PELAYANAN BPJS di RS & PERSAYARATAN KLAIM

PELAYANAN BPJS di RS& PERSAYARATAN KLAIM Kelompok Pelayanan BPJSAdministrasiPemeriksaan, pengobatan dan konsul spesialisTindakan medisPelayanan obat / BMHPPelayanan penunjangRehabilitasi medisPelayanan darahPelayanan Rujuk balikPelayanan kedokteran forensikPelayanan jenazah (utk px yang meninggal di faskes)Pelayanan yang dijamin di RJTLAkomodasi perawatanAdministrasiPemeriksaan, pengobatan dan konsul spesialisTindakan medisPelayanan obat / BMHPPelayanan penunjangRehabilitasi medisPelayanan darahPelayanan kedokteran forensikPelayanan jenazah (utk px yang meninggal di faskes)Pelayanan yang di jamin di RITLDiberikan sesuai indikasi medisMeliputi :Pelayanan IGDHanya untuk kasus GADARPerdarahanKejang pada kehamilanKetuban Pecah diniGawat JaninKondisi lain yang mengancam ibu & bayiKondisi GADAR kasus persalinanRujukan ke Faskes menggunakan AmbulansDilakukan antar faskes yang bekerjasama dengan BPJSTidak termasuk pengantaran pasien pulang, penjemputan, rujukan pemeriksaan dan tindakan.Ditagihkan di luar tarif INA CBGs dan berbatas sesuai ketentuan (Besaran sesuai tarif PERDA)Hanya untuk pemanfaatan ambulans, tdk tmsk perawat pendamping

Pelayanan AmbulansPengajuan klaim BPJS = klaim jamkesmas duluAda beberapa perubahan terkait kelengkapan berkas klaimPerubahan pada tarif pengajuan klaim (INA CBGs)Prinsip klaim : untuk 1 episode pelayanan (dari pasien masuk hingga keluar RS)Berkas klaim disertai billing semua pelayanan

SEPSurat RujukanBukti pelayananSurat Perintah Rawat InapResume medisLaporan OperasiProtokol terapi dan regimenResep alat kesehatanTanda terima alat kesehatanRincian tagihan RS (billing)Berkas pendukung lainnyaBerkas klaim ruangan t.d :Copy SEPCopy Surat RujukanSurat Perintah Tugas Driver (form diatur kemudian)Form Pelayanan ambulans (ditanda tangani oleh pasien/keluarga dan fasilitas tujuan rujukan)Billing Pelayanan Ambulans (sesuai tarif PERDA dan di sahkan oleh petugas yang berwenang/kasir/bag. Keuangan RS)

Berkas Pelayanan AmbulansSurat Eligibilitas PesertaSEP SJPTerdiri atas : SEP Rajal dan SEP RanapUntuk berkas klaim : Lembar 1 dari SEP

SEPSalah 1 syarat kelengkapan berkas klaim.Kasus Emergency tdk harus dengan rujukan(pengecualian dan sesuai ketentuan)Ketentuan :

Kondisi emergency (waktu, tempat, kasus)Surat RujukanKondisi emergency dicantumkanForm Pelayanan JKNBerisi sejumlah veriabel yang diperlukan utk entry klaimSebagai list pelayanan yang diberikan pada PxMutlak terisi lengkap untuk kelancaran entry lampSerupa dgn Form pelayanan jamkesmas dulu.Setiap pelayanan yang di tuliskan dlm form ini didukung dengan bukti tindakan & pelayanan.Termasuk billing setiap item pelayanan.Bukti PelayananSelama ini dikenal dengan surat keterangan rawat inap.Apakah memungkinkan untuk di revisi???Penulisan Diagnosa di upayakan dilakukan oleh dokterKhusus untuk Px yang masuk via IGD, untuk dicantumkan jam berapa Px dilayani di IGDKe depannya, diperlukan sosialisasi khusus untuk pelayanan IGD terkait diagnosa emergency di IGD sesuai Permenkes 856/2009

Surat Perintah Rawat inapSama seperti pada klaim Jamkesmas dan Askes Laporan operasi = bukti pendukung tindakan medis operatif yang diberikanResume Medis, mohon terisi dengan lengkap(penting untuk verifikasi kelayakan klaim)Penulisan diagnosa , prosedur , riwayat pelayanan Px diprioritaskan untuk dilakukan oleh dokter

Resume Medis dan Lap OperasiUntuk kasus tertentu (Kemoterapi, Hemodialisia, Fisioterapi, Perawatan Sal. Akar)Juga diperlukan sebagai dasar penerbitan SEPUntuk form yang di gunakan, akan di rumuskan selanjutnya.

Protokol terapi dan RegimenUntuk Alkes dan alat bantu yang penyediaannya oleh RS / Dokter RSResep memuat indikasi medis dan jenis alkes yang diberikanHarus ada tanda terima dari Px yang mendapatkan pelayanan Alkes tsb.

Resep Alkes & tanda terimaMerupakan rincian biaya pelayanan PxSesuai dengan tarif Perda RSKomponen Billing :1. Billing akomodasi & pelayanan ruangan/Poli2. Billing Obat dan BMHP3. Billing UTD

Rincian PelayananBukti Penunjang LainnyaKondisi Px pasca Pelayanan di RS1. Sembuh/Pulang2. Disarankan untuk kontrol ulang3. Px dirujuk balik4. Rujuk ke Faskes lanjutan lain

Untuk Px kontrol, surat perintah kontrol hanya berlaku untuk 2 (dua) kali kunjungan.

Setelah 2 kali kunjungan , Px hendaknya di rujuk balik ke Faskes yang merujuk.Hal-hal PentingSetiap Kasus rujukan ke Faskes lanjutan yang dilakukan pada jam dan hari kerja, harus dilegalisasi oleh petugas BPJS

Pada kondisi emergency, legalisasi dapat di abaikan.

Pembuatan SEP untuk kasus IGD, dilakukan sesegera mungkin setelah Px mendapat pelayanan.(Max 2 x 24 jam)

Pembuatan SEP RITL paling lambat 1x 24 jam setelah pasien di rawat di ruangan. (kecuali pada hari libur)Batas Maksimal waktu penyerahan berkas klaim dari ruangan tanggal 5 setiap bulannya.

Pengajuan Klaim Pelayanan Ke BPJS paling lambat tanggal 9 setiap bulannya

Pengajuan Klaim pelayanan ambulans dilakukan secara kolektif dan disertai bukti pelayanan per pasien.

Ketidak-lengkapan semua syarat klaim akan berakibat pada ketidak-layakan klaim dibayar BPJS

Batas Penyerahan Berkas KlaimSelisih tarif kelas rawat pasien JKN diatur melalui SE Kemenkes No BN.04.01/I/2363/2013

Selisih tarif antar kelas 1, 2 & 3 diperhitungkan sesuai tarif INA CBGsTarif INA CBGs Kelas rawat yang di pilih tarif INA CBGs kelas rawat sesuai haknya

Untuk kenaikan kelas rawat di VIP, selisih tarif dihitung dari tarif lokal VIP di @ RSTarif VIP - tarif INA CBGs kelas rawat sesuai haknya

Selisih tarif Kelas RawatSelisih tarif hanya dapat diketahui setelah proses grouping dilakukan oleh petugas entry klaim.

Tanggung jawab petugas Koding untuk menentukan koding atas diagnosa dan prosedur pada berkas klaim. (bukan secara lisan)(untuk memastikan legalitas dan etika profesi koder)

Keabsahan selisih tarif yang dihasilkan dari proses grouping, diharapkan di legalisasi oleh pihak BPJS.(untuk menjamin kelayakan klain yang akan diajukan kemudian)

Semua proses (pelayanan s/d pengajuan klaim) dapat berjalan baik dan tepat waktuSemua unsur yang terlibat dalam pelayanan JKN di RS dapat bekerja dengan :1. Penuh Tanggung Jawab2. Sesuai mekanisme dan aturan yang berlaku3. Menjunjung tinggi profesionalitas dan etika4. Berkoordinasi dengan baik.

Semoga klaim yang diajukan dapat di bayar tepat waktu.HarapanFormulir Pelayanan Pasien JKNNama pasien:SexNo RM:Tanggal Lahir:LPUmur:hr / bl / thTanggal Masuk:Alamat:Berat Lahir 1:gramTanggal Keluar RS:Ruang Rawat:Hak Kelas Rawat:IIIIIIJenis Kartu Peserta:PNS 4JamsostekPindah Kelas 2:TNI/PolriMandiriCara Keluar 3:Sembuh / Rujuk / APS / Pindah RSPBISKTMMeninggal< 48> 48Diagnosa Utama:KodeForm Rawat Inap

NoDiagnosa Sekunder / komplikasiKode123NoKodeJenis TindakanParaf Peserta123Keterangan :1 Berat bayi lahir harus diisi untuk Pasien usia < 28 hr2 Kelas Rawat peralihan (jika ada)3 Coret yang tidak perlu 4 PNS (peserta Askes) dan keluarganyaKhusus untuk data kematian dan jenis kartu peserta mohon di checklist

NoTop up Special CMG 5NoTop up Special CMG1Streptokinase1Tumor pineal - endoscopy2Deferifrone2Hip Replacement / Knee replacement3Deferoksamin3PCI4Deferasirox4Keratoplasty5Human Albumin5Pancreatectomy6Repair of Septal defect of heart with Prosthesis1Subdural gird electrode2Cote graft7Stereotactic Surgery & Radiotheraphy3TMJ Prothesis8Torakotomy4Liquid embolic (for AVM)9Lobectomy/bilobectomy5Hip Implant / knee implant10Air Plumbage11Timectomy1Other CT Scan12Vitrectomy2Nuclear Medicine13Phacoemulsification3MRI14Microlaringoscopy4Diagnostic & Imaging Procedure of eye15CholangiographADL 6: hrPelayanan UTD:jlh kantongNoItem Tarif Rumah SakitBesaran Tarif 71Akomodasi:Rp2Pelayanan:Rp3ObatRP4BMHPRp5Kantong darahRp6AmbulansRp7Pemulasaran jenazahRp8:RPTotalRPRiwayat perawatan di RSHari rawatTgl Masuk IGD:jamMRS Vk:hariMRS Rg Biasa:hariMRS ICU:hariMRS Perinatal:hariKeluar RS:Nama pasien:SexNo RM:Tanggal Lahir:LPUmur:hr / bl / thTanggal Pelayanan:-Alamat:Poliklinik 1 :Jenis Kartu Peserta:PNS */ Jamsostek / TNI-Polri / PBI / SKTMPoliklinik 2/ MandiriBerat Lahir:gramCara Keluar:Sembuh / rujuk / MRS*(PNS (peserta Askes) dan Keluarganya)Diagnosa:KodeNoDiagnosa Sekunder / komplikasiKode123NoKodeJenis TindakanParaf Peserta123456Form Rawat jalan

Form Pelayanan AmbulansAmbulans Noplat:Nama Driver:Nama Perawat Pendamping Pasien:Nama Pasien:No Rekam Medik:No SEP:Tanggal Pelayanan:Jam berangkat :Jam tiba :Faskes tujuan Rujukan:Diagnosa Rujukan:Tindakan Medis Selama Perjalanan Rujukan:Keterangan :Faskes penerima rujukan hanya yang bekerja sama dengan BPJSTTD / Nama pasien atau Keluarga

_____________________________............................/tgl.......................TTD Faskes Penerima Rujukan

___________________________