draft pks rs bpjs faskes tk lanjutan

38
DRAFT PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA ............................... CABANG ……………. DENGAN …………………………… TENTANG PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN BAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN Nomor : ....................................... Nomor : ....................................... Perjanjian Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan bagi Peserta Badan Jaminan Sosial Kesehatan (“Perjanjian”), ini dibuat dan ditandatangani di .............., pada hari ……….. tanggal ………. bulan ……………. tahun …………….., oleh dan antara : I. .............................. selaku Kepala ............................ Cabang .................... yang berkedudukan dan berkantor di ...................., dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direksi .................... Nomor : ............................ tanggal ............... karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili ......................., selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”; II. ............................... , selaku ....……………… berdasarkan ...................Akta Nomor .............. tanggal …………… yang dibuat oleh ........... yang berkedudukan dan berkantor di …………….…..., dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, karenanya sah bertindak Halaman 1

Upload: asmudi-al-buchori

Post on 24-Nov-2015

205 views

Category:

Documents


18 download

DESCRIPTION

bpjs

TRANSCRIPT

PERJANJIAN KERJA SAMA

DRAFTPERJANJIAN KERJASAMAANTARA

............................... CABANG .

DENGAN

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

BAGI PESERTABADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN Nomor: .......................................

Nomor: .......................................

Perjanjian Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan bagi Peserta Badan Jaminan Sosial Kesehatan (Perjanjian), ini dibuat dan ditandatangani di .............., pada hari .. tanggal . bulan . tahun .., oleh dan antara :

I. .............................. selaku Kepala ............................ Cabang .................... yang berkedudukan dan berkantor di ...................., dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direksi .................... Nomor : ............................ tanggal ............... karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili ......................., selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;

II. ..............................., selaku .... berdasarkan ...................Akta Nomor .............. tanggal yang dibuat oleh ........... yang berkedudukan dan berkantor di ...., dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili ................... .., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan secara masing-masing disebut Pihak dan PARA PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :PASAL 1DEFINISI DAN PENGERTIANKecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;2. PT Askes (Persero) adalah perusahaan yang menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi pegawai negeri sipil, pejabat negara, penerima pensiun, veteran, perintis kemerdekaan, beserta anggota keluarganya serta dokter dan bidan pegawai tidak tetap (PTT);3. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;

4. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;5. Kartu Peserta identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;

6. Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak Peserta dan/atau anggota keluarganya;7. Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;8. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;9. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus;10. Rawat jalan tingkat lanjutan adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik dan dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan sebagai rujukan dari pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama, untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi psikologi tanpa menginap di ruang perawatan;11. Rawat inap tingkat lanjutan adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi psikologi, yang dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan dimana peserta atau anggota keluarganya dirawat inap di ruang perawatan paling singkat 1 (satu) hari;12. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan penanganan terhadap penyakit berdasarkan teknologi baru atau penemuan baru dalam pelayanan kedokteran, karena jenis dan sifatnya memiliki dampak biaya yang sangat tinggi (katastrofik), atau mendapatkan subsidi /pembiayaan dari pemerintah atau sumber lain; 13. Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan/atau kecacatan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan;

14. Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan adalah adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal;15. Fasilitas Kesehatan tingkat pertama adalah fasilitas kesehatan yang berupa puskesmas, praktik doktek, praktik dokter gigi dan klinik pratama;16. Rumah Sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit milik pemerintah daerah, atau rumah sakit yang menjalin kerjasama dengan PIHAK PERTAMA, yaitu Rumah Sakit Umum Kelas A, Kelas B, Kelas C, dan Kelas D, serta Rumah Sakit Khusus Kelas A, Kelas B dan Kelas C.

17. Asosiasi Fasilitas Kesehatan adalah Asosiasi Fasilitas Kesehatan yang ditetapkan dengan Keputusan Menteri;

18. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) adalah formulir baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan;19. Pemeliharaan Kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi peningkatan, pencegahan, penyembuhan dan pemulihan kesehatan;

20. Formularium Nasional yang selanjutnya disingkat Fornas adalah daftar obat yang disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, didasarkan pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat, aman, dan dengan harga yang terjangkau yang disediakan serta digunakan sebagai acuan penggunaan obat dalam jaminan kesehatan nasional; 21. Alat bantu kesehatan adalah alat kesehatan yang dapat berupa bahan, instrumen, aparatus, mesin, implan, dan perangkat lunak yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosa, menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat orang sakit serta memulihkan kesehatan pada manusia dan/atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh;22. Bulan Pelayanan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta;

23. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;

24. Kelas Perawatan adalah fasilitas Rawat Inap yang menjadi hak Peserta sesuai syarat dan ketentuan yang berlaku dalam Perjanjian ini;25. Pelayanan Khusus/Canggih adalah semua pelayanan penunjang diagnostik dan tindakan medis yang memerlukan peralatan dan teknologi canggih;

26. Verifikasi adalah kegiatan menguji kebenaran administrasi pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitas kesehatan;27. Pelayanan Obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi Pesertabaik pelayanan obat RJTP, RJTL, RITP dan RITL. Pelayanan obat RJTL dan RITL berpedoman kepada Fornas yang berlaku;28. Hari Rawat adalah lamanya peserta dan atau anggota keluarganya dirawat;29. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk menunjang penegakan diagnosa;PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.PASAL 3

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAKTanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMA :

a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA;

b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat medical record untuk kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA; c. Menerima laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kasus dan biaya;d. Memberikan teguran dan/atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini;

e. Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak memberikan tanggapan terhadap peringatan tertulis yang telah disampaikan sebanyak maksimal 3 (tiga) kali;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta, sesuai tagihan yang diajukan berdasarkan ketentuan dan prosedur yang telah disepakati PARA PIHAK;

b. Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian secara berkala atas kesiapan PIHAK KEDUA untuk menjadi fasilitas kesehatan tingkat lanjutan dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta;c. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta;

d. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan, tata cara pengajuan klaim, kepada Pihak yang berkepentingan.

3. Hak PIHAK KEDUA :

a. Memperoleh informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta;b. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan yang disediakan bagi peserta;c. Memperoleh informasi tentang tata cara pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA;

d. Memperoleh pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang disepakati PARA PIHAK;

e. Memperoleh informasi dan aplikasi (software) terkait dengan sistem informasi manajemen pelayanan yang berlaku dalam rangka tata laksana administrasi.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA :

a. Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standar profesionalisme dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi Rumah Sakit;

b. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data;c. Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat medical record untuk kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;

d. Menyediakan petugas sebagai tenaga informasi dan penanganan keluhan terkait dengan pelayanan PIHAK KEDUA;e. Menyediakan petugas yang bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta melakukan entry data ke dalam aplikasi Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan melakukan pencetakan SEP;f. Menyediakan petugas sebagai tenaga entry klaim/koder untuk penagihan klaim pelayanan kesehatan peserta BPJS Kesehatan;g. Menyediakan data dan informasi secara benar dan akurat tentang fasilitas dan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta terkait evaluasi dan penilaian yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA;

h. Mengajukan tagihan atas biaya pelayanan kesehatan peserta secara teratur dan tertib sesuai ketentuan kepada PIHAK PERTAMA;

i. Membuat laporan kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan secara berkala setiap bulan kepada PIHAK PERTAMA;j. Menggunakan Sistem Informasi Manajemen yang berlaku dalam rangka tata laksana administrasi;k. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang dilaksanakan BPJS Kesehatan.PASAL 5KELAS / KAMAR PERAWATAN (sesuai revisi perpres)1. Dalam hal peserta harus menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA menjamin peserta atas kelas/kamar perawatan yang ditentukan sebagai berikut:

a. Hak Kelas Perawatan

1) ruang perawatan kelas III bagi:

a) Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan

b) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.

2) ruang perawatan kelas II bagi:

a) Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

b) Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

c) Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

d) Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

e) Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;

3) ruang perawatan kelas I bagi:

a) Pejabat Negara dan anggota keluarganya;

b) Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

c) Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

d) Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

e) Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

f) Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;

g) Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan

h) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.

2. Hak peserta atas kelas/kamar perawatan adalah sesuai dengan kelas/kamar perawatan yang menjadi haknya. 3. Penyetaraan kelas perawatan :a. Ruang rawat kelas I setara dengan ............b. Ruang rawat kelas II setara dengan .....c. Ruang rawat kelas III setara dengan ......4. Dalam hal peserta atas kehendak sendiri dengan alasan apapun mengambil kelas/ kamar perawatan di atas kelas/ kamar perawatan yang menjadi haknya, maka yang bersangkutan membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan kecuali Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya.5. PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada peserta konsekuensi yang timbul dari hal berkehendak mengambil kelas/kamar perawatan di atas haknya dan meminta kepada peserta untuk menandatangani surat pernyataan bersedia membayar selisih biaya yang timbul.

6. Kelas sesuai hak penuh.PASAL 6TARIF PELAYANAN KESEHATAN

1. Tarif pelayanan kesehatan bagi peserta adalah tarif yang ditetapkan dan disepakati oleh PARA PIHAK sebagaimana berlaku sesuai pola pembayaran BPJS Kesehatan untuk Rumah Sakit (DRG/INA CBGs) berdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMA dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan;2. Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 sudah termasuk alat kesehatan, dimana pembiayaannya tidak boleh dibebankan kepada peserta dan tidak boleh ditagihkan kepada BPJS Kesehatan;3. Besarnya tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 berlaku untuk jangka waktu minimal 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal berlaku kecuali terdapat perubahan kebijakan lain terkait dengan tarif pelayanan kesehatan;4. PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya tambahan atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta kecuali selisih biaya sebagaimana diatur dalam Pasal 5 ayat 3.PASAL 7TATA CARA PEMBAYARANPELAYANAN KESEHATANTata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini.

PASAL 8

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk .............., terhitung sejak tanggal ..... dan berakhir pada tanggal .......

2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.

3. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :

a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan

b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada jangka waktu perjanjian

c. kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjianPASAL 9EVALUASI DAN PENILAIAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN1. PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala;2. Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain utilization review dan hasil audit yang dilakukan tim audit medis;3. Hasil evaluasi sebagaimana ayat 1 dan 2 Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 10PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

1. Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk Pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;2. Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja;3. Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini. PASAL 11SANKSI

1. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:

a. tidak melayani peserta sesuai dengan kewajibannya;

b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai dengan haknya;c. memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan ataud. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menegur PIHAK KEDUA secara tertulis dan menangguhkan pembayaran atas klaim/ tagihan biaya pelayanan kesehatan yang telah diajukan oleh PIHAK KEDUA, sampai adanya penyelesaian yang dapat diterima oleh PIHAK PERTAMA.

2. Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat 1 Pasal ini akan disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja. 3. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini.

4. Dalam hal salah satu Pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan Pihak lainnya, maka Pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan Pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sePihak. 5. PIHAK PERTAMA berhak mengenakan denda kepada PIHAK KEDUA sebesar nilai klaim/tagihan biaya pelayanan kesehatan bulan terakhir yang sudah dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dalam hal:

a. terjadi pembatalan secara sepihak oleh PIHAK KEDUA sebelum jangka waktu Perjanjian berakhir; atau

b. PIHAK PERTAMA mengakhiri Perjanjian ini berdasarkan ketentuan Perjanjian ini dimana PIHAK KEDUA melakukan wanprestasi.6. Pengakhiran perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat 4 Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal 9 Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada Pihak lainnya.

PASAL 12PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:

a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut;

b. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini (wanprestasi) dan tetap tidak memperbaikinya setelah menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kalender. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan; c. Ijin usaha atau operasional salah satu Pihak dicabut oleh Pemerintah. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak yang bersangkutan oleh Pemerintah;

d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi, atau diakuisisi oleh perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;

e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pengadilan. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan; dan

f. Salah satu Pihak mengadakan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan di likuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku.

2. Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya;3. PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/ Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian;4. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 13MALPRAKTEK

Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang berkerja pada institusi PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana seharusnya, yaitu :

a.Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan diagnosa, interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian obat, kekeliruan transfuse, dan kesalahan lainnya;

b.Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang baik;

sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik, psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

PASAL 14KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini;2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir;3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini;4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak yang lain.

PASAL 15PENYELESAIAN PERSELISIHAN1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK;2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan;3. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri ..PASAL 16PEMBERITAHUAN

1. Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung, melalui ekspedisi, pos atau melalui faksimili dan dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA:....................... Cabang ................

.

.

.

Up.

: Kepala Cabang ..

Telepon: ...

Faksimili:

E-mail

: ...............................

PIHAK KEDUA:...................

Up.

: Kepala/Direktur ..........

Telepon: .................................

Faksimili: ..

E-mail

: ..................................

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.

PASAL 16LAIN-LAIN

1. Pengalihan

Hak dan kewajiban berdasarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada Pihak lain, kecuali dengan persetujuan tertulis PARA PIHAK. 2. Keterpisahan

Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya, tetap sah, berlaku dan dapat dilaksanakan.

3. Perubahan Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.4. Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Pesertadan terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Pesertakepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis. 5. Hukum Yang BerlakuInterpretasi dan pelaksanaan dari segala akibat syarat dan ketentuan yang berkaitan dalam Perjanjian ini adalah menurut Hukum Republik Indonesia.6. Kesatuan

Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.7. Ketentuan Peralihan

Dengan memperhatikan ketentuan dalam Pasal 60 ayat (3) huruf a Undang-Undang nomor: 24 tahun 2011 tentang BPJS, maka PARA PIHAK sepakat bahwa sejak 1 Januari 2014 hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA yang timbul berdasarkan perjanjian ini dialihkan seluruhnya kepada BPJS Kesehatan. Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama bunyinya, di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA

.PIHAK KEDUA..

Lampiran I Perjanjian antara

........................... dan ......Nomor :

Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN I. RUANG LINGKUPA. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) 1. Administrasi pelayanan; meliputi biaya administrasi pendaftaran pesertauntuk berobat, penerbitan surat eligilibitas peserta, termasuk pembuatan kartu pasien;2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;

3. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;

4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;5. Pelayanan alat kesehatan;6. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;7. Rehabilitasi medis;

8. Pelayanan darah;

9. Pelayanan rujuk balik10. Pelayanan kedokteran forensik klinik meliputi pembuatan visum et repertum atau surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik orang hidup dan pemeriksaan psikiatri forensik;

11. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan terbatas hanya bagi peserta meninggal dunia pasca rawat inap di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan tempat pasien dirawat berupa pemulasaran jenazah dan tidak termasuk peti mati.B. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) 1. Akomodasi a. Perawatan inap non intensifb. Perawatan inap intensif2. Administrasi pelayanan; meliputi biaya administrasi pendaftaran pesertauntuk berobat, penerbitan surat eligilibitas peserta, termasuk pembuatan kartu pasien.3. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;

4. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;

5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;6. Pelayanan alat kesehatan;7. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;8. Rehabilitasi medis;

9. Pelayanan darah;

10. Pelayanan kedokteran forensik klinik meliputi pembuatan visum et repertum atau surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik orang hidup dan pemeriksaan psikiatri forensik;

11. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan terbatas hanya bagi pesertameninggal dunia pasca rawat inap di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS tempat pasien dirawat berupa pemulasaran jenazah (tidak termasuk peti mati dan ambulan jenasah). C. Pelayanan persalinan1. Tindakan persalinan normal

2. Tindakan persalinan dengan penyulit per vaginam sesuai indikasi medis

3. Tindakan persalinan dengan penyulit perabdominam (sectio caesaria) sesuai indikasi medis

4. Pelayanan rawat inap

5. Ketentuan persalinan : a. Pada kondisi kehamilan normal ANC (......) harus dilakukan di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. ANC di tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan sesuai indikasi medis berdasarkan rujukan dari Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. b. Penjaminan persalinan adalah benefit bagi pesertaBPJS Kesehatan dan tidak ada batasan jumlah persalinan yang ditanggung

c. Persalinan normal diutamakan dilakukan di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama

d. Penjaminan persalinan normal di Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan dalam kondisi gawat darurat

e. Yang dimaksud kondisi gawat darurat pada huruf d di atas adalah perdarahan, kejang pada kehamilan, ketuban pecah dini, gawat janin dan kondisi lain yang mengancam jiwa ibu dan bayinya

D. Pelayanan Gawat Darurat 1. Pelayanan gawat darurat dapat diberikan jika sesuai dengan indikasi medis pelayanan gawat darurat sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit.2. Pelayanan gawat darurat mencakup :

a. administrasi pelayanan;

b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

c. tindakan medis

d. pemeriksaan penunjang diagnostike. pelayanan obat dan BMHP

f. perawatan inap (akomodasi) jika diperlukan

E. Pelayanan Obat

1. Pemberian obat untuk pelayanan RJTL dan RITL berdasarkan resep obat dari dokter spesialis/subspesialis yang merawat, berpedoman pada Fornas yang sesuai dengan indikasi medis dan merupakan komponen paket INA CBGs. Fasilitas Kesehatan dan jejaringnya wajib menyediakan obat-obat yang diperlukan.

2. Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit. Penggunaan obat diluar Fornas sudah termasuk dalam pembiayaan paket INA CBGs tidak boleh dibebankan kepada peserta dan tidak boleh ditagihkan kepada BPJS Kesehatan.

F. Pelayanan Alat Kesehatan

1. Alat kesehatan diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan atas dasar indikasi medis.

2. Jenis dan plafon harga alat kesehatan sesuai dengan Kompendium Alat Kesehatan yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.3. Apabila atas indikasi medis Rumah Sakit meresepkan alat kesehatan di luar Kompendium Alat Kesehatan yang berlaku maka dapat digunakan alat kesehatan lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit.

4. Pengadaan alat kesehatan dilakukan oleh fasilitas kesehatan atau jejaringnya dengan mutu sesuai kebutuhan medis.5. Tata laksana pelayanan alat kesehatan 1) Pompa Kelasi Besi

a. Diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan yang menderita anemia dengan kelebihan zat besi, misalnya pada pasien thalassemia major, sickle cell anemia, myelodysplasic syndrome (MDS), kelainan pada peredaran dan penyimpanan zat besi atau kanker sesuai dengan indikasi medis;b. Merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan;c. Pompa kelasi diberikan atas indikasi medis untuk pasien yang mendapatkan obat kelasi besi seperti Deferoksamin dan Deferiprone secara intramuskular.2) Kacamata

a. Diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan dengan gangguan penglihatan sesuai dengan indikasi medis

b. Merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada fasilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan

c. Penjaminan pelayanan kacamata diberikan atas rekomendasi dari dokter spesialis mata dan dibuktikan dengan hasil pemeriksaan mata.

d. Ukuran kacamata yang dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah:

Untuk lensa spheris, minimal 0.5 Dioptri

Untuk lensa silindris minimal 0.25 Dioptri

e. Kacamata dapat diberikan maksimal 1 kali dalam 2 (dua) tahun, kecuali atas indikasi medis

3) Alat bantu dengar (hearing aid)

a. Diberikan kepada peserta BPJS dengan Kesehatan gangguan pendengaran sesuai dengan indikasi medis;b. Merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada fasilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan;c. Penjaminan pelayanan alat bantu dengar diberikan atas rekomendasi dari dokter spesialis THT;d. Alat bantu dengar dapat diberikan maksimal sekali dalam 5 (lima) tahun per telinga, kecuali atas indikasi medis.

4) Prothesa gigi/gigi palsu

a. Diberikan kepada pesertaBPJS Kesehatan yang kehilangan gigi sesuai dengan indikasi medis;b. Merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada fasilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan;c. Penjaminan pelayanan prothesa gigi/gigi palsu diberikan atas rekomendasi dari dokter gigi;d. Prothesa gigi/gigi palsu dapat diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali untuk gigi yang sama.5) Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace)

a. Diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan sebagai penyangga kepala dan leher karena trauma pada leher dan kepala ataupun faktur pada tulang cervix sesuai dengan indikasi medis;b. Merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada fasilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.6) Jaket Penyangga Tulang (Corset)

a. Diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan yang mengalami kelainan/gangguan tulang atau kondisi lain sesuai dengan indikasi medis;b. Merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada fasilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan;c. Jaket penyangga tulang dapat diberikan maksimal 1 kali dalam 2 (dua) tahun, kecuali atas indikasi medis.7) Prothesa alat gerak (kaki dan/atau tangan tiruan)

a. Diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan sesuai dengan indikasi medis;b. Merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada fasilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan;c. Diberikan atas rekomendasi dari dokter spesialis orthopedi;

d. Prothesa alat gerak dapat diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali untuk bagian tubuh yang sama, kecuali atas indikasi medis.G. Alat kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan indikasi medis1. Peserta BPJS Kesehatan berhak mendapatkan alat kesehatan/alat bantu kesehatan selain yang disebutkan di atas atas dasar indikasi medis;2. Alat kesehatan/alat bantu kesehatan lain tersebut bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada fasilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan;3. Diberikan atas rekomendasi dari dokter spesialis sesuai dengan kompetensinya masing-masing.

H. Pelayanan Rujukan Parsial

1. Setiap Fasilitas Kesehatan yang mengirim rujukan pelayanan yang merupakan bagian dari paket INA CBGs seperti rujukan pemeriksaan penunjang/spesimen dan tindakan saja maka beban biaya menjadi tanggung jawab Fasilitas Kesehatan perujuk;2. Fasilitas Kesehatan perujuk membayar biaya tersebut ke Fasilitas Kesehatan penerima rujukan atas pelayanan yang diberikan;3. BPJS Kesehatan membayar paket INA CBGs ke fasilitas kesehatan perujuk.I. Pelayanan Ambulans

1. Pelayanan Ambulans merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien;2. Pelayanan Ambulans hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan atau pada kasus gawat darurat dari Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien;3. Pelayanan Ambulans di luar ketentuan poin a dan b di atas tidak dijamin termasuk jemput pasien dari rumah, antar pasien ke rumah, rujukan parsial (antar jemput pemeriksaan penunjang/spesimen dan tindakan saja);4. Yang dimaksud dengan kondisi tertentu pada poin a di atas adalah :

a. kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis dari dokter yang merawat.b. kondisi kelas perawatan sesuai hak pesertapenuh dan pasien sudah dirawat paling sedikit selama 3 (tiga) hari di kelas satu tingkat di atasnya.J. Pelayanan Kesehatan yang tidak dijamin

1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; 4. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

5. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik termasuk sirkumsisi tanpa indikasi medis;6. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

7. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); 8. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

9. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri (bungy jumping, rafting, dan lain lain);10. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

11. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

12. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

13. Perbekalan kesehatan rumah tangga;14. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah, dan;15. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN1. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)a. Peserta membawa Kartu Peserta serta surat rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama

b. Peserta melakukan pendaftaran ke RS dengan memperlihatkan identitas dan surat rujukan

c. Fasilitas Kesehatan bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta melakukan entry data ke dalam aplikasi Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan melakukan pencetakan SEP.Ketentuan penerbitan SEP untuk pelayanan rutin (mis: Kemoterapi, HD, fisioterapi, perawatan saluran akar, dll) harus melampirkan :

kasus Kemoterapi (special drug) : regimen (jadual dan rencana pemberian obat). Misalnya : pasien dengan diagnose Ca mamae dengan tindakan kemoterapi dan mendapatkan obat Trastuzumab (Herceptin).

HD/CAPD : form perencanaan HD, untuk pasien yang memerlukan tindakan HD 3 x seminggu melampirkan surat keterangan dari dokter KGH atau dokter spesialis penyakit dalam penanggung jawab hemodialisa bersertifikat.--> sesuaikan SE Direksi ttg pel HD th.2012

Fisioterapi : harus ada assessment dan rencana terapi dari dokter spesialis Rehab Medik

perawatan saluran akar : Rencana perawatan sampai dengan tumpatan permanen dari dokter gigi yang merawat

d. Petugas BPJS kesehatan melakukan legalisasi SEP;e. Fasilitas Kesehatan melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan BMHP;f. Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Fasilitas Kesehatan;g. Fasilitas Kesehatan menagihkan klaim dalam sistem paket INA CBGs; h. Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan di Fasilitas Kesehatan, beberapa kemungkinan adalah sebagai berikut:

1. Pelayanan telah selesai dan pasien pulang;2. Pasien pulang, pelayanan belum selesai dan diperintahkan untuk pemeriksaan penunjang pada hari berikutnya;3. Pelayanan selesai, tetapi diperintahkan untuk kontrol;4. Peserta di rujuk ke UPF lain dalam Rumah Sakit (rujukan Intern);5. Peserta dirawat inap;6. Peserta dirujuk ke Fasilitas Kesehatan lanjutan lain :

Kepada peserta diberikan surat rujukan/konsul extern. Surat rujukan/konsul extern harus dilegalisasi oleh petugas BPJS di unit BPJS Center

Dengan membawa surat rujukan tersebut peserta mendapat pelayanan di Fasilitas Kesehatan penerima rujukan, melalui unit BPJS Center

2. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)a. Peserta melakukan pendaftaran ke RS dengan membawa Kartu Peserta serta surat perintah rawat inap dari poli atau unit gawat darurat;b. Peserta harus melengkapi persyaratan administrasi sebelum pasien pulang atau maksimal 3 x 24 jam hari kerja;

c. Fasilitas Kesehatan bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta melakukan entry data ke dalam aplikasi Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan melakukan pencetakan SEP;d. Petugas BPJS Kesehatan melakukan legalisasi SEP;

e. Fasilitas Kesehatan melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan BMHP;f. Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Fasilitas Kesehatan;g. Fasilitas Kesehatan menagihkan klaim dalam sistem paket INA CBGs;h. Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan RITL, beberapa kemungkinan tindak lanjut pelayanan, adalah sebagai berikut:

(1) Pelayanan RITL selesai dan peserta pulang.

(2) Pelayanan RITL selesai, tetapi peserta diperintahkan untuk kontrol:

Kepada peserta diberikan surat perintah kontrol.

Pada saat peserta tersebut melaksanakan kontrol, peserta datang ke RS dan unit BPJS Center dengan menyerahkan surat perintah kontrol.

Surat perintah kontrol berlaku maksimal sebanyak 2 (dua) kali kunjungan

(3) Peserta dirujuk balik;(4) Peserta dirujuk ke Fasilitas Kesehatan lanjutan lain :

Kepada peserta diberikan surat rujukan/konsul extern. Surat rujukan/konsul extern harus dilegalisasi oleh petugas BPJS di unit BPJS Center.

Dengan membawa surat rujukan tersebut peserta mendapat pelayanan di Fasilitas Kesehatan penerima rujukan, melalui unit BPJS Center.3. Pelayanan Alat Kesehatan1). Pelayanan alat kesehatan rawat jalana) Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan medis di Fasilitas Kesehatan ;b) Dokter menuliskan resep alat kesehatan sesuai dengan indikasi medis;.c) Peserta mengambil alat kesehatan di Instalasi Farmasi RS dengan membawa identitas dan bukti pelayanan yang diperlukan;

d) Petugas Instalasi Farmasi melakukan verifikasi Resep dan bukti pendukung lain;e) Untuk alat kesehatan yang disediakan oleh jejaring PIHAK KEDUA, maka verifikasi resep dan bukti pendukung dilakukan oleh Petugas Jejaring;f) Peserta menandatangani bukti penerimaan alat kesehatan.2). Pelayanan alat kesehatan rawat inapa) Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan medis di Fasilitas Kesehatan;b) Dokter menuliskan resep alat kesehatan sesuai dengan indikasi medis;c) Peserta mengambil alat kesehatan di Instalasi Farmasi RS dengan membawa identitas dan bukti pelayanan yang diperlukan;d) Petugas Instalasi Farmasi melakukan verifikasi Resep dan bukti pendukung lain;e) Peserta menandatangani bukti penerimaan alat kesehatan.4. Pelayanan Gawat Darurat

1) Pada kondisi gawat darurat, peserta dapat langsung ke Rumah Sakit melalui Unit Gawat Darurat (UGD) tidak perlu surat rujukan dari PPK Tingkat Pertama;2) Fasilitas Kesehatan bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan kartu dan melakukan entry data ke dalam aplikasi Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan melakukan pencetakan SEP.

5. Pelayanan Rujuk Balik

1) Peserta berobat ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dimana peserta tersebut terdaftar dengan membawa identitas diri;2) Apabila atas indikasi medis peserta memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis, maka Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama akan memberikan rujukan ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan;3) Peserta mendaftar ke BPJS Center dengan membawa surat rujukan dan identitas diri untuk mendapatkan SEP;4) Dokter Spesialis/Sub Spesialis melakukan pemeriksaan kepada peserta sesuai kebutuhan indikasi medis;5) Apabila peserta didiagnosa penyakit kronis maka peserta mendapatkan pelayanan kesehatan secara rutin di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan hingga diperoleh kondisi terkontrol/stabil sesuai panduan klinis penyakit kronis;6) Setelah pesertaditetapkan dalam kondisi terkontrol/stabil, maka dokter Spesialis/Sub Spesialis memberikan SRB (Surat Rujuk Balik) kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dimana pesertayang bersangkutan terdaftar.

6. Pelayanan Ambulans1) BPJS Kesehatan wajib memberikan daftar penyedia ambulans kepada fasilitas kesehatan yang bekerjasama maupun tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan di wilayah kerjanya;2) Dalam rangka evakuasi pasien bagi Fasilitas Kesehatan yang tidak mempunyai ambulans agar berkoordinasi dengan penyedia ambulans yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan;3) Untuk fasilitas kesehatan yang mempunyai ambulans dapat langsung menggunakan ambulans tersebut;4) Proses rujukan antar fasilitas kesehatan mengikuti ketentuan sistem rujukan berjenjang yang berlaku.

PIHAK PERTAMA

.PIHAK KEDUA

..

Lampiran II Perjanjian antara........................ dan .

Nomor :

Nomor :

TATA CARA PEMBAYARAN KLAIMPELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN

1. Pengajuan klaim pelayanan kesehatan tingkat lanjutan kepada Kantor Cabang/Kantor Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan dilakukan oleh setiap Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan secara kolektif setiap bulan, atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan dan keluarganya.

2. Pelaksaaan INA CBGs

a. Klaim pelayanan tingkat lanjutan dilakukan dengan system INA CBGs. Untuk dapat mengoperasikan software INA-CBGs maka fasilitas kesehatan lanjutan harus mempunyai nomor registrasi. Apabila fasilitas kesehatan lanjutan belum mempunyai nomor registrasi, maka fasilitas kesehatan membuat surat permintaan nomor registrasi kepada Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI;b. Untuk memenuhi kesesuaian INA-CBGs, dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosis yang tepat dan jelas sesuai International Code Diseases Ten (ICD-10) dan International Code Diseases Nine (ICD-9) Clinical Modification (CM). Dalam hal tertentu coder dapat membantu proses penulisan diagnosis sesuai ICD-10 dan ICD-9 CM. Dokter penanggung jawab harus menuliskan nama dengan jelas serta menandatangani berkas pemeriksaan (resume medik);c. Pada kasus-kasus dengan diagnosis yang kompleks dengan severity level 3 menurut kode INA-CBGs harus mendapatkan pengesahan dari Komite Medik;d. Pasien yang masuk ke instalasi rawat inap sebagai kelanjutan dari proses perawatan di instalasi rawat jalan atau instalasi gawat darurat hanya diklaim menggunakan 1 (satu) kode INA-CBGs dengan jenis pelayanan rawat inap;e. Pasien yang datang pada dua atau lebih instalasi rawat jalan dengan dua atau lebih diagnosis akan tetapi diagnosis tersebut merupakan diagnosis sekunder dari diagnosis utamanya maka diklaimkan menggunakan 1 (satu) kode INA-CBGs;f. Fasilitas kesehatan lanjutan melakukan pelayanan dengan efisien dan efektif agar biaya pelayanan seimbang dengan tarif INA-CBGs.3. Penagihan Klaim pelayanan Kesehatan

a. Fasilitas kesehatan Lanjutan membuat tagihan klaim atas biaya pelayanan kesehatan dengan menggunakan Software INA-CBGs.

b. Petugas penagihan harus mengisi data variable pasien yang diperlukan dalam software INA CBGs yaitu :

Identitas pasien (nomor rekam medis dll)

Nomor Jaminan Peserta Nomor Surat Eligibilitas Peserta(SEP)

Jenis Perawatan

Tanggal masuk rumah sakit

Tanggal keluar rumah sakit

Lama perawatan (LOS)

Nama dokter

Jumlah biaya riil rumah sakit

Tanggal lahir

Umur (dalam tahun) ketika masuk rumah sakit

Umur (dalam hari) ketika masuk rumah sakit

Jenis kelamin

Pengesahan severity level

Surat rujukan

Status ketika pulang

Berat badan baru lahir (dalam gram)

Diagnosis utama

Diagnosis sekunder (komplikasi & ko-morbiditi)

Prosedur/tindakan

c. Pengajuan klaim PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan setiap bulan secara rutin paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi: Surat Eligibilitas Peserta (SEP) Surat rujukan (jika SEP diterbitkan RS)

Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta ditandatangani oleh DPJP

Surat perintah rawat inap

Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP

Laporan operasi

Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus

Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)

Tanda terima alat kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat bantu gerak dll)

Billing system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit

Berkas pendukung lain yang diperlukan

4. Selanjutnya tagihan klaim tersebut akan diverifikasi oleh Petugas Verifikator BPJS Kesehatan dengan menggunakan Software verifikasi Klaim BPJS Kesehatan

5. Setelah verifikasi selesai dilakukan, dibuat Laporan Pertanggungjawaban yaitu :a. Rekapitulasi Klaim yang berisi jumlah klaim dan total klaim keseluruhan.

b. Rekapitulasi Klaim Rawat Jalan

Berisi rekapitulasi klaim Rawat Jalan per hari

Ditanda tangani kedua belah Pihak

Buat salinan (fotocopy) sebagai arsip verifikator

Simpan secara digital sebagai arsip

c. Rekapitulasi Klaim Rawat Inap

Berisi daftar klaim Rawat Inap per hari

Ditanda tangani kedua belah Pihak

Buat salinan (fotocopy) sebagai arsip verifikator

Simpan secara digital sebagai arsip

d. Klaim koreksi

6. Pembayaran Tagihan

a. PIHAK PERTAMA wajib membayar tagihan biaya pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap dan benar di Kantor Cabang PIHAK PERTAMA.b. Dalam hal terjadi keterlambatan pembayaran sebagaimana ditetapkan pada poin a maka PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran tagihan sebagai berikut:

Sebesar MACROBUTTON NoMacro [_____]% setelah PIHAK KEDUA menerima pemberitahuan tertulis yang diajukan oleh PIHAK PERTAMA;

Sebesar MACROBUTTON NoMacro [_____]% setelah PIHAK PERTAMA menerima pembayaran Iuran Pesertadari Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah;

c. Kadaluarsa klaim adalah 2 (dua) tahun untuk Rumah Sakit Pemerintah dan 6 (enam) bulan untuk Rumah Sakit Swasta, terhitung sejak pelayanan diberikan. Tagihan yang diajukan lebih dari MACROBUTTON NoMacro [_____] sejak berakhirnya Bulan Pelayanan dan/atau berakhirnya Perjanjian ini berhak untuk ditolak proses pembayarannya oleh PIHAK PERTAMA.d. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan yang timbul karena PIHAK KEDUA memberikan fasilitas dan/atau pelayanan kesehatan di luar yang menjadi hak Peserta.

PIHAK PERTAMA

.PIHAK KEDUA

..

Apakah BPJS hanya menjamin untuk pasien thalassesmia saja?

Halaman 9