KEMATIAN PADA EKLAMPSIA DAN PERLEMAKAN HATI AKUT DALAM KEHAMILAN (LAPORAN KASUS)

BAMBANG BINALAWANDODI HENDRADI

GULARDI WIKNJOSASTROSITI SUGESTI *

WIRASMI MARWOTO **

Bagian/KSMF Obstetri dan Ginekologi*Bagian/KSMF Anestesiologi

**Bagian/KSMF Patologi AnatomiFakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto MangunkusumoJakarta

Tujuan : membahas diagnosis dan penatalaksanaan perlemakan hati akut dalam kehamilan.

Tempat : Bagian Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Bahan dan cara kerja : Tulisan ini merupakan laporan kasus kematian maternal seorang wanita yang didiagnosis awal sebagai eklampsia dengan sindroma HELLP, tetapi selanjutnya didiagnosis sebagai perlemakan hati akut dalam kehamilan.

Hasil : Diagnosis pasti berdasarkan pemeriksaan histopatologi hati adalah perlemakan hati akut dalam kehamilan, yang ditandai dengan adanya mikrovesikel dalam sitoplasma dan inti hati tetap di tengah.

Kesimpulan : Perlemakan hati akut dalam kehamilan merupakan penyakit yang potensial fatal bagi ibu dan janin. Deteksi awal penyakit ini serta pengakhiran kehamilan merupakan kunci keberhasilan penatalaksanaan.

Kata kunci : Ikterus, perlemakan hati akut dalam kehamilan, hipoglikemia, pencegahan hipoglikemia, terminasi kehamilan.

Objective : to discuss diagnosis and management of acute fatty liver of pregnancy.

Setting : Departement of Obstetrics and Gynecology, Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta.

Materials and methods : This is a case report on maternal death of a woman who had been admitted as eclampsia with HELLP syndrome, but subsequently it was diagnosed as acute fatty liver of pregnancy.

Result : Definite diagnosis was acute fatty liver of pregnancy by histopathologic examination of the liver, which shown by microvesicles in the cytoplasm and the nucleus was still in central.

Conclusion :. Acute fatty liver of pregnancy is a potentially fatal disease for mother and fetus. Early diagnosis and termination of pregnancy are the key management.

Keyword : Icterus, acute fatty liver of pregnancy, hypoglicemia, prevention of hypoglycemia, termination of pregnancy.

Pendahuluan

Perlemakan hati akut dalam kehamilan (PHAK) adalah penyakit dalam kehamilan yang ditandai oleh pembengkakan hepatosit dimana di dalam sitoplasma hepatosit terjadi akumulasi lemak mikrovesikuler dengan inti sel tetap di tengah (sentral). Kasus ini merupakan suatu penyakit yang jarang (insidens 1 : 7000 – 15.000) dan berpotensi fatal bagi ibu maupun janin. Sebelum tahun 1980, angka kematian ibu dan janin akibat penyakit ini adalah 75 % dan 85 %. Sedangkan dewasa ini laporan angka kematian ibu berkisar 0 – 14 %, dan angka kematian janin berkisar 8 – 10 % 1,2,3 .

Pada kesempatan ini dibahas suatu kematian ibu langsung (direct maternal death) yang disebabkan oleh eklampsia dan perlemakan hati akut. Tujuan penulisan ini adalah menelaah

1

perjalanan penyakit pada pasien dan mencari faktor-faktor yang menyebabkan kematian, baik saat kunjungan kehamilan rutin (antenatal care), penanganan di rujukan primer, maupun penatalaksanaan di Instalasi Gawat Darurat Bagian Kebidanan RS Cipto Mangunkusumo. Diharapkan dari penelaahan ini adalah pelajaran bagi penanganan kasus-kasus serupa di kemudian hari.

Ilustrasi kasus

Wanita, 30 tahun, G2 P1 hamil 28-29 minggu, dirujuk oleh Balkesmas dengan eklampsia gravidarum. Periksa hamil teratur di bidan, diketahui menderita darah tinggi sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa lemah. Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien sakit kepala, nyeri ulu hati, dan muntah-muntah. Sepuluh jam sebelum masuk rumah sakit pasien kejang-kejang, satu kali, selama 5 menit. Setelah kejang pasien sadar. Pasien dikirim ke Balkesmas dan mendapat diazepam, nifedipin, captopril, obat-obat lambung, dan infus Dextrose 5 %. Oleh Balkesmas pasien langsung dirujuk ke RSCM.

Pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran kompos mentis, tekanan darah 170/100 mmHg, nadi 92 kali/menit, suhu 36,5 C, ikterik, hematuria, dan proteinuria +3 (stick). Status obstetrikus ditemukan janin lintang tunggal hidup, taksiran berat janin 1300 gram, dan belum inpartu.

Hasil laboratorium ditemukan trombositopenia (98.000 /l), ureum meningkat (52 mg/dl) , kreatinin meningkat (2,7 mg/dl), D-dimer +, PT memanjang (24 detik), aPTT memanjang (49,80 detik), fibrinogen menurun (131 mg/dL), analisa gas darah dan elektrolit dalam batas normal.

Pasien didiagnosis eklampsia gravidarum dengan sindroma HELLP dan DIC, mendapat tata laksana eklampsia dan direncanakan terminasi kehamilan per abdominam setelah perbaikan keadaan umum selama 4-6 jam. Pasien mendapat deksametason 10 mg.

Tujuh setengah jam kemudian dilakukan seksio sesarea dengan anestesi umum , dan insisi mediana. Dilahirkan bayi 1000 gram, hidup. Lama operasi 60 menit. Lama pasien tidak sadar (dalam pengaruh narkose) di atas meja operasi 125 menit. Perdarahan 300 ml, mendapat cairan RL 800 ml. Obat anestesi yang digunakan adalah pentotal 200 mg, pankuronium 3 mg, suksinilkolin 60 mg, diazepam 2,5 mg, fentanil 25 mg, atracurium besylate 20 mg, dan N2O.

Pasca operasi terdapat asidosis metabolik berat yang mendapat koreksi natrium bikarbonat. Trombositopenia (97.000) dan pemanjangan aPTT (79,60). Pasien mendapat seftriakson, heparinisasi, n-asetilsistein, nifedipin, dan restriksi cairan 2000 ml/24 jam.Delapan jam setelah operasi ditemukan sesak napas dan tekanan darah cenderung tidak terkontrol (182/100 mmH), dan oliguria (12,5 ml/jam). Sekitar sepuluh jam setelah operasi ditemukan kesadaran menurun, hipotensi (TD 50/palp), dan nadi tidak teraba. Pasien mendapat resusitasi cairan dengan Asering 200 ml, deksametason, dan vitamin C injeksi. Pasien dipindahkan ke unit perawatan intensif dan dipasang CVP.Di unit perawatan intensif pasien kejang dan diberikan diazepam, kemudian diintubasi. Pasien mengalami henti jantung dua kali, mendapat adrenalin, dopamine, dan dobutamin. Lebih kurang satu jam tigapuluh menit di unit perawatan intensif pasien meninggal dunia. Pasien segera dilakukan nekropsi pada hati dengan menggunakan jarum.Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi : menunjukkan kolestasis ringan intrasel dan intrakanal, terlihat perlemakan hati mikrovesikuler / mikrovakuolisasi dengan inti tetap di tengah, sesuai gambaran perlemakan hati akut dalam kehamilan.

2

PEMBAHASAN

Tinjauan pustaka dan pembahasan kasus

PHAK merupakan suatu penyakit yang jarang tetapi potensial mengancam ibu dan janin, muncul sebagai suatu kegagalan hati akut pada minggu-minggu terakhir kehamilan, biasanya muncul pada minggu ke-30 sampai 38, dan pada sebagian besar kasus dapat pulih kembali pasca persalinan 4 .

Patogenesis terjadinya PHAK belum diketahui. Penyakit lain yang ditandai dengan terakumulasinya lemak mikrovesikuler di dalam sitoplasma adalah sindrom Reye, efek hepatotoksik obat ; sodium valproat, tetrasiklin, amiodaron, zidovudin, glukokortikoid, dan obat antiinflamasi nonsteroid, juga intoksikasi salisilat pada anak-anak, dan defisiensi carnitine 1,2,3,4,5 . Ditemukannya suatu penyakit keturunan yang ditandai dengan defek pada jalur beta oksidasi intramitokondria dari asam lemak, ternyata memiliki kesamaan hasil akhir yaitu perlemakan hati mikrovesikuler. Hal ini mengarahkan suatu kemungkinan bahwa patofisiologi kelainan-kelainan ini sama . Dasar utama kelainan ini adalah ketidakmampuan mitokondria untuk mengolah asam lemak akibat defek atau penekanan rantai beta oksidasi asam lemak, atau suatu keadaan insufisiensi relatif jalur beta oksidasi terhadap asam lemak yang berlebihan 5,6 .

Gambar 1 : Tampak mikrovesikel di seluruh sel hepatosit. Inti hepatosit tetap di tengah sesuai dengan perlemakan hati akut dalam kehamilan (PHAK)

Secara normal, glukosa adalah sumber utama energi, tetapi pada saat kadar glukosa darah menurun maka oksidasi asam lemak akan meningkat. Pada keadaan ini tubuh akan menggunakan glikogen hati sebagai sumber energi, yang kemudian dilanjutkan dengan mobilisasi asam lemak dari jaringan lemak di seluruh tubuh. Proses oksidasi asam lemak terutama dilakukan di hati, otot jantung, dan otot rangka. Di dalam hati, hasil akhir oksidasi asam lemak adalah beta hidroksi

3

butirat, yaitu suatu badan keton yang disintesis dari asetil koenzim A (asetil-CoA) dan selanjutnya didistribusikan ke jaringan perifer sebagai bahan bakar hemat glukosa. Selama puasa, kadar insulin menurun dan efek glukagon meningkat. Meningkatnya glukagon akan menyebabkan glikogenolisis, glukoneogenesis, oksidasi asam lemak, ketogenesis di hati, lipolisis di perifer, dan merangsang penglepasan laktat dan asam amino dari otot rangka. Tujuan dari mekanisme adaptasi adalah untuk mempertahankan kadar glukosa plasma, meningkatkan glukosa melalui glukoneogenesis, menggunakan bahan bakar alternatif dari jaringan tubuh, dan menjaga kebutuhan glukosa di dalam metabolisme otak 5 . Oksidasi asam lemak, khususnya rantai panjang, akan menghasilkan energi, berupa ATP (Adenosin Tri Phosphat) yang amat banyak karena setiap pemotongan rantai karbon suatu asam lemak rantai panjang akan menghasilkan satu NADH , satu FADH2, dan satu asetil-CoA 6 .

Setiap defek yang mengganggu proses oksidasi asam lemak, baik transportasi asam lemak rantai panjang ke dalam mitokondria (defisiensi carnitine), atau defisiensi enzim acyl-CoA dehidrogenase akan menyebabkan menumpuknya asam lemak di sitoplasma dan produksi ATP berkurang 6 .

Pasien datang ke tenaga kesehatan (Balkesmas) dengan keluhan kejang dan gastrointestinal, berupa gastritis. Pasien mendapat obat untuk keluhan gastritis dan darah tinggi. Tekanan darah tinggi disertai keluhan subyektif, muntah-muntah, nyeri epigastrium, atau nyeri kepala frontal merupakan tanda-tanda awal terjadinya eklampsia atau menunjukkan komplikasi preeklampsia berat/eklampsia pada berbagai organ vital 7,8,9,10.

Pemberian obat-obatan untuk mengatasi keluhan subyektif dan dyspepsia menunjukkan bahwa dokter di Balkesmas kurang memahami patofisiologi perburukan preeklampsia/eklampsia. Keluhan tersebut kemungkinan besar merupakan gejala awal (prodromal) penyakit PHAK, atau komplikasi preeklampsia berat/ eklampsia. Regimen yang diberikan untuk mengontrol tekanan darah adalah Nifedipin 2 x 10 mg dan captopril. Dosis ini tidak adekuat untuk mengontrol tekanan darah selama 24 jam karena waktu paruh nifedipin berkisar 1,7-3,4 jam, sehingga dapat terjadi fluktuasi tekanan darah. Bilamana hendak digunakan dosis dua kali sehari dapat dipakai nifedipin lepas lambat (retard) yang dapat bertahan selama 5,9-10,8 jam di dalam darah 11 . Pemberian ACE-inhibitor (captopril) merupakan kontraindikasi pada wanita hamil. Pemberian diazepam untuk mengatasi kejang dapat dibenarkan, walaupun sebenarnya obat pilihan adalah magnesium sulfat 7,8,9,10,12 . Perlu diketahui bahwa efek samping diazepam adalah depresi pernapasan pada ibu dan janin.

Pasien tiba di Instalasi Gawat Darurat Lantai III Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo pada tanggal 17 Maret 2001 jam 16.30. Pasien datang dalam keadaan kompos mentis, ikterik, tekanan darah 170/100 mmHg, edema tungkai, gross hematuria, protein urin +3, dengan janin lintang tunggal hidup sesuai hamil 28-29 minggu. Pasien didiagnosis sebagai eklampsia gravidarum, dan mendapat penanganan sesuai tata laksana eklampsia gravidarum. Pasien direncanakan terminasi kehamilan dengan seksio sesarea, mengingat skor pelvik masih amat rendah. Keputusan ini tepat mengingat adanya eklampsia merupakan indikasi untuk terminasi kehamilan 7,8,9,10,12 .

Tim jaga sudah memikirkan kemungkinan adanya suatu PHAK. Hal ini tepat mengingat ditemukannya keluhan gastrointestinal yang menonjol disertai ikterik. Memang sulit membedakan antara preeklampsia atau eklampsia yang disertai komplikasi HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and Low Platelet) syndrome atau DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) dengan PHAK (Perlemakan Hati Akut dalam Kehamilan). Castro dkk 13 , mendapatkan bahwa ternyata tidak ada satu pun pasien yang didiagnosis sebagai PHAK pada saat

4

masuk ke rumah sakit. Diagnosis PHAK umumnya baru ditegakkan pada hari kedua perawatan, setelah mendapat hasil laboratorium yang lengkap. Hal ini mungkin disebabkan rendahnya insidens PHAK (1 : 6659 kelahiran) atau adanya gejala yang mengarah ke preeklampsia atau eklampsia. Dari duapuluh delapan kasus yang diteliti ternyata 21 % mengalami gejala-gejala menyerupai preeklampsia.

Pada pasien ini seharusnya lebih dipikirkan diagnosis PHAK setelah mendapatkan kumpulan keluhan, gejala, pemeriksaan fisik, dan hasil laboratorium. Pasien datang dengan muntah, ikterik, hematuria, dan ditemukan pemanjangan PT (prothrombin time), aPTT (activated Partial Thromboplastin Time), D-dimer positif, dan penurunan fibrinogen. Juga ditemukan penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan ureum dan kreatinin. Hal ini menunjukkan kecenderungan keluhan gastrointestinal dan kelainan pembekuan darah sebagai keluhan yang menonjol. Tidak ditemukannya hipoglikemia mungkin disebabkan pasien telah mendapat cairan Dextrose 5 %. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penegakkan diagnosis PHAK tidak harus disertai biopsi, sebab biopsi hanya dilakukan pada kasus-kasus yang tidak jelas.

Mengingat penanganan lebih difokuskan pada tata laksana eklampsia, maka tampaknya perhatian kepada PHAK kurang. Dampak kurangnya fokus pada PHAK adalah :

1. Pasien tidak mendapat asupan kalori (glukosa) yang memadai. Pasien menunggu tujuh jam sebelum dioperasi tanpa mendapat kalori. Keadaan puasa ini, dimana kadar glukosa rendah dalam darah (hipoglikemia), akan merangsang sel pancreas untuk menghasilkan hormon glukagon yang akan menyebabkan glikogenolisis, glukoneogenesis, oksidasi asam lemak, ketogenesis di hati, lipolisis di perifer, dan merangsang penglepasan laktat dan asam amino dari otot rangka. Tujuan utama proses ini adalah menghasilkan glukosa dan energi, dan dalam jangka waktu lama akan dihasilkan asam lemak bebas, yang akan memasuki siklus beta oksidasi di mitokondria 5,6 . Berdasarkan patofisiologi PHAK, yang mana terjadi defek pada rantai beta oksidasi asam lemak, maka keadaan hipoglikemia akan amat memberatkan karena terjadi produksi asam lemak bebas yang tidak dapat dioksidasi di hepatosit sehingga terjadi penumpukkan asam lemak di dalam hepatosit. Penumpukkan ini dapat menyebabkan kegagalan hati 5,6,14 .

2. Pemilihan obat anestesi, untuk pelumpuh otot sebaiknya digunakan atracurium atau cis-atracurium. Mengenai teknik anestesi sebaiknya anestesi umum yang tidak menggunakan obat yang dimetabolisme di hati (mis : pancuronium bromida) atau anestesi lokal. Pada kasus ini teknik anestesi regional sebaiknya dihindari karena adanya gangguan koagulasi darah 3,15.

3. Pemilihan teknik operasi seksio sesarea sebaiknya dipilih teknik operasi yang lebih cepat. Teknik yang cepat tentu akan mengurangi resiko paparan obat-obat anestesi terhadap hati dan juga mengurangi resiko infeksi akibat terpaparnya rongga perut pada udara sekitar. Kecepatan operasi sebenarnya dapat ditingkatkan bila uterus dijahit satu lapis, langsung penjahitan fasia, dan kulit seperlunya. Teknik yang dianjurkan adalah teknik Misgav Ladach, atau mediana 16,17,18 .

4. Penggunaan hatiin untuk mengatasi tanda-tanda DIC tepat tetapi kurang memperhatikan kemungkinan berkurangnya Anti Thrombin (AT) III akibat adanya kerusakan sel-sel hati. Heparin bekerja untuk meningkatkan fungsi AT III sehingga sifat anti koagulan molekul AT III dilipatgandakan. Heparin hanya dapat bekerja pada kadar AT III lebih dari 40%. Pada AFLP, ditemukan kadar AT III yang rendah (11 %), sehingga pemberian heparin tidak memiliki efek yang memadai. Seharusnya dilakukan transfusi Fresh Frozen Plasma (FFP) untuk meningkatkan kadar semua faktor pembekuan dengan dosis minimal 10 ml/kg berat badan. Mengingat adanya defek pada hepatosit maka perlu dipikirkan pula

5

defisiensi vitamin K, sehingga pasien ini seharusnya mendapat masukan vitamin K. 13, 19, 20, 21,22,23.

Pasca operasi pasien cenderung mengalami kesadaran menurun yang disebabkan ensefalopati akibat kegagalan hati yang lebih berat, asidosis metabolik berat, syok, dan fungsi ginjal yang terus memburuk (produksi urin 20 cc/jam). Upaya untuk melakukan koreksi terhadap DIC tentu saja tidak membuahkan hasil, bahkan parameter pemanjangan aPTT semakin memburuk. Kemungkinan besar pasien sudah terjadi perdarahan di seluruh tubuh dan kerusakan multiorgan yang sulit dikoreksi.

Asidosis metabolik berat yang terjadi pasca operasi menunjukkan kegagalan sel-sel korteks ginjal untuk mengkonservasi bikarbonat ( HCO3

- ), dengan akibat kehilangan bikarbonat dan tubuh tidak lagi mampu menanggulangi kelebihan asam dalam darah akibat mobilisasi asam lemak. Pemberian natrium bikarbonat sebanyak 250 meq tidak banyak membantu, bahkan mungkin memperberat pasien karena kelebihan natrium di dalam intravaskuler akan menghambat produksi bikarbonat dari sel-sel tubulus proksimal ginjal 24 .

Seharusnya pemantauan hemodinamik dan diuresis dilakukan lebih intensif, terutama pasca operasi. Dalam dua jam pertama sebenarnya sudah dapat diketahui bahwa diuresis pasien kurang dari 0,5 ml/kg BB/jam (sekitar 12,5 ml/jam). Pasien sebenarnya sudah dapat didiagnosis sebagai gagal ginjal akut . Bilamana tim jaga sudah mendapatkan adanya oliguria saat itu maka tentu harus segera ditangani. Oliguria tersebut dapat disebabkan hipovolemia (perdarahan atau dehidrasi), DIC, atau kerusakan di ginjal akibat gangguan beta oksidasi asam lemak. Pertama-tama seharusnya tim jaga berupaya menyingkirkan adanya hipovolemia dengan melakukan fluid challenge test. Untuk memantau kecukupan cairan sebaiknya dipasang CVP dan monitor ketat diuresis. Pada pasien ini kemungkinan terjadi hipoperfusi jaringan akibat kekurangan cairan, sehingga akan memperberat penyakit pasien 25.

Penatalaksanaan pasien dengan PHAK 3 :

1. Admit to Intensive Care Unit : Perawatan di unit perawatan intensif

2. Breathing : jika koma, berikan jalan napas yang aman dan jaga ventilasi yang efektif. Evaluasi gas darah arteri. Berikan oksigen yang memadai.

3. Central Nerves System : turunkan kadar ammonia darah dengan cara :a. Restriksi proteinb. Pemberian laksans

4. DIC : koreksi koagulopati dengan vitamin K, FFP, packed red cell, atau trombosit.

5. Electrolytes : koreksi abnormalitas elektrolit.6. Fluids : diperlukan kalori 2000-2400 kal/24 jam dengan perincian :

a. Dextrose 20 % sampai 25 % melalui nasogastric tube atau oral 750 cc, untuk mendapat energi 600 kal.

b. Dextrose 10 % parenteral 1000 cc, untuk mendapat energi 800 kal.c. Aminoleban EN 50 g/sachet/oral/NGT : 3 x 1 sachet, dilarutkan dengan air 180 cc, untuk

mendapatkan energi 600 kal d. mengoreksi hipoglikemia (pertahankan gula darah di atas 60 mg%).

7. Gastrointestine : cegah perdarahan pada saluran pencernaan dengan antasid, H2 blocker (ranitidine 50 mg iv tiap 6-8 jam, atau simetidin 30 mg iv tiap 6-8 jam), sukralfat 1 gram per oral tiap 6 jam.

8. Hepatic : cegah pemberian obat yang mengalami metabolisme di hati (anestesi umum, narkotik, dll).

6

9. Infection : penilaian yang tepat untuk pengobatan infeksi nosokomial :a. Pneumonia akibat aspirasi atau pemakaian ventilatorb. Urosepsis akibat pemakaian kateterc. Bakteremia akibat pemakaian jarum infusd. Pertimbangkan antibiotik profilaksis.

10. Joint effort care team : konsultasi dengan bagian interna, nefrologi, dan gastroenterologi.

11. Kidneys : pertahankan produksi urin lebih dari 0,5 cc / kg berat badan / jam, cegah hipovolemia, pertimbangkan hemodialisis.

12. Laboratory tests : pemeriksaan laboratorium sesuai keadaan klinis pasien.13. Segera lahirkan janin !

Pada dasarnya penanganan PHAK adalah melahirkan janin segera karena biasanya akan terjadi resolusi spontan pada hati. Upaya untuk menangguhkan persalinan dapat meningkatkan kemungkinan koma atau kematian akibat hiperammonemia, yang merupakan komplikasi lanjut hipoglikemia, gagal ginjal, asidosis, dan perdarahan berat. Penyebab kematian pada ibu umumnya adalah sepsis, aspirasi, gagal ginjal, kolaps sirkulasi, pankreatitis, atau perdarahan gastrointestinal. Oleh karena itu upaya-upaya perlu dilakukan untuk mengatasi komplikasi-komplikasi yang ada 1 . Kehamilan harus diakhiri dalam 24 jam. Persalinan dapat dilakukan baik pervaginam ataupun perabdominam. Tidak ada data yang mendukung bahwa mempercepat persalinan dengan seksio sesarea dapat memperbaiki kondisi pasien. Seksio sesarea hanya dilakukan atas indikasi obstetrik, baik ibu atau janin, atau bilamana diperkirakan persalinan pervaginam membutuhkan waktu lebih dari 24 jam 26.

Bila diperlukan tindakan seksio sesarea pada penderita PHAK maka pertimbangan anestesinya adalah sebagai berikut 27, 28, 29, 30 :

A. Persiapan praanestesi / prabedah1. diusahakan untuk memperbaiki kelainan yang ada seperti :

koagulopati : pemberian FFP, vitamin K asites yang tidak terkontrol gangguan elektrolit dan volume sirkulasi kelainan fungsi ginjal ensefalopati status nutrisi (kalori)

2. pemeriksaan fungsi hati : bilirubin transaminase alkaline phosphatase albumin protein total prothrombine time serologis hepatitis

B. Teknik anestesi1. apabila tidak ada koagulopati maka pilihan teknik anestesi adalah analgesia regional, baik

subarachnoid atau epidural. Anestesi lokal yang digunakan, baik golongan ester maupun amida, toksisitasnya akan naik karena gangguan fungsi hati (teoritis)

2. bila ada koagulopati, maka pilihannya adalah anestesi umum, intubasi, dan napas kendali.a. obat induksi yang digunakan adalah :

7

golongan barbiturat. Dosis harus dikurangi karena adanya hipoalbuminemia. Golongan benzodiazepin. Diazepam dan midazolam waktu paruhnya akan naik

(efeknya akan sangat memanjang)b. pelumpuh otot :

Kebanyakan pelumpuh otot diekskresi tanpa berubah dalam urin, kecuali vecuronium dan daxacurium yang diekskresi dalam empedu. Atracurium dan cis-atracurium dimetabolisme melalui ’Hofmann elimination’ dan plasma esterase. Pada gangguan fungsi hati pilihan pelumpuh otot adalah atracurium dan cis-atracurium. Pada pemberian dosis pelumpuh otot yang pertama, diperlukan dosis yang lebih besar dari dosis biasanya karena pada gangguan fungsi hati, volume distribusi pasien akan lebih besar. Tetapi untuk pemeliharaan diperlukan dosis yang lebih kecil dari biasanya karena eliminasi obat lebih lama. Sebaiknya pemakaian pelumpuh otot dipantau dengan nerve stimulator.

c. narkotik :Golongan narkotik dapat memperburuk ensefalopati sehingga harus dititrasi secara hati-hati. Waktu eliminasinya akan lebih lama. Klirens petidin akan sangat berkurang sedangkan morfin dan fentanil tidak begitu terganggu. Eliminasi remi fentanil tidak tergantung pada fungsi hati

3. Infiltrasi anestesi lokal dilakukan dengan sedasi intravena.

C. Pasien dengan PHAK sebaiknya dirawat di Unit Perawatan Intensif sebelum atau sesudah seksio sesarea.

D. Algoritme pemilihan teknik anestesi

Algoritme pemilihan teknik anestesia

GETA Anestesi regional Infiltrasi lokal dengan ( General Endotracheal sedasi intravena Anestesi )

Pemulihan

Pemulihan tanpa komplikasi : Potensial terjadi komplikasi :

- ekstubasi, pasien sadar - pemanjangan efek obat intravena- hemodinamik stabil - sindroma hepatorenal - tidak ada perdarahan - perdarahan saluran cerna- enzim hati tidak meningkat - gagal jantung kongestif

- aspirasi- hipoglikemia- ensefalopati hepatikum

8

Algoritma ibu hamil dengan dugaan PHAK

Pasien hamil dengan ikterik, tersangka PHAK

Penanganan Diagnostik Penyulit

Evaluasi intake kalori HELLP DIC PHAK ARF HepatitisKalori cukup (glukosa)LaksansAminofusin/aminoleban Hipertensi Kausa ? keluhan GIT miksi ? Demam ?USG Hati Proteinuria D-dimer + Ikterik Ur / cr Riw ikterik ?

LDH PT/aPTT GD Urin Seromarker Trombosit Perdarahan DIC Hemolisis ARF ARF SGOT/PT

Deksametason AT III 10-10-5-5 per GDS serial/jam 12 jam Biopsi hati

Heparinisasi FFP,Cryoprecipitate

TERMINASI(dalam 24 jam)

Pervaginam Perabdominam (indikasi obstetri)

Jenis anestesi Teknik operasi

Spinal/epidural Umum Lokal Mediana Misgav Ladach(Pilihan utama, (Atracurium) (Lidocain 1 %) bila DIC negatif )

Penanganan komplikasi yang ada

Kesimpulan

1. Kematian pasien ini disebabkan penyakit hati akut dalam kehamilan dan eklampsia yang mengakibatkan kegagalan multiorgan terutama hati dan ginjal. Kematian ini merupakan kematian maternal langsung yang dapat dicegah.

2. Penyakit hati akut dalam kehamilan (PHAK) merupakan suatu penyakit kegagalan hati yang dapat berakibat fatal, baik bagi ibu maupun janin. Walaupun demikian, bilamana dapat ditatalaksana dengan baik maka mortalitas ibu dan janin dapat dikurangi. Prinsip penanganan PHAK adalah terminasi kehamilan dan suportif, khususnya pencegahan hipoglikemia.

9

Kepustakaan

1. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno, KJ, Gilstrap III LC, Hankins GDV, Clark SL, editors. Gastrointestinal Disorders. In : Williams Obstetrics. 20th ed. Connecticut : Appleton and Lange. 1997 : 1145-72.

2. Walters BNJ. Hepatic and Gastrointestinal Disease. In : James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B, editors. Higk Risk Pregnancy : Management Options. London : WB Saunders. 1997 : 385-97.

3. Sawai SK. Acute Fatty Liver of Pregnancy. In : Foley MR, Strong TH, editors. Obstetric Intensive Care. Philadelphia : WB Saunders. 1997 : 207-16.

4. Reyes H. Acute fatty liver of pregnancy, a cryptic disease threatening mother and child. Clinics in liver disease. 1999 : 69-81.

5. Treem WR. Beta oxidation defects. Clinics in liver disease. 1999 : 49-67.6. Voet D, Voet JG, editors. Lipid Metabolism. In : Biochemistry. Canada : John Wiley and Sons. 1995 :

662-726.7. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno, KJ, Gilstrap III LC, Hankins GDV, Clark SL,

editors. Hypertensive Disorders in Pregnancy. In : Williams Obstetrics. 20 th ed. Connecticut : Appleton and Lange. 1997 : 693-744.

8. Barton JR, Sibai BM. Management of Severe Hypertension in Pregnancy-USA. In : Walker JJ, Gant NF, editors. Hypertension in Pregnancy. London : Chapman & Hall Medical. 1997 : 281-309.

9. Cowles T, Saleh A, Cotton DB. Hypertensive Disorders of Pregnancy. In : James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B, editors. Higk Risk Pregnancy : Management Options. London : WB Saunders. 1997 : 253-75.

10. Clewell WH. Hypertensive Emergencies in Pregnancy. In : Foley MR, Strong TH, editors. Obstetric Intensive Care. Philadelphia : WB Saunders. 1997 : 63 – 76.

11. Pascual RD, Epifanio LP, Labandilo LD, editors. Adalat/Adalat Retard/Adalat Oros/Beta-Adalat. In : MIMS Annual Indonesia. Makati City : MediMedia International Group. 1997 : 26-30.

12. Saifuddin AB, Adriaansz G, Wiknjosastro GH, Waspodo D, editors. Hipertensi dalam Kehamilan, Nyeri Kepala, Gangguan Penglihatan, Kejang dan/atau Koma. In : Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : JNPKKR-POGI. 2001 : 206-17.

13. Castro MA, Goodwin TM, Shaw KJ, Ouzoumian JG, McGehee WG. Disseminated intravascular coagulation and antithrombin III depression in acute fatty liver of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1996 ; 174 : 211-6.

14. Tyni T, Ekholm E, Piltko H. Pregnancy complications are frequent in long-chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase deficiency. Am J Obstet Gynecol. 1998; 178 : 603-8.

15. Aitkenhead AR, Smith G, editors. Textbook of Anaesthesia. New York : Churchill-Livingstone. 1996.16. Bjorklund K, Kimano M, Urassa G, Lindmark G. Misgav Ladach. BJOG 2000 ; 107 : 209-1617. Wallin G, Fall O. Modified Joel-Cohen technique for caesarean delivery. BJOG 1999 ; 106 : 221-6.18. O’Grady JP, Veronikis DK, Chervenak FA, McCullough LB, Kanaan CM, Tilson JL. Cesarean

Delivery. In : O’Grady JP, Gimovsky ML, McIlhargie CJ, editors. Operative Obstetrics. Baltimore : Williams and Wilkins. 1995 : 239-87.

19. Tambunan K, Sudoyo AW. Koagulasi Intravaskular Diseminata. In : Soeparman, Sukaton U, Waspadji S, dkk, editors. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 1990 : 463-74.

20. Reksodiputro AH. Gangguan Hemostasis pada Penyakit Hati. In : Soeparman, Sukaton U, Waspadji S, dkk, editors. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 1990 : 275-8.

21. Westphal RG, editor. Blood Component Therapy. In : Handbook of Transfusion Medicine. Third ed. Washington DC : American Red Cross Blood Services. 1996 : 27-40.

22. Riordan SM, Williams R. Fulminant Hepatic Failure. Clinics in Liver Disease. 2000 ; 4 : 25-45.23. Handin RI. Disorders of Coagulation and Thrombosis. In : Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ,

Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York : McGraw-Hill. 1998 : 736-43.

24. Berne RM, Levy MN, editors. Regulation of Potassium, Calcium, Magnesium, Phosphate, and Acid-Base Balance. In : Physiology. 3rd ed. St Louis : Mosby Year Book. 1993 : 784-809.

25. Arias F, editor. Renal Disease during Pregnancy. In : Practical Guide to High-Risk Pregnancy and Delivery. 2nd ed. St Louis : Mosby Year Book. 1993 : 263-79.

10

26. Castro MA, Fassett MJ, Reynolds TB, Shaw KJ, Goodwin TM. Reversible peripartum liver failure : A new perspective on the diagnosis, treatment, and cause of acute fatty liver of pregnancy, based on 28 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol Online. 1999; 181 : 1-10.

27. Bready LL, Smith B, editors. Hepatic dysfunction. In : Decision making in anesthesiology. Philadelphia : BC Decker. 1987 : 226-7.

28. Kaplan JA, Reed AP, editors. Hepatic disease. In : Clinical cases in anestesi. New York : Churchill-Livingstone. 1989 : 237-48.

29. Mc Donald JS, Elliot JP. Diseases of the genitourinary system and gastrointestinal tract. In : Mc Donald JS, Bonica JJ, editors. Principles and practice of obstetric analgesia and anestesi. Malvern : Williams & Wilkins. 1995 : 1076-95.

30. Baikin M, Michalowski P. Specific considerations with liver disease. In : Hurfard WE, Baikin MT. Davison JK, editors. Clinical anestesi procedures of the Massachusetts General Hospital. Philadelphia : Lippincott-Raven. 1998 : 65-77

11