitan pada semua ukuran (panggul sempit seluruhnya). Oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul, maka dalam hal ini serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala. 8Hal ini dapat mengakibatkan inersia uteriserta lambannnya pendataran dan pembukaan serviks. Apabila pada panggul sempit pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin, ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli. Pada panggul picak turunnya belakang kepala bias tertahan dengan akibat terjadinya defleksi kepala, sedang pada panggul sempit seluruhnya ditemukan rintangan pada semua ukuran; kepala memasuki rongga panggul dengan hiperfleksi.8

Kesempitan Panggul TengahDengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak berkonvergensi, foramen iskiadikum mayor cukup luas, dan spina iskiadika tidak menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Apabila ukurannya kurang dari 9,5 cm, perlu kita waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada persalinan, apalagi bila diameter sagitalis posterior juga pendek. Pada panggul tengah yang sempit, lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau presentasi kepala dalam posisi lintang tetap (transverse arrest).8

Kesempitan Pintu Bawah PanggulPintu bawah panggul merurpakan bidang yang tidak datar, tetapi terdiri atas segitiga depan dan segitiga belakang yang mempunyai dasar yang sama, yakni distansia tuberum. Apabila ukuran yang terakhir ini lebih kecil daripada biasa, maka sudut arkus pubis mengecil pula(kurang dari 80). Agar kepala janin dapat lahir, diperlukan ruangan yang lebih besar pada bagian belakang pintu bawah panggul. Dengan diameter sagitalis posterior yang cukup panjang persalinan per vaginaan dapat dilaksanakan, walaupun dengan perlukaan luas pada perineum.8

Perbedaan Pelvis Laki dan PerempuanBerdasarkan ukuran-ukuran yang telah diuraikan di atas, pelvis perempuan jelas berbeda dengan laki-laki. Perbedaan ini terjadi karena pelvis perempuan juga berfungsi sebagai jalan lahir. Beberapa patokan penting lainnya yang membedakan pelvis laki-laki dengan pelvis perempuan adalah:61. Struktur pelvis laki-laki lebih kokoh, tempat lekat otot-ototnya tampak lebih jelas dan lebih menonjol2. Pada laki-laki, persendian antara vertebra lumbalis V dan os sacrum lebih lebar3. Pada laki-laki, pinggiran ramus ischiopubicus lebih kasar dan mencuat, merupakan tempat melekatnya crus penis dan musculus ischiocavernosus4. Acetabulum pada pelvis laki-laki lebih besar5. Pelvis laki-laki lebih sempit, tetapi dalam (seperti kerucut / ember), sementara pelvis perempuan lebih lebar, tetapi dangkal (seperti baskom), dengan perbandingan-perbandingan utama sebagai berikut.a. Distantia intercristalis pelvis laki-laki lebih besarb. Angulus subpubicus pada laki-laki 800 / 900c. Distantia interspinarum pelvis laki-laki lebih kecild. Sacrum perempuan tidak terlalu melengkung dan posisinya lebih terangkat ke belakange. Insicura ischiadica major pada perempuan lebih besarf. Dinding anterior pelvis perempuan lebih dangkalg. Foramen obturatorium pada pelvis perempuan berbentuk seperti segitiga6. Pintu bawah panggul laki-laki lebih sempit, sedangkan perempuan lebih luasBentuk PanggulPada tahun 1993, Caldwel dan Moloy membedakan empat macam tipe pelvis berdasarkan bentuk pintu atas panggul, yaitu:6,71. Pelvis gynecoid, terdapat pada 41% perempuan, merupakan bentuk tipikal pelvis perempuan, bentuknya membulat dan diameter transversanya terletak seluruhnya di depan os sacrum.2. Pelvis android, terdapat pada 33% perempuan kulit putih, merupakan bentuk tipikal pelvis laki-laki, bentuknya seperti hati dan diameter transversanya terletak lebih dekat ke os sacrum.3. Pelvis anthropoid, terdapat pada 24% perempuan kulit putih, bentuknya oval dan diameter anteroposteriornya panjang, sama dengan atau lebih besar dari diameter transversanya.4. Pelvis platypelloid, terdapat pada 2% perempuan, diameter anteroposteriornya pendek dan diameter transversanya panjang. Promontoriumnya juga menonjol.Untuk lebih jelas mengenai bentuk panggul, dapat dilihat pada gambar 4.

Gambar 6. Bentuk pelvis.4Otot-Otot PanggulRangka dinding pelvis minor dibentuk oleh ossa coxae (dinding anterior dan lateral) dan os sacrum (dinding posterior). Pada rangka tersebut terdapat foramen obturatum yang tertutupi membrana obturatoria. Permukaan dalam rangka dinding pelvis hampir seluruhnya ditempati oleh dua buah otot, m. Obturatorius internus (dinding anterolateral) dan m. Piriformis (dinding posterior).6 Musculus obturatorius internus berasal dari bagian tulang yang mengelilingi foramen obturatum dan permukaan dalam membrana obturatorius yang tebal. Otot ini beralih menjadi tendo yang berputar 900 mengelilingi foramen ischiadicum minus di sebelah medial ligamentum sacrotuberale, kemudian berjalan ke lateral dan meninggalkan rongga pelvis; selanjutnya, otot ini berjalan di belakang articulatio coxae menuju insertionya pada permukaan medial trochanter major femoris. Otot ini disarafi oleh nervus obturatorius (dari segmen L5, S1, dan S2). Musculus piriformis mempunyai tiga origo, yaitu pada permukaan dalam vertebra sacralis II, III, IV. Otot ini berjalan ke lateral, meninggalkan pelvis melalui foramen ischiadicum majus dan menutupi hampir seluruh foramen tersebut, kemudian menuju insertionya pada ujung atas trochanter major femoris. Otot ini disarafi oleh nervu sacrales (segmen S1 dan S2).Untuk lebih jelas mengenai otot-otot dinding pelvis dan diaphragma pelvis dapat dilihat pada gambar 5.

Gambar 7. Otot-otot pelvis dan diaphragma pelvis laki-laki pandangan superior.6Otot-otot dasar pelvis membentuk bangunan seperti corong, berfungsi untuk menahan bagian bawah rectum, prostata (pada laki-laki) atau vagina (pada perempuan), dan urethra; corong ini melandai ke bawah dan ke depan. Otot-otot yang menyusun dasar pelvis terdiri dari m. Coccyygeus (di belakang) dan m. Levator ani (di depan). Kedua otot tersebut bersama-sama disebut diaphragma pelvis. Diaphragma pelvis ini memisahkan rongga pelvis dengan perineum. Bagian depan diaphragma pelvis melekat pada corpus ossis pubis, sementara bagian belakangnya menempel pada spina ischiadica; di antaranya, terdapat lengkungan tebal bagian dari fascia obturatoria, dinamakan arcus tendineus musculi levatoris ani. Diaphragma pelvis berfungsi untuk menahan viscera pelvism yaitu vesica urinaria, serta prostata dan vesica seminalis (pada laki-laki) atau vagina (pada perempuan).6

Musclus Levator AniMusculus levator ani mempunyai tepi anterior yang bebas dan terpisah dari otot sisi lainnya karena ada vagina, urethra, dan rectum. Integritas dasar pelvis terutama bergantung pada m. Levator ani, termasuk bagiannya yang disebut puborectal sling, yaitu lengkungan otot yang berjalan ke depan mengelilingi bagian bawah rectum. Kontraksi lengkungan otot ini memperkecil sudut anorektal; sewaktu defekasi, lengkungan otot ini mengendur (relalksasi), memperbesarsudut tersebut (rectum hampir segaris dengan canalis analis) sehingga feses dapatkeluar.6Musculus levator ani mempunyai tiga origo, yaitu pada bagian anterior faciespelvica ossis pubis, bagian posterior facies pelvica spinae ischiadicae, dan fasciaprofunda musculi obturatorii interni. Serabut-serabutnya berjalan ke posterior,medial, dan inferior, menuju insertionya pada centrum tendineum perinei, bagiansamping canalis analis, dan serabut-serabut bromuskuler pada ligamentumanococcygeum (yang terbentang mulai dari canalis analis sampai os coccygis).Otot ini terbagi menjadi dua bagian, m. iliococcygeus dan m. pubococcygeus.Musculus pubococcygeus terbagi menjadi tiga bagian, m. Pubococcygeussendiri, m. puborectalis, clan m. levator prostatae (pacla laki-laki) atau nupubovaginalis (pacla perempuan).6Pada laki-laki, serabut-serabut otot paling depan (m. levator prostatae)berjalan ke posterior, mengelilingi prostata, dan berakhir di insertionya padacentrum tendineum perinei (corpus perineale, perineal body). Pacla perempuan,serabut-serabut otot paling depan (m. pubovaginalis) berjalan ke bagian bawahvagina, ikut membentuk musculus sphincter vaginae, dan berakhir di insertionyapacla centrum tenclineum perinei.6Serabut-serabut paling medial m. pubococcygeus berjalan ke bawah belakang, melekat pada capsula prostatica, menjadi m. levator prostatae (pada laki-laki), ataumelekat pada dinding lateral vagina, menjadi m. pubovaginalis (pada perempuan), dan berakhir di insertionya pada centrum tendineum perinei. Di sebelah lateralnya, terdapat m. puborectalis, yang berjalan ke belakang, melewati prostata atau vagina dan bagian atas canalis analis. Selanjutnya. otot ini bergabung denganotot sisi lainnya, membentuk lengkungan (sling) berbentuk-U yang menekanjunctio anorectalis kc depan menuju symphysis pubica. M. pubococcygeus sendiri berakhir di insertionya pada ligamentum anococcygeum dan os ooccygis. M. puborectalis dan m. pubovaginalisberfungsi untuk memperkuatotot-otot sphincter padacanalis analis dan vagina. Bagian m. Levator ani lainnyaterletak diposterior, yaitu m. iliococcygeus. Otot ini mempunyai origo pada fascia proundamusculi obturatorii interni; serabut-serabutnya berjalan ke medial menuju insertionya pada bagian samping os coccygis dan ligamentum anococcygcum.6Muaculus levator ani disara oleh ramus ventralis nervi sacralis III-IV danramus perinealis nervi pudendi.6

Musculus CoccygeusMusculus coccygeus terletak di belakang-samping m. Levator ani dan mempunyai origo pada spina ischiadica. Serabut-serabut otot ini berjalan melebar ke lateral (berbentuk segitiga) menuju insertionya pada tepi lateral bagian bawah os sacrum dan os coccygis. Otot ini disarafi oleh nervus sacralis IV. Musculus coccygeus, bersama m, levator ani, memegang peranan penting sebagai struktur penyangga organ-organ viscera pelvis dan mempertahankan posisi normal organ-organ tersebur, terutama pada perempuan. Saat tidur sekalipun, otot ini tetap aktif bekerja. Kontraksi diaphragma pelvis (termasuk m. Coccygeus) akan meningkatkan tekanan intraabdominal dan begitu juga sebaliknya, peningkatan tekanan intraabdominal akan memicu refleks kontraksi diaphragma pelvis, mencegah terdorongnya organ-organ viscera pelvis ke bawah. Sewaktu defekasi atau pelahiran, m. Coccygeus akan menarik os coccygis kembali ke depan; tulang ini sebelumnya tertekan ke belakang akibat desakan kepala fetus atau desakan feses.6Untuk lebih jelas mengenai otot-otot perineum dan diaphragma pelvis laki-laki dan perempuan dapat dilihat pada gambar 6 dan gambar 7.

Gambar 8. Otot-otot perineum dan diaphragma pelvis laki-laki pandangan inferior.6

Gambar 9. Diaphragma pelvis perempuan Ppndangan superior.6Vaskularisasi PanggulPelvis didarahi oleh arteri iliaca interna, arteri sacralis mediana, dan arteri rectalis superior.6

Arteri Rectalis SuperiorArteri rectalis superior merupakan cabang terakhir a. Mesenterica inferior yang berjalan ke bawah menyilang di depan a. Iliaca communis sinsitra. Setinggi vertebra sacralis III pada kedua sisi rectum, arteri ini bercabang dua.6

Arteri Sacralis MedianaArteri sacralis mediana merupakan cabang kecil yang berasal dari bagian dorsal aorta abdominalis, kurang lebih 1 cm di atas bifurcatio aortae. Arteri ini berjalan ke bawah menuju os coccygis dan memberikan cabang-cabang pada kedua sisi vertebra lumbalis V, yaitu arteriae lumbales imae (fifth lumbar arteries).6

Arteri Iliaca InternaArteri iliaca interna berjalan ke bawah, mulai dari articulatio lumbosacralis hingga insicura ischiadica major, kemudian memberikan cabang-cabang visceral dan parietal.6

Cabang visceral dari arteri iliaca interna adalah sebagai berikut.61. Arteri umbilicalis. Setelah mempercabangkan a. Vesicalis superior, lumennya menutup dan menjadi tali fibrosa yang berjalan pada kedua sisi vesica urinaria. Selanjutnya tali fibrosa tersebut berjalan menuju umbilicus sebagai ligamentum umbilicale medianum. A. Vesicalis superior berjalan ke bagian atas vesica urinaria.2. Arteri vesicalis inferior. Arteri ini berjalan di sepanjang m. Levator ani, menuju basis vesica urinaria, bagian bawah ureter, serta (pada laki-laki) vesicula seminalis, ductus deferens, dan prostata.3. Arteri ductus deferetis. Arteri ini bisa juga berasal dari a. Vesicalis superior atau inferior, dan hanya ada pada laki-laki; mendarahi ductus deferens, vesicula seminalis dan testis.4. Arteri rectalis media. Arteri ini berjalan ke medial menuju rectum, lalu membentuk anastomosis dengan arteria rectalis superior dan inferior.5. Arteri vaginalis. Arteri ini hanya ada pada perempuan, analog dengan a. Vesicalis inferior pada laki-laki, atau merupakan cabang dari arteri tersebut; mendarahi cervix uteri, vaginam fundus vesica urinaria, dan rectum.6. Arteri uterina. Arteri ini menuju perbatasan antara cervix dan corpus uteri di atas fornix lateralis vaginae; juga mendarahi ligamentum teres uteri. Selanjutnya, a. Uterina berjalan ke atas di dalam ligamentum latum uteri, sepanjang sisi lateral uterus sampai sisi medial tuba uterina.Sedangkan cabang parietal dari arteri iliaca interna adalah sebagai berikut.61. Arteri iliolumbalis. Arteri ini berjalan ke atas menuju fossa iliaca dan bercabang dua, ramus iliacus (mendarahi m. Iliacus dan os ilium) dan ramus lumbalis, yang berjalan ke belakang m. Psoas major dan berakhir pada m. Quadratus lumborum.2. Arteri sacralis lateralis. Arteri ini berjalan ke medial dan memberikan cabang-cabang spinal melalui foramina sacralia anteriora3. Arteri glutea superior. Arteri yang besar ini berjalan ke belakang meninggalkan pelvis melalui foramen ischiadicum majus di atas m. Piriformis, kemudian memasuki regio glutealis.4. Arteri glutea inferior. Arteri ini meninggalkan pelvis melalui foramen ischiadicum majus di bawah m. Piriformis, kemudian memasuki regio glutealis.5. Arteri obturatoria. Arteri ini berjalan mengelilingi dinding lateral pelvis di bawah peritoneum, meninggalkan pelvis melalui foramen obturatum atau canalis obturatorius.6. Arteri pudenda interna. Arteri ini menyilang plexus ischiadicus dan meninggalkan pelvis mlalui foramen ischiadicum majus di bawah m. Piriformis. Selanjutnya, a. Pudenda interna melengkung di belakang spina ischiadica, melalui foramen ischiadicum minus, lalu memasuki perineum.

Untuk lebih jelas mengenai cabang-cabang a. Iliaca interna pada laki-laki dan perempuan dapat dilihat pada gambar 8 dan 9.

Gambar 10. Percabangan arteri iliaca interna pada laki-laki.6

Gambar 11. Percabangan arteri iliaca interna pada perempuan.6Vena Iliaca InternaKecuali v. Iliolumbalis dan v, umbilicalis, semua cabang v. Iliaca interna menampung darah dari bagian-bagian bersesuaian yang didarahi oleh cabang-cabang a. Iliaca interna. Vena ini selanjutnya bersatu dengan v.Iliaca externa menjadi v. Iliaca communis. Cabang-cabang yang mengalirkan darahnya ke v. Iliaca interna meliputi vena-vena extrapelvis, yaitu vv. Gluteae superiores, v. Obturatoria, dan v. Pudenda interna, serta vena-vena intrapelvis, yaitu vv. Sacrales laterales, vv. Rectales mediae (bersama-sama v. Rectalis superior dan v. Rectalis inferior, ikut membentuk plexus venosus rectalis interna dan externa), vv. Vesicales (dari plexus vesicalis), vv. Uterinae (plexus venosus uterinus), dan plexus venosus vaginalis.6

Persyarafan PanggulPersarafan bagian panggul terdiri dari cabang-cabang anterior saraf spinal lumbales dan sacrales. Cabang-cabang dari L1-L3, serta sebagian dari L4 membentuk plexus lumbales. Beberapa cabangnya termasuk saraf obturatorius dan saraf femoral. Cabang dari L5 dan sisa dari L4 bersatu untuk membentuk truncus lumbosacralis. Truncus lombosacralis akan kemudian bersatu dengan saraf dari S1-S3 dan membentuk plexus sacralis. Cabang-cabang saraf utama dari plexus sacralis adalah saraf sciatic (saraf peroneal dan saraf tibialis).4 Saraf-saraf pada plexus sacralis dan coccygeal adalah sebagai berikut:5

SarafPangkalPenyebaran

FibularL4, L5, S1, S2Sendi artikulasi panggul dan otot flexor pada paha

TibialL4, L5, S1, S2, S3

Gluteus SuperiorL4, L5, S1Musculus glutes medius dan Musculus gluteus minimus

*saraf ke quadratus femoris dan gemellus inferiorL4, L5, S1Musculus quadratus femoris dan Musculus gemellus inferior

Gluteus InferiorL5, S1, S2Musculus gluteus maximus

*saraf ke obturator internus dan gemellus superiorL5, S1, S2Musculus obturator internus dan Musculus gemellus superior

*saraf ke piriformisS1, S2Musculus piriformis

Saraf Cutaneus PosteriorS1, S2, S3Kulit bokong dan bagian paling atas-belakang kulit paha

Saraf yang menembus kulitS2, S3Kulit bokong bagian medial

PudendalS2, S3, S4Struktur pada perineum, sensoris ke genitalia, Musculus perineal, sphincter urethra, sphincter anus

Pelvic SplanchnicS2, S3, S4Bagian dalam panggul

*saraf ke levator ani dan coccygeusS3, S4Musculus levator ani dan Musculus coccygeus

AnococcygealS4, S5, Co1Menembus coccygeal menuju kulit

Tabel 2. Saraf pada panggul5

Gambar 12. Plexus sacralis dan coccygeal5Organ Rongga PanggulOrgan dalam rongga panggul meliputi kolon sigmoid, rektum, ureter, dan vesica urinaria. Organ dalam rongga panggul pria dengan wanita berbeda. Pada pria terdapat prostat, vas deferens, vesica seminalis, dan uretra. Sedangkan pada wanita terdapat vagina, uterus, tuba fallopi, dan ovarium.10

Gambar 13. Potongan sagital melalui panggul wanita dan pria.10UreterKedua ureter merupakan saluran muscular yang terbentang dari ren ke facies posterior vesica urinaria. Urine didorong sepanjang ureter oleh kontraksi peristaltic tunica muskularis , dibantu oleh tekanan filtrasi glomeroli. Setiap ureter mempunyai panjang sekitar 10 inci (25 cm) dan menyerupai oesophagus (panjang oesophagus 10 inci) karena mempunyai 3 penyempitan sepanjang perjalanannya, yaitu :11. Uretero pelvic junction, yaitu tempat pelvis renalis berhubungan dengan ureter2. Flexura marginalis, tempat ureter melengkung pada waktu menyilang aperture pelvis superior3. Tempat bermuaranya ureter ke vesica urinariaPelvis renalis berbentuk corong dan merupakan ujung atas ureter yang melebar. Pelvis renalis terletak didalam hilum renale dan menerima calices renales majors. Ureter keluar dari hilum renale dan berjalan vertical ke bawah dibelakang peritoneum parietal (melekat padanya ) pada musculus psoas major, yang memisahkan ureter dari ujung processus transversus vertebrae lumbalis. Ureter masuk ke pelvis dan menyilang bifurkatio arteria iliaca communis didepan articulation sacroiliaca. Ureter kemudian berjalan ke bawah pada dinding lateral pelvis menuju ke daerah spina ischiadica dan berbelok ke depan untuk masuk ke angulus lateralis vesica urinaria. Dekat bagian terminal, ureter disilang oleh ductus deferens . Ureter berjalan miring menembus dinding vesica urinaria sekitar inci (1,9 cm) sebelum bermuara ke dalam vesica urinaria.1Vesica UrinariaVesica urinaria terletak tepat dibelakang pubis didalam cavitas pelvis. Vesica Urinaria cukup baik untuk menyimpan urine dan pada orang dewasa kapasitas maksimumnya kurang lebih 500ml. Vesica urinaria mempunyai dinding otot yang kuat. Bentuk dan batas-batasnya sangat bervariasi sesuai dengan jumlah urine didalam nya. Vesica urinaria yang kosong pada orang dewasa seluruhnya terletak didalam pelvis,bila vesica urinaria terisi, dinding atasnya terangkat sampai masuk region hypogastricum. Pada anak kecil , vesica urinaria yang kosong menonjol diatas aperture pelvis superior , kemudian bila cavitas pelvis membesar, vesica urinaria terbenam didalam pelvis untuk menempati posisi seperti pada orang dewasa.1,10Vesica urinaria yang kosong berbentuk pyramid ,mempunyai apex, basis, dan sebuah facies superior serta dua buah fascies inferolateralis, juga mempunyai collum.1Trigonum vesica dibatasi disebelah atas oleh rigi muscular yang berjalan dari muara ureter yang satu ke muara ureter lain dan disebut sebagai plica interureterica . Uvula vesica merupakan tonjolan kecil yang terletak tepat dibelakang ostium urethrae yang disebabkan oleh lobus medius prostatae yang ada dibawahnya. Tunica muscularis vesica urinaria terdiri atas otot polos yang tersusun dalam tiga lapisan yang saling berhubungan yang disebut sebagai musculus detrusor vesica . Pada collum vesica , komponen sirkuler dari lapisan otot ini menebal untuk membentuk musculus sphincter vesica.1

VaginaVagina merupakan organ jalan lahir bayi dan aliran menstruasi, fungsinya adalah sebagai organ kopulasi perempuan. Panjangnya sekitar 8 cm sampai 10 cm. Vagina menghadap uterus dengan sudut sekitar 450dari vestibula genitaliaeksternal dan terletak antara kandung kemih dan uretra di sisi anteriordan rectum di sisi posterior. Dinding vagina tersusun atas satu lapisan otot polos dan epitheliumskuamosa bertingkat terkeratinisasi yang dikenal sebagai lapisan vagina.Vagina dilembabkan dan dilumasi oleh cairan yang berasal dari kapiler pada dinding vaginal dan sekresi dari kelenjar serviks. pH cairan vagina bergantung pada kadar estrogen.11

Uterus dan Tuba FallopiUkuran uterus normal sekitar 8 cm pada wanita nuli para. Uterus terdiri atas: fundus (bagian yang terletak di atas pintu tuba fallopi), korpus, dan serviks. Serviks terbenam dalam dinding anterior vagina sehingga dibagi menjadi bagian supravaginalis dan vaginalis. Kavitas interna serviks berhubungan dengan kavitas korpus pada os interna dan dengan vagina pada os eksterna. Tuba fallopi terletak pada tepi bebas ligamentum latum dan berfungsi untuk membawa ovum dari ovarium menuju kornu uteri, tuba dibagi menjadi: pars infundibulum, ampula, istmus, dan interstisial. Uterus terdiri atas dinding otot yang tebal (miometrium) dan dilapisi oleh membrana mukosa (endometrium). Endomterium mengalami perubahan siklik yang nyata selama menstruasi.2Uterus dan serviks berbatasan dengan kavum uterovesikalis dan permukaan atas kandung kemih di anterior. Kavum rekto-uterina (douglasi), yang meluas ke bawah sejauh forniks posterior vagina, merupakan batas posteriornya. Ligamentum latum adalah batas lateral utama dari uterus.Pada sebagian besar wanita, uterus terletak anteversi, yaitu aksis serviks melengkung ke depan pada aksis vagina. Pada sebagian wanita uterus terletak retroversi.2Vaskularisasi terutama dari a. Uterina (cabang a. Iliaca interna). Arteri ini berjalan dalam ligamentum latum dan, setinggi os interna, menyilang ureter pada sudut kanan untuk mencapai dan memasok darah ke uterus sebelum melakukan anastomosis dengan a. Ovarica (cabang aorta abdominalis).2OvariumMasing-masing ovarium mengandung sejumlah folikel primordial yang berkembang pada saat awal kehidupan fetus dan menunggu saat pematangan menjadi ovum. Selain produksi ovum, ovarium juga bertanggung jawab menghasilkan hormon seksual. Tiap ovarium dikelilingi oleh kapsula fibrosa, yang disebut tunica albugenia.2Ovarium terletak di sebelah dinding samping pelvis dan ditahan pada posisi ini oleh dua struktur: ligamentum latum yang melekat ke ovarium di sebelah posterior oleh mesovarium; dan ligamentum ovarica yang menahan ovarium ke kornu uterus.2Vaskularisasinya dari a. Ovarica (cabang aorta abdominalis). Drainase vena menuju v. Cava inferior di sebelah kanan dan v. Renalis sinistra di sebelah kiri. Untuk lebih jelas mengenai organ urogential wanita dapat dilihat pada gambar 12.2

Gambar 14. Organ urogenital wanita.3

Pemeriksaan Vagina ToucheVagina toucher adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan memasukkan jari ke dalam liang sanggama untuk mengetahui pasien yang baru datang sudah inpartu/belum, menetapkan titik awal suatu persalinan dan menetapkan perjalanan persalinan. Ukuran panggul dalam yang perlu diperhatikan saat vagina touche saat mengukur conjugata diagonalis dimana jika promontorium tercapai dengan jari yang berada di liang sanggama diukur conjugata diagonalis yaitu dari pinggir bawah symphisis sampai promontorium. Selain itu yang perlu diperhatikan adalah ukuran conjugata diagonalis memberi perkiraan conjugata vera dengan mengurangi ukuran conjugata diagonalis 1,5 cm. Dimana conjugata diagonalis adalah 12, cm atau lebih.PenutupTulang pelvis terdiri dari empat, yaitu dua ossa coxae yang, os sacrum, dan os coccygys. Rangka pelvis terdiri dari pelvis major dan pelvis minor (saluran tulang yang harus dilalui oleh janin pada proses persalinan). Keberhasilan dan kesulitan kelahiran terutama ditentukan oleh kesesuaian ukuran dan bentuk pelvis dengan kepala fetus, sehingga perlu diketahui ukuran panggul. Bentuk panggul pun terdapat empat tipe, yaitu gynecoid, android, platypelloid, dan anthropoid.

Daftar Pustaka1. Snell RS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran edisi 6. Jakarta: EGC; 2006. h. 306-49.2.Faiz O, Moffat D. At a glance series: anatomi. Jakarta: Erlangga; 2004. h. 51-7.3. Paulsen, Waschke. Sobotta atlas of human anatomy latin nomenclature : general anatomy and musculoskeletal system. 15th ed. Munich: Elsevier GmbH; 2011. p. 203,250-3.4. Verrals S. Anatomi & fisiologi: terapan dalam kebidanan edisi 3. Jakarta: EGC; 2005. h. 28-485. Agur AMR, Dalley AF. Grants atlas of anatomy. 13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013. p. 315.6. Widjaja IH. Anatomi pelvis. Jakarta: EGC; 2010. h. 3-38.7. Kasim YI. Buku ajar traktus urogenitalis edisi 2. Jakarta: Ukrida; 2010. h. 5-6.8. Simkin P, Ancheta R. Buku saku persalinan. Jakarta: EGC; 2005.9. Faiz O, Moffat D. Anatomy at a glance. Turin: Blackwell Science Ltd; 2004. p. 51-10. Sherwood L. Fisiologi manusia:dari sel ke sistem. Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 2011. h.410-51.11. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC, 2005. h.353-8.