Tinjauan Pustaka

Malaria FalciparumNico Michael Muliawan

10-2010-194

2 Agustus 2012Mahasiswa Fakultas Kedokteran

Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510

Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731

Email: qq.lauwers@gmail.comPendahuluan Penyakit malaria telah diketahui sejak zaman Yunani. Gejala klinis penyakit malaria khas dan mudah dikenal, karena demam yang naik turun dan teratur disertai menggigil. Pada waktu itu sudah dikenal febris tersiana dan kuartana. Selain itu, ditemukan kelainan limfa, yaitu splenomegali: limfa yang membesar dan keras, sehingga dahulu penyakit malaria disebut juga sebagai demam kura.

Malaria diduga disebabkan oleh hukuman dewa karena pada waktu itu ada wabah di sekitar Roma. Penyakit ini banyak ditemukan di daerah rawa yang mengeluarkan bau busuk ke sekitarnya, sehingga disebut malaria (mal area= bad air = udara busuk).

Pada abad ke-19, Laveran menemukan stadium gametosit berbentuk pisang dalam darah seorang malaria. Kemudian Ross pada tahun 1897 menemukan malaria ditularkan oleh nyamuk yang banyak ditemukan di sekitar rawa.

Parasit malaria termasuk genus Plasmodium dan pada manusia ditemukan empat spesies, yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium falciparum, dan Plasmodium malariae.

Pada makalah ini akan dibahas lebih spesifik mengenai malaria serebral, yaitu Plasmodium falciparum. Melalui makalah ini akan dibahas mengenai anamnesis, diagnosis, pemeriksaan, etiologi, epidemiologi, preventif, pengobatan, dan lain-lain.Anamnesis

Anamnesis merupakan wawancara medis yang merupakan tahap awal dari rangkaian pemeriksaan pasien, baik secara langsung pada pasien atau secara tidak langsung. Tujuan dari anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan. Informasi yang dimaksud adalah data medis organobiologis, psikososial, dan lingkungan pasien, selain itu tujuan yang tidak kalah penting adalah membina hubungan dokter pasien yuang profesional dan optimal.1

Data anamnesis terdiri atas beberapa kelompok data penting:

1. Identitas pasien

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat penyakit dahulu

4. Riwayat kesehatan keluarga

5. Riwayat pribadi, sosial-ekonomi-budaya

Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku, agama, status perkawinan, pekerjaan, dan alamat rumah. Data ini sangat penting karena data tersebut sering berkaitan dengan masalah klinik maupun gangguang sistem organ tertentu.Pasien berasal dari daerah endemis malaria, atau riwayat bepergian ke daerah endemis malaria.

Keluhan utama adalah keluhan terpenting yang membawa pasien minta pertolongan dokter atau petugas kesehatan lainnya. Keluhan utama biasanya dituliskan secara singkat berserta lamanya, seperti menuliskan judul berita utama surat kabar. Misalnya badan panas sejak 3 hari yang lalu.

Demam tinggi (intermiten) disertai menggigil, berkeringat, dan nyeri kepala. Serangan demam dapat terus-menerus terjadi pada infeksi campuran (> 1 jenis Plasmodium atau oleh 1 jenis Plasmodium tetapi infeksi berulang dalam waktu berbeda). Lemah, nausea, muntah, tidak ada nafsu makan, nyeri punggung, nyeri daerah perut, pucat, mialgia, dan atralgia. Diagnosis Diagnosis pasti infeksi malaria dilakukan dengan menemukan parasit dalam darah yang diperiksa melalui mikroskop. Diagnosis laboratorium dilakukan dengan berbagai cara:

1. Diagnosis dengan mikroskop cahaya2 Sediaan darah dengan pulasan Giemsa merupakan dasar untuk pemeriksaan dengan mikroskop dan sampai sekarang masih digunakan. Sediaan malaria dapat digunakan untuk identifikasi spesies maupun menghitung jumlah parasit.

Pemeriksaan sediaan darah tebal dilakukan dengan memeriksa 100 lapang pandang mikroskop dengan pembesaran 500-600/1000 yang setara dengan 0,20 mikro liter darah. Metode semi kuantitatif untuk hitung parasit pada sediaan darah tebal adalah sebagai berikut:

+ = 1-10 parasit per 100 lapangan

++ = 11-100 parasit per 100 lapangan

+++ = 1-10 parasit per 1 lapangan

++++ = >10 parasit per 1 lapangan

Hitung parasit secara kuantitatif dapat dilakukan dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit dalam sediaan darah tebal dan jumlah leukosit rata-rata 8000 mikro liter darah, sehingga jumlah parasit dapat dihitung, parasit/ldarah = jumlah parasit dalam 20 leukosit x 40.

Pada sediaan darah tipis dihitung dahulu jumlah eritrosit perlapang pandang mikroskop. Selain itu perlu diketahui jumlah total eritrosit, misalnya 4.500.000 eritrosit/mikro liter darah (perempuan) atau 5.000.000 eritrosit/mikro liter darah (laki-laki). Kemudian jumlah parasit stadium aseksual dihitung paling sedikit dalam 25 lapang pandang mikroskop dan total parasit dihitung sebagai berikut:

Parasit/l darah = jlh parasit yang dihitung

x jlh eritrosit/ l darah

jlh eritrosit dalam 25 lapang pandang mikroskop2. Teknik mikroskop lain2 Dalam teknik ini terdapat teknik quantitative buffy coat (QBC) yang berdasarkan kemampuan jingga akridin memulas asam nukleat yang berada dalam sel. Darah dari ujung jari penderita dikumpulkan dalam tabung mikroskop hematokrit berisi zat warna jingga akridin dan antikoagulan. Kemudian disentrifugasi selama 5 menit. Cara ini tidak dapat digunakan secara luas seperti pemeriksaan darah tebal dengan pulasan Giemsa.

Selain itu, terdapat pula teknik kawamoto yang merupakan modifikasi teknik QBC yang memulas sediaan darah dengan jingga akridin dan diperiksa dengan mikroskop cahaya dengan lampu halogen.

3. Metode lain tanpa mikroskop2 Terdiri dari rapid test dan teknik PCR. Rapid antigen detection test dasarnya ialah immunochomatography pada kertas nitrocellulose. Dengan cara ini berbagai protein parasit yang spesifik dapat dideteksi dalam darah dari ujung jari penderita. Protein kaya histidin II yang spesifik Plasmodium falciparum digunakan sebagai marker adanya infeksi tersebut. Tes ini sederhana dan hasilnya dapat dibaca dalam waktu 15 menit dengan alat yang kecil dan tidak memerlukan aliran listrik. Namun, kelemahan rapid tes ialah kurang sensitif dengan jumlah parasit rendah dalam darah, tidak dapat mengukur densitas parasit, antigen yang masih beredar setelah parasit hilang memberikan reaksi positif palsu, gametosit muda bukan yang matang mungkin masih dapat dideteksi, biaya tes masih cukup mahal, dan tidak stabil pada suhu ruang di atas 30C.

Sedangkan, teknik PCR merupakan teknik berdasarkan deteksi asam nukleat yang dapat dibagi dalam dua golongan, yaitu hibridisasi DNA atau RNA berlabel yang sensitivitasnya dapat ditingkatkan dengan PCR. Beberapa pelacak DNA dan RNA yang spesifik telah dikembangkan untuk mengidentifikasi keempat spesies plasmodium, tetapi terutama Plasmodium falciparum dan ternyata tes ini sangat spesifik dan sensitif, dapat mendeteksi minimal 2 parasit. Tetapi kelemahan tes ini adalah penyediaan primer DNA dan RNA sangat rumit, alat yang diperlukan untuk hibridisasi rumit, alat untuk amplifikasi PCR sangat mahal, dan membutuhkan waktu lama (24jam).

Differential Diagnosis

Demam tifoid3Merupakan penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh infeksi kuman Salmonella typhi atau Salmonella partatyphi. Salmonela adalah bakteri Gram-negatif, tidak berkapsul, mempunyai flagel, dan tidak membentuk spora. Pada demam tifoid, demam naik secara bertangga pada minggu pertama lalu demam menetap (kontinyu) atau remiten pada minggu kedua. Demam terutama sore/malam hari, sakit kepala, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare. Pada pemeriksaan fisik, didapati kesadaran berkabut, brakikardia, lidah berselaput, hepatomegali, splenomegali, nyeri abdomen, dan roseolae. Dapat terjadi beberapa komplikasi dari demam tifoif, diantaranya ialah perdarahan usus, perforasi usus, ileus paralitik, kegagalan sirkulasi perifer, miokarditis, trombosis pada kardiovaskuler, tromboflebitis, anemia hemolitik, trombositopenia, sindrom uremia hemolitik, penumonia, empiema, pleuritis, hepatitis, kolelitiasis, glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis, osteomielitis, periostitis, apondilitis, aritritis, polineuritis perifer, dan sebagainya.

Meningitis4Meningitis adalah radang umum pada araknoid dan piamater, disebabkan oleh bakteri, virus, riketsia, atau protozoa yang dapat terjadi secara akut dan kronis. Keluhan pertama ialah biasanya nyeri kepala. Rasa nyeri itu dapat menjalar ke tengkuk dan punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk disebabkan meregangnya otot-otot ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus, yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala tertengadah dan punggung dalam sikap hiperekstensi. Dapat ditemukan juga adanya kesadaran menurun. Meningitis dapat dibagi menjadi dua, yaitu meningitis serosa yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosa. Penyebab lainnya ialah lues, virus, Toxoplasma gondhii, dan Ricketsia. Meningitis serosa timbul gejala demam, mudah kesal, marah-marah, obstipasi, dan muntah-muntah. Sedangkan, meningitis purulenta adalah radang bernanah araknoid dan piamater yang meliputi otak dan medula spinalis. Penyebabnya antara lain, Diplococcus pneumonia, Neisseria meningitidis, Streptococcus haemolyticus, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Escherchia coli, Klebsiella pneumoniae, dan Pseudomonas aeruginosa. Gejala yang timbul ialah demam tinggi, nyeri kepala, kaku kuduk, dan kesadaran menurun.

Ensefalitis4Ensefalitis adalah radang jaringan otak yang dapat disebabkan oleh bakteri, cacing, protozoa, jamur, ricketsia, atau virus. Ensefalitis bakterial disebabkan oleh Staphylococcus aureus, streptokok, Escherchia coli, Mycobacterium tuberculosa, dan Treponema pallidium. Ensefalitis bakterial menumbulkan pernanahan padaa korteks serebri sehingga terbentuk abses serebri. Gejalanya berupa trias ensefalitis yang terdiri dari demam, kejang-kejang, dan kesadaran menurun. Pada ensefalitis tersebut yang berkembang menjadi abses serebri akan timbul gejala-gejala sesuai proses patologik yang terjadi di otak. Gejala-gejala tersebut ialah gejala-gejala infeksi umum, tanda-tanda meningkatnya tekanan intrakranial yaitu nyeri kepala yang kronik progresif, muntah, penglihatan, kabur, kejang, kesadaran menurun. Menurut Harijanto (2000) pembagian jenis-jenis malaria berdasarkan jenis plasmodiumnya antara lain sebagai berikut :4a. Malaria Tropika (Plasmodium Falcifarum)Malaria tropika/ falciparum malaria tropika merupakan bentuk yang paling berat, ditandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia yang banyak dan sering terjadi komplikasi. Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria tropika menyerang semua bentuk eritrosit. Disebabkan oleh Plasmodium falciparum. Plasmodium ini berupa Ring/ cincin kecil yang berdiameter 1/3 diameter eritrosit normal dan merupakan satu-satunya spesies yang memiliki 2 kromatin inti (Double Chromatin).Klasifikasi penyebaran Malaria Tropika:Plasmodium Falcifarum menyerang sel darah merah seumur hidup. Infeksi Plasmodium Falcifarum sering kali menyebabkan sel darah merah yang mengandung parasit menghasilkan banyak tonjolan untuk melekat pada lapisan endotel dinding kapiler dengan akibat obstruksi trombosis dan iskemik lokal. Infeksi ini sering kali lebih berat dari infeksi lainnya dengan angka komplikasi tinggi (Malaria Serebral, gangguan gastrointestinal, Algid Malaria, dan Black Water Fever).b. Malaria Kwartana (Plasmoduim Malariae)Plasmodium Malariae mempunyai tropozoit yang serupa dengan Plasmoduim vivax, lebih kecil dan sitoplasmanya lebih kompak/ lebih biru. Tropozoit matur mempunyai granula coklat tua sampai hitam dan kadang-kadang mengumpul sampai membentuk pita. Skizon Plasmodium malariae mempunyai 8-10 merozoit yang tersusun seperti kelopak bunga/ rossete. Bentuk gametosit sangat mirip dengan Plasmodium vivax tetapi lebih kecil.

Ciri-ciri demam tiga hari sekali setelah puncak 48 jam. Gejala lain nyeri pada kepala dan punggung, mual, pembesaran limpa, dan malaise umum. Komplikasi yang jarang terjadi namun dapat terjadi seperti sindrom nefrotik dan komplikasi terhadap ginjal lainnya. Pada pemeriksaan akan di temukan edema, asites, proteinuria, hipoproteinemia, tanpa uremia dan hipertensi.c. Malaria Ovale (Plasmodium Ovale)Malaria Tersiana (Plasmodium Ovale) bentuknya mirip Plasmodium malariae, skizonnya hanya mempunyai 8 merozoit dengan masa pigmen hitam di tengah. Karakteristik yang dapat di pakai untuk identifikasi adalah bentuk eritrosit yang terinfeksi Plasmodium Ovale biasanya oval atau ireguler dan fibriated. Malaria ovale merupakan bentuk yang paling ringan dari semua malaria disebabkan oleh Plasmodium ovale. Masa inkubasi 11-16 hari, walau pun periode laten sampai 4 tahun. Serangan paroksismal 3-4 hari dan jarang terjadi lebih dari 10 kali walau pun tanpa terapi dan terjadi pada malam hari.d. Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax)Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax) biasanya menginfeksi eritrosit muda yang diameternya lebih besar dari eritrosit normal. Bentuknya mirip dengan plasmodium Falcifarum, namun seiring dengan maturasi, tropozoit vivax berubah menjadi amoeboid. Terdiri dari 12-24 merozoit ovale dan pigmen kuning tengguli. Gametosit berbentuk oval hampir memenuhi seluruh eritrosit, kromatinin eksentris, pigmen kuning. Gejala malaria jenis ini secara periodik 48 jam dengan gejala klasik trias malaria dan mengakibatkan demam berkala 4 hari sekali dengan puncak demam setiap 72 jam.

Dari semua jenis malaria dan jenis plasmodium yang menyerang system tubuh, malaria tropika merupakan malaria yang paling berat di tandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemis yang banyak, dan sering terjadinya komplikasWorking Diagnosis5,6 Diagnosis malaria falciparum ditentukan dengan menemukan parasit stadium trofozoit muda (bentuk cincin) tanpa atau dengan stadium gametosit dalam sediaan darah tepi. Sediaan darah tebal jauh lebih sensitif dibandingkan dengan sediaan darah tipis pada infeksi dengan jumlah parasitemia rendah. Secara umum, semakin tipis jumlah parasit dalam darah tipis, semakin tinggi pula kemungkinan terjadinya malaria berat. Hal ini terutama ditemukan pada penderita non imun. Malaria berat dapat juga terjadi dengan parasit yang rendah dalam darah tepi. Walaupun sangat jarang, dapat juga ditemukan penderita tanpa parasitemia dalam darah tepi, tetapi pada autopsi terbukti adanya parasit dalam berbagai kapiler alat dalam. Rapid test malaria dapat juga digunakan untuk menegakkan diagnosis secara cepat, tetapi tidak dapat menggantikan pemeriksaan mikroskopik.

Gambar 1. Nyamuk Anopheles

Sumber: http://www.google.co.id/imgres?irl=http://medicalimages.Pemeriksaan2Pemeriksaan Fisik

Pada malaria ringan dijumpai anemia, muntah atau diare, ikterus, dan hepato-splenomegali.

Malaria berat adalah malaria yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum, disertai satu atau lebih kelainan sebagai berikut :

- Hiperparasitemia, bila > 5% eritrosit dihinggapi parasit

- Malaria serebral dengan kesadaran menurun (Blantyre coma score < 3)

- Anemia berat, kadar hemoglobin < 5 g/dl

- Perdarahan atau koagulasi intravaskular diseminata

- Ikterus, kadar bilirubin serum > 50 mmol/l

- Hipoglikemia, kadang-kadang akibat terapi kuinin

- Gagal ginjal, kadar kreatinin serum > 3 g/dl dan diuresis < 400 ml/24jam

- Hiperpireksia

- Edem paru

- Syok, hipotensi, gangguan asam basaPemeriksaan Laboratorium

Pada penderita dapat ditemukan perbedaan yang cukup besar dalam jumlah parasit bersekuestrasi dan yang berada di darah tepi. Oleh sebab itu pemeriksaan berulang setiap 4-6 jam sangat dianjurkan, terutama dalam 3 hari pertama setelah diberikan obat. Ada tidaknya stadium skizon dapat dipakai untuk menentukan prognosis penderita. Prognosis buruk bila ditemukan dominasi parasit stadium lanjut. Bila pada pemeriksaan darah tepi ditemukan lebih dari 50% stadium trofozoit bentuk cincin, prognosisnya relatif baik. Sebaliknya bila lebih dari 20% parasit mengandung pigmen (trofozoit lanjut dan skizon) prognosisnya relatif buruk. Adanya pigmen malaria pada sel leukosit PMN merupakan indikator terjadinya infeksi malaria, yang dapat dipakai pada penderita anemia dan penderita malaria berat dengan jumlah parasit yang sedikit. Bila 5% leukosit PMN mengandung pigmen malaria, prognosis penderita buruk. Selain itu, terjadinya leukositosis juga merupakan indikator buruknya prognosis penderita.

Etiologi3

Plasmodium falciparum merupakan spesies yang paling berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat. Perkembangan aseksual dalam hati hanya menyangkut fase praeritrosit saja; tidak ada fase eksoeritrosit yang dapat menimbulkan relaps, seperti Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale yang mempunyai hipnozoit dalam sel hati.

Manusia yang tergigit nyamuk infektif akan mengalami gejala sesuai dengan jumlah sporozoit, kualitas plasmodium, dan daya tahan tubuhnya. Selain ditularkan melalui gigitan nyamuk, malaria dapat menjangkiti orang lain melalui bawaan lahir dari ibu ke anak, yang disebabkan karena kelainan pada sawar plasenta yang menghalangi penularan infeksi vertical. Metode penularan lainnya adalah jarum suntik yang banyak terjadi pada pengguna narkoba suntik yang sering bertukar jarum tidak steril. Model penularan infeksi yang terakhir adalah melalui transfusi darah. Disebutkan bahwa melalui metode ini, hanya akan terjadi siklus eritrositer. Siklus hati tidak terjadi karena tidak melalui sporozoit yang memerlukan siklus hati.Patofisiologi5Daur Hidup

Stadium dini yang dapat dilihat dalam hati adalah skizon yang berukuran 30 mikron pada hari keempat setelah infeksi. Jumlah merozoit dan skizon matang (matur) kira-kira 40.000 buah. Dalam darah bentuk cincin stadium trofozoit muda Plasmodium falciparum sangat kecil dan halus dengan ukuran kira-kira seperenam diameter eritrosit. Pada bentuk cincin dapat dilihat dua buah kromatin; bentuk pinggir (marginal) dan bentuk accole sering ditemukan. Walaupun bentuk marginal, accole, cincin dengan kromatin ganda dan infeksi multiple dapat juga ditemukan dalam eritrosit yang terinfeksi spesies Plasmodium lain, tetapi sifat iniu lebih sering ditemukan pada Plasmodium falciparum. Hal ini penting untuk membantu diagnosis spesies. Bentuk cincin falciparum kemudian menjadi lebih besar, berukuran seperempat, dan kadang-kadang hampir setengah diameter eritrosit dan mungkin dapat disangka Plasmodium malariae. Sitoplasmanya dapat mengandung satu atau dua butir pigmen. Stadium perkembangan daur aseksual berikut pada umumnya tidak berlangsung dalam darah tepi, kecuali pada kasus berat (pernisiosa). Adanya skizon muda dan skizon matang Plasmodium falciparum dalam sediaan darah tepi berarti keadaan infeksi berat, sehingga merupakan indikasi untuk tindakan pengobatan cepat. Stadium skizon muda Plasmodium falciparum dapat dikenal dengan mudah oleh adanya satu atau dua butir pigmen yang menggumpal. Pada spesies parasit lain terdapat 20atau lebih butir pigmen pada stadium skizon yang lebih tua.

Bentuk cincin dan trofozoit tua menghilang dari darah tepi setelah 24 jam dan tertahan di kapiler alat dalam, seperti otak, jantung, plasenta, usus, atau sumsum tulang, di tempat ini parasit berkembang lebih lanjut. Dalam waktu 24 jam parasit dalam kapiler berkembang biak secara skizogoni. Bila skizon sudah matang, akan mengisi kira-kira dua per tiga eritrosit dan membentuk 8-24 buah merozoit, dengan jumlah rata-rata 16buah merozoit. Skizon matang Plasmodium falciparum lebih kecil daripada skizon matang parasit malaria lain. Derajat infeksi pada jenis malaria ini lebih tinggi dari spesies lainnya. Dalam badan manusia, parasit tidak tersebar rata di kapiler alat dalam sehingga gejala klinis malaria falciparum dapat berbeda-beda. Sebagian besar kasus berat dan fatal disebabkan eritrosit yang dihinggapi parasit menggumpal dan menyumbat kapiler.

Eritrosit yang mengandung trofozoit tua dan skizon mempunyai titik-titik kasar yang tampak jelas (titik Maurer) tersebar pada dua pertiga bagian eritrosit.

Pembentukan gametosit juga berlangsung di kapiler alat-alat dalam, tetapi kadang-kadang stadium muda dapar ditemukan di darah tepi. Gametosit muda mempunyai bentuk agak lonjong, kemudian menjadi lebih panjang atau berbentuk elips; akhirnya mencapai bentu khas seperti sabit atau pisang sebagai gametosit matang. Gametosit untulk pertama kali tampak di darah tepi setelah beberapa generasi mengalami skizogoni; biasanya 10hari setelah parasit pertama kali tampak dalam darah. Gametosit betina atau makrigametosit biasanya lebih langsing dan lebih panjang dari gametosit jantan atau mikrogametosit dan sitoplasmanya lebih bitu dengan pulasan Romanowsky/Giemsa. Intinya lebih kecil dan padat, berwarna merah tua dan butir-butir pigmen tersebar di sekitar inti. Mikrogametosit berbentuk lebih lebar dan seperti sosis. Sitoplasmanya biru pucat atau agak kemerahan dan intinya berwarna merah muda, besar dan tidak padat; butir-butir pigmen tersebar di sitoplasma sekitar inti. Jumlah gametosit pada infeksi Plasmodium falciparum berbeda, kadang-kadang sampai 50.000-150.000/ mikro liter darah; jumlah tidak pernah dicapai jumlah ini tidak pernah dicapai oleh spesies Plasmodium lainnya.

Walaupun skizogoni eritrosit pada Plasmodium falciparum selesai dalam waktu 48 jam dan periodisitasnya khas tersiana, seringkali terdapat dua atau lebih kelompok parasit dengan sporulasi yang tidak sinkron, sehingga periodisitasnya gejala menjadi tidak teratur, terutama pada permulaan malaria. Siklus seksual Plasmodium falciparum dalam nyamuk umumnya sama seperti Plasmodium yang lain. Siklus bergantung 22 hari pada suhu 20C; 15 sampai 17 hari pada suhu 25C dan 10 sampai 11 hari pada suhu 25C dan 28C . Pigmen pada ookista berwarna agak hitam dan butir-butirnya relatif besar, membentuk pola pada kista sebagai lingkaran ganda sekitar tepinya, tetapi dapat tersusun sebagai lingkaran kecil di pusat atau sebagai garis lurus ganda. Pada hari kedelapan, pigmen tidak tampak, kecuali beberapa butir masih dapaat dilihat.

Gambar 2. Daur Hidup Parasit Malaria

Sumber: http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://biomeng.lecture.ub.ac.id/files.daur

Gambar 3. Morfologi Plasmodium Falciparum

Sumber: http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.edoctoronline.com/ksbkEpidemiologi3

Di Indonesia, malaria ditemukan hamper di semua wilayah. Pada tahun 1996 ditemukan kasus malaria di Jawa-Bali dengan jumlah penderita sebanyak 2.341.401 orang, slide positive rate (SPR) 9215, annual paracitic index (API) 0,08. CFR di rumah sakit sebesar 10-50%. Menurut laporan, di provinsi Jawa Tengah tahun 1999, API sebanyak 0,35, sebagian besar disebabkan oleh Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Angka prevalensi malaria di provinsi Jawa Tengah terus menurun dari tahun ke tahun, mulai dari 0,51 pada tahun 2003, menurun menjadi 0,15 dan berkurang menjadi 0,07 pada tahun 2005.Plasmodium falciparum ditemukan di daerah tropis, terutama di Afrika dan Asia Tenggara. Di Indonesia parasit ini telah tersebar di seluruh kepulauan. Plasmodium falciparum dilaporkan resisten terhadap klorokuin dan sulfadoksin pirimetamin di wilayah Amazon dan Asia Tenggara.

Patologi dan Gejala Klinis5Masa tunas intrinsik malaria falciparum berlangsung 9-14 hari. Penyakitnya mulai dengan nyeri kepala, punggung dan ekstremitas, perasaan dingin, mual, muntah, diare ringan. Demam mungkin tidak ada atau ringan dan penderita tidak tampak sakit; diagnosis stadium ini tergantung dari anamnesis riwayat bepergian ke daerah endemi malaria.

Penyakit berlangsung terus, nyeri kepala, punggung, dan ekstremitas lebih hebat dan keadaan umum memburuk. Pada stadium ini penderita tampak gelisah, pikau mental. Demam tidak teratur dan menunjukkan periodisitas yang jelas. Keringat keluar banyak walaupun demamnya tinggi. Nadi dan napas menjadi lebih cepat. Mual, muntah, dan diare menjadi lebih hebat, kadang-kadang batuk karena kelainan paru. Limfa membesar dan lembek pada perabaan. Hati membesar dan tampak ikterus ringan. Kadang-kadang dalam urin ditemukan albumin dan torak hialin atau torak granular. Ada anemia ringan dan leukopenia dengan monositosis dan trombositopenia.

Secara garis besar eritrosit yang terinfeksi mempunyai 3jenis gangguan, yaitu hemodinamik, imunologik, dan metabolik. Gejala klinis malaria yang kompleks merupakan keseluruhan interaksi ketiga gangguan tersebut.

Perubahan hemodinamik

Eritrosit yang terinfeksi parasit akan bersifat mudah melekat. Eritrosit cenderung melekat pada eritrosit di sekitarnya yang tidak terinfeksi, sel trombosit dan endotel kapiler. Hal tersebut menyebabkan pembentukan roset dan gumpalan dalam pembuluh darah yang menyebabkan mikrosirkulasi melambat. Akibatnya secara klinis dapat terjadi gangguan fungsi ginjal, otak, dan syok.

Perubahan imunologik

Antigen parasit lain, yaitu ring infected erytrochyte surface antigen (RESA), protein heat shock lainnya akan mengaktifkan sel mononukleus dalam darah yang mengakibatkan timbulnya berbagai respon imun yang berbeda.

Perubahan metabolik

Kelainan metabolik yang berhubungan dengan infeksi Plasmodium merupakan konsekuensi dari gangguan pada membran eritrosit, kebutuhan nutrisi parasit dimana palsmodium membutuhkan glukosa dalam jumlah besar sebagai energinya, peningkatan gangguan hemodinamik dan imunologik, serta efek pengobatan.Komplikasi5Malaria serebral

Malaria otak merupakan penyulit yang menyebabkan kematian tertinggi (80%) bila dibandingkan dengan malaria berat lainnya. Gejala klinisnya dapat dimulai secara lambat atau mendadak setelah gejala permulaan. Sakit kepala dan rasa mengantuk disusul dengan gangguan kesadaran, kelainan saraf dan kejang yang bersifat fokal atau menyeluruh. Dapat ditemukan perdarahan pada retina, tetapi papil edema jarang ditemukan. Gejala neurologis dapat ditemukan menyerupai meningitis, epilepsy, delirium akut, intoksikasi, dan sengata panas (heat stroke). Pada orag dewasa, koma timbul beberapa hari setelah demam, bahkan pada orang non imun dapat timbul lebih cepat. Pada anak koma timbul kurang dari 2 hari, setelah demam didahului dengan kejang dan berlanjut dengan penurunan kesadaran.

Anemia berat

Komplikasi ini ditandai dengan menurunnya Ht (hematokrit) secara mendadak (