PBL 3Blok GIT

1. Anatomi Saluran Pencernaan Bawah

1.1 Makroskopis (http://tracesofmedicalstudents.blogspot.com/2012/04/ileus-obstruktif.html)Usus halus (Intestinum Tenue)Usus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat yang membentang dari pilorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup panjang usus halus sekitar 12 kaki (22 kaki pada kadaver akibat relaksasi). Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah abdomen. Ujung proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin kebawah lambat laun garis tengahnya berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm (Price & Wilson, 1994).

Berentang dari sphincter pylorus ke katup ileocecal. Usus halus terdiri dari tiga bagian yaitu usus dua belas jari (duodenum) panjangnya 25 cm, usus kosong (jejunum) 1-2 m, dan usus penyerapan (ileum) 2-4 m.

Duodenum (usus duabelas jari)

Panjang dari duodenum adalah 12 jari atau 25 cm. usus ini adalah usus terpendek dan terlebar dari semua usus halus. Duodenum tidak memiliki mesenterium tetapi sebagian duodenum tertutup oleh peritoneum. Duodenum melengkung berbentuk seperti huruf C sehingga dapat dibedakan menjadi :

Pars superior duodeni

Panjangnya sekitar 5 cm dan berawal di pylorus dan berakhir pada leher kantung empedu. Hamper semua bagian ini ditutupi oleh peritoneum. Batas atas dari pars superior duodeni adalah kantung empedu dan hati, belakangnya berbatasan dengan arteri lambung, saluran empedu umum dan vena portal. Dibawah dan belakangnya berbatasan dengan pancreas.

Pars descendens duodeni

Panjangnya 7 sampai 10 cm dan memanjang dari leher kantung empedu pada vertebra lumbalis pertama hingga vertebra lumbalis keempat. Pada permukaan posterior dapat ditemukan peritoneum dan terhubung ke duodenum oleh sejumlah kecil jaringan ikat. Bagian posteriornya tidak ditutupi oleh peritoneum.

Pars inferior duodeni

Pars horizontalis

Panjangnya sekitar 5 sampai 7,5 cm. permukaan depan ditutupi oleh peritoneum kecuali didekat garis tengah dimana ia melewati saluran mesenterika superior.

Pars ascendens

Bagian dari duodenum ini panjangnya sekitar 2,5 cm. perbatasan antara duodenum pars ascendens dan jejunum disebut dengan flexura duodenojejunalis.

Perdarahan duodenumPasokan arteri utama dari pancreaticoduodenal arteri inferior dan superior. Ini menyediakan bagian proksimal dan distal masing-masing. Arteri pancreaticoduodenal terletak pada kurva antara duodenum dan kepala pankreas dan penawaran kedua struktur. Mereka beranastomosis untuk membentuk arcade arteri anterior dan posterior. Pembuluh darah duodenum mengikuti arteri dan mengalir ke vena portal, beberapa langsung dan lain-lain tidak langsung, melalui pembuluh darah dan limpa mesenterika superior. Jejunum

Panjang jejunum adalah sekitar 2,5 meter dan memanjang dari flexura duodenojejunalis sampai ke ileum. Ileum terletak melingkar dibagian atas rongga peritoneul menempati daerah iliaka pusar dan kiri. Sebagian jejunum terletak didaerh kuadran kiri atas dengan diameter 4 cm. jejunum melekat di dindin posterior abdomen di sisi kiri aorta.

Ileum

Panjang ileum sekitar 3,5 m dan bergabung dengan kolon pada katup ileocaeal. Ileum terletak melingkar dibawah rongga peritoneum dan di panggul, terutama menempati daerah pusar, hipogastrik, kanan iliaka dan panggul. Sebagian ileum terletak pada kuadran kanan bawah. Bagian terminal ileum biasanya terletak diaderah panggul dengan diameter sekitar 3,75 cm dan mesentrium yang lebih tipis dan kurang vascular dibandingkan jejunum.

Perdarahan Jejunum dan ileum :

Arteri ke jejunum dan ileum timbul dari arteri mesenterika superior (SMA). SMA biasanya muncul dari aorta perut pada tingkat vertebra L1, kira-kira 1 cm lebih rendah daripada batang celiac, dan berjalan di antara lapisan mesenterium mengirim 15 sampai 18 cabang ke jejunum dan ileum. Arteri bersatu untuk membentuk loop atau lengkungan, arkade arteri, yang menimbulkan arteri lurus, vasa recta. V. mesenterika superior menguras jejunum dan ileum. Itu terletak anterior dan ke kanan dari SMA di root mesenterium dan bersatu dengan vena lienalis untuk membentuk vena portal.Usus besar (interdinum mayor)Usus besar dimulai dari katup ileocecal ke anus dan rata-rata panjangnya 1,5 m dan lebarnya 5-6 cm.Usus besar terbagi kedalam cecum, colon, dan rectum. Vermiform appendix berada pada bagian distal dari cecum. Colon terbagi menjadi colon ascending, colon transversal, colon descending, dan bagian sigmoid. Bagian akhir dari usus besar adalah rectum dan anus. Sphincter internal dan eksternal pada anus berfungsi untuk mengontrol pembukaan anus.(Brunner & Suddarth, 2001)

Colon Ascendens

Usus besar mendaki di sisi kanan perut, sekitar 12,5 cm. Ini adalah bagian dari usus besar dari sekum ke lentur hati (pergantian dari usus besar oleh hati). Ini adalah [retroperitoneal] pada manusia kebanyakan. Pada hewan merumput sekum bermuara ke dalam usus spiral. Bagian depan itu berhubungan dengan gulungan usus kecil, tepi kanan dari omentum yang lebih besar, dan dinding anterior abdomen. Posterior, hal ini berkaitan dengan iliacus, ligamen iliolumbar, yang lumborum kuadratus, yang abdominis melintang, diafragma di ujung tulang rusuk terakhir; saraf kulit, ilioinguinal, dan iliohypogastric lateral, cabang-cabang iliaka kapal iliolumbar, yang lumbar keempat arteri, dan ginjal kanan.

Colon Transversum

Usus besar melintang adalah bagian dari usus besar dari hati lentur (pergantian dari usus besar oleh hati) ke lentur lienalis (pergantian dari usus besar oleh limpa). Usus besar melintang hang dari perut, melekat padanya oleh band luas jaringan disebut omentum yang lebih besar. Pada sisi posterior, kolon melintang dihubungkan dengan dinding abdomen posterior oleh mesenterium yang dikenal sebagai mesokolon melintang. Usus besar melintang terbungkus peritoneum, dan karena itu bergerak (tidak seperti bagian dari usus besar segera sebelum dan sesudahnya). kanker Lebih bentuk sebagai usus besar sejalan dan isi menjadi lebih padat (air dihapus) dalam rangka untuk membentuk tinja. Hal ini terutama diberikan oleh arteri kolik tengah, sebuah cabang dari arteri mesenterika superior.

Colon Descendens

Usus turun adalah bagian dari usus besar dari lentur lienalis ke awal dari usus besar sigmoid. Hal ini retroperitoneal di dua pertiga dari manusia. Di ketiga lainnya, ia memiliki mesenterium (biasanya pendek).

Colon Sigmoid

Kolon sigmoid adalah bagian dari usus besar setelah usus turun dan sebelum rektum. Sigmoid namanya berarti berbentuk S (lihat sigmoid). Dinding kolon sigmoid yang berotot, dan kontrak untuk meningkatkan tekanan di dalam usus besar, menyebabkan bangku untuk pindah ke rektum. Karena tekanan tinggi intermiten di dalamnya, kolon dapat mengembangkan kantong-kantong yang disebut diverticuli di dinding. Kehadiran diverticuli, apakah berbahaya atau tidak, disebut diverticulosis. Infeksi diverticuli disebut diverticulitis. Sigmoidoscopy merupakan teknik diagnostik yang umum digunakan untuk memeriksa kolon sigmoid.

1.2 Mikroskopis

Duodenum(http://tracesofmedicalstudents.blogspot.com/2012/04/ileus-obstruktif.html)Dinding duodenum tersusun atas 4 lapisan:

1. Lapisan paling luar yang dilapisi peritoneum, disebut serosa.

Merupakan kelanjutan dari peritoneum, tersusun atas selapis pipih sel-sel mesothelial diatas jaringan ikat longgar.

2. Lapisan muskuler (tunika muskularis)

Tersusun atas serabut otot longitudinal (luar) & sirkuler (dalam). Pleksus myenterikus Aurbach terletak diantara kedua lapisan ini. Pleksus Meissners ditemukan didalam submukosa di antara jaringan ikat longgar yang kaya akan pembuluh darah dan limfe.

3. Submukosa.

Terdapat kelenjar Brunner yang bermuara ke krypta Lieberkuhn melalui duktus sekretorius. Sekresi kelenjar Brunner bersifat visceus , jernih, dengan pH alkali ( pH 8,2 9,3 ), berguna melindungi mukosa duodenum terhadap sifat korosif dari gastric juice. Epitel kollumnernya mengandung 2 jenis sel: mucus secreting suface cell HCO3- secreting surface cell dan absorptive cell.

4. Mukosa, yang merupakan lapisan dinding yang paling dalam.

Terdiri dari 3 lapisan: lapisan dalam adalah muskularis mukosa , lapisan tengah adalah lamina propria, lapisan terdalam terdiri dari selapis sel-sel epitel kolumnar yang melapisi krypte dan villi-villinya. Fungsi utama krypte epitelum ialah (1) pertumbuhan sel ; (2) fungsi eksokrin, endokrin, dan fungsi sekresi ion dan air ; (3) penyerapan garam, air dan nutrien spesifik. Krypte epitelium paling sedikit tersusun atas 4 jenis sel yang berbeda ; Paneth, goblet, undefferentieted cell dan sel-sel endokrin. Pada bagian pertama duodenum ditutupi oleh banyak lipatan sirkuler yang di namakan plica circularis, tempat saluran empedu & duktus pancreatikus mayor menembus dinding medial bagian ke dua duodenum. Duktus pankreatikus accesorius (bila ada) bermuara ke duodenum pada papila yang kecil yang jaraknya sekitar 1,9 cm di atas papilla duodeni mayor. Dinding duodenum sebelah posterior dan lateral letaknya retoperitoneal sehingga tidak ditemukan lapisan serosa

Jejunum (jejunum intestinum)

(http://histology-slides-database.blogspot.com/2010/10/jejunum-histology-slide.html)Mukosa dari jejunum terdiri dari vili yang terlihat kurang lebih seperti lidah manusia! Lamina propria memiliki kriptus dari Lieberkuhn dan limfosit di tissue.Then ikat datang lapisan muskularis mukosa (dengan lapisan dalam lingkaran otot polos dan outerr mantel longitudinal serat otot polos ).

Submukosa di jejunum TIDAK memiliki kelenjar brunner ini (karena mereka hadir dalam duodenum), ada Patch Peyer di jejunum (pantat mereka hadir dalam ileum). Meskipun submukosa kaya pembuluh darah, pleksus saraf dan sel ganglion semua berbaring di jaringan ikat.

Lapisan eksterna muskularis (dengan inner melingkar dan luar mantel longitudinal serat otot polos) kemudian diikuti oleh serosa yang meliputi seluruh jejunum. (Lapisan serosa terdiri dari satu lapisan sel epitel gepeng bertumpu pada membran basal).

Ileum (ileum intestinum)(http://histology-slides-database.blogspot.com/2010/10/ileum-histology-slides.html)Ileum terdiri dari mukosa dengan epitel sel kolumnar dengan perbatasan lurik dan sangat kaya akan sel goblet. Vili tipis dan jari-seperti. Lamina propria terdiri dari folikel lumphoid soliter dan agregasi dari folikel limfoid yang disebut sebagai Patch Paeyer itu. Folikel terdiri dari limfosit, jaringan kapiler dan jaringan reticular padat dengan ruang yang berkomunikasi dengan ruang yang lebih besar semacam itu dan lebih terkait dengan lakteal (pembuluh getah bening). Folikel agregat di sisi lain ditutupi oleh epitel sel kolumnar dan sel M (sel pengangkutan antigen). Folikel agregat memberikan B dan limfosit T untuk pertahanan dari GIT dan membentuk bagian dari Galt (Gut Associated limfoid Tissue).

Kemudian datang lapisan submukosa yang kaya Patch Paeyer itu.

Externa muskularis terdiri dari lapisan bagian dalam memanjang serat otot polos melingkar dan luar.

Serosa adalah penutup akhir ileum.

ColonAda peningkatan ketebalan mukosa dari usus buntu (500 mikrometer) ke rektum (1000 mikrometer).

Kriptus sejalan sejajar dengan dasar ruang bawah tanah. Kriptus lurus dan sempit dan sebagian besar tidak bercabang dipisahkan oleh pelek tipis lamina propria. Jarak antara kriptus dan diameter internal kriptus adalah konstan.

Sedikit variasi dalam arsitektur crypt, jarak intercryptal dan crypt kadang-kadang bercabang bisa terjadi pada biopsi normal.

Kriptus lebih dalam dalam rektum dan kolon sigmoid daripada di bagian proksimal dari usus besar.

Permukaan epitel:Terdiri dari serap tinggi) kolumnar, piala (dan sel-sel endokrin. Rasio jumlah sel kolumnar tinggi untuk piala sel adalah 4:1. Sel Paneth biasanya hadir dalam usus buntu & usus proksimal (biasanya terbatas pada basis crypt). Kehadiran sel Paneth lebih distal menunjukkan perubahan metaplastic terlihat pada infeksi kronis. Zona proliferasi di dasar ruang bawah tanah terdiri dari sel-sel induk cuboidal rendah. Permukaan sel-sel epitel folikel limfoid atasnya lebih cuboidal dan kompak diatur daripada sel columnar tempat lain (ini tidak boleh salah untuk sel displastik dalam radang borok usus besar).

Lamina propria:Loose, jaringan ikat areolar yang muncul sangat seluler karena kehadiran sel-sel inflamasi kronis di bagian dangkal dari lamina propria. Didominasi sel plasma yang hadir bersama dengan limfosit tersebar (kebanyakan T-sel). Sel-sel inflamasi di bagian lebih dalam dan pemisahan basis crypt dari mukosa muskularis oleh sekelompok sel plasma dan limfosit adalah indikasi penyakit usus inflamasi kronis. Sesekali neutrofil hadir dalam lamina propria dari biopsi kolon normal. Neutrofil di permukaan dan epitel crypt merupakan indikasi dari proses patologis. folikel limfoid B-limfosit yang hadir di mukosa kolon dan dapat memperpanjang melalui mukosa muskularis ke submucosa. Pada titik ini kriptus mukosa memperpanjang ke-kelenjar mukosa membentuk kompleks limfoid (tidak boleh salah untuk proses patologis).

Muskularis mukosa:Tipis lapisan otot polos (dan luar lapisan memanjang melingkar dalam).Submucosa:Ada longgar jaringan ikat dengan serat kolagen dan elastis. Teman-pleksus Meissner serat saraf otonom dengan sel ganglion yang hadir. pemeriksaan rinci dari lapisan ini diperlukan dalam Penyakit Hirschsprung.

2. Fisiologi Saluran Pencernaan Bawah

(http://tracesofmedicalstudents.blogspot.com/2012/04/ileus-obstruktif.html)

Usus halus mempunyai dua fungsi utama: (1) pencernaan, yaitu proses pemecahan makanan menjadi bentuk yang dapat tercerna melalui kerja berbagai enzim dalam saluran gastrointestinal, dan (2) absorpsi bahan-bahan nutrisi dan air. Semua aktivitas lainnya mengatur atau mempermudah berlangsungnya proses ini. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, HCI, pepsin, mukus, renin, dan lipase lambung terhadap makanan yang masuk. Proses ini berlanjut dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat-zat yang lebih sederhana. Mukus juga memberikan perlindungan terhadap asam. Sekresi empedu dan hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang lebih luas bagi kerja lipase pankreas.

Kerja empedu terjadi akibat sifat deterjen asam-asam empedu yang dapat melarutkan zat-zat lemak dengan membentuk misel. Misel merupakan agregat asam empedu dan molekul-moliekul lemak. Lemak membentuk inti hidrofobik, sedangkan asam empedu karena merupakan molekul polar, membentuk permukaan misel dengan ujung hidrofobik mengarah ke dalam dan ujung hidrofilik menghadap ke luar menuju medium cair. Bagian sentral misel juga melarutkan vitamin-vitamin larut lemak dan kolesterol. Jadi, asam-asam lemak bebas, gliserida dan vitamin larut-lemak dipertahankan dalam larutan sampai dapat diabsorpsi oleh permukaan sel epitel.

Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim yang terdapat dalam getah usus (sukus enterikus). Banyak enzim-enzim ini terdapat pada brush border villi dan mencerna zat-zat makanan sambil diabsorpsi.

Dua hormon berperan penting dalam pengaturan pencernaan usus. Lemak yang bersentuhan dengan mukosa duodenum menyebabkan kontraksi kandung empedu yang diperantarai oleh kerja kolesistokinin. Hasil-hasil pencernaan protein tak lengkap yang bersentuhan dengan mukosa duodenum merangsang sekresi getah pankreas yang kaya enzim ; hal ini diperantarai oleh kerja pankrezimin. Pankreaozimin dan kolesistokinin sekarang diduga merupakan satu hormon yang sama dengan efek berbeda; hormon ini disebut scbagai CCK (beberapa buku teks menyebut hormon ini CCK-PZ). Hormon ini dihasilkan oleh mukosa duodenum.

Asam lambung yang bersentuhan dengan mukosa usus menyebabkan dikeluarkannya horrnon lain, yaitu sekretin, dan jumlah yang dikeluarkan sebanding dengan jumlah asam yang mengalir melalui duodenum. Sekretin merangsang sekresi getah yang mengandung bikarbonat dan pankreas, merangsang sekresi empedu dari hati, dan memperbesar kerja CCK.

Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar, dan sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi dan salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan asupan kontinu isi lambung.

(Price & Wilson, 2006, Patofisiologi, hal : 439-440)

Absorpsi

Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak, dan protein (gula sederhana, asam lemak, dan asam amino) melalui dinding usus ke dalam sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel tubuh. Selain itu juga diabsorpsi air, elektrolit, dan vitamin. Absorpsi berbagai zat berlangsung dengan mekanisme transpor aktif dan pasif yang sebagian besar belum begitu dipahami.

Walaupun banyak zat yang diabsorpsi di sepanjang usus halus, namun terdapat tempat-tempat absorpsi khusus bagi zat-zat gizi tertentu. Tempat-tempat absoprsi ini penting diketahui agar dapat memahani proses terjadinya defisiensi nutrisi tertentu akibat penyakit pada usus halus.

Absorpsi gula, asam amino, dan Jemak hampir selesai pada saat kimus mencapai pertengahan jejunum. Besi dan kalsium sebagian besar diabsorpsi dalam duodenum dan jejunum, dan absorpsi kalsium memerlukan vitamin D. Vitamin larut-lemak (A, D, F, dan K) diabsorpsi dalam duodenum dan untuk absorpsi dibutuhkan garam-garam empedu. Sebagian besar vitamin yang larut-air diabsorpsi dalam usus halus bagian atas. Absorpsi vitamin B12 berlangsung dalam ileum terminalis melalui mekanisme transpor khusus yang membutuhkan faktor intrinsik lambung. Sebagian besar asam empedu yang dikeluarkan oleh kandung empedu ke dalam duodenum untuk membantu pencernaan lemak, akan direabsorpsi dalam ileum terminalis dan masuk kembali ke hati. Siklus ini disebut sebagai sirkulasi enterohepatik garam empedu dan sangat penting untuk mempertahankan cadangan empedu. Dengan demikian asam atau garam empedu manipu bekerja untuk mencema lemak berkali-kali sebelum dikeluarkan dalam feses. Penyakit atau reseksi pada ileum terminalis dapat menyebabkan terjadinya defisiensi garam-garam empedu dan mengganggu pencernaan lemak. Masuknya garam empedu dalam jumlah besar ke dalam kolon menyebabkan terjadinya iritasi kolon dan diare.

(Price & Wilson, 2006, Patofisiologi, hal : 441)

3. Ileus Obstruksi

3.1 Definsi (http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/download/5113/3903)Ileus adalah gangguan/hambatan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera membutuhkan pertolongan atau tindakan. Ileus ada 2 macam yaitu ileus obstruktif dan ileus paralitik.Ileus obstruktif atau disebut juga ileus mekanik adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena adanya sumbatan/hambatan mekanik yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut.3.2 Epidemiologi (http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/download/5113/3903)Hernia strangulata adalah salah satu keadaan darurat yang sering dijumpai oleh dokter bedah dan merupakan penyebab obstruksi usus terbanyak. Sekitar 44% dari obstruksi mekanik usus disebabkan oleh hernia eksterna yang mengalami strangulasi.Penyebab tersering obstruksi usus di Indonesia, adalah hernia, baik sebagai penyebab obstruksi sederhana (51%) maupun obstruksi usus strangulasi (63%).Adhesi pasca operasi timbul setelah terjadi cedera pada permukaan jaringan, sebagai akibat insisi, kauterisasi, jahitan atau mekanisme trauma lainnya. Dari laporan terakhir pasien yang telah menjalani sedikitnya sekali operasi intra abdomen, akan berkembang adhesi satu hingga lebih dari sepuluh kali. Obstruksi usus merupakan salah satu konsekuensi klinik yang penting. Di negara maju, adhesi intraabdomen merupakan penyebab terbanyak terjadinya obstruksi usus. Pada pasien digestif yang memerlukan tindakan reoperasi, 30-41% disebabkanobstruksi usus akibat adhesi. Untuk obstruksi usus halus, proporsi ini meningkat hingga 65-75%.3.3 Etiologi (http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/download/5113/3903)Penyebab terjadinya ileus obstruksi pada usus halus antara lain:

1. Hernia inkarserata :

Usus masuk dan ter jepit di dalam pintu hernia. Pada anak dapat dikelola secara konservatif dengan posisi tidur Trendelenburg. Namun, jika percobaan reduksi gaya berat ini tidak berhasil dalam waktu 8 jam, harus diadakan herniotomi segera.

2. Non hernia inkarserata, antara lain :

a. Adhesi atau perlekatan usus

Di mana pita fibrosis dari jaringan ikat menjepit usus. Dapat berupa perlengketan mungkin dalam bentuk tunggal maupun multiple, bisa setempat atau luas. Umunya berasal dari rangsangan peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum. Ileus karena adhesi biasanya tidak disertai strangulasi.

b. Invaginasi

Disebut juga intususepsi, sering ditemukan pada anak dan agak jarang pada orang muda dan dewasa. Invaginasi pada anak sering bersifat idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Invaginasi umumnya berupa intususepsi ileosekal yang masuk naik kekolon ascendens dan mungkin terus sampai keluar dari rektum. Hal ini dapat mengakibatkan nekrosis iskemik pada bagian usus yang masuk dengan komplikasi perforasi dan peritonitis. Diagnosis invaginasi dapat diduga atas pemeriksaan fisik, dan dipastikan dengan pemeriksaan Rontgen dengan pemberian enema barium.

c. Askariasis

Cacing askaris hidup di usus halus bagian yeyunum, biasanya jumlahnya puluhan hingga ratusan ekor. Obstruksi bisa terjadi di mana-mana di usus halus, tetapi biasanya di ileum terminal yang merupakan tempat lumen paling sempit. Obstruksi umumnya disebabkan oleh suatu gumpalan padat terdiri atas sisa makanan dan puluhan ekor cacing yang mati atau hampir mati akibat pemberian obat cacing. Segmen usus yang penuh dengan cacing berisiko tinggi untuk mengalami volvulus, strangulasi, dan perforasi.

d. Volvulus

Merupakan suatu keadaan di mana terjadi pemuntiran usus yang abnormal dari segmen usus sepanjang aksis longitudinal usus sendiri, maupun pemuntiran terhadap aksis radiimesenterii sehingga pasase makanan terganggu. Pada usus halus agak jarang ditemukan kasusnya. Kebanyakan volvulus didapat di bagian ileum dan mudah mengalami strangulasi. Gambaran klinisnya berupa gambaran ileus obstruksi tinggi dengan atau tanpa gejala dan tanda strangulasi.

e. Tumor

Tumor usus halus agak jarang menyebabkan obstruksi usus, kecuali jika ia menimbulkan invaginasi. Proses keganasan, terutama karsinoma ovarium dan karsinoma kolon, dapat menyebabkan obstruksi usus. Hal ini terutama disebabkan oleh kumpulan metastasis di peritoneum atau di mesenterium yang menekan usus.

f. Batu empedu yang masuk ke ileus.

Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul dari saluran empedu keduodenum atau usus halus yang menyeb abkan batu empedu masuk ke traktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada bagian ileum terminal atau katup ileocaecal yang menyebabkan obstruksi. Penyebab obstruksi kolon yang paling sering ialah karsinoma, terutama pada daerah rektosigmoid dan kolon kiri distal.3.4 Klasifikasi (http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/download/5113/3903)Berdasarkan lokasi obstruksinya, ileus obstrukif atau ileus mekanik dibedakan menjadi, antara lain:

1. Ileus obstruktif letak tinggi : obstruksi mengenai usus halus (dari gaster sampai ileum terminal).

2. Ileus obstruktif letak rendah : obstruksi mengenai usus besar (dari ileum terminal sampai rectum).

Selain itu, ileus obstruktif dapat dibedakan menjadi 3 berdasarkan stadiumnya, antara lain :

1. Obstruksi sebagian (partial obstruction) : obstruksi terjadi sebagian sehingga makanan masih bisa sedikit lewat, dapat flatus dan defekasi sedikit.2. Obstruksi sederhana (simple obstruction) : obstruksi / sumbatan yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah (tidak disertai gangguan aliran darah).3. Obstruksi strangulasi (strangulated obstruction) : obstruksi disertai dengan terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren.3.5 Patofisiologi (http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/download/5113/3903)Usus di bagian distal kolaps, sementara bagian proksimal berdilatasi. Usus yang berdilatasi menyebabkan penumpukan cairan dan gas, distensi yang menyeluruh menyebabkan pembuluh darah tertekan sehingga suplai darah berkurang (iskemik), dapat terjadi perforasi. Dilatasi dan dilatasi usus oleh karena obstruksi menyebabkan perubahan ekologi, kuman tumbuh berlebihan sehingga potensial untuk terjadi translokasi kuman. Gangguan vaskularisasi menyebabkan mortalitas yang tinggi, air dan elektrolit dapat lolosdari tubuh karena muntah. Dapat terjadi syok hipovolemik, absorbsi dari toksin pada usus yang mengalami strangulasi.

Dinding usus halus kuat dan tebal, karena itu tidak timbul distensi berlebihan atau ruptur. Dinding usus besar tipis, sehingga mudah distensi. Dinding sekum merupakan bagian kolon yang paling tipis, karena itu dapat terjadi ruptur bila terlalu tegang. Gejala dan tanda obstruksi usus halus atau usus besar tergantung kompetensi valvula Bauhini. Bila terjadi insufisiensi katup, timbul refluks dari kolon ke ileum terminal sehingga ileum turut membesar.3.6 Manifestasi (http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/download/5113/3903)1. Obstruksi sederhana

Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya disertai dengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus bagian oral dari obstruksi,maupun oleh muntah. Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung. Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri bisa berat dan menetap. Nyeri abdomen sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas. Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen.

Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensi abdomendapat dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Bising usus yang meningkat dan metallic sound dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.

2. Obstruksi disertai proses strangulasiGejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus.3. Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkan adanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi adalah gambaran umum obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan usus besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam usus halus, akan tampak gangguan pada usus halus. Muntah feka lakan terjadi kemudian. Pada keadaan valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum karena tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengar metallic sound pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa menunjukkan adanya strangulasi.3.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding

(http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/download/5113/3903)

DIAGNOSIS

Pada anamnesis obstruksi tinggi sering dapat ditemukan penyebab misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi atau terdapat hernia. Gejala umum berupa syok, oliguri dan gangguan elektrolit. Selanjutnya ditemukan meteorismus dan kelebihan cairan diusus, hiperperistaltis berkala berupa kolik yang disertai mual dan muntah. Kolik tersebut terlihat pada inspeksi perut sebagai gerakan usus atau kejang usus dan pada auskultasi sewaktu serangan kolik, hiperperistaltis kedengaran jelas sebagai bunyi nada tinggi. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu kolik dan setelah satu dua kali defekasi tidak ada lagi flatus atau defekasi. Pemeriksaan dengan meraba dinding perut bertujuan untuk mencari adanya nyeri tumpul dan pembengkakan atau massa yang abnormal. Gejala permulaan pada obstruksi kolon adalah perubahan kebiasaan buang air besar terutama berupa obstipasi dan kembung yang kadang disertai kolik pada perut bagian bawah. Pada inspeksi diperhatikan pembesaran perut yang tidak pada tempatnya misalnya pembesaran setempat karena peristaltis yang hebat sehingga terlihat gelombang usus ataupun kontur usus pada dinding perut. Biasanya distensi terjadi pada sekum dan kolon bagian proksimal karena bagian ini mudah membesar.

Dengan stetoskop, diperiksa suara normal dari usus yang berfungsi (bising usus). Pada penyakit ini, bising usus mungkin terdengar sangat keras dan bernada tinggi, atau tidak terdengar sama sekali.

Nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi hemokonsentrasi, leukositosis, dan gangguan elektrolit. Pada pemeriksaan radiologis, dengan posisi tegak,terlentang dan lateral dekubitus menunjukkan gambaran anak tangga dari usus kecil yang mengalami dilatasi dengan air fluid level. Pemberian kontras akan menunjukkan adanya obstruksi mekanis dan letaknya. Pada ileus obstruktif letak rendah jangan lupa untuk melakukan pemeriksaan rektosigmoidoskopi dan kolon (dengan colok dubur dan barium inloop) untuk mencari penyebabnya. Periksa pula kemungkinan terjadi hernia.

Pada saat sekarang ini radiologi memainkan peranan penting dalam mendiagnosis secara awal ileus obstruktifus secara dini.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tidak mempunyai ciri-ciri khusus. Pada urinalisa, berat jenis bisa meningkat dan ketonuria yang menunjukkan adanya dehidrasi dan asidosis metabolik. Leukosit normal atau sedikit meningkat, jika sudah tinggi kemungkinan sudah terjadi peritonitis. Kimia darah sering adanya gangguan elektrolit.

Foto polos abdomen sangat bernilai dalam menegakkan diagnose ileus obstruksi. Sedapat mungkin dibuat pada posisi tegak dengan sinar mendatar. Posisi datar perlu untuk melihat distribusi gas, sedangkan sikap tegak untuk melihat batas udara dan air serta letak obstruksi. Secara normal lambung dan kolon terisi sejumlah kecil gas tetapi pada usus halus biasanya tidak tampak.

Gambaran radiologi dari ileus berupa distensi usus dengan multiple air fluid level, distensi usus bagian proksimal, absen dari udara kolon pada obstruksi usus halus. Obstruksi kolon biasanya terlihat sebagai distensi usus yang terbatas dengan gambaran haustra, kadang-kadang gambaran massa dapat terlihat. Pada gambaran radiologi, kolon yang mengalami distensi menunjukkan gambaran seperti pigura dari dinding abdomen.

Kemampuan diagnostik kolonoskopi lebih baik dibandingkan pemeriksaan bariumkontras ganda. Kolonoskopi lebih sensitif dan spesifik untuk mendiagnosis neoplasma dan bahkan bisa langsung dilakukan biopsi.

GAMBARAN RADIOLOGI

Untuk menegakkan diagnosa secara radiologis pada ileus obstruktif dilakukan foto abdomen 3 posisi. Yang dapat ditemukan pada pemeriksaan foto abdomen ini antara lain :

1. Ileus obstruksi letak tinggi :

Dilatasi di proximal sumbatan (sumbatan paling distal di ileocecal junction) dan kolaps usus di bagian distal sumbatan.

Coil spring appearance

Herring bone appearance

Air fluid level yang pendek-pendek dan banyak (step ladder sign)

2. Ileus obstruksi letak rendah :

Gambaran sama seperti ileus obstruksi letak tinggi

Gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak pada tepi abdomen

Air fluid level yang panjang-panjang di kolon. Sedangkan pada ileus paralitik gambaran radiologi ditemukan dilatasi usus yang menyeluruh dari gaster sampai rectum.Gambaran radiologis ileus obstruktif dibandingkan dengan ileus paralitik :

Gambar 1. Ileus Obstruktif . Tampak coil spring dan herring bone appearance

Gambar 2. Ileus Paralitik. Tampak dilatasi usus keseluruhan

Gambar 3. Perbandingan abdomen normal dan ileus obstruktif

DIAGNOSIS BANDING

Pada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus, dan terjadi distensi abdomen. Ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan dimana usus gagal/tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya akibat kegagalan neurogenik atau hilangnya peristaltik usus tanpa adanya obstruksi mekanik. Ileus paralitik, bising usus tidak terdengar dan tidak terjadi ketegangan dinding perut. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi akut, akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer tersebut. Gastroenteritis akut, apendisitis akut, dan pankreatitis akut juga dapat menyerupai obstruksi usus sederhana.

3.8 Penatalaksanaan (http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/download/5113/3903)Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh dengansendirinya tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan. Penderita penyumbatan usus harus di rawat di rumah sakit.

1. Persiapan

Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi dan mengurangi distensi abdomen (dekompresi). Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparatomi. Pada obstruksi parsial atau karsinomatosis abdomen dengan pemantauan dan konservatif.2. Operasi

Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila :-Strangulasi- Obstruksi lengkap-Hernia inkarserata-Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT, infus,oksigen dan kateter).

3. Pasca Bedah

Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit.Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup.Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik.3.9 Komplikasi (http://mediamedis.blogspot.com/2012/07/askep-ileus-obstruksi.html)1. Peritonitis karena absorbsi toksin dalam rongga peritonium sehinnga terjadi peradangan atau infeksi yang hebat pada intra abdomen.2. Perforasi dikarenakan obstruksi yang sudah terjadi selalu lama pada organ intra abdomen.3. Sepsis, infeksi akibat dari peritonitis, yang tidak tertangani dengan baik dan cepat.4. Syok hipovolemik terjadi akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma.(Brunner and Suddarth, 2001, hal 1122).3.10 Prognosis (http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/download/5113/3903)Mortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak faktor seperti umur, etiologi, tempat dan lamanya obstruksi. Jika umur penderita sangat muda ataupun tua maka toleransinya terhadap penyakit maupun tindakan operatif yang dilakukan sangat rendah sehingga meningkatkan mortalitas. Pada obstruksi kolon mortalitasnya lebih tinggi dibandingkan obstruksi usus halus.3.11 Pencegahan (http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/obstructive+ileus)Kebanyakan kasus ileus tidak dapat dicegah. Operasi untuk mengangkat obstruksi mekanik tumor atau lainnya akan membantu mencegah kekambuhan.

Beberapa langkah yang telah direkomendasikan untuk meminimalkan keparahan ileus pasca operasi atau memperpendek durasi termasuk memastikan bahwa setiap ketidakseimbangan elektrolit dikoreksi, dan menggunakan obat nonopioid untuk meredakan rasa sakit , karena obat opioid (termasuk morfin, oxycodone, dan kodein) cenderung menyebabkan sembelit . Salah satu kelompok obat yang menjanjikan untuk mengobati sakit perut adalah kelas obat yang dikenal sebagai agonis opioid kappa-. Pada tahun 2004, bagaimanapun, obat ini masih dalam penyelidikan untuk mengendalikan nyeri viseral pada manusia.

4. Operasi Menurut Islam (http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/download/5113/3903)Terkadang seorang muslim diuji oleh Allah dengan suatu penyakit, dia ingin sembuh dari penyakit tersebut, dia mengetahui bahwa berobat dianjurkan, akan tetapi penyakit di mana dia diuji oleh Allah dengannya, jalan menuju kepada kesembuhannya menurut para dokter adalah operasi. Pertanyaannya bagaimana pandangan syariat terhadap operasi medis yang umumnya adalah tindakan pembedahan?

Dalil-dalil dari al-Qur`an dan sunnah menetapkan dibolehkannya operasi medis dengan syarat-syaratnya, dan bahwa tidak ada dosa atas seorang muslim melakukannya untuk meraih kesembuhan dari penyakit yang Allah ujikan kepadanya dengan izin Allah.

Adapun dalil-dalil tersebut maka ia sebagai berikut:

Firman Allah, Dan barangsiapa yang memelihara kehidupan seorang manusia, maka seolah-olah dia telah memelihara kehidupan manusia semuanya. (Al-Maidah: 32).

Dalam ayat ini Allah memuji orang yang berusaha menghidupkan dan menyelamatkan jiwa dari kematian dan sudah dimaklumi bahwa dalam banyak kasus operasi medis menjadi sebab terselamatkannya jiwa dari kematian yang hampir dipastikan.

Tidak sedikit penyakit di mana kesembuhannya tergantung setelah Allah kepada operasi medis, tanpa operasi penyakit penderita akan memburuk dan membahayakannya, jika tim medis melakukannya dan penderita sembuh dengan izin Allah berarti mereka telah menyelamatkannya. Tanpa ragu ini termasuk perbuatan yang dipuji oleh ayat di atas.

Adapun dari sunnah maka ada beberapa hadits yang bisa dijadikan pijakan dalam menetapkan dibolehkannya operasi medis, di antaranya

1. Hadits hijamah (berbekam)

Dari Ibnu Abbas bahwa Nabi saw berbekam di kepalanya. (HR. Al-Bukhari). Dari Jabir bahwa dia menjenguk orang sakit. Dia berkata, Aku tidak meninggalkan tempat ini sebelum kamu berbekam karena aku mendengar Rasulullah saw bersabda, Padanya terdapat kesembuhan. (HR. Al-Bukhari).

Hadits tersebut menetapkannya disyariatkannya hijamah dan sudah dimaklumi bahwa hijamah dilakukan dengan membedah atau menyayat tempat tertentu pada tubuh untuk menyedot darah kotor dan membuangnya. Jadi disyariatkannya hijamah merupakan dasar dibolehkannya membedah tubuh untuk membuang penyakit atau penyebab penyakit.

2. Hadits Jabir bin Abdullah

Jabir bin Abdullah berkata, Rasulullah SAW mengirim seorang tabib kepada Ubay bin Kaab maka tabib tersebut memotong pembuluh darahnya dan menempelnya dengan besi panas. (HR. Muslim).

Dalam hadits ini Nabi SAW menyetujui apa yang dilakukan oleh tabib tersebut terhadap Ubay bin Kaab, dan apa yang dilakukan oleh tabib tersebut adalah salah satu bentuk operasi medis yaitu pemotongan terhadap anggota tertentu.

Kemudian dari sisi pertimbangan kebutuhan penderita kepada operasi yang tidak lepas dari dua kemungkinan yaitu menyelamatkan hidup dan menjaga kesehatan, pertimbangan yang dalam kondisi tertentu bisa mencapai tingkat dharurat maka tidak ada alasan yang rajih menolak operasi medis.