pedoman american society of clinical oncology

Dr. Donny Sandra

TUJUAN: Menyusun pedoman rekomendasi penggunaan antikoagulan pada pencegahan dan pengobatan Venous Thromboemblism (VTE) pada pasien kanker

METODE:

Systematic review pada literatur Kedokteran

HASIL Hasil randomized controlled trails: profilaksis primer dan sekunder VTE, profilaksis bedah, pengobatan VTE, dan dampak dari antikoagulasi pada kelangsungan hidup pasien kanker.

KESIMPULAN: 1. Seluruh Pasien Rawat inap harus dipertimbangkan untuk pencegahan VTE dengan pemberian antikoagulan dimana tidak di temukan tanda perdarahan dan kontraindikasinya. 2. Pencegahan rutin pada pasien kanker rawat jalan dengan pemberian antikoagulan tidak dianjurkan dengan pengecualian pasien yang mendapat thalidomide atau lenalidomide

3.

4.

5.

Pasien keganasan yang akan menjalani operasi besar harus dipertimbangkan pemberian obat tromboprofilaksis Low Molecular Weight Heparin (LMWH) lebih disukai untuk pengobatan permulaan dan lanjutan pasien kanker dengan VTE Dampak dari antikoagulan pada harapan hidup penderita kanker masih diteliti lebih lanjut.

VTE adalah kompilkasi utama dari kanker

(4-20%) Penyebab utama kematian pasien kanker Resiko VTE termasuk DVT (deep venous thrombosis) & PE (Pulmonary Embolism) meningkat pada pasien kanker Pasien kanker rawat inap dan yang mendapat terapi aktif merupakan yang paling beresiko menderita VTE

Statistik Angka kejadian VTE rendah bila dibandingkan hasil pasien kanker (50%) Angka kejadian meningkat tanpa yang jelas. Thalidomide, lenalidomide bevacizumab dilaporkan meningkatkan terjadinya VTE

terlalu otopsi sebab

atau dapat

Pasien kanker rawat jalan yang dikemoterapi, tromboemboli arteri dan vena penyumbang 9% angka kematian. Pasien kanker dengan VTE angka kematiannya 3x lebih besar Pasien rawat inap dengan VTE angka kematiannya meningkat baik dgn maupun tanpa keganasan Resiko kematian karena PE meningkat 3x pada pasien kanker yang menjalani operasi

Angka kekambuhan VTE pada pasien kanker 3x lebih besar pengobatan dengan antikoagulan lebih lama komplikasi perdarahan 2x Perawatan pasien kanker dengan VTE menghabiskan dana yang lebih tinggi Menurunkan angka VTE berimplikasi terhadap kecacatan, outcomes, efisiensi dana, dan yang lebih penting adalah menurunkan kematian

Faktor dari pasien Usia Tua Ras ( Afrika Amerika, Asia-Pasifik Kepulauan) Kondisi komorbid (obesitas, infeksi, penyakit ginjal, penyakit paru, tromboemboli arteri) Riwayat VTE sebelumnya Peningkatan jumlah trombosit prechemotherapy Mutasi protrombotik bawaan

Faktor yang berhubungan dengan kanker Lokasi primer kanker (GI, Otak, paru, gynekologi, ginjal, darah) 3-6 bulan awal setelah terdiagnosa Penyakit keganasan yang diderita

Faktor yang berhubungan dengan pengobatan Operasi besar Rawat inap kemoterapi Terapi hormon Terapi antiangiogenic (thalidomide, lenalidomide, bevacizumab) Penggunaan Erythropoiesis-stimulating

agents

Penggunaan Central venous chateter

profilaksis primer dapat mengurangi DVT, PE, dan fatal PE. ACCP Merekomendasikan profilaksis untuk pasien kanker yang di rawat inap bedah & non bedah. rendahnya tingkat kepatuhan tromboprofilaksis gagal mengidentifiaksi faktor risiko, risiko perdarahan, dan kurangnya kepedulian terhadap panduan. Identifikasi faktor risiko dan profilaksis morbiditas, keberhasilan terapi kanker , penggunaan dana , dan terutama kematian pasien .

1.

2.

3.

Haruskah pasien kanker rawat inap mendapat antikoagulan untuk profilaksis VTE? Haruskah pasien kanker rawat jalan mendapat antikoagulan untuk profilaksis VTE selama kemoterapi sistemik? Haruskah pasien kanker yang akan dioperasi mendapatkan profilaksis VTE perioperatif?

4.

5.

Apakah metode terbaik untuk pengobatan pasien kanker dengan VTE untuk mencegah kekambuhan? Haruskah pasien kanker tanpa VTE menerima antikoagulan untuk meningkatkan kelangsungan hidup?

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.9.

Perbaikan outcomes Perbaikan dalam praktek medis Meminimalisir variasi praktek yang tidak tepat Keputusan dukungan alat untuk praktisi Referensi medis dan pendidikan Kriteria untuk evaluasi mandiri Indikator dan kriteria penilaian kualitas eksternal Bimbingan pengambilan keputusan Kriteria dalam keputusan kredential

KOMPOSISI PANEL Komite Pelayanan Kesehatan ASCO: para ahli dalam kedokteran klinis dan penelitian yang relevan untuk VTE pada pasien dengan kanker termasuk onkologi medis dan bedah. Praktisi akademik dan masyarakat Spesialis onkologi perwakilan pasien

LITERATUR REVIEW DAN ANALISIS Strategi pencarian literatur Systematic

literatur review of RCT

Kriteria inkulsi dan eksclusi in: RCT, ex: non RCT Pengambilan data Dua reviewer data desain penelitian dasar, karakteristik pasien, hasil studi, dan ukuran kualitas penelitian Kualitas penelitian metode Moher et al.

Tabel 2. Frekuensi VTE Pada Pasien Kanker Rawat Inap Kejadian VTERefrensi Levitan et al Sallah el al Stein et al Khorana et al Khorana et al Jumlah pasein ranap 1.211.944 1.041 40.787.000 66.106 1.015.598 NO 7.238 81 837.000 5.272 41.666 % 0,6 7,8 2 5,4 4,1

Tabel 3. Uji Antikoagulan untuk profilaksis VTE pada Pasien Rawat InapReferensi Total No Pasien Pasien Kanker jumlah MEDENOX85,86,89

Placebo jumlah 43/288 % 14.9

Pengobatan jumlah 16/291 % 5.5

Relatif Risiko

P

95% CI

% 12.4

579

*

72

0.37

100 kg, 10.0 mg daily

$399.84 $599.76 $799.68 $198.17 $334.12

NA NA NA NA $8,687.04

Tinzaparin Long term

175 U/kg daily 200 U/kg daily for 1 month; then 150 U/kg daily

Dalteparin

Warfarin

5-10 mg PO daily; adjust dose to INR 2-3 $ 4,43

$115.15

Tabel 5. Rekomendasi dan BuktiKelompok PasienPasein Kanker Rawat inap

Peran VTE ProfilaksisPasien dengan kanker harus dipertimbangkan untuk profilaksis VTE dengan antikoagulan (UFH, LMWH, atau fondaparinux) tanpa adanya perdarahan atau kontraindikasi lain untuk antikoagulasi. *

BuktiBeberapa RCT dari psein Rawat inap non bedah dengan sub kelompok pasien dengan kanker. Pedoman ACCP 2004 sangat menyarankan (1A) profilaksis heparin dosis rendah atau LMWH untuk pasien tirah baring dengan kanker aktif.

Kelompok PasienPasien kanker rawat jalan tanpa VTE yang menerima kemoterapi sistemik (1)

Peran VTE ProfilaksisProfilaksis rutin dengan agen antitrombotik tidak dianjurkan kecuali seperti yang tercantum di Tabel

BuktiProfilaksis rutin pada pasien rawat jalan yang menerima kemoterapi tidak dianjurkan karena percobaan yang bertentangan, potensi perdarahan, kebutuhan untuk monitoring laboratorium dan penyesuaian dosis, dan kejadian relatif rendah VTE.

Kelompok PasienPasien kanker rawat jalan tanpa VTE yang menerima kemoterapi sistemik (2)

Peran VTE ProfilaksisLMWH atau dosis warfarin yg disesuaikan (INR ~ 1,5) dianjurkan pada pasien myeloma pada thalidomide atau lenalidomide ditambah kemoterapi atau deksametason.

BuktiRekomendasi ini didasarkan pada data percobaan nonrandomized dan ekstrapolasi dari studi profilaksis pasca operasi dalam bedah ortopedi dan uji coba disesuaikan dosis warfarin pada kanker payudara.

Kelompok PasienPasien kanker yang akan menjalani pembedahan (1)

Peran VTE ProfilaksisSemua pasien yang menjalani intervensi bedah untuk penyakit keganasan harus dipertimbangkan untuk tromboprofilaksis dengan dosis rendah UFH, LMWH, atau fondaparinux mulai sedini mungkin untuk setidaknya 7-10 hari kecuali kontraindikasi. *

BuktiRCT dari UFH dan mereka membandingkan efek LMWH dan UFH pada tingkat DVT pada pasien dengan kanker menunjukkan khasiat profilaksis luas mirip untuk kedua agen.


Peran VTE ProfilaksisMetode mekanis dapat ditambahkan ke antikoagulasi pada pasien risiko sangat tinggi tetapi tidak boleh digunakan sendiri kecuali antikoagulasi dikontraindikasikan. *

BuktiTinjauan Cochrane dari 19 studi.


Peran VTE ProfilaksisLMWH sampai dengan 4 minggu dapat dipertimbangkan setelah pemebedahn abdomen /pelvis dengan penyakit sisa keganasan, obesitas, dan riwayat VTE

BuktiRCT terbaru menunjukkan bahwa memperpanjang profilaksis sampai dengan 4 minggu lebih efektif dibandingkan profilaksis jangka pendek dalam mengurangi VTE pascaoperasi.

Kelompok PasienPengobatan Pasien VTE untuk mencegah kekambuhan (1)

Peran VTE ProfilaksisLMWH adalah pendekatan yang lebih disukai untuk 5-10 hari awal pada pasien kanker dengan VTE.

BuktiLMWH selama 3- 6 bulan lebih efektif daripada antagonis vitamin K diberikan untuk durasi yang sama untuk mencegah VTE berulang


Peran VTE ProfilaksisLMWH selama minimal 6 bulan lebih disukai untuk terapi jangka panjang antikoagulan. Vit K antagonis dgn target INR 2-3 dapat diterima ketika LMWH tidak tersedia. Studi CLOT menunjukkan penurunan risiko relatif 49% dengan LMWH vitamin K antagonis . dalteparin natrium disetujui oleh FDA untuk pengobatan VTE simtomatik untuk mengurangi risiko kekambuhan VTE pada pasien dengan kanker (FDA 2007)

BuktiLMWH selama 3- 6 bulan lebih efektif daripada antagonis vitamin K diberikan untuk durasi yang sama untuk mencegah VTE berulang


Peran VTE ProfilaksisAntikoagulasi untuk waktu yang tidak terbatas harus dipertimbangkan untuk pasien dengan kanker aktif (penyakit metastasis; kemoterapi berkelanjutan).

BuktiDengan tidak adanya uji klinis, manfaat dan risiko LMWH terus lebih dari 6 bulan adalah penilaian klinis pada pasien individu. Perhatian khusus pada pasien usia lanjut dan mereka dengan keganasan intrakranial.


Peran VTE ProfilaksisFilter vena cava inferior yang disediakan untuk mereka yang memiliki kontraindikasi terhadap antikoagulan atau PE kecuali jangka panjang LMWH yang adekuat

BuktiKonsensus karena kurangnya data pada populasi kanker spesifik

Kelompok PasienAntikoagulan dengan tidak adanya VTE untuk meningkatkan kelangsungan hidup

Peran VTE ProfilaksisAntikoagulan saat ini tidak direkomendasikan untuk meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan kanker tanpa VTE

BuktiRCT dan meta-analisis dari warfarin, UFH, LMWH dilaorkan cukup mendukung tetapi hasil variabel umumnya menunjukkan manfaat klinis hanya dalam analisis sub-kelompok

pedoman american society of clinical oncology

Documents