BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar BelakangPada zaman Batu (Paleolithic) ± 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada

berupa pahatan pada dinding gua. Begitu juga, pada zaman mesir kuno (Egyptian

Period), dewa Thoth mengarang 36-42 buku, diantaranya enam buku mengenai

masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan

kebidanan).

Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di

zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek

Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical

demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran

kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).

Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu

Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara

mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hasil

pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius,

Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter.

Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat

menguntungkan para dokter sekarang.

Rumah Sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut untuk dapat

memberikan pelayanan yang bermutu, bukan hanya dari pelayanan medis tetapi

juga dari informasi kesehatan, yang dapat berguna sebagai alat informasi dasar

dalam upaya perencanaan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah

sakit untuk perencanaan masa depan.

Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan

oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai membuat

catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun

1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran.

Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada

beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara

barat. Indonesia sudah melakukan pencatatan sejak masa pra kemerdekaan, hanya

saja penatalaksanaannya masih belum maksimal dan sistem yang digunakan belum

benar.

Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada

semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran,

termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat

Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah

sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3

menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan)

yang baik, maka setiap rumah sakit:

a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.

b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah

ditetapkan.

Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi

pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat

berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum

berjalan sebagaimana yang diharapkan.

Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun 1989

tentang rekam medis / medical record yang kemudian dicabut dan diganti dengan

Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, merupakan

landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat

dalam penyelenggaraan rekam medis.

Dalam Pasal 22 Permenkes No. 749a tahun 1989 dijelaskan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan Pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.

Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.

B. Tujuan PedomanTujuan pedoman rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di puskesmas salo. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di puskesmas salo akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di puskesmas

C. Sasaran Pedomanterwujudnya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di puskesmas salo dengan didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar

dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam

upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada

seorang pasien yang datang ke puskesmas salo.

D. Ruang Lingkup PedomanRuang lingkup Instalasi Rekam Medis puskesmas salo meliputi managemen rekam

medis dan admission & registrasi.

E. Batasan Operasionala. Managemen Rekam Medis

Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di puskesmas salo yang

terdiri dari coding, indeksing, assembling, filling, analiting dan reporting.

b. Rekam Medis

Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,

anamnesis, penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan

tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang

dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat

darurat.

c. Admisssion

Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat inap.

d. Registrasi

Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat jalan dan

pendaftaran pasien Gawat Darurat.

e. Tracer

Merupakan pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang

sedang di pinjam.

f. ICD X

Merupakan kepanjangan dari International Classification of Disease Ten

Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat

jalan,IGD, maupun rawat inap.

g. Kartu berobat

Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor rekam medis, nama, tanggal lahir, dan alamat pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu

kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber

daya manusia yang tepat bagi organisasi.

Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses

mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam

dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-

sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat

dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan

jabatan.

Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan

kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi

pengembangan kontribusi.

Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis

Puskesmas salo adalah sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis

Puskesmas Salo

NAMA JABATAN KUALIFIKASI

FORMAL & INFORMAL

TENAGA YANG

DIBUTUHKAN

Ka. Instalasi Rekam Medis

Penanggung jawab Admission Dan Registrasi

DIII Rekam Medis

Penanggung jawab Managemen Rekam Medis

DIII Rekam Medis

Staf Admission DIII Kebidanan

Staf Registrasi Rawat Jalan DIII Rekam Medis / DIII Kebidanan

Staf Registrasi Gawat Darurat

DIII Rekam Medis / DIII Kebidanan

Staf Assembling dan Indeks Kode Penyakit

DIII Rekam Medis

Staf Penyimpanan dan Distribusi Berkas RM Rawat Jalan

DI Keperawatan / SLTA

Staf Penyimpanan dan Distribusi Berkas RM Gawat Darurat

DIII Kebidanan / DIII MARS

Staf Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit

DIII Rekam Medis

Jumlah

B. Distribusi KetenagaanSDM instalasi rekam medis Puskesmas salo berjumlah orang dan

sesuai dengan struktur organisasi instalasi rekam medis terbagi menjadi 2

bagian yaitu Managemen Rekam Medis, dan Registrasi dan Admission.

Instalasi rekam medis Puskesmas salo dikepalai oleh seorang

Kepala Instalasi dengan pendidikan ...... Adapun pendistribusian SDM

instalasi rekam medis adalah sebagai berikut :

1. Managemen Rekam Medis

Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :

a. Assembling, Indeks Kode Penyakit

b. Penyimpanan dan Pendistribusian rekam Medis

c. Statistik dan pelaporan

Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis

NAMA JABATAN KUALIFIKASI

FORMAL & INFORMAL

Waktu Kerja

JML SDM

Pj. Mangemen Rekam Medis

DIII Rekam Medis 1 Shift 1

Staf Assembling dan Indeks Kode

Penyakit

DIII Rekam Medis 1 Shift 1

Staf Penyimpanan dan Distribusi

Berkas RM Rawat Jalan

DI Keperawatan / SLTA 1 Shift 8

Staf Penyimpanan dan Distribusi

Berkas RM Gawat Darurat

DIII MARS / DIII Kebidanan /SLTA

3 Shift 4

Staf Statistik dan Pelaporan Rumah

Sakit

DIII Rekam Medis(Pelatihan Pelaporan RS)

1 Shift1

Jumlah 15

1. Registrasi Dan Admission

Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi

NAMA JABATAN KUALIFIKASI

FORMAL & INFORMAL

Waktu Kerja

JML SDM

Pj. Admission Dan Registrasi DIII Rekam Medis 1 Shift 1

Staf Admission DIII Kebidanan 1 Shift 1

Staf Registrasi

Pasien Rawat Jalan

DIII Rekam Medis / DIII Kebidanan

1 Shift 4

Staf Registrasi

Pasien Gawat Darurat

DIII Rekam Medis / DIII Kebidanan

3 shift 4

Jumlah 10

C. Jadwal Kegiatan

BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

B. Standar Fasilitas

BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan

B. Metode

C. Langkah Kegiatan

BAB V

LOGISTIK

BAB VI

KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

BAB VII

KESELAMATAN KERJA

BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

BAB IX

PENUTUP