patofiologi dan tatalaksana
DESCRIPTION
nama...........................................................................................................nama saya adalah ............................................................................nama saya adalahTRANSCRIPT
PATOFIOLOGI DAN TATALAKSANA CIDERA OTAK
PATOFIOLOGI DAN TATALAKSANA CIDERA OTAK
Oleh : dr. M. Nurkholis Roufi, SpBS
1
Neurosurgery began with
the treatment of head injuries
Bryan Jennett
Problem cidera otak :
Mortalitas-morbiditas tinggi
Mortality rate 14-30/100.000 per tahun
70% accidental deaths
10-40% more common persisting disability than spinal cord injury
Pada usia produktif
RS Dr.Soetomo: Rata-rata usia 15-25 th
Resusitasi awal tak adequad
Memerlukan diagnosa - terapi cepat tepat
Proses rehabilitasi lama
Biaya mahal
Definisi :
Cidera Kepala (Head Injury)
Physical injuries to the skull, facial fractures or soft tissue damage to the face or head without neurological consequences
Cidera Otak (Brain Injury)
Physical injuries to the face or head or others with neurological consequences
Alex B. Valad, Raj Narayan
Klasifikasi (Head Brain Injury)
Berdasar:
Mekanisme
Severity
Morphologi
Mekanisme
Luka penetrasi
Luka tembak
Motorbike accident
Penetrasi
Tumpul
(Blunt)
Blunt assault
Falls
Automobile collision
Depends on the presence of
dural penetration
Severity
Severe (GCS: 3-8)
Mild (GCS: 14-15)
Moderate (GCS: 9-13)
Morfologi
Diffuse
Focal
Vault
Intracranial
lesions
Skull
Fracture
Basilair
Linier/ satellite
Depressed/ non depressed
Open/ Close
With or w/o CSF leakage
With or w/o N VII palsy
Vascular injury
EDH,SDH,ICH
Axonal injury
Contusion
Laceration
Diffuse axonal injury
Mild, classic concussion & diffuse axonal injury
Diffuse vascular injury
Multiple small hemorrhage
Grading of DAI combination of microscopic and macroscopic
1. grade 1 DAI there is only microscopic evidence of axonal injury.
2. grade 2 DAI there is also a focal lesion in the corpus callosum.
3. grade 3 DAI there is an additional focal lesion in the dorsolateral quadrants or quadrants of the rostral brain stem as well as in the corpus callosum.
?
Normal CT
?
Sub Occipital Depress Fracture
?
?
?
????????????????
Male 53 Years old gcs 325
.dx ..?
ct angio..
Arteriovenus malformasi
pria muda 346..dx..?
hasil opr..?
INTRACRANIAL
SECONDARY INSULT
SYSTEMIC SECONDARY
INSULT
CIDERA OTAK
SEKUNDER
ICP, CPP
ISKEMIK-HIPOKSIK
MORTALITAS
MORBIDITAS
CIDERA OTAK
PRIMER
CIDERA KEPALA
Patofisiologi Cidera Otak
Normal
Tx adequad
Impact
CK
CO
(CK)
Cedera Kepala
KEPALA
Impact
Barrier (Stiffness)
Cidera Otak (CO)
Barrier
Barrier
CIDERA KEPALA
CIDERA OTAK
Direct Impact
Acceleration Decceleration
Shock waves
Cavitation effect
Angular force
INJURY
BRAIN INJURY
IMPULSE
IMPACT
Damage blood vessels
Damage axon
Damage nerve cells
Damage glial cells
Direct Impact
(gaya langsung kepala)
Skull deformation
Skull base fractures
Brain laceration abrasion
Impulse transmitted
Other part of bones
Brain
Shock Wave and Cavitations
Angular Force
Brain injury is ongoing process
Ich sub cortical
2 days latter
infark basal ganglia
epidural hematoma satu hari
lesi masa baru timbul.. bgm mekanismenya ?
on going process
l
S
sub dural hematoma akut
Angry Brain
.....?
ICH frontal dan edema serebri hebat post trauma
Apa yang terjadi saat operasi.?
Dekompresi adeqwad sisterna kembali membuka
SDH tipis dg tanda tanda penurunan kesadaran dan edema hebat sistim sisterna menutup
Dekompresi adeqwad sisterna membuka
Apakah pasien sudah aman dan selamat?...
Nanti .. Dulu.!!!!!!!
Cedera Otak Primer (COP)
Cedera Otak Sekunder (COS)
Complex Cellular Alteration :
Inflammation
Neurochemical
Metabolic
Insult Systemic
Insult Intracranial
Systemic Secondary Insult
Hypoxemia
Hypotension
Hypercapnea
Hypocapnea
Hyperthermia
Hyperglycemia
Hypoglycemia
Hyponatremia
Intracranial Secondary Insult
ICP
Brain herniation
Mass lesion : EDH, SDH, ICH
Edema
Hydrocephalus
Vasospasme
Seizures
Infection
Hypoxic Ischemic
64
Laki-laki usia muda jejas difrontal- GCS.224.??
Epidural hematom tipis temp frontalkontusio lob frontal basal
..patologis tak sesuai dg klinis
Cidera otak berat..ICH dan SDH.
Tertunda tindakan dekompresi 2 hari.
Apa yang terjadi,?
Brain angryedema hebat dan timbul perdarahan spontan.
Cedera Otak Sekunder
Diffuse
Diffuse hipoxic ischemic damage
Diffuse brain swelling
Focal
Focal hipoxic ischemic injury
Focal brain swelling
Intracranial Pressure
ICP = MAP CPP
Normal ICP:
Adult and Children : 10 15 mmHg
Mild increased : 16 20 mmHg
Moderate increased : 21 40 mmHg
Severe increased : > 41 mmHg
CPP optimum > 70 mmHg
MAP optimum > 90 mmHg
Monroe Kellie Doctrine
Volume = Vblood + VCSF + Vparenchyma
Herniation
Prinsip Penanganan
Close observation
Prompt diagnosis and treatment
little can be done about the primary brain injury, but that a lot can be done to minimize secondary brain injury
79
III.2. Langkah-langkah Tatalaksana Cedera Otak di Ruang Gawat Darurat
General precaution
Stabilisasi Airway, Breathing, Circulation
Survey sekunder (pemeriksaan status general terdiri dari anamnesa dan pemeriksaan fisik seluruh sistem organ)
Pemeriksaan neurologis
Menentukan diagnosis klinis dan pemeriksaan tambahan
Menentukan tahapan tatalaksana selanjutnya sesuai buku Pedoman
Close Observation
Outcome, tergantung
Quality of early management
Severity of primary brain injury
Adequate referral policy
Prompt diagnosis and treatment
Adequate prevent and treatment of complication
Proper Rehabilitation
88
CIDERA OTAK RINGAN
Definisi
Pasien trauma kepala sadar dan orientasi baik (GCS 14-15)
Algoritma
89
Langkah-langkah
Anamnesa
Identitas penderita : Nama, Umur, Sex, Suku, Agama, Pekerjaan, Alamat
Mekanisma trauma
Waktu trauma
Pernah pingsan atau sadar setelah trauma
Amnesia retrograde atau antegrade
Keluhan : Nyeri kepala seberapa berat, kejang, vertigo
Riwayat mabuk, alkohol, narkotika
Penyakit penyerta : epilepsi, jantung, asma, pernah trepanasi
90
Pemeriksaan Umum
Dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki
Per sistim organ B1 B6
Pemeriksaan Neurologis, terdiri dari
Tingkat kesadaran (GCS)
Saraf kranial
Pupil besar & bentuk, reflek cahaya bandingkan kanan-kiri
Motoris & sensoris bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah
Autonomis:bulbocavernous reflek,cremaster reflek, spingter reflek.
91
Pemeriksaan Radiologis, atas dasar indikasi
Servical lateral, bila :
Jejas di leher
Nyeri di leher
Mekanisme trauma (jatuh dari ketinggian, flexi extensi leher dsb)
Gejala neurologis kelainan spinal
Pasien tidak sadar
Photo kepala AP / Lat, bila
Jejas di kepala dengan diameter > 5 cm
Luka tusuk, clurit,tombak atau korpus alienum lain
Fraktur terbuka
Deformitas kepala
92
Indikasi CT-Scan
Nyeri kepala, muntah menetap dengan obat-obatan
Kejang
Luka tusuk atau tembak, korpus alienum
GCS < 15
Penurunan GCS > 1 point
Lateralisasi (anisokor, hemiparese)
Bradikardia dengan gejala lain diatas
Cidera kepala GCS < 15 disertai cidera multiple organ
Indikasi sosial
93
Observasi di IRD
Setidaknya selama 2 jam
dicatat setiap 15 menit
Keadaan vital ( T, N, R, t )
Keluhan
Neurologis
GCS
Pupil
Motorik
Sensorik
94
Kriteria MRS (Masuk Rumah Sakit)
Pernah tidak sadar
GCS < 15
Terdapat gejala neurologis fokal (lateralisasi, kejang)
GCS < 15 progresif neurologis menurun
Keluhan menetap setelah diberi obat-obatan
Fraktur basis kranii
Tak ada yang mengawasi di rumah
Tempat tinggal diluar kota
95
Mabuk, epilepsi, pernah operasi kepala
Disertai penyakit lain yang berat
Umur > 50 tahun
Atas permintaan keluarga
96
Kriteria Penderita Boleh Pulang
Sadar dan orientasi baik, tidak pernah pingsan
Tidak ada gejala neurologis fokal
Keluhan berkurang, muntah atau nyeri kepala hilang
Tak ada fraktur kepala atau basis kranii
Ada yang mengawasi di rumah
Tempat tinggal dalam kota
97
Peringatan di rumah, segera dibawa ke IRD bila : (baca dalam lembar peringatan)
Muntah makin sering
Nyeri kepala atau vertigo memberat
Gelisah atau kesadaran menurun
Kejang
98
Kriteria masuk ICU-NeICU
GCS < 8
GCS < 13 dg tanda TIK tinggi
GCS < 15 dengan lateralisasi
GCS 15 dengan Hemodinamik tidak stabil.
cidera kepala neurologis progresif menurun belum definitif indikasi operasi.
99
Pasien
IRD
Cepat
memburuk
OPERASI
MRS di
Intermediate
1. Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC)
2. Anamnesis, fisik diagnostik
3. Pemeriksaan radiologis, sesuai indikasi
4. Pemeriksaan , labolatoris DLdan GDA + Lab sesuai indikasi
5. Tx. Simtomatik + Antibiotik sesuai indikasi
6. Lapor jaga bedah saraf
Resusitasi + Rediagonosis
Infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam (anak < 2 tahun: D5 0.25 NS 80-100 mi/kg/hari.
Puasa 6 jam
Obat simptomatik IV atau supp
Observasi ketat sebagai pasien cidera otak
Catat keadaan vital dan neurologis bila akan dikirim ke ruangan perawatan
Serah terima penderita serta informasi lengkap keadaan penderita
Ne ICU
( ROI )
R. Perawatan
KRS
Algoritma Penanganan Cidera Otak Ringan
NeICU/
ROI
Operasi
VS. Stabil
Neurologis Stabil
CIDERA OTAK SEDANG
Definisi
pasien cidera 0tak ,bingung atau somnolen tapi masih mampu mengikuti perintah sederhana ( GCS : 9 13 )
104
Penderita
IRD
Operatif
MRS di intermediate
Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC), pasang collar brace
Lapor jaga bedah saraf
Atasi hipotensi dengan cairan isotonis, cari penyebabnya
Pemeriksaan darah (DL, BGA, GDA, cross match)
Bila tensi stabil, infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam .
Anamnesis, pemeriksaan fisik umum (B1-B6) dan neurologis
Obat simptomatik IV atau supp
CT scan kepala, foto leher lat, thorak foto AP bila telah stabil
Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi
Pasang kateter, evaluasi produksi urine
Membaik
Memburuk
Ruang
Perawatan
Stabilisasi + Resusitasi
Rediagnosis cito
VS. Stabil
Neurologis Stabil
Algoritma Penanganan Cidera Otak Sedang
NeICU/ ROI
NeICU/
ROI
Operasi
CIDERA OTAK BERAT
Definisi
penderita tak mampu mengikuti perintah sederhana (GCS : 3-8)
106
Penderita
IRD
Lapor jaga bedah saraf
Operatif
MRS di
ICU - NeCU
Bila keadaan fungsi vital telah stabil
Catat keadaan terakhir sebelum dikirim ke ruangan ICU
Lakukan serah terima secara lengkap ( keadaan penderita, obat-obatan yang diberikan dan rencana perawatan)
Perawatan Cidera Otak Berat
Resusitasi airway, breathing dan sirkulasi, dijamin ABC baik.
Bersihkan lendir, benda asing, jawthrust bila perlu, kepala tidak boleh hiperextensi, hiperflexi atau rotasi, pasang orofaring atau nasofaring tube bila perlu. Bila ada sumbatan jalan nafas akut dilakukan cricothyrotomi dan persiapan intubasi atau tracheostomi
Intubasi + kontrol ventilasi ( PCO2 35 40 mmhg,, PaO2 : 80 200 atau Spo2 >97 % ) pasang orogastric tube
Pasang collar brace
Lihat gerakan nafas, auskultasi, palpasi, perkusi dada. Cari tanda-tanda pneumothorak, hematothorak, flail chest atau fraktur costa..
Bila shock, segera atasi dengan cairan isotonis (RL, NaCl, atau koloid atau darah). Cari penyebab, atasi, pertahankan tensi > 90 mmHg.
Bila ada tanda-tanda TIK meningkat dan tidak ada hipotensi atau gagal ginjal dan atau gagal jantung, diberikan manitol 20% 200 ml bolus dalam 20 menit atau 5 ml/kgBB, dilanjutkan 2 ml/ kgBB dalam 20 menit setiap 6 jam, jaga osmolalitas darah < 320 mOsm.
Bila kejang : Diazepam 10 mg iv pelan, dapat ditambah hingga kejang berhenti. Awasi depresi nafas, dilanjutkan phenitoin bolus10-18 mg/kgBB encerkan dengan aqua steril 20 ml iv pelan, dilanjutkan 8 mg/kgBB
Bila telah stabil Infus cairan isotonis (NaCl 0,9 %)
1,5 ml/kgBB/jam pertahankan euvolume,pemasangan CVP atas indikasi.
. Pemeriksaan kimia darah (DL, BGA, GDA, cross match)
Anamnesis, termasuk pemakaian obat-obatan, sedasi, narkotika, intake terakhir.
Pemeriksaan fisik umum dan neurologis secara cepat
Obat simptomatik IV atau supp dan antibiotika sesuai indikasi
Pasang kateter, catat keadaan dan produksi urine
Bila tanda vital stabil : CT scan kepala, foto leher lat, thorak fot AP,
Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi
Pemeriksaan refleks batang otak. Hati-hati pada pemeriksaan reflek oculocephalik
Pasang ICP monitor, pertahankan tekanan