Pedoman Wawancara Pengkajian Masalah KesehatanNama

:Usia/BB :/Jenis Kelamin

:

Jumlah anggota keluarga:.......Agama

:

Pekerjaan

:

Pendidikan terakhir

:

1. Apakah keluarga Anda ada yang menderita hipertensi sebelumnya?

[ ] Ya

[ ] Tidak

2. Apakah Anda mempunyai masalah, seperti masalah dengan keluarga, tetangga atau pekerjaan? Jika Ya, Bagaimana cara mengatasinya?[ ] Ya

[ ] Tidak

3. Apakah Anda merasa berat dengan peran Anda di keluarga (contohnya sebagai kepala keluarga)?[ ] Ya

[ ] Tidak

4. Apakah ada masalah kesehatan yang Anda anggap serius/penting?[ ] Ya

[ ] Tidak

Jika ya, sebutkan:5. Apakah Anda akrab/saling membantu dengan tetangga Anda?[ ] Ya

[ ] Tidak

6. Bagaimana adat istiadat di desa ini? Apakah adat istiadat tersebut mempengaruhi kesehatan Anda?

[ ] Ya

[ ] Tidak

7. Apakah Anda masih mempunyai suami/isteri?[ ] Ya

[ ] Tidak

8. Menurut Anda darah tinggi yang Anda alami ini apakah karena hal-hal gaib/memang datang dari Tuhan?[ ] Ya

[ ] Tidak

9. Apakah Anda rajin berolah raga untuk menjaga kesehatan?[ ] Ya

[ ] Tidak

10. Apakah Anda sering rekreasi ketika ada waktu senggang?

[ ] Ya

[ ] Tidak

11. Apakah Anda beristirahat/tidur yang cukup setiap hari?[ ] Ya

[ ] Tidak

12. Apakah Anda rutin memeriksakan kesehatan ke fasilitas kesehatan?[ ] Ya

[ ] Tidak

13. Apakah Anda berusaha mencari pengobatan ketika sakit?

[ ] Ya

[ ] Tidak

Jika ya, sebutkan:14. Apakah Anda beristirahat dengan cukup sesudah sembuh dari sakit?

[ ] Ya

[ ] Tidak

15. Apakah Anda meminum obat dari fasilitas kesehatan/bukan dari toko (warung)?[ ] Ya

[ ] Tidak

16. Apakah Anda memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada di desa?

[ ] Ya

[ ] Tidak

17. Apakah Anda sering minum kopi?

[ ] Ya

[ ] Tidak

18. Apakah Anda sering makan makanan yang berminyak?

[ ] Ya

[ ] Tidak

19. Apakah Anda suka makan makanan yang asin?

[ ] Ya

[ ] Tidak

20. Apakah Anda sering merokok?

[ ] Ya

[ ] Tidak

21. Apakah Anda pernah minum minumam beralkohol?

[ ] Ya

[ ] Tidak

22. Berapa banyak jumlah pelayanan kesehatan (bidan, mantra, puskesmas, posyandu lansia) di desa ini?a. 1

b. 2

c. 3

d. >323. Apakah jarak rumah Anda dengan fasilitas kesehatan tersebut jauh/cukup jauh?[ ] Ya

[ ] Tidak

24. Apakah tersedia transportasi yang dapat memudahkan Anda untuk dating ke fasilitas kesehatan?[ ] Ya

[ ] Tidak

25. Apakah terdapat program khusus untuk lansia dari fasilitas kesehatan?

[ ] Ya

[ ] Tidak

26. Menurut Anda apakah program tersebut sesuai dengan kebutuhan Anda?[ ] Ya

[ ] Tidak

27. Apakah Anda mendapat informasi tentang pelayanan kesehatan yang ada di desa?[ ] Ya

[ ] Tidak