STATUS PSIKIATRIPASIEN PSIKOTIK DI POLI

Oleh :

Retmiza

08711202

Pembimbing :

dr. Hj. Anisa Renang, M.Sc., Sp.Kj

Pendidikan Klinik Ilmu Penyakit Jiwa

FK UII/ RSJD dr.RM Soedjarwadi Klaten

2012STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENNama : Tn.BUsia : 42 tahun

Jenis Kelami: Laki-lakiAgama: Islam

Pendidikan: D3Pekerjaan: SwastaAlamat: wedi, Klaten Stastus Pernikahan: menikah Tanggal Masuk RS: 14 Desember 2012Bangsa / Suku: Indonesia / Jawa

Tanggal Periksa: 14 Desember 2012

No. RM : 051709II. ANAMNESISA. Keluhan Utama

Merasa khawatir terus menerusB. Riwayat Penyakit Sekarang (Riwayat Perjalanan Penyakit)

Alloanamnesis (Oleh Ny.W, selaku istri pasien usia 38 tahun, tinggal serumah dengan pasien). Pada hari Sabtu, 14 Desember 2012 di Poli Jiwa.ALLOANAMNESISNara Sumber1

NamaNy. W

AlamatWedi Klaten

PendidikanSMA

PekerjaanIbu rumah tangga

Umur38 tahun

Hubungan Istri

Lama kenal20 tahun

Awal mula pasien sakit seperti ini adalah pada bulan Februari 2012, pasien di rumah sering cemas, mudah terkejut, dan sulit tidur karena mudah terbangun. Kemudian pasien memeriksakan diri ke poli jiwa RSJD Soedjarwadi, setelah merasa membaik pasien tidak pernah kontrol. Awal mula pasien sering sulit tidur adalah ketika ayah pasien meninggal dunia, dan saat itu pasien mengalami kebangkrutan dalam usahanya. Ayah pasien meninggal dunia pada akhir desember 2011, saat itu usaha pasien sedang mengalami penurunan, sampai akhirnya bulan Januari 2012 pasien menutup usaha yang telah bertahun-tahun dirintisnya, pasien mengelola usaha peternakan ayam, dan lele, namun karena banyak mengalami kerugian, dan sempat tertipu orang, lambat laun usaha pasien menjadi tidak berjalan lancar, sampai akhirnya kehabisan modal.

Setelah merasa membaik pasien tidak pernah kontrol lagi, sampai bulan Mei 2012 pasien kembalin mengeluh sulit tidur sekarang keluhan bertambah menjadi sering berdebar-debar, tubuh terasa lemas, mudah lelah, nafsu makan menurun, nafas sesak. Pasien sudah periksa ke RS Tegalyoso namun dinyatakan normal. Saat itu pasien masih kepikiran bagaimana mencari pekerjaan yang lain untuk melunasi hutang saat dulu masih punya usaha. Pasien merasa pesimis dalam mengatasi masalah ekonomi keluarganya ditambah anak pertama pasien sebentar lagi masuk kuliah. Pasien menjadi banyak dirumah, karena merasa malu dengan teman-teman dan tetangganya, pasien menjadi tidak percaya diri, merasa tidak berguna bagi keluarganya.

Semenjak saat itu pasien menjadi rajin kontrol ke poli RSJD Soedjarwadi setiap bulan, keluhan pasien semakin berkurang. Saat kontrol bulan Desember 2012pasien mengeluhkan badan sering pegal-pegal, namun kecemasan sudah berkurang, sudah bisa tidur, dan kembali berkonsentrasi dalam bekerja, saat ini pasien ikut bekerja di kakaknya yang mempunyai usaha distribusi gula.C. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Gangguan Mental

Pasien sudah berobat ke RSJD dr. Soedjarwadi Klaten untuk yang keenam kalinya.

b. Kondisi MedikPasien menyangkal akan adanya : Riwayat Kejang

Riwayat Trauma Kepala

Riwayat Asma

Riwayat Alkohol

Riwayat Penyalahgunaan Obat

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Pre-Natal

Tidak didapatkan informasi saat ibu pasien mengandung pasien dan saat melahirkan, pasien hanya tau dilahirkan di bidan saat sudah 9 bulan.2. Riwayat Masa Kanak-kanak (Umur 0-3 tahun)

Tidak didapatkan informasi pasien mendapat ASI sampai usia berapa bulan, sepengetahuan pasien pertumbuhan dan perkembangannya normal. Tidak ada gangguan kesehatan yang berarti seperti kejang, panas tinggi, asma, ataupun gangguan lainnya. 3. Riwayat Anak-anak sampai Remaja (Umur 3-17 tahun)

Pasien ingat kalau saat sudah TK dirinya sudah tidak mengompol, dan tidak memiliki kebiasaan mengisap ibu jari. Pasien sejak SD tidak minum susu karena tidak suka. Saat anak-anak pola asuh di rumah baik, pasien tidak pernah diperlakukan keras oleh keluarganya, hubungan dengan kakak dan adik baik. Pasien bergaul dengan baik dengan teman sebaya dan tetangganya. Pasien mimpi basah pertama kali kelas 1 SMP. Pasien pertama kali punya pacar saat kelas 2 SMP, pasien tidak pernah mempunyai musuh. Tidak pernah minum alkohol, hanya merokok saat sudah SMA kelas 2.4. Riwayat Masa Dewasa (Umur > 17 tahun)

i. Pendidikan.Pasien bersekolah TK 1 tahun, SD 6 tahun, SMP 3 tahun, SMA 2 tahun, tidak pernah tinggal kelas, prestasi cukup baik, sering mengikuti lomba saat SD, SMP. Kemudian melanjutkan D3 ekonomi atas kemauan sendiri.ii. Perkawinan

Pasien menikah pada usia 27 tahun, memiliki empat orang anak, istri pasien adalah ibu rumah tangga, anak pertama kuliah, anak kedua SMA, anak ketiga dan keempat SMP.iii. PekerjaanSetelah lulus D3 pasien bekerja di kantor pemerintah sebagai tenaga honorer, setelah satu tahun bekerja, pasien mengundurkan diri karena merasa lebih nyaman berwiraswasta, pasien merintis usahanya saat masih bekerja sebagai tenaga honorer, modal didapatkan dari hutang ke bank, dan digabung dengan modal bersama temannya, ternyata setelah bertahun-tahun berjalan, salah temannya tidak konsisten karena uang yang harusnya diputar untuk modal banyak digunakan oleh temannya tersebut, sampai akhirnya usaha tersebut kehabisan modal, sementara hutang dengan bank belum lunas semua, bahkan terakhir pasien dan temannya terkena tipu dari orang yang mengajak bekerja sama ternyata setelah uang nya diserahkan usahanya tidak kunjung jalan, sampai akhirnya saat ini pasien tidak melanjutkan usahanya hanya ikut membantu menjadi tenaga administrasi pada usaha kakanya yang menjadi distributor gula merah.iv. Agama

Pasien beragama Islam, rajin sholat 5 waktu secara teratur. Rajin sholat Jumat. v. Hukum

Pasien tidak pernah melakukan perbuatan menyimpanh sampai berurusan dengan hukum.E. Genogram (Pohon Keluarga)

Keterangan Genogram (Pohon Keluarga) :

Keterangan Genogram (Pohon Keluarga) :

- = laki-laki normal

- = perempuan normal

- = laki-laki sakit jiwaKesimpulan genogram (Pohon Keluarga) ada riwayat keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa tidak ada.Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara. Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa. Pada keluarga tidak di dapatkan riwayat penyakit DM, Asma, TB ataupun Kejang. Terdapat riwayat hipertensi pada keluarga.III. Status Mentalis1. Keadaan UmumTampak seorang laki-laki 42 tahun sesuai dengan umur, perawatan diri cukup baik. Pasien tampak tidak tenang.2. Kesadarana. Kualitatif: Berubah

b. Kuantitatif: Compos Mentis E4 V5 M6

3. Orientasia. Waktu: Baik

b. Tempat: Baik

c. Orang: Baik

d. Ruang: Baik

4. Sikap dan Tingkah Lakua. Sikap

: Kooperatif

b. Tingkah laku: normoaktif

5. Kognitifa. Daya Konsentrasi: kurang, pasien lambat dalam berhitung saat saya melakukan pemeriksaan. (pengurangan, penjumlahan dan perkalian).

b. Daya Ingat

: jangka panjang, jangka menengah dan jangka pendek baik.

c. Pikiran Abstrak : baik, pasien benar saat mengartikan peribahasa.6. Bentuk PikirRealistik

7. Isi Pikira. Pengalaman mistik: ( - )

b. Fantasi

: ( - )

c. Fobia

: ( - )

d. Obsesi kompulsi: ( - )

e. Waham

i. Waham kebesaran: ( - )

ii. Waham diancam: ( - )iii. Waham curiga

: ( - )

iv. Waham kejar

: ( - )8. Progresi Pikir

a. Produktivitas Pasien berbicara spontan, menjawab pertanyaan pemeriksa dengan intonasi yang cukupb. Kontinuitas pikiran

i. Neologisme (-)ii. relevan (+)iii. Logore (-)iv. Bloking (-)v. Muthisme (-)vi. Aphasia (-)vii. Megical thinking (-)

9. Afek

a. Afek

: anxietyb. Mood

: cemasc. Keserasian: apropriate (serasi)10. Hubungan Jiwa

Dapat berkomunikasi, hubungan jiwa : mudah11. Perhatian

Mudah ditarik, Mudah dicantum12. Persepsi

a. Halusinasi

i. Auditori

: ( - )ii. Visual

: ( - )iii. Ilusi

: ( - )

iv. Depersonalisasi: ( - )

v. Derealisasi

: ( - )13. Insight

Baik, Derajat 4 (Pasien sadar bahwa dirinya disebabkan karena sesuatu yang tidak diketahui dalam dirinya).

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: Compos Mentis E4 V5 M6, kesan gizi cukup, 2. Vital Signa. TD

: 130/80 mmHg

b. Respiratory: 20 kali/menit

c. Nadi

: 120 kali/menit

d. Suhu

: Afebris

3. Cerebrospinal: Dalam batas normal4. Kardiovaskular: Berdebar-debar, berkeringat.5. Respirasi

: Dalam batas normal6. Digesti

: Dalam batas normal7. Urogenital

: Dalam batas normal8. Integumentum: Dalam batas normal9. Muskuloskeletal: Dalam batas normalV. Diagnosis Multi Axial

1. Axis I

: F 41.2 Gangguan anxietas dan depresi2. Axis II

: belum ditemukan diagnosis3. Axis III: belum ditemukan diagnosis

4. Axis IV: masalah berkaitan dengan keluarga

5. Axis V

: GAF 70 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi secara umum masih baik)VI. Terapi

1. Farmaologi

Alprazolam tablet 2 x 0,5 mg Antianxietas Buspiron tablet 2 x 10 mg memperbaiki gejala kognitif2. Non-Farmakologi

Psikoterapi

Dilakukan melalui :

Psikoterapi suportif

Pasien diberikan kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada yang belum tampak, didukung egonya agar bisa beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaanVII. Faktor yang memperberat dan memperingan

a. Faktor yang memper berat

i. Onset usia muda

: ( + )

ii. Faktor penyebab belum jelas: ( - )

iii. Riwayat keluarga

: ( -)b. Faktor yang memperingan

i. Onset usia tua

: ( - )

ii. Gejala awal gejala positif: ( + )

VIII. Prognosis1. Ad Vitam: dubia ad bonam2. Ad Fungsional: dubia ad bonam3. Ad Sanam: dubia ad bonam

Pembimbing

dr. Hj. Anisa Renang , M,Sc., Sp.Kj