Kanker ParuAdhi Pasha Dwitama 102008064

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510

www.ukrida.ac.id

BAB 1

PendahuluanI. Latar Belakang

Pada berbagai negara, karsinoma paru merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Prevalensi kanker paru di negara maju sangat tinggi, di USA tahun 2002 dilaporkan terdapat 169.400 kasus baru (merupakan 13% dari semua kanker baru yang terdiagnosis) dengan 154.900 kematian (merupakan 28% dari seluruh kematian akibat kanker) di Inggris prevalensi kejadiannya mencapai 40.000/tahun, sedangkan di Indonesia menduduki peringkat 4 kanker terbanyak, di RS Kanker Dharmais Jakarta tahun 1998 menduduki urutan ke 3 sesudah kanker payudara dan leher rahim. Angka kematian akibat kanker paru di seluruh dunia mencapai kurang lebih satu juta penduduk tiap tahunnya. Di Inggris, sekitar 35.000 kematian per tahun disebabkan oleh karsinoma paru.Insiden nyata karsinoma paru hanya sedikit lebih tinggi karena kanker tersebut mempunyai prognosis yang buruk. Di negara berkembang lain dilaporkan insidennya naik dengan cepat antara lain karena konsumsi rokok berlebihan seperti di China yang mengkonsumsi 30% rokok dunia. Sebagian besar kanker paru mengenai pria (65%) life time risk 1:13 dan pada perempuan 1:20. Hubungan yang nyata dengan merokok telah dibuktikan oleh penelitian epidemiologi. Masalah yang biasa dihadapi oleh penelitian epidemiologi, ialah perokok biasanya juga mendapatkan beberapa risiko lainnya: mereka cenderung bertempat tinggal di kota, menghirup polutan dari mobil, api perumahan dan industri, juga peminum alkohol, dan sebagainya. Walaupun begitu, analisis yang cermat terhadap faktor lingkungan telah menunjukan bahwa merokok berkatian erat dengan insiden karsinoma paru. Ditemukan adanya korelasi linier dosis respons antara jumlah rokok yang dihisap setiap hari dengan risiko terjadinya kanker paru. Lebih lanjut dikatakan, insiden karsinoma paru ditemukan rendah pada kelompok orang tertentu, misalnya pada dokter pria Inggris, yang konsumsi tembakaunya ditemukan rendah.II. TujuanTujuan dalam penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi kriteria penilaian di dalam Blok 18 Sistem Respirasi 2, menambah pengetahuan mengenai kelainan yang dapat timbul pada sistem respirasi, yang salah satunya merupakan timbulnya karsinoma paru, serta gejala-gejala yang dapat menyertainya, faktor risiko dan cara mengatasinya. Tak terlepas dari penambahan pengetahuan, dengan membuat makalah ini kita akan dapat belajar mengenai banyak istilah-istilah kedokteran yang baru serta pengetahuan umum mengenai fisiologi maupun patologi manusia.BAB II

IsiI. Pemeriksaan1. AnamnesisAnamnesis adalah cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik langsung pada pasien (Auto anamnese) atau pada orang tua atau sumber lain (Allo anamnese). 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnesis.Tujuan anamnesis yaitu untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai kondisi pasien, membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa kondisi yang sudah dapat ditegaskan dengan anamnesis saja, membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya.Anamnesis yang baik merupakan tiang utama diagnosis. Anamnesis dimulai dengan mencari keterangan mengenai nama, alamat, umur, jenis kelamin, pekerjaan, dan sebagainya. Keterangan yang didapat ini kadang sudah memberi petunjuk permulaan kepada kita.Berdasarkan anamnesis yang baik dokter akan menentukan beberapa hal mengenai hal-hal berikut:1)Penyakit atau kondisi yang paling mungkin mendasari keluhan pasien (kemungkinan diagnosis)2)Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab munculnya keluhan pasien (diagnosis banding)3)Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit tersebut (faktor predisposisi dan faktor risiko)4)Kemungkinan penyebab penyakit (kausa/etiologi)5)Faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan pasien (faktor prognostik, termasuk upaya pengobatan)6)Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis yang diperlukan untuk menentukan diagnosisnyaPada kasus tersebut, keluhan dan riwayat penyakit pasien adalah sebagai berikut: Batuk bercampur darah segar sejak 1 jam SMRS Batuk sejak kurang lebih 1 bulan SMRS yang lama kelamaan semakin berat Demam Penurunan berat badan Riwayat TBC paru 2 tahun yang lalu 10 tahun yang lalu bekerja di pertambangan batu bara Merokok 2. Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti. Hasil yang didapat sangat bergantung pada kelainan saat pemeriksaan dilakukan. Tumor paru ukuran kecil dan terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal pada pemeriksaan. Tumor dengan ukuran besar, terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan vena kava akan memberikan hasil yang lebih informatif. Pemeriksaan ini juga dapat memberikan data untuk penentuan stage penyakit, seperti pembesaran KGB atau tumor diluar paru. Metastasis ke organ lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan funduskopi untuk mendeteksi peninggian tekanan intrakranial dan terjadinya fraktur sebagai akibat metastasis ke tulang.1. Inspeksi

Deformitas atau simetri => bila barrel chest (diameter anteroposterior bertambah) ini normal pada pertambahan usia, pada PPOK juga ditemukan.

Retraksi abnormal ruang sela iga bawah pada saat inspirasi => pada keadaan asma berat, PPOK, dan obstruksi saluran napas atas

Untuk menyingkirkan DD yang lainnya seperti PPOK

Perlu dilihat juga adakah perubahan suara, gejala-gejala Cushing syndrome sebagai gejala klinis dari karsinoma paru

2. Palpasi

Palpasi untuk menentukan fremitus taktil

Fremitus merupakan getaran atau vibrasi yang ditransmisikan melalui percabangan bronkopulmonaris ke dinding dada dan dapat dirasakan dengan palpasi ketika pasien berbicara. Untuk mendeteksi nya, gunakan permukaan ventral telapak tangan atau ulnar tangan. Minta pasien mengulangi perkataan tujuh-tujuh.

Fremitus akan berkurang atau tidak teraba jika suara yang dikeluarkan pasien sangat pelan atau kalau transmisi getaran dari laring ke permukaan dada terhalang. Penyebabnya meliputi PPOK, efusi pleura, fibrosis pleura, pneumothorax (ada udara), atau tumor yang menginfiltrasi.

3. Perkusi

Perkusi pada dinding posterior dada

Bunyi yang redup akan menggantikan bunyi sonor jika cairan atau jaringan padat yang berisi udara atau menempati rongga pleura di bawah jari tangan pemeriksa saat melakukan perkusi. Contohnya meliputi pneumonia lobaris dengan alveoli terisi cairan dan sel darah, dan penimbunan cairan serosa di dalam rongga pleura / efusi pleura, darah (hemothorax), pus (empiema) , dan jaringan fibrosa serta tumor.

4. Auskultasi

Intensitas bunyi napas

Biasanya bunyi napas terdengar lebih keras pada lapang paru posterior bawah dan dapat pula bervariasi antara daerah yang satu dan yang lainnya. Jika bunyi pernapasan kurang jelas, minta pasien untuk bernapas lebih dalam lagi. Bunyi pernapasan dapat berkurang kalau aliran udara menurun (pada PPOK/kelemahan otot) atau terdapat transimisi bunyi yang buruk seperti pada efusi pleura, pneumothorax atau emfisema Pemeriksaan Batuk dan Hemoptisis

PermasalahanBatuk dan sputumGejala yang menyertai

Bronkiektasis Batuk kronis, sputum purulen jumlah banyak dan bau busuk; dapat mengandung guratan darah atau bahkan berdarahInfeksi bronkopulmoner yang rekuren sering dijumpai. Sinusitis dapat terjadi bersama keadaan ini

TBCBatuk kering atau sputum yang mukoid atau purulen; dapat mengandung guratan darah atau bahkan berdarahPada awalnya tanpa gejala. kemudian timbul anoreksia, penurunan berat badan, lelah, demam, dan keluar keringat malam hari

Kanker paruBatuk kering hingga produktif ; sputum dapat mengandung guratan darah atau bahkan berdarahBiasanya terdapat kebiasaan merokok yang sudah berlangsung lama. Manifestasi klinik lain sangat banyak.

3. Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan Darah Laju Endap Darah ( LED ) dan Hitung Jenis Sel Darah Putih

LED pada keganasan meningkat. Nilai normal pria 50 thn : 0-20 mm / jam

Hitung Leukosit juga bisa meningkat pada keganasan, Nilai Normal : 5000-10000 / uL

2. Pemeriksaan Serologi

Sampai saat ini belum ada pemeriksaan serologi penanda tumor untuk diagnostic kanker paru yang spesifitas nya tinggi. Beberapa yang dipakai adalah : CEA, NSE ( Neron specific enolase ), Cyfra-21-1 ( Cytokeratin fragments )

NSE diketahui spesifik untuk Small Cell Carsinoma dan sensitivitas dilaporkan 52 %, sedangkan Cyfra-21-1 mencapai 50 5 untuk kelompok Limited Disease SCLC

Pada kelompok extensive disease SCLC, sensitivitas NSE 42 % dan Cyfra-21-1 mencapai 50 %. Bila digabung menjadi 78 % untuk limited disease dan 82 % untuk Extensive disease. Uji serologis di atas lebih banyak digunakan untuk evaluasi pengobatan kanker paru

1. Pemeriksaan sitologi sputum paru Sputum yang didapatkan melalui batuk atau bilas salin dari bronkus yang diduga menjadi tempat kanker, dilakukan untuk mencari tahu sel-sel maligna. Pada kanker paru yang letaknya sentral pemeriksaan sputum yang baik dapat meberikan hasil sputum positif sampai 85 % pada karsinoma sel skuamosa. Dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin dan skring untuk diagnosis dini kanker paru. 2. Histopatologi Bronkoskopi

Bronkoskopi adalah pemeriksan dengan tujuan diagnostik sekaligus dapat dihandalkan untuk dapat mengambil jaringan atau bahan agar dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas. Pemeriksaan ada tidaknya masa intrabronkus atau perubahan mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan mukosa tumor misalnya, berbenjol-benjol, hiperemis, atau stinosis infiltratif, mudah berdarah. Tampakan yang abnormal sebaiknya di ikuti dengan tindakan biopsi tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan atau kerokan bronkus.

Biopsi aspirasi jarum

Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena amat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol, maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi jarum, karena bilasan dan biopsi bronkus saja sering memberikan hasil negatif. Transbronchial Needle Aspiration (TBNA)

TBNA di karina, atau trakea 1/1 bawah (2 cincin di atas karina) pada posisi jam 1 bila tumor ada dikanan, akan memberikan informasi ganda, yakni didapat bahan untuk sitologi dan informasi metastasis KGB subkarina atau paratrakeal. Transbronchial Lung Biopsy (TBLB)

Jika lesi kecil dan lokasi agak di perifer serta ada sarana untuk fluoroskopik maka biopsi paru lewat bronkus (TBLB) harus dilakukan.

Biopsi Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB)

Jika lesi terletak di perifer dan ukuran lebih dari 2 cm, TTB dengan bantuan flouroscopic angiography. Namun jika lesi lebih kecil dari 2 cm dan terletak di sentral dapat dilakukan TTB dengan tuntunan CT scan. Biopsi lain

Biopsi jarum halus dapat dilakukan bila terdapat pembesaran KGB atau teraba masa yang dapat terlihat superfisial. Biopsi KBG harus dilakukan bila teraba pembesaran KGB supraklavikula, leher atau aksila, apalagi bila diagnosis sitologi/histologi tumor primer di paru belum diketahui.

Torakoskopi medik

Dengan tindakan ini massa tumor di bagaian perifer paru, pleura viseralis, pleura parietal dan mediastinum dapat dilihat dan dibiopsi.

3. Radiologi dan Imaging

Foto Rontgen Dada PA dan Lateral

Pada kanker paru pemeriksaan foto rontgen dada ulang diperlukan juga untuk menilai doubling time nya. Dilaporkan bahwa kebanyakan kanker paru mempunyai doubling time antara 37-465 hari. Bila doubling time > 18 bulan berarti tumor nya benigna. Tanda tumor benigna lainnya adalah lesi bentuk bulat konsentris, solid, dan adanya kalsifikasi yang tegas.

CT Scan dan PET

CT Scan pada torak lebih sensitive daripada pemeriksaan foto dada biasa karena dapat mendeteksi kelainan atau nodul dengan diameter minimal 3 mm. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. PET dapat membedakan tumor jinak dan ganas berdasarkan perbedaan biokimia dalam metabolism zat seperti glukosa, oksigen, protein, dan asam nukleat. PET sulit mendeteksi tumor yang kurang dari 1 cm.II. Working diagnoseBerdasarkan gejala gejala yang timbul pada pasien dalam skenario, pasien tersebut menderita kanker paru (bronkogenik karsinoma)

Klasifikasi menurut WHO untuk Neoplasma Pleura dan Paru paru (1977):

Karsinoma Bronkogenika. Karsinoma epidermoid (skuamosa)

Kanker ini berasal dari permukaan epitel bronkus. Perubahan epitel termasuk metaplasia, atau displasia akibat merokok jangka panjang, secara khas mendahului timbulnya tumor.Terletak sentral sekitar hilus, dan menonjol kedalam bronki besar. Diameter tumor jarang melampaui beberapa centimeter dan cenderung menyebar langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada dan mediastinum.

b. Karsinoma sel kecil (termasuk sel oat/SCLC)

Biasanya terletak ditengah disekitar percabangan utama bronki. Tumor ini timbul dari selsel Kulchitsky, komponen normal dari epitel bronkus. Terbentuk dari sel sel kecildengan inti hiperkromatik pekat dan sitoplasma sedikit. Metastasis dini ke mediastinum dan kelenjar limfe hilus, demikian pula dengan penyebaran hematogen ke organ organ distal. Disebut Oat Cell Carcinoma karena bentuk pembuluh darah halus mirip dengan biji gandum.

c. Adenokarsinoma (termasuk karsinoma sel alveolar)

Memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus dan dapat mengandung mukus. Kebanyakan timbul di bagian perifer segmen bronkus dan kadang kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut local pada paru paru dan fibrosis interstisial kronik. Lesi seringkali meluas melalui pembuluh darah dan limfe pada stadium dini, dan secara klinis tetap tidak menunjukkan gejala gejala sampai terjadinya metastasis yang jauh.d. Karsinoma sel besar

Merupakan sel sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam macam. Sel sel ini cenderung untuk timbul pada jaringan paru - paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat tempat yang jauh.

e. Gabungan adenokarsinoma dan epidermoidf. Lain lain:1. Tumor karsinoid (adenoma bronkus).

2. Tumor kelenjar bronchial.

3. Tumor papilaris dari epitel permukaan.

4. Tumor campuran dan Karsinosarkoma

5. Sarkoma

6. Tak terklasifikasi.

7. Mesotelioma.

8. Melanoma.

Berdasarkan temuan terbaru ada jenis lagi yaitu NSCLC (Non Small Cell Lung Carcinoma). Berciri khas proses keratinisasi dan pembentukan bridge intraseluler, studi sitologi memperlihatkan perubahan yang nyata dari dysplasia skuasoma ke karsinoma insitu. Berdasarkan kasus, yang paling mendekati dengan keadaan pasien adalah Squamos Cell Carcinoma, Non Small Cell Carcinoma, dan Small Cell Carcinoma karena faktor rokok dan pekerja tambang erat kaitannya dengan 3 subjenis dari Bronkogenik Karsinoma ini. Staging Kanker ParuStaging (penderajatan) untuk kanker paru berdasarkan tumor (T) dan penyebarannya ke getah bening (N) dan organ lain (M).

Stage kanker paru jenis Small Cell Lung Cancer (SCLC) terdiri dari:

Stage terbatas (limited) jika hanya melibatkan satu sisi paru (hemitoraks)

Stage luas (extensived) jika sudah meluas dari satu hemitoraks atau menyebar ke organ lain.

Stage kanker paru jenis Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) dibagi atas:

Stage 0, IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB dan IV yang ditentukan menurut International Staging System for Lung Cancer 1997, berdasarkan sistem TNM.

Kategori TNM untuk Kanker Paru :

StadiumTNM

Occult carcinoma0IAIBIIAIIBIIIAIIIBIVTx N0 M0Tis N0 M0T1 N0 M0T2 N0 M0T1 N1 M0T2 N1 M0, T3 N0 M0T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0Sembarang T N3 M0, T4 sembarang N M0Sembarang T sembarang N M1

T: Tumor Primer To: Tidak ada bukti ada tumor primer

Tx: Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radiologis atau bronkoskopis.Tis: Karsinoma in situ

T1: Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm, dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal dari bronkus lobus (belum sampai ke bronkus utama). Tumor sembarang ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding bronkus yang meluas ke proksimal bronkus utama.

T2: Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut: Garis tengah terbesar lebih dari 3 cm Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina, dapat mengenai pleura visceral Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke daerah hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru.

T3: Tumor sembarang ukuran, dengan perluasan langsung pada dinding dada (termasuk tumor sulkus superior), diafragma, pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal karina atau tumor yang berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru.

T4: Tumor sembarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung, pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura ganas atau tumor satelit nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan tumor primer.

N: Kelenjar getah bening regional (KGB)Nx: Kelenjar getah bening regional tak dapat dinilai

No: Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening

N1: Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial dan/atau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara langsung

N2: Metastasis pada kelenjar getah bening mediatinum ipsilateral dan/atau KGB subkarina

N3: Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau KGB skalenus/supraklavikula ipsilateral/kontralateral

M: Metastasis (anak sebar) jauhMx: Metastasis tak dapat dinilai

Mo: Tak ditemukan metastasis jauh

M1: Ditemukan metastasis jauh. Nodul ipsilateral di luar lobus tumor primer dianggap sebagai M1III. Differential diagnose1. TuberculosisPenyebab Penyakit TBC

Penyakit TBC adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mikobakterium tuberkulosa. Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga dikenal juga sebagai Batang Tahan Asam (BTA).Gejala Penyakit TBC

Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu khas terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara klinik.

Gejala sistemik/umum

1. Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul.

2. Penurunan nafsu makan dan berat badan.

3. Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah).

4. Perasaan tidak enak (malaise), lemah.

Gejala khusus

1. Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak.

2. Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada.

3. Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah.

4. Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang.

Pada pasien anak yang tidak menimbulkan gejala, TBC dapat terdeteksi kalau diketahui adanya kontak dengan pasien TBC dewasa. Kira-kira 30-50% anak yang kontak dengan penderita TBC paru dewasa memberikan hasil uji tuberkulin positif. Pada anak usia 3 bulan 5 tahun yang tinggal serumah dengan penderita TBC paru dewasa dengan BTA positif, dilaporkan 30% terinfeksi berdasarkan pemeriksaan serologi/darah. 2. BronkiektasisGejala yang paling umum dari bronkiektasis adalah batuk yang kronis dan produktif (membawa berdahak / lendir). 90% orang dengan bronkiektasis memiliki batuk kronis, dan hampir 80% orang dengan bronkiektasis batuk lendir setiap hari.

Bronkiektasis menyebabkan orang untuk batuk lendir dalam jumlah besar. Lendir ini kadang-kadang kuning atau hijau dan kadang-kadang bau busuk. Gejala lain dari bronkiektasis meliputi sebagai berikut.

1. merasa sesak napas

2. nyeri dada

3. wheezing

4. batuk darah

5. demam

6. kelemahan IV. Epidemiologi

1. Usia kejadian tertinggi karsinoma paru adalah paru 45 65 tahun.

2. Perbandingan pria : wanita = 4:1

3. Peningkatan ini diyakini berkaitan dengan 4. makin tingginya kebiasaan merokok yang sebenarnya sebagian besar dapat dihindari.V. Etiologi Seperti umumnya kanker yang lain, penyebab kanker paru yang pasti belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatuzat yang bersifat karsinogenik merupakan factor penyebab utama di samping factor lain seperti kekebalan tubuh, genetic, dll.Terdapat hubungan antara rata-rata jumlah rokok yang dihisap per hari dengan tinggi nya insiden kanker paru. Dari laporan beberapa penelitian mengatakan perokok pasif pun akan beresiko terkena kanker paru. 1. Rokok Zat-zat karsinogen (pemicu kanker) yang terkandung pada rokok adalah: vinyl chloride benzo (a) pyrenes => komponen polisiklik hidrokarbon yang terdapat juga pada batu bara nitroso-nor-nicotine2. Zat Karsinogenik Lainnya Asbestos, sering menimbulkan mesotelioma Radiasi ion pada pekerja tambang uranium Radon, Arsen, Kromium, Nikel, Polisiklik hidrokarbon, dan Vinyl Chlorid3. Polusi udara

Mereka yang tinggal di kota mempunyai angka kanker paru yang lebih tinggi dari pada mereka yang tinggal di desa dan walaupun telah diketahui adanya karsinogen dari industri dan uap diesel dalam atmosfer di kota.4. Genetik.Terdapat perubahan/ mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru, yakni:a. Proton oncogen.b. Tumor suppressor gene.c. Gene encoding enzyme.5. Teori Onkogenesis.Terjadinya kanker paru didasari oleh tampilnya gen suppresor tumor dalam genom (onkogen). Adanya inisiator mengubah gen supresor tumor dengan cara menghilangkan (delesi/del) atau penyisipan (insersi/ inS) sebagian susunan pasangan basanya, tampilnya gen erbB1 dan atau neu/erbB2 berperan dalam anti apoptosis (mekanisme sel untuk mati secara alamiah- programmed cell death). Perubahan tampilan gen kasus ini menyebabkan sel sasaran dalam hal ini sel paru berubah menjadi sel kanker dengan sifat pertumbuhan yang autonom. Dengan demikian kanker merupakan penyakit genetic yang pada permulaan terbatas pada sel sasaran kemudian menjadi agresif pada jaringan sekitarnya.6. Diet.Dilaporkan bahwa rendahnya konsumsi betakaroten, seleniumdan vitamin A menyebabkan tingginya resiko terkena kanker paru.Faktor Risiko :1. Laki-laki, 2. Usia lebih dari 40 tahun3. Perokok4. Tinggal/bekerja di lingkungan yang mengandung zat karsinogen atau polusi5. Paparan industri / lingkungan kerja tertentu6. Perempuan perokok pasif7. Riwayat pernah mendapat kanker organ lain atau anggota keluarga dekat yang menderita kanker paru (masih dalam penelitian).8. Tuberkulosis paru (scar cancer), angka kejadiannya sangat kecil.Orang-orang yang termasuk dalam kelompok atau terpapar pada faktor risiko di atas dan mempunyai tanda dan gejala respirasi yaitu batuk, sesak napas, nyeri dada disebut golongan risiko tinggi (GRT).

VI. Patofisiologi1. Non-small Cell Lung CancerKanker paru pada umumnya dibagi menjadi small cell lung cancer (SCLC) dan non-small cell lung cancer (NSCLC). NSCLC meliputi sekitar 85% dari seluruh kanker paru. NSCLC dibagi lebih lanjut menjadi adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa, dan karsinoma sel besar histologies. Semua mempunyai pendekatan dan prognosis yang sama tetapi secara histologis dan karakteristik klinis berbeda.Baru-baru ini, teknik advancedmolekuler telah mengidentifikasi amplifikasi onkogen dan inaktivasi gen supresor tumor pada NSCLC. Kelainan yang paling penting yang terdeteksi melibatkan mutasi famili ras dari onkogen. Famili ras onkogen memiliki 3 anggota:-H ras, K-ras, dan-N ras. Gen-gen tersebut menyandi protein pada permukaan dalam dari membran sel dengan aktivitas GTPase dan mungkin terlibat dalam transduksi sinyal.Studi dilakukan pada tikus menunjukkan keterlibatan mutasi ras dalam patogenesis molekuler NSCLC. Studi pada manusia menunjukkan bahwa aktivasi ras memberikan kontribusi untuk perkembangan tumor pada penderita kanker paru. Mutasi gen ras terjadi hampir secara eksklusif pada adenokarsinoma dan ditemukan dalam 30% kasus tersebut. Mutasi ini tidak diidentifikasi dalam adenokarsinoma yang berkembang pada orang yang tidak merokok. Mutasi K-ras tampaknya menjadi faktor prognostik independen.Kelainan molekul lain yang ditemukan pada NSCLC termasuk mutasi di c-raf dan c-myc di antara onkogen dan retinoblastoma (Rb) dan p53 di antara gen penekan tumor (supressor genes). Meskipun merokok tembakau adalah penyebab utama dari kanker paru, sekarang dipercaya terdapat kemungkinan bahwa terdapat perbedaan dalam kerentanan terhadap efek karsinogenik dari asap tembakau di antara pria dan wanita. Hal ini mungkin disebabkan oleh perbedaan dalam mekanisme perbaikan DNA. Meskipun masih dianggap kontroversial, diketahui bahwa wanita lebih mungkin untuk mengembangkan adenokarsinoma, dan tahap demi tahap wanita hidup lebih lama dibanding pria. Selain itu, perbedaan dalam respon terhadap terapi biologis tertentu (misalnya, faktor penghambat pertumbuhan epidermis) dan agen anti-angiogenic telah diamati antara kedua jenis kelamin.Sekelompok kecil dari kanker paru berkembang di orang-orang yang tidak pernah merokok. Kanker paru tersebut secara genetik berbeda dari NSCLC yang berhubungan dengan merokok dan mungkin memiliki implikasi terapeutik. Perbedaan genetik yang diamati meliputi frekuensi yang lebih rendah dari K-ras dan frekuensi yang lebih tinggi mutasi pada reseptor faktor pertumbuhan epidermal dan kemungkinan bertanggung jawab atas kemanjuran lebih tinggi dai inhibitor reseptor faktor pertumbuhan epidermal pada populasi pasien ini.2. Small Cell Lung CancerOnkogen Amplifikasi dari keluarga onkogen myc adalah kelainan yang paling umum yang diidentifikasi dalam baris small cell lung cancer (SCLC), xenografts pada tikus telanjang, dan spesimen tumor segar. Namun, tidak semua tumor diidentifikasi dalam SCLC. Oleh karena itu, ekspresi myc tidak mungkin merupakan kejadian awal dalam patogenesis SCLC. C-myc, anggota famili myc, ditemukan lebih sering pada tumor yang kambuh dibanding tumor yang tidak diobati, dan ekspresi dalam SCLC dapat membawa prognosis yang buruk.Anggota lain dari keluarga onkogen myc termasuk N-myc dan L-myc, yang telah ditemukan diperkuat dalam SCLC. Amplifikasi N-myc pada SCLC juga telah dikaitkan dengan resistensi terhadap terapi dan prognosis yang lebih buruk. Secara keseluruhan, peran yang tepat dari amplifikasi dari keluarga onkogen myc dari pada patogenesis kanker paru-paru sel kecil tidak jelas dipahami saat ini dan memerlukan penelitian lebih lanjut. Onkogen lain yang telah ditemukandiperkuat dalam SCLC termasuk c-raf, c-erb-b1, dan c-fms, akan tapi hubungan mereka dengan patogenesis dan prognosis bahkan kurang jelas.Gen penekan tumorTumor supresor gen retinoblastoma (RB) pada kromosom 13 (13q14), dan persentase yang tinggi dari SCLC (sebanyak 60%) tidak mengungkapkan messenger RB asam ribonukleat (mRNA). Frekuensi tinggi inaktivasi gen penekan tumor menunjukkan bahwa hal ini dapat menjadi langkah penting dalam patogenesis molekuler SCLC. Kelainan molekul yang paling umum adalah penghapusan bagian dari kromosom 3 (3p14). Mutasi dari gen supresor tumor p53 biasanya ditemukan di kedua SCLC dan NSCLC, tetapi peran mereka dalam patogenesis tetap tidak jelas. Merokok tembakau dan paparan terhadap radon terkait dengan mutasi gen p53.VII. Tanda dan gejala1. Batuk: gejala paling sering karsinoma paru, umumnya batuk kering iritatif, tanpa sputum atau sedikit sputum mukoid putih. Batuk sering kali dikarenakan tumor mengenai berbagai percabangan bronkus.2. Hemoptisis: gejala paling khas karsinoma paru, umumnya sputum berserat darah atau bernoda darah. Hemoptisis disebabkan kanker menginvasi kapiler mukosa bronchial, sering bercampur dengan sel ganas yang terlepas, angka positif pemeriksaan sitologi sputum tinggi.3. Dada penuh, sakit: stadium dini hanya tampil sebagai dada terasa penuh ringan. Ketika kanker mengenai pleura parietal atau langsung menginvasi dinding torax, dapat timbul nyeri menetap di lokasi tersebut.4. Dispnea: tumor menyumbat bronkus menimbulkan pneumonia obstruktif atau atelektasis merupakan salah satu sebab terjadinya napas pendek pasien karsinoma paru. Derajat dispnea bervariasi menurut lingkup obstruksi. Penyebaran karsinoma paru ke pleura menimbulkan efusi pleural maligna juga peyebab dispnea.5. Demam: pneumonia obstruktif merupakan sebab utama demam pada karsinoma paru. Kekhasan demam adalah berkepanjangan intermiten. Selain itu demam dapat disebabkan oleh toksin kanker atau metastasis sumsum tulang.6. Gejala sistemik non spesifik : anoreksia, penurunan berat badan, kakeksia (kurus kering) pasa stadium lanjut.VIII. Penatalaksanaan 1. PembedahanReseksi bedah adalah metoda yang lebih dipilih untuk pasien dengan tumor setempat tanpa adanya penyebaran metastatik dan mereka yang fungsi parunya masih baik. Tiga tipe reseksi paru yang mungkin dilakukan : lobektomi ( satu lobus paru diangkat), lobektomi sleeve (lobus yang mengalami kanker diangkat dan segmen bronkus besar direseksi) dan Pneumonektomi (pengangkatan seluruh paru). Sebelum, pembedahan, status jantung paru pasien harus ditentukan untuk penatalaksanaan praoperasi dan pascaoperasi pasien yang menjalani bedah dada.2. Terapi RadiasiTerapi radiasi ini sangat bermanfaat dalam pengendalian neoplasma yang tidak dapat direseksi tetapi yang responsip terhadap radiasi. Radiasi juga dapat digunakan untuk mengurangi ukuran tumor atau untuk membuat tumor yang tidak dapat dioperasi menjadi dapat dioperasi. Radiasi juga digunakan sebagai pengobatan paliatif untuk menghilangkan tekanan tumor pada struktur vital. Radiasi dapat membantu menghilangkan batuk, nyeri dada, dispnea, homoptisis, nyeri tulang dan hepar. Komplikasi radiasi termasuk esofagitis, pneunonitis dan radiasi fibrosis paru, yang dapat merusak kapasitas ventilasi dan difusi secara signifikan mengurangi ketersediaan paru. Radiasi juga dapat mempengaruhi jantung. Status nutrisi dan tampilan psikologis pasien dipantau selama pengobatan, sejalan dengan tanda-tanda anemia dan infeksi.3. KemoterapiKemoterapi digunakan untuk mengganggu pola pertumbuhan tumor, untuk menangani pasien dengan umor paru sel kecil atau dengan metastasis luas dan untuk melengkapi bedah atau terapi radiasi. Kemoterapi memeberikan peredaan, terutama nyeri, tetapi kemoterapi tidak memberikan penyembuhan dan jarang dapat memperpanjang hidup. Kemoterapi bermanfaat dalam mengurangi gejala-gejala tekanan dari kanker paru dan dalam mengobati metastasis otak, medulla spinalis dan pericardium.

Kemoterapi perlu diberikan obat tambahan yaitu suatu anti-emetik untuk nausea akibat kemoterapi seperti Ondansetron, Dolasentron,

4. Pemilihan ObatKebanyakan obat sitostatik mempunyai aktivitas cukup baik pada NSCLC dengan tingkat respon antara 15-33%, walaupun demikian penggunaan obat tunggal tidak mencapai remisi komplit. kombinasi beberapa sitostatik telah banyak diteliti untuk meningkatkan tingkat respon yang akan berdampak pada harapan hidup.

Digunakan juga obat CAMP yang terdiri dari siklofosfamid, doksorubisin metroteksat, dan prokarbasin dengan tingkat respon 26 %. Obat-obat baru saat ini telah banyak dihasilkan dan dicobakan sebagai obat tunggal seperti Paclitaxel, Docetaxel, Vinorelbine, Gemcitabine dan Irenotecan dengan hasil yang cukup menjanjikan.

5. Terapi Gen

Akhir-akhir ini dikembangkan penyelarasan gen ( chimeric ) dengan cara transplantasi stem sel dari darah tepi maupun sumsung tulang IX. Komplikasi1. Komplikasi metabolic seperti hiperkalsemia yang biasanya terdapat pada squamous cell carcinoma2. Komplikasi dari terapi

a. Neutropenia demam atau pendarahan dari penekanan sumsum tulang.b. Hiponatremia atau hypomagnesemia dari nephrotoxicity cisplatin.c. Kegagalan ginjal atau ototoxicity dari cisplatin.d. Neuropati perifer dari cisplatin, paclitaxel, dan vinorelbine.

3. Kompresi saraf di Medula Spinalis : tulang sering menjadi tempat penyebaran kanker paru, saat kanker ber-metastase ke tulang axial, kanker akan bertumbuh dan menekan saraf di medulla spinalisX. Prognosis1. Small Cell Lung Cancer (SCLC) Dengan adanya perubahan terapi dalam 15-20 tahun belakangan ini kemungkinan hidup rata-rata yang tadinya < 3 bulan meningkat menjadi 1 tahun. Pada kelompok Limited Disease kemingkinan hidup rata-rata naik menjadi 1-2 tahun, sedangkan 20% daripadanya tetap hidup dalam 2 tahun, 30% meninggal karena komplikasi lokal dari tumor, 70% meninggal karena karsinomatosis, 50% bermetastasis ke otak (autopsi)2. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) Yang terpenting pada prognosis kanker paru ini adalah menentukan stadium dari penyakit. Dibandingkan dengan jenis lain dari NSCLC, karsinoma skuamosa tidaklah seburuk yang lainnya. Pada pasien yang dilakukan tindakan bedah, kemungkinan hidup 5 tahun setelah operasi adalah 30%. Kemungkinan hidup rata-rata pasien tumor metastasis bervariasi, dari 6 bulan sampai dengan 1 tahun, dimana hal ini sangat tergantung pada: 1. Performance status (skala Karnofsky), 2. Luasnya penyakit, 3. Adanya penurunan berat badan 6 bulan terakhir. XI. Pencegahan1. Pencegahan yang paling penting adalah tidak merokok sejak usia muda. Berhenti merokok dapat mengurangi risiko terkena kanker paru, dari penelitian, hanya 30 % yang berhasil berhenti merokok.

2. Pencegahan dengan chemoprevention yakni dengan memakai derivate asam retinoid, carotenoid, vitamin C, selenium, dll. Penggunaan betakaroten, retinol, isotretinoin ataupun N-Acetyl-sistein dapat meningkatkan risiko kanker paru pada perokok.Bab IIIKesimpulan

Karsinoma paru sudah menjadi salah satu penyakit yang sering ditemukan dalam dunia medis. Berdasarkan kasus yang di dapat, serta gejala-gejala klinis yang timbul pada pasien, dapat disimpulkan bahwa diagnosis pasien mengarah kepada karsinoma paru. Diagnosis kerja karsinoma paru, dapat didukung oleh terdapatnya batuk berdarah, riwayat merokok, riwayat kerja di pertambangan batu bara, riwayat mengidap penyakit TBC. Diagnosis tersebut belum dapat dipastikan sampai melakukan pemeriksaan lebih lanjut, seperti pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang yang lainnya.Daftar Pustaka1. Sudoyo, Aru W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi IV. Jakarta: FK UI; 2006. h. 1005-10

2. Robbins, Cotran. Buku Ajar Patologi Volume 2. Edisi 7. Jakarta: EGC; 2007. h.559-64

3. Kee, Joyce LeFever. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2008. h. 175-6; 479-80. 4. Syed Huq. Non Small Cell Carcinoma. Februari 2010. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/279960-overview. 9 Maret 20115. Irfan Maghfoor. Small Cell Carcinoma. May 2009. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/280104-overview. 9 Maret 20116. Kanker Paru (Karsinoma Bronkogenik). Mei 2009. Diunduh dari:http://tutorialkuliah.blogspot.com/2009/05/tugas-kuliah-kanker-paru-karsinoma.html. 9 Maret 2011

PAGE 21