Surabaya,

Yang Membuat Pernyataan

materai

Rp.6.000,-

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Adrian Allen Darmansyah Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya / 04-12-1989 Alamat / Domisili terakhir : Oma Indah Menganti C6/24 Gresik

Gresik

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa semua dokumen dan atau surat-surat yang diajukan sebagai persyaratanadministrasi dalam Penerimaan Calon Pegawai Perusahaan Daerah Air MinumSurya Sembada Kota Surabaya tahun 2015 adalah benar secara materiil maupunformil, dan bersedia bertanggung jawab serta menerima segala resiko atas akibathukum yang timbul karenanya.

2. Bersedia memenuhi segala persyaratan dan ketentuan peraturan yang ditetapkanoleh Panitia Penerimaan Calon Pegawai Perusahaan Daerah Air Minum SuryaSembada Kota Surabaya tahun 2015.

3. Tidak pernah dihukum karena tindak pidana kejahatan dengan putusan pengadilanyang berkekuatan hukum tetap.

4. Tidak terlibat dalam peredaran dan atau penggunaan obat-obatanterlarang/psikotropika (bebas narkoba).

5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidakdengan hormat sebagai PNS/Anggota TNI/POLRI atau diberhentikan tidak hormatsebagai pegawai swasta.

6. Tidak terikat hubungan keluarga dengan Dewan Pengawas dan Direksi sampaiderajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar.

7. Tidak mempunyai hubungan suami atau istri dengan pegawai Perusahaan DaerahAir Minum Surya Sembada Kota Surabaya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila pernyataan ini tidak benar sayabersedia menerima segala akibat hukumnya baik administrasi pidana maupun perdata.

PDAM Kota Surabaya - Rekrutment Online http://rekrutmen.pdam-sby.go.id//prosform.php?p=27666c5f14343e2c27...

1 of 2 2/18/2015 10:19 AM

( Adrian Allen Darmansyah )

PDAM Kota Surabaya - Rekrutment Online http://rekrutmen.pdam-sby.go.id//prosform.php?p=27666c5f14343e2c27...

2 of 2 2/18/2015 10:19 AM