pathways cedera kepala

8/13/2019 Pathways Cedera Kepala

1/9

PATHWAYS

Trauma kepala

Cedera jaringan

Otak setempat

Kerusakan setempat

Cedera menyeluruh

Kekuatan diserap sepanjang jar. otak

Sawar darah otak rusak

Vasolidator pemb. darah & edema

(Ketidakseimbangan CES & CIS)

CO2 meningkat

PH menurun

Mobilisasi sel ke darah edema

Peningkatan TIK Hipoksia

Iskemi jar otak

Nekrosis jar otak

Defisit neurolosis

Peningkatan pfusi jar. otak

Penurunan tingkat kesadaran

Gang. Syaraf vagal Gang fungsi Gang. Pemenuhan

kebutuhan ADL

Penurunan fungsi

kontraksi otot polos

lambung

Gangguan fungsi

otot respirasi

Kerusakan persepsi &

kognitif

Penurunan kemamp.Absorsi makanan

Perububahan

frekuensi RR

Kerusakan mobilitas

Perub Persepsi sensorikNausea

Vornitus

Resiko defisit cairan

Makanan tdk

tercerna Resti pola nafas

tdk efektif

Resiko perubahan nutrisi

kurang dari kebutuhan

Resti cedera sekunder

Perubahan perfusi

jaringan serebral

Resiko tinggi

infeksi

Trauma jaringan,

luka terbuka


2/9

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA

No Diagnosa

Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1 Perubahan perfusijaringan serebral

berhubungan dengan

penghentian aliran

darah oleh SOL,edema serebral,Penurunan TD

sistemik.

Ditandai dengan :Ds:

Do:

Perubahan tingkat

kesadaran

kehilangan memori

Perubahan respon

motorik/sensorik

Perubahan tanda

vital

Gelisah

Kriteria Evaluasi:

Mempertahankantingkat kesadaran

biasa/perbaikan, kognisidan fungsi

motorik/sensorik

Tanda vital stabilTidak ada tanda-tandapeningkatan TIK

Tentukan factor-faktor yang berhubungandengan keadaan tertentu atau yangmenyebabkan koma dan potensial

peningkatan TIK

Pantau status neurologis secara teratur danbandingkan dengan nilai standar (GCS)

Evaluasi kemampuan membuka mata,spontan atau membuka hanya jika diberi

rangsangan nyeri atau tetap tertutup

Kaji respon verbal; catat apakah pasiensadar, orientasi terhadap orang, tempat, &

waktu

Kaji respn motorik terhadap perintah yangsederhana, gerakan yang bertujuan, dan yang

tidak bertujuan. Catat gerakan anggota tubuh

dan catat sisi kiri dan kanan secara terpisah

Pantau TD, catat adanya hipertensi sistoliksecara terus menerus dan tekanan nadi yang

semakin berat, observasi terhadap hipertensi

pada pasien yang mengalami trauma multiple

Frekuensi jantung, catat adanya bradikardi,takikardi, atau disritmia lainnya.

Menentukan pilihan intervensi

Mengkaji adanya kecendrungan padatingkat kesadaran dan potensialpeningkatan TIK dan bermanfaat dlm

menentukan lokasi, perluasan danperkembangan kerusakan SSP

Menentukan tingkat kesadaran

Mengukur kesesuaian dalam berbicara danmenunjukkan tingkat kesadaran

Mengukur kesadaran secara keseluruhandan kemampuan untuk berespon pada

rangsangan eksternal dan merupakan

petunjuk keadaan kesadaran terbaik pada

pasien yang matanya tertutup sebagai

akibat dari trauma atau pasien yang afasia. Normalnya, autoregulasi mempertahankanaliran darah otak yang konstan pada saat

ada fluktuasi TD sistemik. Peningkatan TD

sistemik yang diikuti penurunan TD

diastolic merupakan tanda peningkatan TIKjika diikuti oleh penurunan tingkat

kesadaran

Perubahan pada ritme dan disritmia dapattimbul mencerminkan adanya


3/9

Pantau pernafasan

Evaluasi keadaan pupil

Kaji perubahan pola penglihatan

Kaji letak/gerakan mata, catat apakah padaposisi tengah atau ada deviasi pada salah satu

sisi atau kebawah

Catat ada/tidaknya reflek-reflek tertentu

Pantau suhu dan atur suhu lingkungan sesuaiindikasi

Pantau pemasukan dan pengeluaran. UkurBB sesuai indikasi. Catat turgor kulit dan

mambran mukosa

Pertahankan kepala/leher pada posisi tengahatau pada posisi netral.

Turunkan stimulasi eksternal dan berikankenyamanan

Bantu pasien untuk menghindari ataumembatasi batuk, muntah, pengeluaran feses

yang dipaksakan atau mengejan

depresi/trauma pada batang otak pd pasien

yg tdk mpy kelainan jantung sebelumnya

Nafas yg tidak teratur dpt menunjukkanlokasi adanya gngguanserebral/peningkatan TIK

Reaksi pupil diatur oleh saraf cranialokulomotorius (III) dan berguna untuk

menentukan apakah batang otak masih baik

Gangguan penglihatan dapat diakibatkanoleh kerusakan mikroskopik pada otak,mempunyai konsekuensi thdp keamanan

Posisi dan gerakan mata membantumenemukan lokasi area otak yang terlibat

Penurunan reflek menandakan adanyakerusakan pada tingkat otak tengah atau

batang otakdan sangat berpengaruh

langsung terhadap keamanan pasien

Demam dapat mencerminkan kerusakanpada hipotalamus

Bermanfaat sebagai indicator dari cairantotal tubuh yang terintegrasi dengan perfusi

jaringan

Kepala yang miring pada salah satu sisimenekan vena jugularis dan menghambat

aliran darah vena yg akan meningkatkanTIK

Memberikan efek ketenangan, menurunkanreaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan

istirahat untuk mempertahankan ataumenurunkan TIK

Aktifitas ini akan meningkatkan tekananintra thorak dan intra abdomen yang dapat

meningkatkan TIK


4/9

Perhatikan adanya gelisah yang meningkat,peningkatan keluhan dan tingkahlaku yang

tidak sesuai

Palpasi kemungkinan adanya distensikandung kemih

Observasi adanya aktivitas kejang danlindungi pasien dari cidera

Kaji adanya peningkatan rigiditas,renggangan, meningkatnya kegelisahanserangan kejang

Tinggikan kepala pasien 15-45sesuaiindikasi yang dapat ditoleransi

Batasi pemberian cairan sesuai indikasi Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi

Berikan obat sesuai indikasi:- Diuretik : manitol

- Steroid : Metil prednisolon

Petunjuk non verbal ini mengindikasikanadanya peningkatan TIK

Dapat menjadi pemicu respon otonom yangberpotensi untuk meningkatkan TIK

Kejang dapat terjadi sebagai akibat dariiritasi serebral, hipoksia atau peningkatan

TIK

Merupakan indikasi dari iritasi meningealyg dpt terjadi sehubungan dgn kerusakandurameter

Meningkatkan aliran balik vena dari kepalasehingga akan mengurangi kongesti danedema atau terjadinya peningkatan TIK

Pembatasan cairan mungkin diperlukanuntuk mengurangi edema serebral

Menurunkan hipoksemia yang dapatmeningkatkan vasodilatasi dan volumedarah serebral yang miningkatkan TIK

Diuretik dapat digunakan pada fase akutuntuk menurunkan air dari sel otak,

menurunkan edema otak dan TIK

Menurunkan inflamasi yang kemudianmenurunkan edema jaringan

2 Risiko tinggi polanafas tidak efektif

berhubungan dengan

kerusakanneurovaskuler,

kerusakan

persepsi/kognitif,obstruksi

trakeobronkial.

Kriteria Evaluasi:

Pola nafas normal atauefektif

Bebas sianosisAGD dalam batas

normal

Pantau frekuensi, irama, kedalamanpernafasan, catat ketidakteraturan pernafasan Catat kompetensi reflek menelan dan

kemampuan pasien untuk melindungi jalan

nafas

Angkat kepala tempat tidur sesuai aturan,

Perubahan dapat menandakan adanyakomplikasi pulmonal atau menandakanlokasi otak

Kemampuan membersihkan sekresi pentinguntuk pemeliharaan jalan nafas.

Kehilangan reflek menelan atau batukmenandakan perlunya jalan nafas buatan

atau intubasi

Untuk memudahkan ekspansi paru dan


5/9

posisi miring sesuai indikasi

Anjurkan pasien untuk melakukan nafasdalam yang efektif jika pasien sadar

Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hatijangan lebih dari 10-15 dtk

Auskultasi suara nafas Pantau penggunaan obat-obat depresan

pernafasan

Pantau AGD

Lakukan torak foto ulang Berikan oksigen Lakukan fisioterapi dada

menurunkan adanya kemungkinan adanya

lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas

Mencegah atau menurunkan atelektasis Penghisapan biasanya dibutuhkan jika

pasien koma atau tidak dapat

membersihkan jalan nafasnya sendiri.

Penghisapan tanpa ekstra hati-hati dapat

meningkatkan hipoksia

Untuk mengidentifikasi adanya masalahparu Dapat meningkatkan gangguan atau

komplikasi pernafasan

Menentukan kecukupan pernafasan,keseimbangan asam basa & kebutuhan

akan th

Melihat kembali keadaan ventilasi dantanda-tanda komplikasi

Membantu pencegahan hipoksia Memobilisasikan dan membersihkan jalan

nafas dan menurunkan resiko atelektasis

3 Perubahan persepsi

sensori berhubungandengan perubahan

resepsi sensori,

transmisi dan integrasi.Ditandai dengan :

DS:

DO:

-Disorientasi terhadapwaktu, tempat, orang

-Perubahan dalamrepon thd rangsang

-Perubahan pola

Kriteria Evaluasi:

Pertahankan tingkatkesadaran

Ademonstarasikanperubahan prilaku

untuk

mengkonpensasidefisit hasil

Adanya perubahandalam kemampuan

Pantau secara teratur perubahan orientasi,kemampuan bicara, dan proses piker

Kaji kesadaran sensorik Observasi respon prilaku Catat adanya perubahan yang spesifik dalam

hal kemampuan

Bicara dengan suara yang lembut dan pelanserta sederhana

Fungsi serebral bagian atas biasanya terpengaruh oleh adanya gngguan sirkulasi,

02

Informasi penting untuk keamanan pasien Pencatatan terhadap tingkah lakumemberikan informasi yang diperlukan

untuk perkembangan proses rehabilitasi

Membantu melokalisasi daerah otak yangmengalami gangguan dan mengidentifikasi

tanda perkembangan terhadap peningkatan

fungsi neurologis

Dapat membantu pasien untukmemunculkan komunikasi


6/9

komunikasi

-Konsentrasi buruk-Perubahan prosespikir

-Respon emosionalberlebihan

-Perubahan dalampola prilaku

-Distorsi auditoriusdan visual-Inkoordinasi motorik

-Perubahan dalampostur

Berikan stimulasi yang bermanfaat: verbal,penciuman , taktil dan pendengaran

Berikan kesempatan yang lebih banyakuntuk berkomunikasi dan melakukan

aktifitas

Gunakan penerangan siang atau malam hari

Berikan keamanan kepada pasien

Rujuk pada ahli fisioterapi, terapi okupasi,terapi wicara dan terapi kognitif

Untuk menstimulasi pasien koma denganbaik selama melatih kembali fungsi

kognitifnya

Menurunkan frustasi yang berhubungandengan perubahan kemampuan atau pola

respon yang memanjang

Memberikan perasaan normal tentang polaperubahan waktu dan pola tidur dan

bangun Gangguan kesimbangan dan penurunan

sensori meningkatkan resiko terjadinyatrauma pada pasien

Pendekatan antar disiplin dapatmenciptakan rencana penatalaksanaan yang

didasarkan atas kemampuan tauketidakmampuan secara individu dengan

berfokus pada peningkatan evaluai


7/9

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa

Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri akut b/d

gerakan fragmentulang, dan cidera

pada jaringan

Nyeri hilang atau berkurang

yang dibuktikan dengan:

- Mampu berpartisipasidalam aktivitas/ tidur/

istirahat

- Menunjukkanpenggunaan

keterampilan relaksasi

dan aktivitas teurapetiksesuai indikasi untuk

situasi individual.

Mandiri:

- Pertahankan dengan tirah baring- Evaluasi keluhan nyeri/ketidaknyamanan,

perhatikan lokasi dan karakteristik,

termasuk intensitas (skala 0-10).Perhatikan petunjuk nyeri non verbal(perubahan pada tanda vital dan

emosi/perilaku)

- Dorong pasien untuk mendiskusikanmasalah sehubungan dengan cidera

- Jelaskan prosedur sebelum memulai

- Beri obat sebelum perawatan aktivitas- Dorong menggunakan teknik

management stress misalnya: relaksasi

nafas dalam

- Selidiki adanya keluhan nyeri yang takbiasa/tiba-tiba atau dalam, lokasiprogresif/ buruk tidak hilang dengananalgesik

Kolaborasi:- Berikan obat sesuai indikasi: narkotik dan

analgesik non narkotik; NSAID injeksi

cth: ketorolak (toradol)

- Menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahanposisi tulang/tegangan jaringan yang cidera.

- Mempengaruhi pilihan atau pengawasankeefektifan intervensi. Tingkat ansietas dapat

mempengaruhi persepsi/reaksi terhadap nyeri.

- Membantu untuk menghilangkan ansietas.- Memungkinkan pasien untuk siap secara

mental berpartisipasi dalam mengontrol

tingkat ketidaknyamanan.

- Meningkatkan relaksasi otot danmeningkatkan partisipasi.

- Memfokuskan kembali perhatian,meningkatkan rasa kontrol, dan dapat

meningkatkan kemampuan koping dalammenejemen nyeri, yang mungkin menetap

untuk periode lebih lama- Dapat menandakan terjadinya komplikasi:

infeksi, iskemia jaringan, sindromkompartemen

- Diberikan untuk menurunkan nyeri dan/atauspasme otot.


8/9

2. Kecemasan b/d

pengalaman pre

operasi

Klien mampu mengurangi

kecemasan yang dibuktikan

dengan:-Mampu mengungkapkan

cara mengatasi cemas

-Mampu menggunakankoping yang positif

- Bina hubungan saling percaya- Libatkan keluarga dalam mengurangi

tingkat kecemasan klien- Jelaskan prosedur tindakan operasi yang

akan dilakukan

- Hargai pengetahuan klien tentang kondisisakitnya

- Bantu klien mengefektifkan sumbersupportnya- Berikan reinforcement untukmenggunakan koping yang efektif

misalnya dengan berdoa

- Mempermudah dalam melakukan intervensi- Dukungan keluarga sangat penting untuk klien- Membantu klien dalam meningkatkan

pengetahuan tentang status kesehatan dan

meningkatkan kontrol kecemasan- Klien merasa dihargai- Dukungan akan memberikan keyakinan

terhadap harapan untuk sembuh- Penggunaan strategi adpatasi secara bertahapdapat membantu klien mengatasi kecemasan

3. Resiko tinggi infeksib/d trauma jaringan

Infeksi tidak terjadi yangdibuktikan dengan:

- Mencapai penyembuhanluka sesuai waktu

- Tidak terjadi tanda-tanda infeksi

- Inspeksi kulit untuk adanya iritasi ataurobekan kontinuitas

- Instruksikan pasien untuk tidakmenyebutkan sisi insersi

- Lakukan perawatan luka, observasiadanya tanda-tanda infeksi

- Lakukan tindakan dengan teknik aseptik- Selidiki nyeri tiba-tiba/ keterbatasan

gerakan dengan edema lokal.- Awasi pemeriksaan laboratorium:

terutama hemoglobin dan leukosit

- Berikan obat sesuai indikasi

- Kemerahan, abarasi dapat menunjukkanadanya gejala infeksi

- Meminimalkan kesempatan untuk kontaminasi- Mengetahui kondisi luka, bila ada tanda-tanda

infeksi dapat segera diatasi- Membantu mencegah terjadinya infeksi- Dapat mengindikasikan terjadinya osteomelitis- Anemia dapat terjadi pada osteomilitis,

leukositosis, biasanya dengan proses infeksi.

- Antibiotik spectrum luas dapat digunakansecara profilaksis atau dapat ditujukan padamikroorganisme tertentu


9/9

ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan

1. DS:

- Klien mengeluh nyeri pada luka di pelipis kiri- Skala nyeri 7- Klien mengatakan tidak dapat tidur dengan

nyenyak karena nyeri, nyeri dirasakan terus-

menerus

- Nyeri dirasakan seperti disayat (perih)- Durasi nyeri selama 4-5 menit- Nyeri dirasakan menjalar ke kepala sehingga

menimbulkan sakit kepala

- Klien mengurangi nyeri dengan memejamkan mataDO:

- Klien tampak mengerutkan muka- Klien tampak menjaga area yang sakit- Terjadi penyempitan fokus, afek datar

Nyeri akut

2. DS:

- Klien mengatakan takut dengan tindakan operasiDO:

- Klien tampak gelisah- TD: 120/70 N: 100 x/ menit

RR: 18 x/ menit S: 36,5 0C

- Klien baru pertama kali dirawat di rumah sakit danmenjalani operasi

Kecemasan

3. DS:

- Klien mengeluh nyeriDO:

- Terdapat luka laserasi di pelipis kiri karenakecelakaan

- TD: 120/70 N: 100 x/ menitRR: 18 x/ menit S: 36,5 0C

Resiko tinggi infeksi

pathways cedera kepala

Documents