NAMA: Arya Nugraha Karya

NPM : 1102014040

LI 1. Memahami dan Menjalaskan Rekam Medik

LO.1.1. Memahami dan Menjelaskan Definisi Rekam Medik

Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes hanya menekankan pada sarana pelayanan kesehatan, sedangkan dalam UU Praktik Kedokteran tidak. Ini menunjukan pengaturan rekam medis pada UU Praktik Kedokteran lebih luas, berlaku baik untuk sarana kesehatan maupun di luar sarana kesehatan.

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas ,anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medicyang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupunyang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar kegiatanpencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekammedis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkandengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan sertapengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjamanapabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertamaadalah tentang individu: suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasienyang bersangkutan dan sering disebut Patient Record, bagian kedua adalah tentangManajemen : suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemenmaupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan.

Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit seorang pasien yang meliputi :

- data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau

- pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secaratertulis.

Secara umum, informasi yang tercantum dalam rekam medis seorang pasien harus

meliputi :

- Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang memberikan pelayanankesehatan/medis

- Apa (What), Kapan (When) , Kenapa (Why) dan Bagaimana (How) pelayanankesehatan/medis diberikan

- Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari pelayanan kesehatan dan pengobatan

a. Menurut Edna K. Huffman

Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan, dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau mengalami pengobatan.

b. Menurut Permenkes no.269 tahun 2008

Rekam Medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan dan rawat inap,baik yang dikelola pemerintah maupun swasta, yang dibuat oleh dokter atau tenaga kesehatan lain yang terkait, dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan dan dibubuhi tanda tangan.

c. Menurut Gemala Hatta

Rekam Medis adalah kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya yang ditulis oleh para praktisi dalam mengupayakan pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien. 6

d. Menurut Waters dan Murphy

Rekam medis adalah kompendium atau ikhtisar yang berinformasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeriksaan kesehatan.

e. Menurut IDI (Ikatan Dokter Indonesia)

Rekam Medis adalah Rekaman berupa atau dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik atau kesehatan kepada seorang pasien. (http://www.kristianusrianto.com/)

LO 1.2 Memahami dan Menjelaskan Tujuan Rekam Medik

1. Administrative value/Aspek Administrasi : Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Legal value/Aspek Medis : Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

Contoh :

a. Identitas pasien : name, age, sex, address, marriage status, etc.

b. Anamnesis : “fever” how long, every time, continuously, periodic???

c. Physical diagnosis : head, neck, chest, etc.

d. Laboratory examination, another supporting examination. Etc

3. Aspek Hukum :

Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

4. Aspek Keuangan

Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidak dapat dipertanggung jawabkan.

5. Aspek Penelitian

Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian .

6. Aspek Pendidikan

Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut

data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien

7. Aspek Dokumentasi

Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai

sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan. (http://www.enrymazni.com/2010/07/tujuan-dan-kegunaan-rekam-medis.html)

LO 1.3 Memahami dan Menjelaskan Kegunaan Rekam Medik

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan

2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap program pelayanan serta kualitas pelayanan

Contoh : Bagi seorang manajer :

- Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan kita baru dan lama.

- Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita.

- Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program.

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga kesehatan yang terlibat.

6. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan program , pendidikan dan penelitian.

7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan.

8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan pertanggung jawaban dan laporan. (http://yoyoke.web.ugm.ac.id/download/aspekhukumrekammedis.pdf)

LO 1.4 Memahami dan Menjelaskan Jenis dan Isi Rekam Medik

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut: 7

1. Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien. b. Tanggal dan waktu. c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis. e. Diagnosis. f. Rencana penatalaksanaan. g. Pengobatan dan atau tindakan. h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik. j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Pasien Rawat Inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien. b. Tanggal dan waktu. c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. e. Diagnosis. f. Rencana penatalaksanaan. g. Pengobatan dan atau tindakan. h. Persetujuan tindakan bila perlu. i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan. j. Ringkasan pulang (discharge summary). k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan. l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Ruang Gawat Darurat Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien. b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan. c. Identitas pengantar pasien.

d. Tanggal dan waktu. e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. g. Diagnosis. h. Pengobatan dan/atau tindakan. i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut. j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain. l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. (http://ueu201231274.weblog.esaunggul.ac.id/2013/10/30/isi-dan-format-rekam-medis/)

Jenis-Jenis Rekam Medik

Rekam medik Konvensional

Rekam medik konvensional adalah Rekam medis yang terbuat dan berbentuk lembaran – lembaran kertas yang diiisi dengan tulisan tangan atau ketikan komputer yang telah diprint. Bentuk rekam medis ini sangat umum dan dapat ditemukan diseluruh rumah sakit, klinik, maupun praktek dokter.

Rekam medis Elektronik

Rekam medis elektronik adalah Rekam medis yang terbuat dan berbentuk elektronik berupa data – data di komputer yang diisi dengan hanya mengetik di komputer. Bentuk rekam medis ini sangat jarang ditemukan. Hanya ditemukan pada rumah sakit, klinik ataupun praktek dokter yang sudah modern dan canggih.

LO 1.5 Menjelaskan Pihak yang Terkait dengan Rekam Medik

1. Dokter 2. Intansi Kesehatan 3. Pasien 4. Keluarga Pasien 5. Kepolisian 6. Hakim 7. Pengacara 8. Asuransi kesehatan

LO 1.6 Memahami dan Menjelaskan Lama Penyimpanan Rekam Medik

Rekam medic harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi, dan pemimpin sarana kesehatan. Menurut PERMENKES No.269/MENKES/PEM/III/2008, Rekam Medik pasien rawat inap dirumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Setelah batas waktu dilampaui, rekam medik dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.( http://www.unhas.ac.id/lkpp/fkm/Muhsen%20-%20tdk.pdf)

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Rahasia Medik

LO 2.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Rahasia Medik

Rahasia Medik adalah segala sesuatu yang harus dirahasiakan tentang apa yang diketahui dan dirahasiakan selama menjalani praktek lapangan kedokteran, baik dalam masa sekarang/masa lampau, baik pasien yang masih hidup ataupun yang sudah meninggal dunia. (http://elib.fk.uwks.ac.id/asset/archieve/matkul/Forensik/Rhs%20Kedokteran.pdf)

LO 2.2 Memahami dan Menjelaskan Dasar Hukum Rahasia Medik

Hukum menulis rahasia medis diatur dalam pasal 48 yang berbunyi yaitu : Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran.

Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi peraturan penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan perundangan-undangan sesuai dengan pasal 322 KUHP yang berbunyi :

1. Barang siapa dengan sengaja membuka rahasia yang wajib disimpannya karena jabatan atau pencahariannya baik yang sekarang maupun yang dahulu, diancam dengan pidana penjara paling lama sembilan bulan atau pidana denda paling banyak enam ratus juta rupiah.

2. Jika kejahatan dilakukan terhadap seseorang tertentu, maka perbuatan itu hanya dapat dituntut atas pengaduan orang tersebut.

Diatur dalam padal 50 KUHP : 10

“Barangsiapa melakukan perbuatan untuk melaksanakan ketentuan undang-undang, tidak dipidana.”

Walaupun memenuhi rumusan tindak pidana, seseorang yang melakukan perbuatan untuk melaksanakan ketentuan undang undang dianggap tidak melawan hukum dan oleh karena itu tidak dipidana. (http://www.unsrat.ac.id/)

LI 3. Memahami dan Menjelaskan Pandangan Islam Tentang Menjaga Rahasia

LO 3.1 Memahami dan Menjelaskan Menjaga Rahasia Menurut Al-Qur’an

Rahasia adalah perkara tersembunyi yang terjadi di antara diri kita dan orang lain. Menjaga rahasia adalah dengan tidak menyebarkannya atau bahkan sekedar menampakkannya. Menjaga rahasia hukum asalnya adalah wajib karena rahasia termasuk janji yang harus ditunaikan. Allah berfirman dalam surat Al-Isra ayat 34, “Dan penuhilah janji, karena sesungguhnya janji itu akan ditanyakan.” (Al-Isra : 34).( http://salafy.or.id)

LO 3.2 Memahami dan Menjelaskan Menjaga Rahasia Menurut Hadits

ب�ي أ� ع�ت� م� س� ال� ق� ل�ي�م�ان� س� ب�ن� ر� ع�ت�م� م� د�ث�ن�ا ح� ب�اح� ص� ب�ن� الل�ه� ع�ب�د� د�ث�ن�ا ح�ا ر# س� ل�م� و�س� ع�ل�ي�ه� الل�ه� ل�ى ص� الن�ب�ي' �ل�ي� إ ر� س�

أ� ال�ك� م� ب�ن� أ�ن�س� ع�ت� م� س� ال� ق�ب�ه� ا ت�ه� ب�ر� أ�خ� ا م� ف� ل�ي�م� س� أ�م' �ل�ت�ن�ي أ س� د� ل�ق� و� ب�ع�د�ه� د4ا أ�ح� ب�ه� ت� ب�ر� أ�خ� ا م� ف�

“Nabi pernah membisikkan suatu perkara rahasia kepadaku, maka hal itu aku tak akan kuceritakan kepada siapapun. Dan sungguh Ummu Sulaim pun pernah bertanya tentang rahasia tersebut, namun aku tak menceritakannya”. [HR. Bukhari No.5815]. (http://www.mutiarahadits.com/70/15/76/menjaga-rahasia.htm)