Tinjauan pustakaAbses Payudara pada Wanita MenyusuiJonathan Rambang 102012072B8Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No. 06 Jakarta 11510. Telephone: (021)5694-2051. Email: ichigokurosaki53@gmail.com

SKENARIOSeorang wanita berusia 28 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan payudara kirinya dirasa membengkak, terasa sakit disertai demam sejak 1 minggu yang lalu. Pasien sedang menyusui. Pada pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital dalam batas normal.PENDAHULUANPayudara merupakan organ seks sekunder yang merupakan simbol feminitas perempuan. Adanya kelainan payudara pada perempuan akan dapat menggangu pikiran, emosi, serta menurunkan kepercayaan diri seorang perempuan.1EMBRIOLOGIPayudara mulai tumbuh sejak minggu keenam masa embrio berupa penebalan ektodermal di sepanjang garis (disebut garis susu) yang terbentang dari aksila sampai regio inguinal. Pada manusia, golongan primata gajah, dan ikan duyung, dua pertiga kaudal dari garis tersebut segera menghilang dan meninggalkan bagian dada saja, yang akan berkembang menjadi cikal-bakal payudara.1Beberapa hari setelah kelahiran, dapat terjadi pembesaran payudara unilateral atau bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan yang disebut sebagai mastitis neonatorum ini disebabkan oleh berkembangnya sistem duktus dan tumbuhnya asinus serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tinginya kadar estrogen ibu dalam sirkulasi darah bayi.1 Setelah lahir, terjadi penurunan kadar estrogen yang merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin inilah yang menimbulkan perubahan payudara.ANATOMIKelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Batas payudara yang normal terletak antara iga 2 di superior dan iga 6 di inferior (pada usia tua atau mamma yang besar bisa mencapai iga 7), serta antara taut sternokostal di medial dan linea aksilaris anterior di lateral. Pada bagian lateral atasnya, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila; disebut penonjolan Spence atau ekor payudara.1 Dua pertiga bagian atas mamma terletak diatas otot pektoralis mayor, sedangkan sepertiga bagian bawahnya terletak di atas otot seratus anterior, otot oblikus eksternus abdominis, dan otot rektus abdominis.1Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar, masing-masing mempunyai saluran bernama duktus laktiferus yang akan bermuara ke papila mammae (nipple-areola complex, NAC). Di antara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut, terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus, terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi kerangka untuk payudara.1Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang arteri perforantes anterior dari arteri mammaria interna, arteri torakalis lateralis yang bercabang dari arteri aksilaris, dan beberapa arteri interkostalis.1Payudara sisi superior dipersarafi oleh nervus supraklavikula yang berasal dari cabang ke-3 dan ke-6 pleksus servikal. Payudara sisi medial dipersarafi oleh cabang kutaneus anterior dari nervus interkostalis 2-7. Papila mamma terutama dipersarafi oleh cabang kutaneus lateral dari nervus interkostalis 4, sedangkan cabang kutaneus lateral dari nervus interkostalis lain mempersarafi areola dan mamma sisi lateral. Kulit daerah payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan nervus interkostalis.1 Jaringan kelenjar payudara sendiri dipersarafi oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan timbulnya penyulit berupa paralisis dan mati rasa pascabedah, yakni nervus interkostobrakialis dan nervus kutaneus brakius medialis, yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin dipertahankan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.1Nervus pektoralis yang mengurus otot pektoralis mayor dan minor, nervus torakodorsalis yang mengurus otot latisimus dorsi, dan nervus torakalis longus yang mengurus otot seratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila.Terdapat enam kelompok kelenjar limfatik yang dikenali oleh ahli bedah yaitu kelompok vena aksilaris, mamaria eksterna, skapular, sentral, subklavikular, dan interpektoral (Rotters group). Sekitar 75% aliran limfatik payudara mengalir ke kelompok limfatik aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal (mamaria interna), terutama dari bagian sentral dan medial, dan ke kelenjar interpektoralis.1 Pada aksila, terdapat rata-rata 50 (berkisar 10 sampai 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis. Saluran limf dari seluruh payudara menyalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, dan kelenjar aksila bagian dalam, yang melalui sepanjang vena aksilaris dan berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di fossa supraklavikular.

Gambar 1. Anatomi payudara wanitaJalur limf lainnya berasal dari daerah sentral dan medial, yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mamaria interna juga menuju ke aksila kontralateral, ke otot rektus abdominis melalui ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura, dan payudara kontralateral.1Untuk standarisasi luasnya diseksi aksila, kelenjar aksila dibagi menjadi tiga level. Level Berg I terletak di sebelah lateral otot pektoralis minor. Level Berg II terletak di balik otot pektoralis minor. Level Berg III mencakup kelenjar limfatik subklavikula di sebelah medial otot pektoralis minor.1FISIOLOGIPayudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, lalu masa fertilitas, sampai klimakterium, hingga menopause. Sejak pubertas, pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofisis menyebabkan berkembangnya duktus dan timbulnya asinus.2Perubahan selanjutnya terjadi sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke-8 haid, payudara membesar, dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang, timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, sulit dilakukan. Pada waktu itu, mamografi menjadi rancu karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semua hal diatas berkurang.1Perubahan terkakhir terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara membesar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru.1Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu yang dipicu oleh oksitosin.PEMERIKSAAN FISIKAnamnesis penderita kelainan payudara harus meliputi riwayat reproduksi dan ginekologi.Pada inspeksi, pasien dapat diminta untuk duduk tegak dan berbaring. Kemudian, inspeksi dilakukan terhadap bentuk kedua payudara, warna kulit, lekukan, retraksi papila, adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk, ulkus dan benjolan. Cekungan kulit akan terlihat lebih jelas bila pasien diminta untuk mengangkat lengannya lurus ke atas.2Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis di punggung sehingga payudara terbentang rata. Palpasi dilakukan dengan ruas pertama jari telunjuk, tengah dan manis yang digerakkan perlahan-lahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara dengan alur melingkar atau zig-zag. Penilaian pada hakikatnya sama dengan penilaian tumor pada tempat lain.2 Pada sikap duduk, benjolan yang tak teraba ketika penderita berbaring kadang lebih mudah ditemukan. Perabaan aksila pun lebih mudah dilakukan pada sikap duduk. Palpasi juga dilakukan guna menentukan apakah benjolan mekelat ke kulit dan atau dinding dada.2Dengan memijat halus puting susu, dapat diketahui adanya pengeluaran cairan, berupa darah atau bukan. Pengeluaran darah dari puting payudara di luar masa laktasi dapat disebabkan oleh berbagai kelainan, seperti karsinoma, papiloma di salah satu duktus, dan kelainan yang disertai ektasia duktus.MASTITIS PUERPERALIS AKUTPada minggu-minggu pertama laktasi, dapat terjadi infeksi payudara oleh bakteri Staphylococcus atau Streptococcus yang masuk melalui puting susu yang luka berupa fisura atau lewat muara duktus laktiferus. Mastitis puerperalis ini dapat berkembang menjadi abses yang nyeri disertai demam.1 Infeksi dapat berlanjut ke kelenjar aksila. Pencegahan dilakukan dengan menjaga kebersihan puting dan jika ada luka, cepat diobati. Stasis air susu akan membantu timbulnya infeksi bila produksi susu berlebihan. Sebaiknya, dilakukan pengisapan air susu dengan pengisap khusus. Penyaliran setelah semua abses diinsisi akan menolong sekali.3

Gambar 2. Mastitis akut pada payudara kiriFIBROADENOMAFibroadenoma merupakan neoplasma jnak yang utama dijumpai pada perempuan muda. Setelah menopause, tumor tersebut tidak lagi ditemukan. Fibroadenoma teraba sebagai benjolan bulat atau berbenjol, dengan simpai licin, bebas digerakkan, dan konsistensinya kenyal padat.1 Tumor ini tidak melekat ke jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan ke sana ke mari. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, tetapi kadang dirasa nyeri. Kadang fibroadenoma tumbuh multipel. Pada masa remaja, fibroadenoma dapat dijumpai dalam ukuran yang besar. Fibroadenoma dapat sangat cepat tumbuh, kadang ada yang tumbuh banyak dan berpotensi kambuh saat rangsangan estrogen meninggi. Fibroadenoma harus dieksisi karena tumor jinak ini akan terus membesar.

Gambar 3. Fibroadenoma payudara wanitaKARSINOMA PAYUDARA PADA KEHAMILANPrognosis kanker payudara ditentukan oleh stadium penyakit ketika mulai ditangani dan bukan oleh ada/tidaknya kehamilan. Oleh karena mamma membesar sewaktu hamil, diagnosis mungkin tertunda sebab tumor kecil sukar diraba. Akan tetapi, pertumbuhan dan perkembangannya tidak dipercepat atau diperlambat oleh kehamilan.Pemeriksaan ekografi mamma untuk menyingkirkan kemungkinan kista dapat dilakukan. Mamografi pun dapat dibuat asal dipakai sarana canggih untuk melindungi janin dari sinar rontgen walaupun mamogram umumnya sukar dinilai karena densitas mamma besar pada kehamilan. Penanganan kuratif dapat dikerjakan seperti biasa, baik berupa pembedahan yang disusul penyinaran bila ada indikasi maupun kemoterapi adjuvan.1Pembedahan radikal yang dimodifikasi atau yang mempertahankan payudara disusul dengan penyinaran mamma dapat diadakan seperti lazimnya. Anestesia dapat dilakukan seperti biasa, hanya jangka pemberian radioterapi dan kemoterapi harus disesuaikan. Pada tiga bulan pertama, kemoterapi maupun radiasi tidak dapat diberikan karena berefek teratogenik untuk janin. Sebaiknya kemoterapi pada tiga bulan terakhir juga ditunda sampai pascapartus. Kemoterapi dapat masuk ke janin melalui air susu. Siklofosfamid dan metotreksat dapat mengakibatkan neutropenia pada bayi sehingga jangan digunakan.1Setelah penanganan karsinoma mamma, umumnya dianjurkan untuk menunda konsepsi baru selama dua tahun jika kanker tersebut berada pada tingkat T1, N0, M0 karena prognosis relatif baik. Akan tetapi, setiap dokter tahu bahwa tidak ada jaminan pasti bahwa kanker tidak akan kambuh dalam sepuluh tahun.3 Bila kanker berada pada stadium T2 atau T3, prognosis jauh lebih uruk sehingga ada kecenderungan memberi nasihat untuk tidak hamil lagi berdasarkan alasan sosial-etis, bukan alasan medis. Penggunaan pil KB dapat dibenarkan tanpa batas waktu.Pada penderita karsinoma mamma yang residif dan bermetastasis biasanya tidak dikerjakan lagi pembedahan, kecuali biopsi, mengingat radioterapi dapat digunakan pada penanganan setempat, dan kemoterapi atau obat hormonal memberikan efek paliasi sistemik. Karsinoma mamma yang lanjut (T4) dapat menjalani radioterapi dulu, lalu beberapa minggu kemudian dapat dilakukan mastektomi sekunder bila memang dapat diangkat dan terapi hormon atau kemoterapi tidak dapat diteruskan.Karsinoma inflamasi yang berupa gambaran kulit memerah dengan bintik panas dan nyeri, yang disebut mastitis karsinomatosa, prognosisnya amat buruk. Jika dilakukan radiasi sinar ortovolt, bagian yang meradang akan membasah dan nyeri sekali sehingga menganggu kehidupan pasien.1 Kemoterapi kombinasi yang diikuti radiasi dapat memberikan efek paliasi yang lumayan.Karsinoma mamma pada wanita lanjut usia pada pokoknya sama dengan penderita lebih muda. Kemoterapi pada orang sangat lanjut usia dibatasi karena rendahnya cadangan faal hati, ginjal, dan jantung. Dari segi kosmetik tentu pertimbangan jenis dan cara terapi tidak berbeda dengan wanita umur lebih muda.Reaksi psikologis yang cukup besar bisa ditemukan pada penderita kanker payudara. Biasanya mereka khawatir tentang dua hal, yakni prognosis penyakitnya dan kehilangan payudara. Penjelasan teliti tentang prognosis, kemungkinan sembuh, dan cara penanganan sangat diperlukan. Penderita harus tahu rencana terapi.1 Peranan keluarga, terutama suami amatlah penting. Cacat mastektomi sangat berat dirasakan oleh penderita. Suamilah yang harus sadar akan perannya dan harus mendampingi istrinya. Dari pihak dokter atau perawat diharapkan petunjuk untuk memperoleh prostesis mamma yang memadai.ABSES PAYUDARAPendahuluanInfeksi payudara dapat mempengaruhi semua wanita, tetapi terjadi paling sering pada wanita yang sedang menyusui. Sebuah persentase kecil, 2% hingga 3%, menyusui (laktasi) perempuan biasanya mengalami mastitis. Pada wanita menyusui, abses dapat berhasil diobati dengan antibiotik, tetapi biasanya juga membutuhkan drainase bedah. Pada wanita yang tidak menyusui, abses umumnya dianggap sebagai lesi jinak payudara. Mastitis tanpa abses dapat diobati dengan antibiotik.4Abses payudara disebabkan oleh infeksi bakteri. Jenis yang paling umum dari bakteri yang terlibat dalam abses payudara adalah Staphylococcus aureus. Bakteri masuk melalui goresan di kulit atau air mata di puting. Infeksi yang dihasilkan, yang disebut mastitis, menyerang jaringan lemak payudara dan menyebabkan pembengkakan dan tekanan pada saluran susu. Abses, atau menyakitkan, benjolan berisi nanah, dapat berkembang dengan adanya mastitis parah.4Pada wanita yang tidak menyusui, adanya abses mungkin merupakan gejala baru-onset diabetes atau jenis kanker peradangan jarang. Dalam kasus yang jarang terjadi abses dapat mengakibatkan infeksi tubuh-lebar (sepsis, infeksi darah yang mengancam jiwa bakteri) jika infeksi menyebar ke aliran darah.4 Wanita yang sedang menyusui mungkin mengalami gejala yang dapat membuatnya terlalu menyakitkan.DefinisiAbses mammae adalah akumulasi nanah pada jaringan payudara. Hal ini biasanya disebabkan oleh infeksi pada payudara. Cedera dan infeksi pada payudara dapat menghasilkan gejala yang sama dengan di bagian tubuh lainnya, kecuali pada payudara, infeksi cenderung memusat dan menghasilkan abses kecil. Hal ini dapat menyerupai kista. Abses payudara berbeda dengan mastitis. Abses payudara terjadi apabila mastitis tidak tertangani dengan baik, sehingga memperberat infeksi.4Manifestasi klinisTanda dan gejala abses payudara adalah nyeri pada payudara, kemerahan, pembengkakan dan sensasi rasa panas pada area yang terkena, demam dan ada rasa menggigil, rasa sakit secara keseluruhan, bengkak dengan pembengkakan getah bening di bawah ketiak.5

Gambar 4. Abses payudara wanitaEtiologiInfeksi pada payudara biasanya disebabkan oleh bakteri yang umum ditemukan pada kulit normal (Staphylococcus aureus). Infeksi terjadi khususnya pada saat ibu menyusui. Bakteri masuk ke tubuh melalui kulit yang rusak, biasanya pada puting susu yang rusak pada masa awal menyusui. Area yang terinfeksi akan terisi dengan nanah. Infeksi pada payudara tidak berhubungan dengan menyusui dan harus dibedakan dengan kanker payudara. Pada kasus yang langka, wanita muda sampai usia pertengahan yang tidak menyusui mengalami subareolar abscesses (terjadi dibawah areola, area gelap sekitar puting susu).4 Kondisi ini sebenarnya terjadi pada perokok. Berikut ini juga beberapa faktor yang terkait yang menjadi faktor risiko, antara lain infeksi setelah melahirkan, kelelahan, anemia, diabetes melitus, penggunaan obat steroid, rendahnya sistem imun, perokok berat, penanaman silicon.DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Jika tidak sedang menyusui, bisa dilakukan mammografi atau biopsi payudara.PatofisiologiAbses payudara merupakan komplikasi yang terjadi akibat peradangan payudara kronik. Peradangan payudara atau yang disebut mastitis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri, perembesan sekresi melalui fisura di puting, dan dermatitis yang mengenai puting. Bakteri yang sering menyebabkan terjadinya mastitis ini adalah Staphylococcus aureus atau Streptococcus. Mastitis sering terjadi pada pascapartum selama awal laktasi jika organisme berhasil masuk dan mencapai jaringan payudara melalui fisura pada puting.5 Gejala dan tanda yang sering ditimbulkan oleh abses payudara adalah tanda-tanda inflamasi pada payudara (merah, panas jika disentuh, membengkak dan nyeri tekan), keluar nanah/pus dari puting. Teraba massa, gejala sistemik berupa demam tinggi, menggigil, malaise dan timbul limfadenopati pectoralis, axiller, parasternalis dan subclavia. Adapun patogenesis dari abses payudara adalah: luka/lesi pada organisme masuk (organisme ini biasanya dari mulut bayi) puting produksi susu normal terjadi penyumbatan duktus peradangan, terbentuk abses. Penanganan yang dapat dilakukan untuk mastitis adalah pemanasan lokal, antipiretik dan analgesik ringan, pengosongan payudara berkala dengan terus memberikan ASI atau memompa dan terapi antibiotika oral.5 Namun jika sudah tejadi abses, perlu diberikan antibiotik intravena, aspirasi, atau insisi dan jika perlu drainase. Setiap cairan aspirasi perlu dilakukan pemeriksaan histologik untuk menyingkirkan keganasan. Pencegahan & pengobatanAdapun usaha yang dapat dilakukan untuk mengatasi abses mamae yaitu:5 Pencegahana. Beberapa ibu memiliki puting susu yang rata dan membuat menyusui adalah hal yang sulit atau tidak mungkin. Untuk memperbaiki hal ini, Hoffmans exercises dapat dimulai sejak 38 minggu kehamilan.5b. Oles sedikit pelicin (Vaselin) pada areola. Dua ruas jari atau satu jari dan jempol diletakkan sepanjang sisi puting susu dan kulit dengan lembut ditarik dengan arah horizontal. Kemudian, gerakan ini di ulang dengan arah horizontal, lakukan pada keduanya beberapa kali. Jika latihan ini dilakukan beberapa kali per hari, akan membantu mengeluarkan puting susu.c. Metode alternatif adalah penarikan puting susu, digunakan pada lapisan khusus di dalam bra pada saat kehamilan.d. Puting susu dan payudara harus dibersihkan sebelum dan setelah menyusui.e. Hindari pakaian yang menyebabkan iritasi pada payudara.f. Hentikan menyusui pada payudara yang mengalami abses tetapi ASI tetap harus dikeluarkan.g. Jaga payudara bersih dengan mencucinya setiah hari dengan sabun ringan dan air.h. Menyeka sekresi kering kering dan lembut payudara secara menyeluruh dengan handuk bersih.i. Pada akhir pakan, memungkinkan payudara kering secara alami di udara.j. Oleskan krim lanolin setiap hari pada puting dan areola untuk mencegah mereka dari cracking. Pengobatana. Diberikan antibiotik dan untuk mencegah pembengkakan, sebaiknya dilakukan pemijatan dan pemompaan air susu pada payudara yang terkena.b. Jika terjadi abses, biasanya dilakukan penyayatan dan pembuangan nanah, serta dianjurkan untuk berhenti menyusui.c. Untuk mengurangi nyeri bisa diberikan obat analgesik (acetaminophen atau ibuprofen). Kedua obat tersbut aman untuk ibu menyusui dan bayinya.KesimpulanAbses mammae adalah akumulasi nanah pada jaringan payudara. Hal ini biasanya disebabkan oleh infeksi pada payudara. Cedera dan infeksi pada payudara dapat menghasilkan gejala yang sama dengan di bagian tubuh lainnya, kecuali pada payudara, infeksi cenderung memusat dan menghasilkan abses kecil. Hal ini dapat menyerupai kista. Abses payudara berbeda dengan mastitis. Abses payudara terjadi apabila mastitis tidak ditangani dengan baik sehingga memperberat infeksi. Tanda dan gejala abses pada payudara antara lain:a. Nyeri pada payudara, kemerahan, pembengkakan dan sensai rasa panas pada area yang terkenab. Demam dan kedinginanc. Rasa sakit secara keseluruhand. Pembengkakan kelenjar getah bening di aksilaDaftar pustaka1. Sjamsuhidajat R. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 3. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta: 2012.2. Willms JL, Schneiderman H. Buku saku diagnosis fisik. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta: 2005.3. Sulistyawati, Ari. Buku ajar asuhan kebidanan pada ibu nifas. Jakarta: 2009.4. Hyre, Anne. Asuhan kebidanan care. Pusat Dinas Kesehatan. Jakarta: 2001.5. Zion TB. Kapita selekta kedokteran. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta: 1994.7