pasien februari 2014
TRANSCRIPT
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 1/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 28/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066749 Nomor SEP : 0184R00202140000786
Umur (tahun) : 67 Tgl Masuk : 28/02/2014
Umur (hari) : 24799 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 07/04/1946 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M139 (Arthritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 101.040,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 1 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 2/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 28/02/2014
Nomor Rekam Medis : 054670 Nomor SEP : 0184R00202140000790
Umur (tahun) : 55 Tgl Masuk : 28/02/2014
Umur (hari) : 20208 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/11/1958 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M750 (Adhesive capsulitis of shoulder)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 91.035,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 2 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 3/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 28/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071388 Nomor SEP : 0184R00202140000792
Umur (tahun) : 53 Tgl Masuk : 28/02/2014
Umur (hari) : 19600 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 109.860,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 3 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 4/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 28/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073276 Nomor SEP : 0184R00202140000793
Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 28/02/2014
Umur (hari) : 18958 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 04/04/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 77.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 4 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 5/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 28/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073645 Nomor SEP : 0184R00202140000789
Umur (tahun) : 22 Tgl Masuk : 28/02/2014
Umur (hari) : 8247 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1991 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : N459 (Orchitis, epididymitis and epididymo-orchitis without abscess)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 55.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 5 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 6/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 054263 Nomor SEP : 0184R00202140000758
Umur (tahun) : 61 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 22306 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/02/1953 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G442 (Tension-type headache)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 105.450,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 6 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 7/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 068423 Nomor SEP : 0184R00202140000749
Umur (tahun) : 48 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 17553 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 06/02/1966 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I119 (Hypertensive heart disease without (congestive) heart failure)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 191.480,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 7 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 8/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073700 Nomor SEP : 0184R00202140000740
Umur (tahun) : 73 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 26867 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 07/08/1940 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : H109 (Conjunctivitis, unspecified)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-42-0 Deskripsi : PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 64.800,00 Total Tarif : Rp 137.259,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 8 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 9/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073711 Nomor SEP : 0184R00202140000781
Umur (tahun) : 67 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 24743 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/06/1946 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : T140 (Superficial injury of unspecified body region)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur : 8609 (Other incision of skin and subcutaneous tissue)
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : L-2-42-0 Deskripsi : PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGA
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 154.900,00 Total Tarif : Rp 217.355,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 9 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 10/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070712 Nomor SEP : 0184R00202140000767
Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 20009 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 18/05/1959 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K729 (Hepatic failure, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 129.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 10 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 11/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073570 Nomor SEP : 0184R00202140000744
Umur (tahun) : 41 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 15276 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 02/05/1972 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : N759 (Disease of Bartholin's gland, unspecified)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-42-0 Deskripsi : PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 75.300,00 Total Tarif : Rp 137.259,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 11 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 12/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073709 Nomor SEP : 0184R00202140000775
Umur (tahun) : 33 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 12337 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 19/05/1980 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z031 (Observation for suspected malignant neoplasm)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 168.400,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 12 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 13/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073635 Nomor SEP : 0184R00202140000743
Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 18960 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/04/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 105.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 13 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 14/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072664 Nomor SEP : 0184R00202140000754
Umur (tahun) : 17 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 6235 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/02/1997 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z090 (Follow-up examination after surgery for other conditions)
Diagnosa Sekunder : D24 (Benign neoplasm of breast)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 87.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 14 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 15/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 060815 Nomor SEP : 0184R00202140000768
Umur (tahun) : 19 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 6939 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 28/02/1995 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z090 (Follow-up examination after surgery for other conditions)
Diagnosa Sekunder : Z470 (Follow-up care involving removal of f racture p late and other internal fixation device)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 85.900,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 15 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 16/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066158 Nomor SEP : 0184R00202140000817
Umur (tahun) : 60 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 22118 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 08/08/1953 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I48 (Atrial fibrillation and flutter)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 109.830,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 16 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 17/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073282 Nomor SEP : 0184R00202140000764
Umur (tahun) : 37 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 13724 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1976 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z090 (Follow-up examination after surgery for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K660 (Peritoneal adhesions)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 51.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 17 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 18/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071036 Nomor SEP : 0184R00202140000777
Umur (tahun) : 45 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 16493 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1969 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : L280 (Lichen simplex chronicus)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 80.340,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 18 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 19/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072357 Nomor SEP : 0184R00202140000745
Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 26174 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1942 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G629 (Polyneuropathy, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 96.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 19 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 20/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072142 Nomor SEP : 0184R00202140000756
Umur (tahun) : 46 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 16799 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/03/1968 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K529 (Noninfective gastroenteritis and colitis, unspecified)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 70.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 20 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 21/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073398 Nomor SEP : 0184R00202140000737
Umur (tahun) : 68 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 25003 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 14/09/1945 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 98.060,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 21 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 22/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073703 Nomor SEP : 0184R00202140000755
Umur (tahun) : 46 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 16837 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 23/01/1968 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 105.120,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 22 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 23/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 068042 Nomor SEP : 0184R00202140000759
Umur (tahun) : 65 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 23815 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 15/12/1948 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M139 (Arthritis, unspecified)
I639 (Cerebral infarction, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 98.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 23 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 24/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071787 Nomor SEP : 0184R00202140000763
Umur (tahun) : 63 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 23009 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/03/1951 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 113.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 24 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 25/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070331 Nomor SEP : 0184R00202140000741
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 24367 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 12/06/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : J40 (Bronchitis, not specified as acute or chronic)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 60.560,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 25 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 26/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070159 Nomor SEP : 0184R00202140000751
Umur (tahun) : 70 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 25900 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/04/1943 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 120.850,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 26 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 27/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073702 Nomor SEP : 0184R00202140000752
Umur (tahun) : 47 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 17330 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 17/09/1966 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : L282 (Other prurigo)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 70.920,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 27 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 28/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071719 Nomor SEP : 0184R00202140000773
Umur (tahun) : 79 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 29096 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1934 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 102.650,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 28 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 29/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073664 Nomor SEP : 0184R00202140000739
Umur (tahun) : 69 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 25487 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 18/05/1944 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 54.400,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 29 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 30/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 044688 Nomor SEP : 0184R00202140000761
Umur (tahun) : 20 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 7331 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/02/1994 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G409 (Epilepsy, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 108.695,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 30 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 31/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 065526 Nomor SEP : 0184R00202140000736
Umur (tahun) : 47 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 17186 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 08/02/1967 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M653 (Trigger finger)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 83.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 31 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 32/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 049661 Nomor SEP : 0184R00202140000766
Umur (tahun) : 62 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 22672 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/02/1952 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 93.989,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 32 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 33/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073701 Nomor SEP : 0184R00202140000774
Umur (tahun) : 61 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 22282 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 25/02/1953 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : R104 (Other and unspecified abdominal pain)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 394.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 33 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 34/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072803 Nomor SEP : 0184R00202140000750
Umur (tahun) : 63 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 23313 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/1950 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 94.400,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 34 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 35/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072852 Nomor SEP : 0184R00202140000735
Umur (tahun) : 17 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 6381 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 08/09/1996 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 105.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 35 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 36/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072201 Nomor SEP : 0184R00202140000757
Umur (tahun) : 22 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 8382 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 18/03/1991 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : N921 (Excessive and frequent menstruation with irregular cycle)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 85.900,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 36 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 37/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072060 Nomor SEP : 0184R00202140000769
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 20968 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/10/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I252 (Old myocardial infarction)
I519 (Heart disease, unspecified)
K729 (Hepatic failure, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 84.990,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 37 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 38/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073574 Nomor SEP : 0184R00202140000746
Umur (tahun) : 73 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 26760 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 22/11/1940 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I209 (Angina pectoris, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 62.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 38 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 39/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072904 Nomor SEP : 0184R00202140000748
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 21059 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 02/07/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 137.425,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 39 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 40/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 051158 Nomor SEP : 0184R00202140000765
Umur (tahun) : 81 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 29826 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1932 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K729 (Hepatic failure, unspecified)
I519 (Heart disease, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 136.740,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 40 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 41/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070140 Nomor SEP : 0184R00202140000760
Umur (tahun) : 16 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 6187 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 21/03/1997 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : L110 (Acquired keratosis follicularis)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 90.590,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 41 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 42/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073420 Nomor SEP : 0184R00202140000771
Umur (tahun) : 16 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 5928 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 05/12/1997 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : D500 (Iron deficiency anaemia secondary to blood loss (chronic))
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 63.350,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 42 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 43/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 061763 Nomor SEP : 0184R00202140000770
Umur (tahun) : 65 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 23982 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1948 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I119 (Hypertensive heart disease without (congestive) heart failure)
J459 (Asthma, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 77.050,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 43 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 44/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 27/02/2014
Nomor Rekam Medis : 065427 Nomor SEP : 0184R00202140000762
Umur (tahun) : 67 Tgl Masuk : 27/02/2014
Umur (hari) : 24529 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
E119 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 119.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 44 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 45/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070157 Nomor SEP : 0184R00202140000703
Umur (tahun) : 72 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 26538 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1941 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : H814 (Vertigo of central origin)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 86.260,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 45 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 46/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073287 Nomor SEP : 0184R00202140000719
Umur (tahun) : 61 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 22625 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 18/03/1952 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 129.450,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 46 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 47/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 052206 Nomor SEP : 0184R00202140000718
Umur (tahun) : 59 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 21790 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1954 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G442 (Tension-type headache)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 99.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 47 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 48/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071401 Nomor SEP : 0184R00202140000707
Umur (tahun) : 79 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 29122 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 04/06/1934 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 100.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 48 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 49/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071819 Nomor SEP : 0184R00202140000706
Umur (tahun) : 41 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 15276 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/1972 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : S090 (Injury of blood vessels of head, not elsewhere classified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 107.950,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 49 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 50/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066676 Nomor SEP : 0184R00202140000714
Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 26173 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1942 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
M545 (Low back pain)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 94.980,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 50 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 51/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 057867 Nomor SEP : 0184R00202140000708
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 24435 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 04/04/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : H814 (Vertigo of central origin)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 98.351,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 51 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 52/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 068209 Nomor SEP : 0184R00202140000696
Umur (tahun) : 44 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 16127 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1970 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 83.350,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 52 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 53/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 065318 Nomor SEP : 0184R00202140000701
Umur (tahun) : 50 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 18441 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/09/1963 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M653 (Trigger finger)
M139 (Arthritis, unspecified)
I48 (Atrial fibrillation and flutter)
I209 (Angina pectoris, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 109.780,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 53 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 54/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 063367 Nomor SEP : 0184R00202140000697
Umur (tahun) : 74 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 27269 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1939 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
I48 (Atrial fibrillation and flutter)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 91.230,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 54 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 55/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 065152 Nomor SEP : 0184R00202140000725
Umur (tahun) : 37 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 13692 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/09/1976 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
K30 (Dyspepsia)
R05 (Cough)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 107.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 55 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 56/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071905 Nomor SEP : 0184R00202140000731
Umur (tahun) : 78 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 28546 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1936 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
I48 (Atrial fibrillation and flutter)
D649 (Anaemia, unspecified)
N19 (Unspecified renal failure)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 130.850,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 56 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 57/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 064993 Nomor SEP : 0184R00202140000729
Umur (tahun) : 60 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 21909 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 04/03/1954 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : A09 (Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 64.900,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 57 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 58/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073682 Nomor SEP : 0184R00202140000702
Umur (tahun) : 72 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 26538 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1941 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : R33 (Retention of urine)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur : 598 (Ureteral catheterization)
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : N-3-10-0 Deskripsi : PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 140.000,00 Total Tarif : Rp 264.029,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 58 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 59/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 057495 Nomor SEP : 0184R00202140000689
Umur (tahun) : 23 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 8641 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1990 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K529 (Noninfective gastroenteritis and colitis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 69.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 59 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 60/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071386 Nomor SEP : 0184R00202140000699
Umur (tahun) : 32 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 11981 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 09/05/1981 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : O322 (Maternal care for transverse and oblique lie)
Diagnosa Sekunder : O342 (Maternal care due to uterine scar from previous surgery)
Prosedur : 8878 (Diagnostic ultrasound of gravid uterus)
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Z-3-25-0 Deskripsi : PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 153.700,00 Total Tarif : Rp 169.993,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 60 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 61/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 045287 Nomor SEP : 0184R00202140000712
Umur (tahun) : 38 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 14161 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 21/05/1975 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : O209 (Haemorrhage in early pregnancy, unspecified)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur : 8878 (Diagnostic ultrasound of gravid uterus)
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Z-3-25-0 Deskripsi : PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 158.300,00 Total Tarif : Rp 169.993,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 61 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 62/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073502 Nomor SEP : 0184R00202140000727
Umur (tahun) : 27 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 10001 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 10/10/1986 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z392 (Routine postpartum follow-up)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 91.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 62 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 63/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 057714 Nomor SEP : 0184R00202140000709
Umur (tahun) : 2 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 1090 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 04/03/2011 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : A09 (Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin)
J029 (Acute pharyngitis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 127.295,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 63 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 64/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072240 Nomor SEP : 0184R00202140000698
Umur (tahun) : 3 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 1427 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/04/2010 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G409 (Epilepsy, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 226.050,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 64 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 65/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072944 Nomor SEP : 0184R00202140000733
Umur (tahun) : 73 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 26903 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1940 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
I48 (Atrial fibrillation and flutter)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 55.550,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 65 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 66/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072588 Nomor SEP : 0184R00202140000732
Umur (tahun) : 73 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 26903 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1940 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I517 (Cardiomegaly)
I10 (Essential (primary) hypertension)
K729 (Hepatic failure, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 63.150,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 66 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 67/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 069611 Nomor SEP : 0184R00202140000722
Umur (tahun) : 74 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 27207 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/09/1939 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G409 (Epilepsy, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 111.900,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 67 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 68/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 067962 Nomor SEP : 0184R00202140000726
Umur (tahun) : 64 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 23524 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/10/1949 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
I200 (Unstable angina)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 113.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 68 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 69/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 064671 Nomor SEP : 0184R00202140000716
Umur (tahun) : 69 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 25295 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 25/11/1944 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 101.275,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 69 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 70/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070671 Nomor SEP : 0184R00202140000715
Umur (tahun) : 64 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 23432 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1950 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
R51 (Headache)
M791 (Myalgia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 59.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 70 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 71/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073692 Nomor SEP : 0184R00202140000730
Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 19767 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 14/01/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : I200 (Unstable angina)
Diagnosa Sekunder : R002 (Palpitations)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-30-0 Deskripsi : INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 154.800,00 Total Tarif : Rp 363.757,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 71 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 72/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072376 Nomor SEP : 0184R00202140000738
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 21059 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
M139 (Arthritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 155.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 72 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 73/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073684 Nomor SEP : 0184R00202140000711
Umur (tahun) : 17 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 6402 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 17/08/1996 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : I499 (Cardiac arrhythmia, unspecified)
Diagnosa Sekunder : K30 (Dyspepsia)
Prosedur : 8952 (Electrocardiogram)
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 162.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 73 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 74/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073184 Nomor SEP : 0184R00202140000721
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 20936 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/11/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I110 (Hypertensive heart disease with (congestive) heart failure)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 98.070,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 74 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 75/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073686 Nomor SEP : 0184R00202140000713
Umur (tahun) : 58 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 21288 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 15/11/1955 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 139.340,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 75 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 76/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073662 Nomor SEP : 0184R00202140000801
Umur (tahun) : 75 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 27691 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 05/05/1938 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 229.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 76 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 77/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073686 Nomor SEP : 0184R00202140000713
Umur (tahun) : 58 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 21288 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 15/11/1955 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 139.340,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 77 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 78/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073304 Nomor SEP : 0184R00202140000728
Umur (tahun) : 73 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 26903 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1940 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 156.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 78 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 79/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066259 Nomor SEP : 0184R00202140000724
Umur (tahun) : 77 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 28364 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1936 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
R51 (Headache)
N40 (Hyperplasia of prostate)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 92.450,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 79 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 80/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073559 Nomor SEP : 0184R00202140000710
Umur (tahun) : 49 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 18137 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1964 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M069 (Rheumatoid arthritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 77.880,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 80 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 81/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 26/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073299 Nomor SEP : 0184R00202140000720
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 26/02/2014
Umur (hari) : 24339 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 09/07/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I619 (Intracerebral haemorrhage, unspecified)
J449 (Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 116.250,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 81 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 82/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 065181 Nomor SEP : 0184R00202140000683
Umur (tahun) : 49 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 18013 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/11/1964 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 102.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 82 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 83/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 046400 Nomor SEP : 0184R00202140000687
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 21058 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
E119 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 90.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 83 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 84/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 059439 Nomor SEP : 0184R00202140000672
Umur (tahun) : 61 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 22304 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/02/1953 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 98.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 84 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 85/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 057131 Nomor SEP : 0184R00202140000644
Umur (tahun) : 61 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 22546 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 04/06/1952 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 138.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 85 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 86/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072715 Nomor SEP : 0184R00202140000663
Umur (tahun) : 68 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 24849 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 13/02/1946 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 107.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 86 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 87/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 058403 Nomor SEP : 0184R00202140000674
Umur (tahun) : 55 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 20358 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/06/1958 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 106.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 87 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 88/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 069552 Nomor SEP : 0184R00202140000816
Umur (tahun) : 47 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 17411 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 26/06/1966 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : N760 (Acute vaginitis)
Diagnosa Sekunder : N801 (Endometriosis of ovary)
K297 (Gastritis, unspecified)
Prosedur : 8879 (Other diagnostic ultrasound)
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Z-3-23-0 Deskripsi : PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 214.600,00 Total Tarif : Rp 194.251,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 88 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 89/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 063099 Nomor SEP : 0184R00202140000654
Umur (tahun) : 84 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 30858 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/09/1929 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 108.400,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 89 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 90/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 056621 Nomor SEP : 0184R00202140000675
Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 19963 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1959 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K729 (Hepatic failure, unspecified)
K297 (Gastritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 73.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 90 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 91/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073016 Nomor SEP : 0184R00202140000652
Umur (tahun) : 53 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 19597 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : J449 (Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified)
R060 (Dyspnoea)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 63.525,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 91 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 92/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 048107 Nomor SEP : 0184R00202140000646
Umur (tahun) : 40 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 14910 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/1973 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E876 (Hypokalaemia)
M792 (Neuralgia and neuritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 119.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 92 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 93/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072595 Nomor SEP : 0184R00202140000668
Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 19910 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 23/08/1959 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : A010 (Typhoid fever)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 78.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 93 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 94/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072743 Nomor SEP : 0184R00202140000662
Umur (tahun) : 52 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 19232 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1961 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G442 (Tension-type headache)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 117.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 94 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 95/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073384 Nomor SEP : 0184R00202140000645
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 21149 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/04/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 87.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 95 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 96/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 059002 Nomor SEP : 0184R00202140000643
Umur (tahun) : 50 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 18258 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/03/1964 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K729 (Hepatic failure, unspecified)
K297 (Gastritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 115.840,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 96 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 97/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072180 Nomor SEP : 0184R00202140000812
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 21079 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 10/06/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I517 (Cardiomegaly)
E785 (Hyperlipidaemia, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 88.900,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 97 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 98/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 064914 Nomor SEP : 0184R00202140000653
Umur (tahun) : 41 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 15183 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1972 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K729 (Hepatic failure, unspecified)
N038 (Chronic nephritic syndrome, other)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 110.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 98 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 99/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 057772 Nomor SEP : 0184R00202140000660
Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 19901 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/09/1959 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 241.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 99 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 100/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071324 Nomor SEP : 0184R00202140000679
Umur (tahun) : 62 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 22946 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/1951 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I110 (Hypertensive heart disease with (congestive) heart failure)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 94.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 100 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 101/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070812 Nomor SEP : 0184R00202140000676
Umur (tahun) : 58 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 21326 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 07/10/1955 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 102.400,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 101 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 102/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072204 Nomor SEP : 0184R00202140000686
Umur (tahun) : 76 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 27998 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1937 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : N189 (Chronic renal failure, unspecified)
D649 (Anaemia, unspecified)
E790 (Hyperuricaemia without signs of inflammatory arthritis and tophaceous disease)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 70.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 102 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 103/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 059438 Nomor SEP : 0184R00202140000649
Umur (tahun) : 50 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 18440 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/09/1963 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 95.260,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 103 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 104/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066320 Nomor SEP : 0184R00202140000682
Umur (tahun) : 35 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 13018 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 06/07/1978 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K297 (Gastritis, unspecified)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 66.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 104 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 105/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 062866 Nomor SEP : 0184R00202140000670
Umur (tahun) : 76 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 27808 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 07/01/1938 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 88.900,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 105 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 106/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 056666 Nomor SEP : 0184R00202140000651
Umur (tahun) : 63 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 23066 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1951 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 93.360,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 106 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 107/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073405 Nomor SEP : 0184R00202140000665
Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 25957 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/02/1943 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 93.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 107 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 108/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073508 Nomor SEP : 0184R00202140000681
Umur (tahun) : 64 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 23615 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1949 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
R51 (Headache)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 56.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 108 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 109/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071752 Nomor SEP : 0184R00202140000667
Umur (tahun) : 41 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 15244 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/06/1972 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E049 (Nontoxic goitre, unspecified)
I48 (Atrial fibrillation and flutter)
I519 (Heart disease, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 78.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 109 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 110/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073662 Nomor SEP : 0184R00202140000802
Umur (tahun) : 75 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 27690 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 05/05/1938 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 65.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 110 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 111/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073664 Nomor SEP : 0184R00202140000680
Umur (tahun) : 69 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 25485 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 18/05/1944 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 475.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 111 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 112/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071198 Nomor SEP : 0184R00202140000664
Umur (tahun) : 64 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 23615 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1949 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 144.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 112 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 113/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 065309 Nomor SEP : 0184R00202140000659
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 24342 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 05/07/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : H814 (Vertigo of central origin)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 116.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 113 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 114/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073516 Nomor SEP : 0184R00202140000655
Umur (tahun) : 59 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 21789 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1954 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
M139 (Arthritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 91.890,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 114 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 115/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073276 Nomor SEP : 0184R00202140000656
Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 18955 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 04/04/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 60.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 115 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 116/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 069360 Nomor SEP : 0184R00202140000813
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 24378 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 30/05/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M139 (Arthritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 60.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 116 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 117/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 046001 Nomor SEP : 0184R00202140000650
Umur (tahun) : 69 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 25437 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 05/07/1944 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 152.900,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:36 Page 117 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 118/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 054670 Nomor SEP : 0184R00202140000673
Umur (tahun) : 55 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 20205 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/11/1958 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M750 (Adhesive capsulitis of shoulder)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 69.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 118 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 119/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070376 Nomor SEP : 0184R00202140000677
Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 20003 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 22/05/1959 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 119.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 119 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 120/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071606 Nomor SEP : 0184R00202140000666
Umur (tahun) : 56 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 20601 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/10/1957 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I619 (Intracerebral haemorrhage, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 67.900,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 120 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 121/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073245 Nomor SEP : 0184R00202140000688
Umur (tahun) : 53 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 19658 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 112.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 121 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 122/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 067744 Nomor SEP : 0184R00202140000671
Umur (tahun) : 26 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 9674 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/09/1987 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : F459 (Somatoform disorder, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 75.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 122 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 123/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 063548 Nomor SEP : 0184R00202140000658
Umur (tahun) : 70 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 25855 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 14/05/1943 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : H814 (Vertigo of central origin)
K297 (Gastritis, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
E119 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 94.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 123 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 124/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 25/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073389 Nomor SEP : 0184R00202140000657
Umur (tahun) : 70 Tgl Masuk : 25/02/2014
Umur (hari) : 25805 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 03/07/1943 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : A167 (Pr imary respiratory tuberculosis without mention of bacter io logica l or histological confirmation)
I517 (Cardiomegaly)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 74.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 124 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 125/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 24/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073645 Nomor SEP : 0184R00202140000637
Umur (tahun) : 22 Tgl Masuk : 24/02/2014
Umur (hari) : 8243 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1991 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : N459 (Orchitis, epididymitis and epididymo-orchitis without abscess)
Diagnosa Sekunder : N433 (Hydrocele, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-42-0 Deskripsi : PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 55.600,00 Total Tarif : Rp 137.259,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 125 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 126/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 24/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070632 Nomor SEP : 0184R00202140000818
Umur (tahun) : 2 Tgl Masuk : 24/02/2014
Umur (hari) : 781 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 05/01/2012 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : J209 (Acute bronchitis, unspecified)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-26-0 Deskripsi : BRONKIAL AKUT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 95.760,00 Total Tarif : Rp 191.788,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 126 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 127/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 24/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073192 Nomor SEP : 0184R00202140000624
Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 24/02/2014
Umur (hari) : 26212 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 21/05/1942 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
E119 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 88.760,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 127 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 128/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 24/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073418 Nomor SEP : 0184R00202140000612
Umur (tahun) : 56 Tgl Masuk : 24/02/2014
Umur (hari) : 20646 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 16/08/1957 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
E119 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 145.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 128 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 129/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 24/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073228 Nomor SEP : 0184R00202140000619
Umur (tahun) : 68 Tgl Masuk : 24/02/2014
Umur (hari) : 25075 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1945 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
E117 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus with multiple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 111.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 129 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 130/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 24/02/2014
Nomor Rekam Medis : 065947 Nomor SEP : 0184R00202140000614
Umur (tahun) : 72 Tgl Masuk : 24/02/2014
Umur (hari) : 26541 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 26/06/1941 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M139 (Arthritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 60.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 130 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 131/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 24/02/2014
Nomor Rekam Medis : 068874 Nomor SEP : 0184R00202140000629
Umur (tahun) : 46 Tgl Masuk : 24/02/2014
Umur (hari) : 17101 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/1967 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 118.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 131 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 132/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 24/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073640 Nomor SEP : 0184R00202140000628
Umur (tahun) : 58 Tgl Masuk : 24/02/2014
Umur (hari) : 21484 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/1955 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G629 (Polyneuropathy, unspecified)
E117 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus with multiple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 127.538,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 132 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 133/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 24/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073246 Nomor SEP : 0184R00202140000626
Umur (tahun) : 76 Tgl Masuk : 24/02/2014
Umur (hari) : 27997 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1937 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 126.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 133 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 134/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 24/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072445 Nomor SEP : 0184R00202140000623
Umur (tahun) : 40 Tgl Masuk : 24/02/2014
Umur (hari) : 14605 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/03/1974 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : F459 (Somatoform disorder, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 76.900,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 134 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 135/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 24/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072114 Nomor SEP : 0184R00202140000617
Umur (tahun) : 56 Tgl Masuk : 24/02/2014
Umur (hari) : 20661 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1957 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 69.190,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 135 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 136/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 24/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073635 Nomor SEP : 0184R00202140000615
Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 24/02/2014
Umur (hari) : 18957 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/04/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : L97 (Ulcer of lower limb, not elsewhere classified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 80.380,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 136 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 137/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 24/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073282 Nomor SEP : 0184R00202140000620
Umur (tahun) : 37 Tgl Masuk : 24/02/2014
Umur (hari) : 13721 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1976 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z090 (Follow-up examination after surgery for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K660 (Peritoneal adhesions)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 87.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 137 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 138/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 24/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073459 Nomor SEP : 0184R00202140000634
Umur (tahun) : 0 Tgl Masuk : 24/02/2014
Umur (hari) : 10 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 14/02/2014 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z001 (Routine child health examination)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 69.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 138 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 139/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 24/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073445 Nomor SEP : 0184R00202140000633
Umur (tahun) : 20 Tgl Masuk : 24/02/2014
Umur (hari) : 7579 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 26/05/1993 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z392 (Routine postpartum follow-up)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 91.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 139 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 140/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 24/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072664 Nomor SEP : 0184R00202140000621
Umur (tahun) : 17 Tgl Masuk : 24/02/2014
Umur (hari) : 6232 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/02/1997 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z090 (Follow-up examination after surgery for other conditions)
Diagnosa Sekunder : D24 (Benign neoplasm of breast)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 77.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 140 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 141/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 24/02/2014
Nomor Rekam Medis : 069128 Nomor SEP : 0184R00202140000814
Umur (tahun) : 2 Tgl Masuk : 24/02/2014
Umur (hari) : 781 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 05/01/2012 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : J209 (Acute bronchitis, unspecified)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-26-0 Deskripsi : BRONKIAL AKUT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 102.342,00 Total Tarif : Rp 191.788,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 141 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 142/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 24/02/2014
Nomor Rekam Medis : 060815 Nomor SEP : 0184R00202140000627
Umur (tahun) : 19 Tgl Masuk : 24/02/2014
Umur (hari) : 6936 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 28/02/1995 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z090 (Follow-up examination after surgery for other conditions)
Diagnosa Sekunder : Z470 (Follow-up care involving removal of f racture p late and other internal fixation device)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 85.400,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 142 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 143/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 23/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073619 Nomor SEP : 0184R00202140000694
Umur (tahun) : 8 Tgl Masuk : 23/02/2014
Umur (hari) : 3133 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 27/07/2005 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : R104 (Other and unspecified abdominal pain)
Diagnosa Sekunder : R11 (Nausea and vomiting)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-25-0 Deskripsi : GASTROINTESTINAL AKUT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 64.300,00 Total Tarif : Rp 135.319,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 143 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 144/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 23/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073617 Nomor SEP : 0184R00202140000618
Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 23/02/2014
Umur (hari) : 18701 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 12/12/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : A09 (Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin)
Diagnosa Sekunder : R11 (Nausea and vomiting)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-42-0 Deskripsi : PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 71.600,00 Total Tarif : Rp 137.259,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 144 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 145/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 23/02/2014
Nomor Rekam Medis : 062646 Nomor SEP : 0184R00202140000693
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 23/02/2014
Umur (hari) : 21025 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : R33 (Retention of urine)
Diagnosa Sekunder : N40 (Hyperplasia of prostate)
Prosedur : 598 (Ureteral catheterization)
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : N-3-10-0 Deskripsi : PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 114.800,00 Total Tarif : Rp 264.029,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 145 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 146/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 22/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071260 Nomor SEP : 0184R00202140000599
Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 22/02/2014
Umur (hari) : 18948 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 08/04/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : A167 (Pr imary respiratory tuberculosis without mention of bacter io logica l or histological confirmation)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 163.180,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 146 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 147/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 22/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073166 Nomor SEP : 0184R00202140000598
Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 22/02/2014
Umur (hari) : 19868 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/10/1959 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : A167 (Pr imary respiratory tuberculosis without mention of bacter io logica l or histological confirmation)
J029 (Acute pharyngitis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 65.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 147 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 148/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 22/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073405 Nomor SEP : 0184R00202140000604
Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 22/02/2014
Umur (hari) : 25954 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/02/1943 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 56.516,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 148 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 149/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 22/02/2014
Nomor Rekam Medis : 058151 Nomor SEP : 0184R00202140000600
Umur (tahun) : 63 Tgl Masuk : 22/02/2014
Umur (hari) : 23004 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/03/1951 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : A167 (Primary respiratory tuberculosis without mention of bacteriological or histological confirmation)
Diagnosa Sekunder : J029 (Acute pharyngitis, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-43-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 83.000,00 Total Tarif : Rp 196.308,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 149 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 150/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 22/02/2014
Nomor Rekam Medis : 060321 Nomor SEP : 0184R00202140000609
Umur (tahun) : 20 Tgl Masuk : 22/02/2014
Umur (hari) : 7541 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1993 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G442 (Tension-type headache)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 77.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 150 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 151/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 22/02/2014
Nomor Rekam Medis : 065830 Nomor SEP : 0184R00202140000603
Umur (tahun) : 68 Tgl Masuk : 22/02/2014
Umur (hari) : 24890 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 31/12/1945 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : N390 (Urinary tract infection, site not specified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 52.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 151 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 152/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 22/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073419 Nomor SEP : 0184R00202140000550
Umur (tahun) : 55 Tgl Masuk : 22/02/2014
Umur (hari) : 20233 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/10/1958 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : R509 (Fever, unspecified)
A010 (Typhoid fever)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 61.350,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 152 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 153/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 22/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073299 Nomor SEP : 0184R00202140000605
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 22/02/2014
Umur (hari) : 24335 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 09/07/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : J029 (Acute pharyngitis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 34.750,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 153 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 154/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 22/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073116 Nomor SEP : 0184R00202140000590
Umur (tahun) : 20 Tgl Masuk : 22/02/2014
Umur (hari) : 7445 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 05/10/1993 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : A165 (Tuberculous p leur isy, without mention of bacteriologica l or histological confirmation)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 73.825,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 154 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 155/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 22/02/2014
Nomor Rekam Medis : 006117 Nomor SEP : 0184R00202140000591
Umur (tahun) : 72 Tgl Masuk : 22/02/2014
Umur (hari) : 26534 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1941 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : J449 (Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 78.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 155 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 156/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 22/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066259 Nomor SEP : 0184R00202140000592
Umur (tahun) : 77 Tgl Masuk : 22/02/2014
Umur (hari) : 28360 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1936 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
N40 (Hyperplasia of prostate)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 280.510,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 156 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 157/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 22/02/2014
Nomor Rekam Medis : 054670 Nomor SEP : 0184R00202140000606
Umur (tahun) : 55 Tgl Masuk : 22/02/2014
Umur (hari) : 20202 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/11/1958 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M750 (Adhesive capsulitis of shoulder)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 69.120,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 157 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 158/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 22/02/2014
Nomor Rekam Medis : 064671 Nomor SEP : 0184R00202140000815
Umur (tahun) : 69 Tgl Masuk : 22/02/2014
Umur (hari) : 25291 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 25/11/1944 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
G442 (Tension-type headache)
H814 (Vertigo of central origin)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 104.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 158 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 159/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 22/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070671 Nomor SEP : 0184R00202140000602
Umur (tahun) : 64 Tgl Masuk : 22/02/2014
Umur (hari) : 23428 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1950 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M531 (Cervicobrachial syndrome)
G442 (Tension-type headache)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 95.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 159 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 160/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 22/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073595 Nomor SEP : 0184R00202140000597
Umur (tahun) : 44 Tgl Masuk : 22/02/2014
Umur (hari) : 16392 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 07/04/1969 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : J40 (Bronchitis, not specified as acute or chronic)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 83.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 160 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 161/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 22/02/2014
Nomor Rekam Medis : 061044 Nomor SEP : 0184R00202140000607
Umur (tahun) : 34 Tgl Masuk : 22/02/2014
Umur (hari) : 12685 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/06/1979 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G442 (Tension-type headache)
K297 (Gastritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 109.650,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 161 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 162/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 22/02/2014
Nomor Rekam Medis : 064892 Nomor SEP : 0184R00202140000596
Umur (tahun) : 63 Tgl Masuk : 22/02/2014
Umur (hari) : 23197 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 20/08/1950 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M791 (Myalgia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 49.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 162 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 163/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 22/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073384 Nomor SEP : 0184R00202140000593
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 22/02/2014
Umur (hari) : 21146 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/04/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
E119 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 137.144,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 163 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 164/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 21/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073588 Nomor SEP : 0184R00202140000587
Umur (tahun) : 49 Tgl Masuk : 21/02/2014
Umur (hari) : 17889 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/03/1965 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : N189 (Chronic renal failure, unspecified)
Diagnosa Sekunder : D649 (Anaemia, unspecified)
M139 (Arthritis, unspecified)
I519 (Heart disease, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-43-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 43.500,00 Total Tarif : Rp 196.308,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 164 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 165/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 21/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073276 Nomor SEP : 0184R00202140000586
Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 21/02/2014
Umur (hari) : 18951 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 04/04/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 106.410,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 165 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 166/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 21/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073259 Nomor SEP : 0184R00202140000582
Umur (tahun) : 91 Tgl Masuk : 21/02/2014
Umur (hari) : 33289 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1923 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G459 (Transient cerebral ischaemic attack, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 123.310,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 166 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 167/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 21/02/2014
Nomor Rekam Medis : 067856 Nomor SEP : 0184R00202140000579
Umur (tahun) : 74 Tgl Masuk : 21/02/2014
Umur (hari) : 27264 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1939 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : H814 (Vertigo of central origin)
I10 (Essential (primary) hypertension)
G459 (Transient cerebral ischaemic attack, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 106.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 167 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 168/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 21/02/2014
Nomor Rekam Medis : 068397 Nomor SEP : 0184R00202140000806
Umur (tahun) : 62 Tgl Masuk : 21/02/2014
Umur (hari) : 22881 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1951 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
E119 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 125.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 168 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 169/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 21/02/2014
Nomor Rekam Medis : 057445 Nomor SEP : 0184R00202140000585
Umur (tahun) : 70 Tgl Masuk : 21/02/2014
Umur (hari) : 25555 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 05/03/1944 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 127.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 169 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 170/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 21/02/2014
Nomor Rekam Medis : 063761 Nomor SEP : 0184R00202140000580
Umur (tahun) : 56 Tgl Masuk : 21/02/2014
Umur (hari) : 20793 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 19/03/1957 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I619 (Intracerebral haemorrhage, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
E119 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 122.530,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 170 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 171/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070140 Nomor SEP : 0184R00202140000528
Umur (tahun) : 16 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 6180 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 21/03/1997 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : L110 (Acquired keratosis follicularis)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 75.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 171 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 172/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066204 Nomor SEP : 0184R00202140000558
Umur (tahun) : 56 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 20657 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1957 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : A167 (Pr imary respiratory tuberculosis without mention of bacter io logica l or histological confirmation)
R060 (Dyspnoea)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 77.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 172 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 173/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 048963 Nomor SEP : 0184R00202140000556
Umur (tahun) : 83 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 30519 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1930 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I119 (Hypertensive heart disease without (congestive) heart failure)
I517 (Cardiomegaly)
E790 (Hyperuricaemia without signs of inflammatory arthritis and tophaceous disease)
N390 (Urinary tract infection, site not specified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 71.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 173 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 174/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 057374 Nomor SEP : 0184R00202140000570
Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 26167 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1942 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : L26 (Exfoliative dermatitis)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 66.020,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 174 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 175/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071036 Nomor SEP : 0184R00202140000569
Umur (tahun) : 45 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 16486 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1969 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : L280 (Lichen simplex chronicus)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 82.140,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 175 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 176/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073561 Nomor SEP : 0184R00202140000554
Umur (tahun) : 74 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 27187 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 15/09/1939 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : H269 (Cataract, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 56.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 176 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 177/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073564 Nomor SEP : 0184R00202140000562
Umur (tahun) : 63 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 23190 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 25/08/1950 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : H109 (Conjunctivitis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 63.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 177 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 178/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072330 Nomor SEP : 0184R00202140000572
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 24386 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 17/05/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
K30 (Dyspepsia)
R05 (Cough)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 76.360,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 178 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 179/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073413 Nomor SEP : 0184R00202140000557
Umur (tahun) : 77 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 28358 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1936 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I517 (Cardiomegaly)
A010 (Typhoid fever)
R51 (Headache)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 69.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 179 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 180/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073412 Nomor SEP : 0184R00202140000555
Umur (tahun) : 0 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 262 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 03/06/2013 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : A91 (Dengue haemorrhagic fever)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 82.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 180 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 181/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073423 Nomor SEP : 0184R00202140000551
Umur (tahun) : 9 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 3521 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/2004 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : N760 (Acute vaginitis)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 57.150,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 181 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 182/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073567 Nomor SEP : 0184R00202140000807
Umur (tahun) : 22 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 8391 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 02/03/1991 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : N938 (Other specified abnormal uterine and vaginal bleeding)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 183.660,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 182 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 183/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 057132 Nomor SEP : 0184R00202140000538
Umur (tahun) : 53 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 19439 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/12/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 84.240,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 183 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 184/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071454 Nomor SEP : 0184R00202140000535
Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 26228 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/1942 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
M791 (Myalgia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 92.890,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 184 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 185/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072376 Nomor SEP : 0184R00202140000534
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 21053 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
I517 (Cardiomegaly)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 76.075,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 185 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 186/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070201 Nomor SEP : 0184R00202140000537
Umur (tahun) : 67 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 24572 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 12/11/1946 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : J459 (Asthma, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 76.550,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 186 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 187/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073408 Nomor SEP : 0184R00202140000529
Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 19857 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 10/10/1959 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
K30 (Dyspepsia)
E785 (Hyperlipidaemia, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 79.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 187 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 188/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 069802 Nomor SEP : 0184R00202140000571
Umur (tahun) : 58 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 21318 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 10/10/1955 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 75.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 188 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 189/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071310 Nomor SEP : 0184R00202140000561
Umur (tahun) : 61 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 22534 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 11/06/1952 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I219 (Acute myocardial infarction, unspecified)
I519 (Heart disease, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 119.675,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 189 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 190/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073018 Nomor SEP : 0184R00202140000552
Umur (tahun) : 49 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 17888 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/03/1965 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : R51 (Headache)
R55 (Syncope and collapse)
M791 (Myalgia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 56.950,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 190 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 191/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073333 Nomor SEP : 0184R00202140000553
Umur (tahun) : 48 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 17704 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/09/1965 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 113.035,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 191 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 192/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073316 Nomor SEP : 0184R00202140000546
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 20916 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 15/11/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : A165 (Tuberculous p leur isy, without mention of bacteriologica l or histological confirmation)
E117 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus with multiple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 135.400,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 192 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 193/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 068415 Nomor SEP : 0184R00202140000547
Umur (tahun) : 50 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 18497 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1963 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M544 (Lumbago with sciatica)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 89.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 193 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 194/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073559 Nomor SEP : 0184R00202140000549
Umur (tahun) : 49 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 18131 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1964 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M139 (Arthritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 75.345,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 194 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 195/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073416 Nomor SEP : 0184R00202140000545
Umur (tahun) : 38 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 13991 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/11/1975 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : A010 (Typhoid fever)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 63.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 195 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 196/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 068397 Nomor SEP : 0184R00202140000543
Umur (tahun) : 62 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 22880 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1951 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 140.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 196 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 197/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066158 Nomor SEP : 0184R00202140000533
Umur (tahun) : 60 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 22111 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 08/08/1953 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I48 (Atrial fibrillation and flutter)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 109.210,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 197 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 198/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 068459 Nomor SEP : 0184R00202140000530
Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 18953 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/04/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 150.856,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 198 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 199/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 052206 Nomor SEP : 0184R00202140000559
Umur (tahun) : 59 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 21784 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1954 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G442 (Tension-type headache)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 104.080,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 199 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 200/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073558 Nomor SEP : 0184R00202140000544
Umur (tahun) : 52 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 19060 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 15/12/1961 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
M139 (Arthritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 343.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 200 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 201/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072664 Nomor SEP : 0184R00202140000563
Umur (tahun) : 17 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 6228 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/02/1997 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z090 (Follow-up examination after surgery for other conditions)
Diagnosa Sekunder : D24 (Benign neoplasm of breast)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 76.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 201 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 202/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 068418 Nomor SEP : 0184R00202140000536
Umur (tahun) : 61 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 22507 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 08/07/1952 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M139 (Arthritis, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 113.450,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 202 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 203/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 065830 Nomor SEP : 0184R00202140000564
Umur (tahun) : 68 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 24888 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 31/12/1945 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : N390 (Urinary tract infection, site not specified)
N40 (Hyperplasia of prostate)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 53.250,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 203 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 204/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 057171 Nomor SEP : 0184R00202140000560
Umur (tahun) : 69 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 25462 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 05/06/1944 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 83.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 204 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 205/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 069360 Nomor SEP : 0184R00202140000548
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 24373 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 30/05/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M139 (Arthritis, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 76.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 205 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 206/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072344 Nomor SEP : 0184R00202140000542
Umur (tahun) : 56 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 20523 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 13/12/1957 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 233.550,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 206 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 207/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 20/02/2014
Nomor Rekam Medis : 067856 Nomor SEP : 0184R00202140000531
Umur (tahun) : 74 Tgl Masuk : 20/02/2014
Umur (hari) : 27263 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1939 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : H814 (Vertigo of central origin)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 237.900,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 207 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 208/633
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 209/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 19/02/2014
Nomor Rekam Medis : 047638 Nomor SEP : 0184R00202140000504
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 19/02/2014
Umur (hari) : 21052 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G629 (Polyneuropathy, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
K297 (Gastritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 95.370,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 209 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 210/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 19/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070157 Nomor SEP : 0184R00202140000497
Umur (tahun) : 72 Tgl Masuk : 19/02/2014
Umur (hari) : 26531 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1941 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : H813 (Other peripheral vertigo)
J459 (Asthma, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 123.400,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 210 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 211/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 19/02/2014
Nomor Rekam Medis : 057867 Nomor SEP : 0184R00202140000508
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 19/02/2014
Umur (hari) : 24428 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 04/04/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : H814 (Vertigo of central origin)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 64.920,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 211 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 212/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 19/02/2014
Nomor Rekam Medis : 000733 Nomor SEP : 0184R00202140000517
Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 19/02/2014
Umur (hari) : 18870 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 22/06/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 123.780,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 212 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 213/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 19/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071747 Nomor SEP : 0184R00202140000513
Umur (tahun) : 45 Tgl Masuk : 19/02/2014
Umur (hari) : 16754 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 07/04/1968 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 82.855,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 213 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 214/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 19/02/2014
Nomor Rekam Medis : 069548 Nomor SEP : 0184R00202140000503
Umur (tahun) : 73 Tgl Masuk : 19/02/2014
Umur (hari) : 26653 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/03/1941 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 127.290,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 214 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 215/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 19/02/2014
Nomor Rekam Medis : 059456 Nomor SEP : 0184R00202140000506
Umur (tahun) : 68 Tgl Masuk : 19/02/2014
Umur (hari) : 25070 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1945 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 122.850,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 215 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 216/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 19/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071388 Nomor SEP : 0184R00202140000515
Umur (tahun) : 53 Tgl Masuk : 19/02/2014
Umur (hari) : 19591 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 103.715,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 216 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 217/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 19/02/2014
Nomor Rekam Medis : 068644 Nomor SEP : 0184R00202140000495
Umur (tahun) : 61 Tgl Masuk : 19/02/2014
Umur (hari) : 22589 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 16/04/1952 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 83.850,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 217 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 218/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 19/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072944 Nomor SEP : 0184R00202140000523
Umur (tahun) : 73 Tgl Masuk : 19/02/2014
Umur (hari) : 26896 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1940 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
I48 (Atrial fibrillation and flutter)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 85.485,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 218 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 219/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 19/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073541 Nomor SEP : 0184R00202140000505
Umur (tahun) : 12 Tgl Masuk : 19/02/2014
Umur (hari) : 4401 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/02/2002 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : S363 (Injury of stomach)
J029 (Acute pharyngitis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 170.830,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 219 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 220/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 19/02/2014
Nomor Rekam Medis : 067962 Nomor SEP : 0184R00202140000510
Umur (tahun) : 64 Tgl Masuk : 19/02/2014
Umur (hari) : 23517 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/10/1949 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
I200 (Unstable angina)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 143.455,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 220 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 221/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 19/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070831 Nomor SEP : 0184R00202140000522
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 19/02/2014
Umur (hari) : 24340 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 112.975,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 221 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 222/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 19/02/2014
Nomor Rekam Medis : 068649 Nomor SEP : 0184R00202140000496
Umur (tahun) : 53 Tgl Masuk : 19/02/2014
Umur (hari) : 19591 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 79.715,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 222 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 223/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 19/02/2014
Nomor Rekam Medis : 046296 Nomor SEP : 0184R00202140000521
Umur (tahun) : 75 Tgl Masuk : 19/02/2014
Umur (hari) : 27596 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1938 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
I48 (Atrial fibrillation and flutter)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 71.335,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 223 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 224/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 19/02/2014
Nomor Rekam Medis : 069483 Nomor SEP : 0184R00202140000509
Umur (tahun) : 52 Tgl Masuk : 19/02/2014
Umur (hari) : 19317 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/04/1961 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 100.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 224 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 225/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 19/02/2014
Nomor Rekam Medis : 059583 Nomor SEP : 0184R00202140000516
Umur (tahun) : 34 Tgl Masuk : 19/02/2014
Umur (hari) : 12723 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 21/04/1979 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z340 (Supervision of normal first pregnancy)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 155.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 225 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 226/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 19/02/2014
Nomor Rekam Medis : 068081 Nomor SEP : 0184R00202140000498
Umur (tahun) : 13 Tgl Masuk : 19/02/2014
Umur (hari) : 5072 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/04/2000 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : J209 (Acute bronchitis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 109.570,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 226 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 227/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 19/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070376 Nomor SEP : 0184R00202140000501
Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 19/02/2014
Umur (hari) : 19997 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 22/05/1959 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 127.010,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 227 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 228/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 19/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066676 Nomor SEP : 0184R00202140000499
Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 19/02/2014
Umur (hari) : 26166 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1942 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 60.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 228 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 229/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 19/02/2014
Nomor Rekam Medis : 064671 Nomor SEP : 0184R00202140000512
Umur (tahun) : 69 Tgl Masuk : 19/02/2014
Umur (hari) : 25288 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 25/11/1944 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 227.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 229 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 230/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 19/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072518 Nomor SEP : 0184R00202140000524
Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 19/02/2014
Umur (hari) : 18677 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1963 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
I219 (Acute myocardial infarction, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 62.675,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 230 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 231/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 19/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070671 Nomor SEP : 0184R00202140000511
Umur (tahun) : 64 Tgl Masuk : 19/02/2014
Umur (hari) : 23425 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1950 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 87.950,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 231 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 232/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 19/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073164 Nomor SEP : 0184R00202140000502
Umur (tahun) : 70 Tgl Masuk : 19/02/2014
Umur (hari) : 25777 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 25/07/1943 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E115 (Non-insul in-dependent diabetes melli tus with per ipheral c irculatory complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 125.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 232 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 233/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073524 Nomor SEP : 0184R00202140000483
Umur (tahun) : 9 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 3338 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 29/12/2004 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : L049 (Acute lymphadenitis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 126.095,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 233 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 234/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073529 Nomor SEP : 0184R00202140000488
Umur (tahun) : 12 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 4715 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 23/03/2001 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : A010 (Typhoid fever)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 55.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 234 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 235/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 064576 Nomor SEP : 0184R00202140000486
Umur (tahun) : 61 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 22512 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1952 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I48 (Atrial fibrillation and flutter)
I519 (Heart disease, unspecified)
J029 (Acute pharyngitis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 58.740,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 235 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 236/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073427 Nomor SEP : 0184R00202140000471
Umur (tahun) : 42 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 15447 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 04/11/1971 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K297 (Gastritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 366.425,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 236 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 237/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073424 Nomor SEP : 0184R00202140000446
Umur (tahun) : 53 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 19678 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 04/04/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 381.950,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 237 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 238/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073398 Nomor SEP : 0184R00202140000479
Umur (tahun) : 68 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 24994 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 14/09/1945 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 107.390,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 238 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 239/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073291 Nomor SEP : 0184R00202140000444
Umur (tahun) : 46 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 16944 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 29/09/1967 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : R12 (Heartburn)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 156.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 239 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 240/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072906 Nomor SEP : 0184R00202140000808
Umur (tahun) : 75 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 27442 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1939 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 137.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 240 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 241/633
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 242/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 069486 Nomor SEP : 0184R00202140000473
Umur (tahun) : 65 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 23973 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1948 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K529 (Noninfective gastroenteritis and colitis, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 292.900,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 242 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 243/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071260 Nomor SEP : 0184R00202140000432
Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 18944 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 08/04/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : J328 (Other chronic sinusitis)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 49.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 243 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 244/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073276 Nomor SEP : 0184R00202140000462
Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 18948 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 04/04/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 60.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 244 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 245/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 046001 Nomor SEP : 0184R00202140000450
Umur (tahun) : 69 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 25430 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 05/07/1944 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
E119 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 150.940,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 245 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 246/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073222 Nomor SEP : 0184R00202140000480
Umur (tahun) : 48 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 17521 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/03/1966 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 167.490,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 246 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 247/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 054670 Nomor SEP : 0184R00202140000474
Umur (tahun) : 55 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 20198 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/11/1958 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M750 (Adhesive capsulitis of shoulder)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 105.850,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 247 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 248/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070331 Nomor SEP : 0184R00202140000470
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 24358 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 12/06/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : J40 (Bronchitis, not specified as acute or chronic)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 65.590,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:37 Page 248 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 249/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 060476 Nomor SEP : 0184R00202140000467
Umur (tahun) : 50 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 18433 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/09/1963 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : H814 (Vertigo of central origin)
G629 (Polyneuropathy, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 79.900,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 249 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 250/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072474 Nomor SEP : 0184R00202140000439
Umur (tahun) : 75 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 27626 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1938 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G510 (Bell's palsy)
E117 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus with multiple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 137.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 250 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 251/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 069729 Nomor SEP : 0184R00202140000476
Umur (tahun) : 61 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 22512 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1952 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 75.810,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 251 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 252/633
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 253/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073516 Nomor SEP : 0184R00202140000475
Umur (tahun) : 59 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 21782 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1954 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
M139 (Arthritis, unspecified)
M750 (Adhesive capsulitis of shoulder)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 81.650,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 253 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 254/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 060805 Nomor SEP : 0184R00202140000463
Umur (tahun) : 67 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 24704 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1946 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G442 (Tension-type headache)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 108.400,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 254 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 255/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 055098 Nomor SEP : 0184R00202140000465
Umur (tahun) : 50 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 18342 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/12/1963 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : D45 (Polycythaemia vera)
R51 (Headache)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 70.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 255 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 256/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 067963 Nomor SEP : 0184R00202140000466
Umur (tahun) : 45 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 16425 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/03/1969 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z870 (Personal history of diseases of the respiratory system)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
K297 (Gastritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 95.490,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 256 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 257/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 067962 Nomor SEP : 0184R00202140000464
Umur (tahun) : 64 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 23516 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/10/1949 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I219 (Acute myocardial infarction, unspecified)
I519 (Heart disease, unspecified)
E119 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 140.275,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 257 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 258/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073159 Nomor SEP : 0184R00202140000453
Umur (tahun) : 68 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 25069 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1945 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
E790 (Hyperuricaemia without signs of inflammatory arthritis and tophaceous disease)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 88.290,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 258 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 259/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 056779 Nomor SEP : 0184R00202140000459
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 21051 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z097 (Follow-up examination after combined treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 96.900,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 259 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 260/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072054 Nomor SEP : 0184R00202140000452
Umur (tahun) : 40 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 14872 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/06/1973 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I517 (Cardiomegaly)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 68.525,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 260 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 261/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070157 Nomor SEP : 0184R00202140000457
Umur (tahun) : 72 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 26530 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1941 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
E785 (Hyperlipidaemia, unspecified)
R51 (Headache)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 85.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 261 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 262/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 056270 Nomor SEP : 0184R00202140000455
Umur (tahun) : 67 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 24704 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1946 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 92.030,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 262 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 263/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073192 Nomor SEP : 0184R00202140000484
Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 26206 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 21/05/1942 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 152.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 263 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 264/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073387 Nomor SEP : 0184R00202140000454
Umur (tahun) : 49 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 18129 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1964 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : J40 (Bronchitis, not specified as acute or chronic)
J459 (Asthma, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 76.550,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 264 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 265/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 068796 Nomor SEP : 0184R00202140000460
Umur (tahun) : 55 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 20429 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 15/03/1958 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 104.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 265 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 266/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073016 Nomor SEP : 0184R00202140000443
Umur (tahun) : 53 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 19590 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I501 (Left ventricular failure)
R060 (Dyspnoea)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 63.525,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 266 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 267/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 062770 Nomor SEP : 0184R00202140000448
Umur (tahun) : 63 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 23059 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1951 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K279 (Peptic ulcer, unspecified as acute or chronic, without haemorrhage or perforation)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 98.400,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 267 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 268/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 067772 Nomor SEP : 0184R00202140000437
Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 19894 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/09/1959 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 126.480,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 268 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 269/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 064757 Nomor SEP : 0184R00202140000438
Umur (tahun) : 59 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 21720 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/09/1954 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I219 (Acute myocardial infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
E119 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications)
E785 (Hyperlipidaemia, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 94.950,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 269 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 270/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073292 Nomor SEP : 0184R00202140000445
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 20955 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 05/10/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
E785 (Hyperlipidaemia, unspecified)
J40 (Bronchitis, not specified as acute or chronic)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 112.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 270 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 271/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072521 Nomor SEP : 0184R00202140000442
Umur (tahun) : 41 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 15204 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 04/07/1972 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : A167 (Pr imary respiratory tuberculosis without mention of bacter io logica l or histological confirmation)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 123.150,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 271 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 272/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071727 Nomor SEP : 0184R00202140000458
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 24103 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 22/02/1948 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K739 (Chronic hepatitis, unspecified)
I519 (Heart disease, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 89.590,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 272 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 273/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 064351 Nomor SEP : 0184R00202140000449
Umur (tahun) : 72 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 26490 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 10/08/1941 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
A09 (Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 65.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 273 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 274/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 048107 Nomor SEP : 0184R00202140000456
Umur (tahun) : 40 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 14903 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/1973 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : E835 (Disorders of calcium metabolism)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 276.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 274 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 275/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 058342 Nomor SEP : 0184R00202140000469
Umur (tahun) : 59 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 21567 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/02/1955 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 115.705,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 275 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 276/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073374 Nomor SEP : 0184R00202140000440
Umur (tahun) : 69 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 25464 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/06/1944 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
M139 (Arthritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 121.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 276 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 277/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072853 Nomor SEP : 0184R00202140000436
Umur (tahun) : 25 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 9165 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 15/01/1989 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : B370 (Candidal stomatitis)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 108.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 277 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 278/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073326 Nomor SEP : 0184R00202140000482
Umur (tahun) : 55 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 20137 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1959 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 99.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 278 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 279/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073521 Nomor SEP : 0184R00202140000798
Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 18654 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 23/01/1963 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : R104 (Other and unspecified abdominal pain)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-25-0 Deskripsi : GASTROINTESTINAL AKUT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 78.800,00 Total Tarif : Rp 135.319,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 279 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 280/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 060815 Nomor SEP : 0184R00202140000478
Umur (tahun) : 18 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 6930 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 28/02/1995 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z090 (Follow-up examination after surgery for other conditions)
Diagnosa Sekunder : Z470 (Follow-up care involving removal of f racture p late and other internal fixation device)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 80.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 280 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 281/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 18/02/2014
Nomor Rekam Medis : 064142 Nomor SEP : 0184R00202140000441
Umur (tahun) : 59 Tgl Masuk : 18/02/2014
Umur (hari) : 21855 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 19/04/1954 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 551.170,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 281 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 282/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 17/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072445 Nomor SEP : 0184R00202140000409
Umur (tahun) : 39 Tgl Masuk : 17/02/2014
Umur (hari) : 14598 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/03/1974 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : F29 (Unspecified nonorganic psychosis)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : F-5-14-0 Deskripsi : PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 130.900,00 Total Tarif : Rp 146.292,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 282 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 283/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 17/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072664 Nomor SEP : 0184R00202140000415
Umur (tahun) : 17 Tgl Masuk : 17/02/2014
Umur (hari) : 6225 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/02/1997 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z090 (Follow-up examination after surgery for other conditions)
Diagnosa Sekunder : D24 (Benign neoplasm of breast)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 77.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 283 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 284/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 17/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073382 Nomor SEP : 0184R00202140000428
Umur (tahun) : 74 Tgl Masuk : 17/02/2014
Umur (hari) : 27107 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/12/1939 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 98.055,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 284 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 285/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 17/02/2014
Nomor Rekam Medis : 067856 Nomor SEP : 0184R00202140000410
Umur (tahun) : 74 Tgl Masuk : 17/02/2014
Umur (hari) : 27260 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1939 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : H814 (Vertigo of central origin)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 76.550,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 285 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 286/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 17/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073155 Nomor SEP : 0184R00202140000420
Umur (tahun) : 45 Tgl Masuk : 17/02/2014
Umur (hari) : 16605 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/09/1968 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 93.180,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 286 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 287/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 17/02/2014
Nomor Rekam Medis : 065514 Nomor SEP : 0184R00202140000423
Umur (tahun) : 52 Tgl Masuk : 17/02/2014
Umur (hari) : 18980 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 02/03/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : F459 (Somatoform disorder, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 62.950,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 287 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 288/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 17/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066749 Nomor SEP : 0184R00202140000408
Umur (tahun) : 67 Tgl Masuk : 17/02/2014
Umur (hari) : 24788 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 07/04/1946 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M139 (Arthritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 60.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 288 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 289/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 17/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073201 Nomor SEP : 0184R00202140000426
Umur (tahun) : 45 Tgl Masuk : 17/02/2014
Umur (hari) : 16489 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 26/12/1968 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z089 (Follow-up examination after unspecified treatment for malignant neoplasm)
Diagnosa Sekunder : D332 (Benign neoplasm of brain, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 101.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 289 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 290/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 17/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071957 Nomor SEP : 0184R00202140000418
Umur (tahun) : 29 Tgl Masuk : 17/02/2014
Umur (hari) : 10945 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/03/1984 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : A167 (Pr imary respiratory tuberculosis without mention of bacter io logica l or histological confirmation)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 22.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 290 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 291/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 17/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073501 Nomor SEP : 0184R00202140000800
Umur (tahun) : 24 Tgl Masuk : 17/02/2014
Umur (hari) : 8813 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1990 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : O150 (Eclampsia in pregnancy)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur : 598 (Ureteral catheterization)
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : N-3-10-0 Deskripsi : PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 983.650,00 Total Tarif : Rp 264.029,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 291 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 292/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 17/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066875 Nomor SEP : 0184R00202140000405
Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 17/02/2014
Umur (hari) : 19867 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 27/09/1959 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 121.770,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 292 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 293/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 17/02/2014
Nomor Rekam Medis : 065947 Nomor SEP : 0184R00202140000407
Umur (tahun) : 72 Tgl Masuk : 17/02/2014
Umur (hari) : 26534 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 26/06/1941 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M139 (Arthritis, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 205.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 293 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 294/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 17/02/2014
Nomor Rekam Medis : 056802 Nomor SEP : 0184R00202140000411
Umur (tahun) : 48 Tgl Masuk : 17/02/2014
Umur (hari) : 17763 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1965 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
H814 (Vertigo of central origin)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 125.570,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 294 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 295/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 17/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071353 Nomor SEP : 0184R00202140000412
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 17/02/2014
Umur (hari) : 21050 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 111.400,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 295 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 296/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 17/02/2014
Nomor Rekam Medis : 069730 Nomor SEP : 0184R00202140000419
Umur (tahun) : 50 Tgl Masuk : 17/02/2014
Umur (hari) : 18524 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/06/1963 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 122.350,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 296 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 297/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 17/02/2014
Nomor Rekam Medis : 067896 Nomor SEP : 0184R00202140000417
Umur (tahun) : 39 Tgl Masuk : 17/02/2014
Umur (hari) : 14598 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/03/1974 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G442 (Tension-type headache)
S060 (Concussion)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 96.450,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 297 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 298/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 17/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073282 Nomor SEP : 0184R00202140000414
Umur (tahun) : 37 Tgl Masuk : 17/02/2014
Umur (hari) : 13714 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1976 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z090 (Follow-up examination after surgery for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K660 (Peritoneal adhesions)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 87.850,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 298 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 299/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 17/02/2014
Nomor Rekam Medis : 045287 Nomor SEP : 0184R00202140000413
Umur (tahun) : 38 Tgl Masuk : 17/02/2014
Umur (hari) : 14152 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 21/05/1975 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : O200 (Threatened abortion)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-20-0 Deskripsi : ABORSI MENGANCAM
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 157.680,00 Total Tarif : Rp 105.909,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 299 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 300/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 17/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073064 Nomor SEP : 0184R00202140000416
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 17/02/2014
Umur (hari) : 20991 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 29/08/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z090 (Follow-up examination after surgery for other conditions)
Diagnosa Sekunder : D367 (Benign neoplasm of other specified sites)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 77.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 300 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 301/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 15/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072951 Nomor SEP : 0184R00202140000392
Umur (tahun) : 56 Tgl Masuk : 15/02/2014
Umur (hari) : 20731 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 14/05/1957 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G510 (Bell's palsy)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 118.850,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 301 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 302/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 15/02/2014
Nomor Rekam Medis : 054670 Nomor SEP : 0184R00202140000397
Umur (tahun) : 55 Tgl Masuk : 15/02/2014
Umur (hari) : 20195 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/11/1958 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M750 (Adhesive capsulitis of shoulder)
A09 (Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 67.950,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 302 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 303/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 15/02/2014
Nomor Rekam Medis : 065108 Nomor SEP : 0184R00202140000393
Umur (tahun) : 23 Tgl Masuk : 15/02/2014
Umur (hari) : 8721 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/04/1990 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G409 (Epilepsy, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 130.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 303 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 304/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 15/02/2014
Nomor Rekam Medis : 060321 Nomor SEP : 0184R00202140000399
Umur (tahun) : 20 Tgl Masuk : 15/02/2014
Umur (hari) : 7534 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1993 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G442 (Tension-type headache)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 73.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 304 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 305/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 15/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071226 Nomor SEP : 0184R00202140000390
Umur (tahun) : 45 Tgl Masuk : 15/02/2014
Umur (hari) : 16665 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1968 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 130.315,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 305 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 306/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 15/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073299 Nomor SEP : 0184R00202140000383
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 15/02/2014
Umur (hari) : 24328 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 09/07/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
A167 (Primary respiratory tuberculosis without mention of bacteriological or histological confirmation)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 201.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 306 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 307/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 15/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073322 Nomor SEP : 0184R00202140000386
Umur (tahun) : 73 Tgl Masuk : 15/02/2014
Umur (hari) : 26892 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1940 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 41.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 307 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 308/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 15/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073360 Nomor SEP : 0184R00202140000388
Umur (tahun) : 59 Tgl Masuk : 15/02/2014
Umur (hari) : 21700 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 18/09/1954 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
I639 (Cerebral infarction, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 65.150,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 308 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 309/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 15/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073394 Nomor SEP : 0184R00202140000394
Umur (tahun) : 41 Tgl Masuk : 15/02/2014
Umur (hari) : 15020 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1973 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : J320 (Chronic maxillary sinusitis)
H920 (Otalgia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 69.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 309 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 310/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 15/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066259 Nomor SEP : 0184R00202140000382
Umur (tahun) : 77 Tgl Masuk : 15/02/2014
Umur (hari) : 28353 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1936 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
J189 (Pneumonia, unspecified)
I519 (Heart disease, unspecified)
N390 (Urinary tract infection, site not specified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 46.850,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 310 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 311/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 15/02/2014
Nomor Rekam Medis : 008806 Nomor SEP : 0184R00202140000396
Umur (tahun) : 21 Tgl Masuk : 15/02/2014
Umur (hari) : 7745 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 02/12/1992 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : J320 (Chronic maxillary sinusitis)
J300 (Vasomotor rhinitis)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 49.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 311 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 312/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 15/02/2014
Nomor Rekam Medis : 065830 Nomor SEP : 0184R00202140000385
Umur (tahun) : 68 Tgl Masuk : 15/02/2014
Umur (hari) : 24883 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 31/12/1945 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 60.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 312 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 313/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 15/02/2014
Nomor Rekam Medis : 057818 Nomor SEP : 0184R00202140000400
Umur (tahun) : 16 Tgl Masuk : 15/02/2014
Umur (hari) : 6134 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/1997 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G409 (Epilepsy, unspecified)
R509 (Fever, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 117.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 313 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 314/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 15/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073018 Nomor SEP : 0184R00202140000389
Umur (tahun) : 48 Tgl Masuk : 15/02/2014
Umur (hari) : 17883 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/03/1965 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M791 (Myalgia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 25.950,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 314 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 315/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 15/02/2014
Nomor Rekam Medis : 065133 Nomor SEP : 0184R00202140000398
Umur (tahun) : 77 Tgl Masuk : 15/02/2014
Umur (hari) : 28353 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1936 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 98.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 315 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 316/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 15/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073311 Nomor SEP : 0184R00202140000395
Umur (tahun) : 58 Tgl Masuk : 15/02/2014
Umur (hari) : 21414 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1955 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 120.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 316 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 317/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 15/02/2014
Nomor Rekam Medis : 064892 Nomor SEP : 0184R00202140000391
Umur (tahun) : 63 Tgl Masuk : 15/02/2014
Umur (hari) : 23190 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 20/08/1950 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : N200 (Calculus of kidney)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-32-0 Deskripsi : SALURAN KEMIH AKUT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 160.120,00 Total Tarif : Rp 150.350,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 317 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 318/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 15/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073047 Nomor SEP : 0184R00202140000384
Umur (tahun) : 36 Tgl Masuk : 15/02/2014
Umur (hari) : 13484 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 17/03/1977 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : J00 (Acute nasopharyngitis [common cold])
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 51.050,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 318 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 319/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 15/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071260 Nomor SEP : 0184R00202140000381
Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 15/02/2014
Umur (hari) : 18941 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 08/04/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : A167 (Pr imary respiratory tuberculosis without mention of bacter io logica l or histological confirmation)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 130.400,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 319 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 320/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 15/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073164 Nomor SEP : 0184R00202140000387
Umur (tahun) : 70 Tgl Masuk : 15/02/2014
Umur (hari) : 25773 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 25/07/1943 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E115 (Non-insul in-dependent diabetes melli tus with per ipheral c irculatory complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 106.400,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 320 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 321/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 15/02/2014
Nomor Rekam Medis : 069258 Nomor SEP : 0184R00202140000401
Umur (tahun) : 36 Tgl Masuk : 15/02/2014
Umur (hari) : 13485 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 16/03/1977 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : S520 (Fracture of upper end of ulna)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-31-0 Deskripsi : FRAKTUR
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 75.400,00 Total Tarif : Rp 129.891,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 321 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 322/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 14/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073460 Nomor SEP : 0184R00202140000403
Umur (tahun) : 34 Tgl Masuk : 14/02/2014
Umur (hari) : 12708 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/1979 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : T659 (Toxic effect of unspecified substance)
Diagnosa Sekunder : R55 (Syncope and collapse)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-42-0 Deskripsi : PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 101.000,00 Total Tarif : Rp 137.259,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 322 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 323/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 14/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073456 Nomor SEP : 0184R00202140000380
Umur (tahun) : 18 Tgl Masuk : 14/02/2014
Umur (hari) : 6619 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1996 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : T149 (Injury, unspecified)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur : 8659 (Closure of skin and subcutaneous tissue of other sites)
8623 (Removal of nail, nail bed, or nail fold)
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : L-3-12-0 Deskripsi : PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 200.410,00 Total Tarif : Rp 154.498,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 323 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 324/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 14/02/2014
Nomor Rekam Medis : 068678 Nomor SEP : 0184R00202140000372
Umur (tahun) : 47 Tgl Masuk : 14/02/2014
Umur (hari) : 17395 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1966 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G256 (Drug-induced tics and other tics of organic origin)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 122.900,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 324 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 325/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 14/02/2014
Nomor Rekam Medis : 060805 Nomor SEP : 0184R00202140000373
Umur (tahun) : 67 Tgl Masuk : 14/02/2014
Umur (hari) : 24700 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1946 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M750 (Adhesive capsulitis of shoulder)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 60.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 325 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 326/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073338 Nomor SEP : 0184R00202140000342
Umur (tahun) : 56 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 20681 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1957 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
I519 (Heart disease, unspecified)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 103.400,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 326 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 327/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073243 Nomor SEP : 0184R00202140000341
Umur (tahun) : 14 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 5284 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 27/08/1999 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K732 (Chronic active hepatitis, not elsewhere classified)
K297 (Gastritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 68.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 327 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 328/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070159 Nomor SEP : 0184R00202140000344
Umur (tahun) : 70 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 25886 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/04/1943 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 122.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 328 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 329/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073399 Nomor SEP : 0184R00202140000349
Umur (tahun) : 58 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 21490 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 14/04/1955 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K297 (Gastritis, unspecified)
R51 (Headache)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 52.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 329 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 330/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073427 Nomor SEP : 0184R00202140000347
Umur (tahun) : 42 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 15442 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 04/11/1971 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : R104 (Other and unspecified abdominal pain)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-25-0 Deskripsi : GASTROINTESTINAL AKUT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 167.300,00 Total Tarif : Rp 135.319,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 330 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 331/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073424 Nomor SEP : 0184R00202140000335
Umur (tahun) : 53 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 19673 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 04/04/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 171.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 331 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 332/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 065444 Nomor SEP : 0184R00202140000351
Umur (tahun) : 79 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 29082 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1934 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : B022 (Zoster with other nervous system involvement)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 112.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 332 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 333/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073083 Nomor SEP : 0184R00202140000356
Umur (tahun) : 46 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 16958 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 10/09/1967 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K297 (Gastritis, unspecified)
D259 (Leiomyoma of uterus, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 61.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 333 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 334/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 065830 Nomor SEP : 0184R00202140000359
Umur (tahun) : 68 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 24881 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 31/12/1945 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M792 (Neuralgia and neuritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 85.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 334 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 335/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073282 Nomor SEP : 0184R00202140000352
Umur (tahun) : 37 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 13710 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1976 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z090 (Follow-up examination after surgery for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K660 (Peritoneal adhesions)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 95.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 335 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 336/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073385 Nomor SEP : 0184R00202140000340
Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 19736 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/02/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : S699 (Unspecified injury of wrist and hand)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 77.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 336 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 337/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073064 Nomor SEP : 0184R00202140000346
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 20987 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 29/08/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z090 (Follow-up examination after surgery for other conditions)
Diagnosa Sekunder : D367 (Benign neoplasm of other specified sites)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 80.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 337 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 338/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072445 Nomor SEP : 0184R00202140000040
Umur (tahun) : 39 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 14594 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/03/1974 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : F459 (Somatoform disorder, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 139.900,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 338 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 339/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066204 Nomor SEP : 0184R00202140000558
Umur (tahun) : 56 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 20650 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1957 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : A167 (Pr imary respiratory tuberculosis without mention of bacter io logica l or histological confirmation)
R060 (Dyspnoea)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 77.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 339 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 340/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073283 Nomor SEP : 0184R00202140000337
Umur (tahun) : 37 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 13569 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 20/12/1976 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : O210 (Mild hyperemesis gravidarum)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-23-0 Deskripsi : PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 58.750,00 Total Tarif : Rp 126.806,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 340 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 341/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071233 Nomor SEP : 0184R00202140000368
Umur (tahun) : 53 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 19585 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : L52 (Erythema nodosum)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 56.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 341 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 342/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070140 Nomor SEP : 0184R00202140000353
Umur (tahun) : 16 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 6173 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 21/03/1997 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : L110 (Acquired keratosis follicularis)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 84.605,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 342 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 343/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072823 Nomor SEP : 0184R00202140000364
Umur (tahun) : 61 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 22277 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 16/02/1953 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : L280 (Lichen simplex chronicus)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 76.900,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 343 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 344/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 067636 Nomor SEP : 0184R00202140000338
Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 19753 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 15/01/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M069 (Rheumatoid arthritis, unspecified)
K297 (Gastritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 78.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 344 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 345/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073222 Nomor SEP : 0184R00202140000350
Umur (tahun) : 47 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 17516 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/03/1966 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
N921 (Excessive and frequent menstruation with irregular cycle)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 91.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 345 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 346/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072803 Nomor SEP : 0184R00202140000362
Umur (tahun) : 63 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 23299 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/1950 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 127.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 346 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 347/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 049416 Nomor SEP : 0184R00202140000358
Umur (tahun) : 55 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 20405 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 03/04/1958 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : N814 (Uterovaginal prolapse, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 119.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 347 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 348/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 061435 Nomor SEP : 0184R00202140000365
Umur (tahun) : 65 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 23968 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1948 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I619 (Intracerebral haemorrhage, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 102.550,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 348 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 349/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 053359 Nomor SEP : 0184R00202140000367
Umur (tahun) : 52 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 19342 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/03/1961 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I619 (Intracerebral haemorrhage, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 101.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 349 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 350/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073423 Nomor SEP : 0184R00202140000333
Umur (tahun) : 9 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 3514 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/2004 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : N761 (Subacute and chronic vaginitis)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-42-0 Deskripsi : PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 53.300,00 Total Tarif : Rp 137.259,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 350 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 351/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066158 Nomor SEP : 0184R00202140000334
Umur (tahun) : 60 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 22104 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 08/08/1953 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I48 (Atrial fibrillation and flutter)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 109.830,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 351 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 352/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072399 Nomor SEP : 0184R00202140000361
Umur (tahun) : 46 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 16845 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1968 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G409 (Epilepsy, unspecified)
G442 (Tension-type headache)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 113.950,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 352 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 353/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073299 Nomor SEP : 0184R00202140000360
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 24326 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 09/07/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I619 (Intracerebral haemorrhage, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 103.900,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 353 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 354/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073276 Nomor SEP : 0184R00202140000336
Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 18943 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 04/04/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
H813 (Other peripheral vertigo)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 104.660,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 354 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 355/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 046732 Nomor SEP : 0184R00202140000355
Umur (tahun) : 68 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 25064 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1945 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 140.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 355 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 356/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 069360 Nomor SEP : 0184R00202140000339
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 24366 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 30/05/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M139 (Arthritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 75.595,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 356 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 357/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 063788 Nomor SEP : 0184R00202140000332
Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 26260 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 23/03/1942 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E119 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus without complications)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 119.390,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 357 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 358/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 13/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073164 Nomor SEP : 0184R00202140000343
Umur (tahun) : 70 Tgl Masuk : 13/02/2014
Umur (hari) : 25771 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 25/07/1943 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 94.925,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 358 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 359/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 055957 Nomor SEP : 0184R00202140000324
Umur (tahun) : 56 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 20509 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 19/12/1957 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : R074 (Chest pain, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 53.540,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 359 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 360/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073184 Nomor SEP : 0184R00202140000313
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 20922 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/11/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I110 (Hypertensive heart disease with (congestive) heart failure)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 97.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 360 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 361/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 067962 Nomor SEP : 0184R00202140000317
Umur (tahun) : 64 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 23510 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/10/1949 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I210 (Acute transmural myocardial infarction of anterior wall)
I519 (Heart disease, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 112.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 361 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 362/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 062866 Nomor SEP : 0184R00202140000315
Umur (tahun) : 76 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 27795 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 07/01/1938 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I110 (Hypertensive heart disease with (congestive) heart failure)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 80.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 362 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 363/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072068 Nomor SEP : 0184R00202140000311
Umur (tahun) : 43 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 15962 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/06/1970 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 31.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 363 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 364/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073296 Nomor SEP : 0184R00202140000306
Umur (tahun) : 73 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 26730 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 07/12/1940 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
H813 (Other peripheral vertigo)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 128.850,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 364 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 365/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066224 Nomor SEP : 0184R00202140000297
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 24171 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 10/12/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
I519 (Heart disease, unspecified)
I259 (Chronic ischaemic heart disease, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 106.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 365 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 366/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 059523 Nomor SEP : 0184R00202140000322
Umur (tahun) : 65 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 23967 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1948 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 89.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 366 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 367/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073322 Nomor SEP : 0184R00202140000302
Umur (tahun) : 73 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 26889 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1940 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 39.900,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 367 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 368/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071298 Nomor SEP : 0184R00202140000299
Umur (tahun) : 44 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 16297 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1969 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M759 (Shoulder lesion, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 96.475,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 368 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 369/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071819 Nomor SEP : 0184R00202140000320
Umur (tahun) : 41 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 15262 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/1972 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : S090 (Injury of blood vessels of head, not elsewhere classified)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-41-0 Deskripsi : PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 134.600,00 Total Tarif : Rp 175.031,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 369 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 370/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073095 Nomor SEP : 0184R00202140000304
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 21045 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 116.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 370 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 371/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073287 Nomor SEP : 0184R00202140000316
Umur (tahun) : 61 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 22611 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 18/03/1952 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 118.450,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 371 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 372/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066259 Nomor SEP : 0184R00202140000303
Umur (tahun) : 77 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 28350 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1936 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : R51 (Headache)
I519 (Heart disease, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 165.290,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 372 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 373/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 058364 Nomor SEP : 0184R00202140000308
Umur (tahun) : 55 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 20192 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/11/1958 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 144.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 373 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 374/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070376 Nomor SEP : 0184R00202140000309
Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 19990 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 22/05/1959 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 172.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 374 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 375/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073245 Nomor SEP : 0184R00202140000310
Umur (tahun) : 53 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 19645 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 112.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 375 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 376/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066676 Nomor SEP : 0184R00202140000312
Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 26159 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1942 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 94.550,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 376 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 377/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 061780 Nomor SEP : 0184R00202140000318
Umur (tahun) : 59 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 21592 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1955 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 112.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 377 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 378/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072357 Nomor SEP : 0184R00202140000298
Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 26159 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1942 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M139 (Arthritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 60.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 378 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 379/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 063788 Nomor SEP : 0184R00202140000300
Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 26259 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 23/03/1942 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
E119 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 100.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 379 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 380/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 063834 Nomor SEP : 0184R00202140000301
Umur (tahun) : 75 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 27639 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 12/06/1938 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G442 (Tension-type headache)
K297 (Gastritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 117.295,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 380 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 381/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073295 Nomor SEP : 0184R00202140000307
Umur (tahun) : 76 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 27980 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 06/07/1937 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
G442 (Tension-type headache)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 99.450,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:38 Page 381 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 382/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 068579 Nomor SEP : 0184R00202140000366
Umur (tahun) : 47 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 17423 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/06/1966 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : H169 (Keratitis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 62.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 382 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 383/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073416 Nomor SEP : 0184R00202140000328
Umur (tahun) : 38 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 13983 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/11/1975 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : R104 (Other and unspecified abdominal pain)
Diagnosa Sekunder : R11 (Nausea and vomiting)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-25-0 Deskripsi : GASTROINTESTINAL AKUT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 101.000,00 Total Tarif : Rp 135.319,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 383 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 384/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 12/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073290 Nomor SEP : 0184R00202140000306
Umur (tahun) : 13 Tgl Masuk : 12/02/2014
Umur (hari) : 5035 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/2000 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
H813 (Other peripheral vertigo)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 128.850,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 384 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 385/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 062866 Nomor SEP : 0184R00202140000274
Umur (tahun) : 76 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 27794 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 07/01/1938 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 98.330,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 385 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 386/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072904 Nomor SEP : 0184R00202140000273
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 21043 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 02/07/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I517 (Cardiomegaly)
I519 (Heart disease, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 104.425,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 386 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 387/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 062766 Nomor SEP : 0184R00202140000270
Umur (tahun) : 46 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 17027 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1967 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
R51 (Headache)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 90.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 387 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 388/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 067022 Nomor SEP : 0184R00202140000269
Umur (tahun) : 38 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 14166 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/1975 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 121.170,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 388 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 389/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072959 Nomor SEP : 0184R00202140000264
Umur (tahun) : 60 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 21956 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1954 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K739 (Chronic hepatitis, unspecified)
D649 (Anaemia, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 67.655,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 389 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 390/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 052020 Nomor SEP : 0184R00202140000258
Umur (tahun) : 80 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 29261 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1934 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 59.925,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 390 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 391/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072900 Nomor SEP : 0184R00202140000255
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 24299 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 03/08/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E114 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with neurological compl icat ions)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 136.400,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 391 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 392/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 069732 Nomor SEP : 0184R00202140000257
Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 26062 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 05/10/1942 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K295 (Chronic gastritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 64.750,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 392 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 393/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073116 Nomor SEP : 0184R00202140000262
Umur (tahun) : 20 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 7434 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 05/10/1993 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : A167 (Pr imary respiratory tuberculosis without mention of bacter io logica l or histological confirmation)
Z038 (Observation for other suspected diseases and conditions)
J91 (Pleural effusion in conditions classified elsewhere)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 185.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 393 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 394/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073116 Nomor SEP : 0184R00202140000262
Umur (tahun) : 20 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 7434 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 05/10/1993 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : A165 (Tuberculous p leur isy, without mention of bacteriologica l or histological confirmation)
R000 (Tachycardia, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 185.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 394 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 395/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 045290 Nomor SEP : 0184R00202140000260
Umur (tahun) : 69 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 25518 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/04/1944 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : A167 (Pr imary respiratory tuberculosis without mention of bacter io logica l or histological confirmation)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 77.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 395 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 396/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071740 Nomor SEP : 0184R00202140000254
Umur (tahun) : 60 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 22109 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1953 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K739 (Chronic hepatitis, unspecified)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 69.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 396 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 397/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 054670 Nomor SEP : 0184R00202140000292
Umur (tahun) : 55 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 20191 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/11/1958 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M759 (Shoulder lesion, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 74.050,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 397 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 398/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 068423 Nomor SEP : 0184R00202140000284
Umur (tahun) : 48 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 17537 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 06/02/1966 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I119 (Hypertensive heart disease without (congestive) heart failure)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 107.140,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 398 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 399/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073399 Nomor SEP : 0184R00202140000279
Umur (tahun) : 58 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 21488 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 14/04/1955 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 299.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 399 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 400/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 057340 Nomor SEP : 0184R00202140000293
Umur (tahun) : 21 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 7956 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/1992 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : L97 (Ulcer of lower limb, not elsewhere classified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 78.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 400 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 401/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 069348 Nomor SEP : 0184R00202140000286
Umur (tahun) : 46 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 16935 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/10/1967 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E119 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus without complications)
R300 (Dysuria)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 87.450,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 401 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 402/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072664 Nomor SEP : 0184R00202140000281
Umur (tahun) : 17 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 6219 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/02/1997 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z090 (Follow-up examination after surgery for other conditions)
Diagnosa Sekunder : D24 (Benign neoplasm of breast)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 74.830,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 402 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 403/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 044550 Nomor SEP : 0184R00202140000294
Umur (tahun) : 59 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 21775 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1954 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
I119 (Hypertensive heart disease without (congestive) heart failure)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 100.650,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 403 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 404/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 069928 Nomor SEP : 0184R00202140000272
Umur (tahun) : 49 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 18152 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/06/1964 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z090 (Follow-up examination after surgery for other conditions)
Diagnosa Sekunder : D236 (Other benign neoplasm of skin of upper limb, including shoulder)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 74.830,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 404 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 405/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071606 Nomor SEP : 0184R00202140000277
Umur (tahun) : 56 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 20587 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/10/1957 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 69.960,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 405 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 406/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 052206 Nomor SEP : 0184R00202140000285
Umur (tahun) : 59 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 21775 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1954 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G442 (Tension-type headache)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 111.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 406 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 407/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072715 Nomor SEP : 0184R00202140000271
Umur (tahun) : 68 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 24835 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 13/02/1946 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 130.990,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 407 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 408/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073014 Nomor SEP : 0184R00202140000280
Umur (tahun) : 43 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 15900 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1970 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z080 (Follow-up examination after surgery for malignant neoplasm)
Diagnosa Sekunder : C509 (Malignant neoplasm of breast, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 74.830,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 408 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 409/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 048047 Nomor SEP : 0184R00202140000263
Umur (tahun) : 60 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 22140 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1953 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 95.750,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 409 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 410/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 068542 Nomor SEP : 0184R00202140000291
Umur (tahun) : 62 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 22771 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 09/10/1951 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : N814 (Uterovaginal prolapse, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 105.880,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 410 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 411/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 065309 Nomor SEP : 0184R00202140000267
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 24328 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 05/07/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : H813 (Other peripheral vertigo)
G442 (Tension-type headache)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 116.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 411 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 412/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 063548 Nomor SEP : 0184R00202140000809
Umur (tahun) : 70 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 25841 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 14/05/1943 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : H813 (Other peripheral vertigo)
E119 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 93.910,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 412 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 413/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073394 Nomor SEP : 0184R00202140000268
Umur (tahun) : 41 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 15016 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1973 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : J320 (Chronic maxillary sinusitis)
Diagnosa Sekunder : H920 (Otalgia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 59.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 413 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 414/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071142 Nomor SEP : 0184R00202140000265
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 21044 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : N189 (Chronic renal failure, unspecified)
E785 (Hyperlipidaemia, unspecified)
K297 (Gastritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 78.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 414 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 415/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 064914 Nomor SEP : 0184R00202140000261
Umur (tahun) : 41 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 15169 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1972 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : N049 (Nephrotic syndrome, unspecified)
N039 (Chronic nephritic syndrome, unspecified)
K739 (Chronic hepatitis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 87.845,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 415 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 416/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071092 Nomor SEP : 0184R00202140000290
Umur (tahun) : 78 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 28789 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 18/04/1935 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 113.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 416 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 417/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 064696 Nomor SEP : 0184R00202140000276
Umur (tahun) : 69 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 25449 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 09/06/1944 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 136.650,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 417 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 418/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073332 Nomor SEP : 0184R00202140000289
Umur (tahun) : 58 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 21170 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 26/02/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M139 (Arthritis, unspecified)
E785 (Hyperlipidaemia, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 62.945,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 418 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 419/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 11/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066204 Nomor SEP : 0184R00202140000282
Umur (tahun) : 56 Tgl Masuk : 11/02/2014
Umur (hari) : 20648 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1957 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z870 (Personal history of diseases of the respiratory system)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 81.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 419 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 420/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 10/02/2014
Nomor Rekam Medis : 067207 Nomor SEP : 0184R00202140000239
Umur (tahun) : 12 Tgl Masuk : 10/02/2014
Umur (hari) : 4454 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/12/2001 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G409 (Epilepsy, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 158.550,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 420 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 421/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 10/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072240 Nomor SEP : 0184R00202140000240
Umur (tahun) : 3 Tgl Masuk : 10/02/2014
Umur (hari) : 1411 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/04/2010 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G409 (Epilepsy, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 112.850,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 421 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 422/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 10/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072944 Nomor SEP : 0184R00202140000242
Umur (tahun) : 73 Tgl Masuk : 10/02/2014
Umur (hari) : 26887 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1940 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I48 (Atrial fibrillation and flutter)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 33.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 422 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 423/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 10/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073276 Nomor SEP : 0184R00202140000223
Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 10/02/2014
Umur (hari) : 18940 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 04/04/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 60.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 423 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 424/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 10/02/2014
Nomor Rekam Medis : 068023 Nomor SEP : 0184R00202140000222
Umur (tahun) : 44 Tgl Masuk : 10/02/2014
Umur (hari) : 16290 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 06/07/1969 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G369 (Acute disseminated demyelination, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 109.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 424 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 425/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 10/02/2014
Nomor Rekam Medis : 069611 Nomor SEP : 0184R00202140000236
Umur (tahun) : 74 Tgl Masuk : 10/02/2014
Umur (hari) : 27191 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/09/1939 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G409 (Epilepsy, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 120.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 425 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 426/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 10/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072114 Nomor SEP : 0184R00202140000244
Umur (tahun) : 56 Tgl Masuk : 10/02/2014
Umur (hari) : 20647 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1957 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 133.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 426 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 427/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 10/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072900 Nomor SEP : 0184R00202140000228
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 10/02/2014
Umur (hari) : 24298 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 03/08/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I619 (Intracerebral haemorrhage, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
E119 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 143.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 427 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 428/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 10/02/2014
Nomor Rekam Medis : 055542 Nomor SEP : 0184R00202140000238
Umur (tahun) : 59 Tgl Masuk : 10/02/2014
Umur (hari) : 21743 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1954 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 121.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 428 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 429/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 10/02/2014
Nomor Rekam Medis : 060805 Nomor SEP : 0184R00202140000233
Umur (tahun) : 67 Tgl Masuk : 10/02/2014
Umur (hari) : 24696 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1946 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G442 (Tension-type headache)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 130.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 429 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 430/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 10/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072576 Nomor SEP : 0184R00202140000235
Umur (tahun) : 62 Tgl Masuk : 10/02/2014
Umur (hari) : 22659 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 28/01/1952 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 131.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 430 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 431/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 10/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070967 Nomor SEP : 0184R00202140000243
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 10/02/2014
Umur (hari) : 21043 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M431 (Spondylolisthesis)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 135.680,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 431 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 432/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 10/02/2014
Nomor Rekam Medis : 064671 Nomor SEP : 0184R00202140000230
Umur (tahun) : 69 Tgl Masuk : 10/02/2014
Umur (hari) : 25279 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 25/11/1944 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 123.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 432 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 433/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 10/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070671 Nomor SEP : 0184R00202140000229
Umur (tahun) : 64 Tgl Masuk : 10/02/2014
Umur (hari) : 23416 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1950 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M139 (Arthritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 95.165,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 433 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 434/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 10/02/2014
Nomor Rekam Medis : 057445 Nomor SEP : 0184R00202140000234
Umur (tahun) : 69 Tgl Masuk : 10/02/2014
Umur (hari) : 25544 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 05/03/1944 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 83.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 434 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 435/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 10/02/2014
Nomor Rekam Medis : 044688 Nomor SEP : 0184R00202140000224
Umur (tahun) : 20 Tgl Masuk : 10/02/2014
Umur (hari) : 7314 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/02/1994 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G409 (Epilepsy, unspecified)
J069 (Acute upper respiratory infection, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 125.980,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 435 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 436/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 10/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073192 Nomor SEP : 0184R00202140000241
Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 10/02/2014
Umur (hari) : 26198 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 21/05/1942 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I619 (Intracerebral haemorrhage, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
E119 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 135.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 436 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 437/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 10/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073042 Nomor SEP : 0184R00202140000227
Umur (tahun) : 70 Tgl Masuk : 10/02/2014
Umur (hari) : 25853 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/1943 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 100.850,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 437 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 438/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 10/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073066 Nomor SEP : 0184R00202140000245
Umur (tahun) : 48 Tgl Masuk : 10/02/2014
Umur (hari) : 17756 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1965 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I519 (Heart disease, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 79.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 438 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 439/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 10/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072445 Nomor SEP : 0184R00202140000237
Umur (tahun) : 39 Tgl Masuk : 10/02/2014
Umur (hari) : 14591 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/03/1974 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : F459 (Somatoform disorder, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 130.900,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 439 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 440/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 10/02/2014
Nomor Rekam Medis : 067373 Nomor SEP : 0184R00202140000225
Umur (tahun) : 72 Tgl Masuk : 10/02/2014
Umur (hari) : 26613 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/04/1941 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I619 (Intracerebral haemorrhage, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 122.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 440 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 441/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 10/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066749 Nomor SEP : 0184R00202140000219
Umur (tahun) : 67 Tgl Masuk : 10/02/2014
Umur (hari) : 24781 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 07/04/1946 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M139 (Arthritis, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 126.275,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 441 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 442/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 10/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073385 Nomor SEP : 0184R00202140000250
Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 10/02/2014
Umur (hari) : 19733 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/02/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : S699 (Unspecified injury of wrist and hand)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur : 8659 (Closure of skin and subcutaneous tissue of other sites)
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : L-3-12-0 Deskripsi : PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 272.800,00 Total Tarif : Rp 154.498,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 442 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 443/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 09/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073065 Nomor SEP : 0184R00202140000247
Umur (tahun) : 37 Tgl Masuk : 09/02/2014
Umur (hari) : 13706 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1976 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : J459 (Asthma, unspecified)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur : 9394 (Respiratory medication administered by nebulizer)
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : J-3-13-0 Deskripsi : PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 98.000,00 Total Tarif : Rp 246.328,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 443 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 444/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 09/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073065 Nomor SEP : 0184R00202140000247
Umur (tahun) : 37 Tgl Masuk : 09/02/2014
Umur (hari) : 13706 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1976 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : J459 (Asthma, unspecified)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur : 9394 (Respiratory medication administered by nebulizer)
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : J-3-13-0 Deskripsi : PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 98.000,00 Total Tarif : Rp 246.328,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 444 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 445/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 069928 Nomor SEP : 0184R00202140000200
Umur (tahun) : 49 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 18149 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/06/1964 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z090 (Follow-up examination after surgery for other conditions)
Diagnosa Sekunder : D236 (Other benign neoplasm of skin of upper limb, including shoulder)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 76.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 445 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 446/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073014 Nomor SEP : 0184R00202140000201
Umur (tahun) : 43 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 15897 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1970 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z080 (Follow-up examination after surgery for malignant neoplasm)
Diagnosa Sekunder : C509 (Malignant neoplasm of breast, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 86.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 446 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 447/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 064892 Nomor SEP : 0184R00202140000191
Umur (tahun) : 63 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 23183 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 20/08/1950 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M791 (Myalgia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 53.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 447 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 448/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073180 Nomor SEP : 0184R00202140000211
Umur (tahun) : 30 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 11149 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1983 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : S010 (Open wound of scalp)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-39-0 Deskripsi : KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 51.800,00 Total Tarif : Rp 128.087,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 448 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 449/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072664 Nomor SEP : 0184R00202140000210
Umur (tahun) : 17 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 6216 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/02/1997 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z090 (Follow-up examination after surgery for other conditions)
Diagnosa Sekunder : D24 (Benign neoplasm of breast)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 86.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 449 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 450/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 065947 Nomor SEP : 0184R00202140000196
Umur (tahun) : 72 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 26525 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 26/06/1941 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M139 (Arthritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 75.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 450 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 451/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072743 Nomor SEP : 0184R00202140000197
Umur (tahun) : 52 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 19215 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1961 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G442 (Tension-type headache)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 130.400,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 451 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 452/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072743 Nomor SEP : 0184R00202140000197
Umur (tahun) : 52 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 19215 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1961 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G442 (Tension-type headache)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 130.400,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 452 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 453/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072951 Nomor SEP : 0184R00202140000207
Umur (tahun) : 56 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 20724 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 14/05/1957 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G510 (Bell's palsy)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 123.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 453 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 454/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070271 Nomor SEP : 0184R00202140000198
Umur (tahun) : 36 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 13224 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 25/11/1977 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G510 (Bell's palsy)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 113.900,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 454 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 455/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 065462 Nomor SEP : 0184R00202140000214
Umur (tahun) : 75 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 27570 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 16/08/1938 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I619 (Intracerebral haemorrhage, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 117.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 455 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 456/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070376 Nomor SEP : 0184R00202140000212
Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 19986 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 22/05/1959 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 75.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 456 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 457/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066875 Nomor SEP : 0184R00202140000208
Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 19858 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 27/09/1959 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 88.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 457 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 458/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071226 Nomor SEP : 0184R00202140000209
Umur (tahun) : 45 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 16658 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1968 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 106.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 458 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 459/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073360 Nomor SEP : 0184R00202140000215
Umur (tahun) : 59 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 21693 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 18/09/1954 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I619 (Intracerebral haemorrhage, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Z030 (Observation for suspected tuberculosis)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 73.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 459 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 460/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073166 Nomor SEP : 0184R00202140000193
Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 19854 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/10/1959 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : A167 (Pr imary respiratory tuberculosis without mention of bacter io logica l or histological confirmation)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 143.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 460 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 461/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073132 Nomor SEP : 0184R00202140000199
Umur (tahun) : 75 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 27456 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 08/12/1938 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : A167 (Pr imary respiratory tuberculosis without mention of bacter io logica l or histological confirmation)
M791 (Myalgia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 61.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 461 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 462/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073123 Nomor SEP : 0184R00202140000195
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 21041 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M791 (Myalgia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 65.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 462 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 463/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 006259 Nomor SEP : 0184R00202140000194
Umur (tahun) : 72 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 26385 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 13/11/1941 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : J449 (Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 230.400,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 463 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 464/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073317 Nomor SEP : 0184R00202140000202
Umur (tahun) : 82 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 30173 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1931 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : J40 (Bronchitis, not specified as acute or chronic)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 66.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 464 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 465/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071260 Nomor SEP : 0184R00202140000204
Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 18934 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 08/04/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : A167 (Pr imary respiratory tuberculosis without mention of bacter io logica l or histological confirmation)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 155.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 465 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 466/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073174 Nomor SEP : 0184R00202140000203
Umur (tahun) : 78 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 28712 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1935 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : J40 (Bronchitis, not specified as acute or chronic)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 67.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 466 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 467/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070831 Nomor SEP : 0184R00202140000192
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 24329 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : J449 (Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified)
I519 (Heart disease, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 93.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 467 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 468/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 059002 Nomor SEP : 0184R00202140000256
Umur (tahun) : 49 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 18241 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/03/1964 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K739 (Chronic hepatitis, unspecified)
K295 (Chronic gastritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 94.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 468 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 469/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072853 Nomor SEP : 0184R00202140000206
Umur (tahun) : 25 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 9155 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 15/01/1989 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : B370 (Candidal stomatitis)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 66.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 469 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 470/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 08/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073363 Nomor SEP : 0184R00202140000218
Umur (tahun) : 36 Tgl Masuk : 08/02/2014
Umur (hari) : 13462 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/04/1977 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : S299 (Unspecified injury of thorax)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-41-0 Deskripsi : PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 146.700,00 Total Tarif : Rp 175.031,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 470 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 471/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 07/02/2014
Nomor Rekam Medis : 063856 Nomor SEP : 0184R00202140000190
Umur (tahun) : 59 Tgl Masuk : 07/02/2014
Umur (hari) : 21675 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 05/10/1954 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : J459 (Asthma, unspecified)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur : 9394 (Respiratory medication administered by nebulizer)
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : J-3-13-0 Deskripsi : PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 102.800,00 Total Tarif : Rp 246.328,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 471 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 472/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 07/02/2014
Nomor Rekam Medis : 057867 Nomor SEP : 0184R00202140000183
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 07/02/2014
Umur (hari) : 24416 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 04/04/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : H813 (Other peripheral vertigo)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 98.540,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 472 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 473/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 07/02/2014
Nomor Rekam Medis : 055957 Nomor SEP : 0184R00202140000185
Umur (tahun) : 56 Tgl Masuk : 07/02/2014
Umur (hari) : 20504 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 19/12/1957 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 121.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 473 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 474/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 07/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073276 Nomor SEP : 0184R00202140000179
Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 07/02/2014
Umur (hari) : 18937 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 04/04/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 77.560,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 474 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 475/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 07/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073259 Nomor SEP : 0184R00202140000181
Umur (tahun) : 91 Tgl Masuk : 07/02/2014
Umur (hari) : 33275 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1923 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G459 (Transient cerebral ischaemic attack, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 125.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 475 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 476/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 07/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072357 Nomor SEP : 0184R00202140000178
Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 07/02/2014
Umur (hari) : 26154 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1942 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M139 (Arthritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 96.460,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 476 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 477/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 07/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073184 Nomor SEP : 0184R00202140000187
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 07/02/2014
Umur (hari) : 20917 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/11/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I110 (Hypertensive heart disease with (congestive) heart failure)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 50.125,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 477 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 478/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 07/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073343 Nomor SEP : 0184R00202140000180
Umur (tahun) : 81 Tgl Masuk : 07/02/2014
Umur (hari) : 29622 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1933 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
R51 (Headache)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 40.920,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 478 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 479/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 07/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072439 Nomor SEP : 0184R0020140000102
Umur (tahun) : 36 Tgl Masuk : 07/02/2014
Umur (hari) : 13412 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 20/05/1977 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z089 (Follow-up examination after unspecified treatment for malignant neoplasm)
Diagnosa Sekunder : D27 (Benign neoplasm of ovary)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 52.650,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 479 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 480/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 07/02/2014
Nomor Rekam Medis : 065427 Nomor SEP : 0184R00202140000184
Umur (tahun) : 67 Tgl Masuk : 07/02/2014
Umur (hari) : 24509 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
E119 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 138.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 480 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 481/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073332 Nomor SEP : 0184R00202140000155
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 21165 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 26/02/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M139 (Arthritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 392.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 481 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 482/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 057340 Nomor SEP : 0184R00202140000169
Umur (tahun) : 21 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 7951 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/1992 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : L97 (Ulcer of lower limb, not elsewhere classified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 77.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 482 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 483/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 059439 Nomor SEP : 0184R00202140000150
Umur (tahun) : 61 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 22285 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/02/1953 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G629 (Polyneuropathy, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 118.190,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 483 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 484/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071719 Nomor SEP : 0184R00202140000158
Umur (tahun) : 79 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 29075 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1934 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 128.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 484 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 485/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 068364 Nomor SEP : 0184R00202140000157
Umur (tahun) : 58 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 21405 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1955 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 91.280,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 485 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 486/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 049661 Nomor SEP : 0184R00202140000161
Umur (tahun) : 62 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 22651 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/02/1952 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 128.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 486 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 487/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 001656 Nomor SEP : 0184R00202140000137
Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 26151 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 03/07/1942 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 81.150,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 487 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 488/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 057131 Nomor SEP : 0184R00202140000139
Umur (tahun) : 61 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 22527 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 04/06/1952 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 139.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 488 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 489/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 065526 Nomor SEP : 0184R00202140000138
Umur (tahun) : 47 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 17165 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 08/02/1967 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : M653 (Trigger finger)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 74.455,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 489 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 490/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 068459 Nomor SEP : 0184R00202140000142
Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 18939 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/04/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 468.290,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 490 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 491/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070460 Nomor SEP : 0184R00202140000163
Umur (tahun) : 52 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 19234 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 10/06/1961 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : N850 (Endometrial glandular hyperplasia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 37.750,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 491 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 492/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071260 Nomor SEP : 0184R00202140000146
Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 18932 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 08/04/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M750 (Adhesive capsulitis of shoulder)
A167 (Primary respiratory tuberculosis without mention of bacteriological or histological confirmation)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 180.050,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 492 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 493/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073222 Nomor SEP : 0184R00202140000167
Umur (tahun) : 47 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 17509 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/03/1966 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : N921 (Excessive and frequent menstruation with irregular cycle)
K30 (Dyspepsia)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 67.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 493 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 494/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 064993 Nomor SEP : 0184R00202140000165
Umur (tahun) : 59 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 21889 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 04/03/1954 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 111.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 494 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 495/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 068650 Nomor SEP : 0184R00202140000170
Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 26269 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 07/03/1942 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G20 (Parkinson's disease)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 127.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 495 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 496/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 050827 Nomor SEP : 0184R00202140000140
Umur (tahun) : 55 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 20339 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/06/1958 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E119 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus without complications)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 100.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 496 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 497/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071388 Nomor SEP : 0184R00202140000164
Umur (tahun) : 53 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 19578 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 122.980,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 497 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 498/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 053039 Nomor SEP : 0184R00202140000136
Umur (tahun) : 55 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 20400 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/04/1958 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 119.480,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 498 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 499/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072850 Nomor SEP : 0184R00202140000135
Umur (tahun) : 65 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 24005 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 18/05/1948 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 91.350,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 499 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 500/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072225 Nomor SEP : 0184R00202140000141
Umur (tahun) : 73 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 26883 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1940 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
M139 (Arthritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 85.225,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 500 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 501/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073292 Nomor SEP : 0184R00202140000144
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 20943 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 05/10/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
E785 (Hyperlipidaemia, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 71.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 501 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 502/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072376 Nomor SEP : 0184R00202140000147
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 21039 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
D619 (Aplastic anaemia, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 77.350,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 502 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 503/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073221 Nomor SEP : 0184R00202140000151
Umur (tahun) : 47 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 17260 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 05/11/1966 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M109 (Gout, unspecified)
N390 (Urinary tract infection, site not specified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 59.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 503 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 504/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073334 Nomor SEP : 0184R00202140000173
Umur (tahun) : 63 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 23094 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 15/11/1950 Cara Pulang : 2 - Rujuk
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : S422 (Fracture of upper end of humerus)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur : 8659 (Closure of skin and subcutaneous tissue of other sites)
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : L-3-12-0 Deskripsi : PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 206.800,00 Total Tarif : Rp 154.498,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 504 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 505/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071310 Nomor SEP : 0184R00202140000148
Umur (tahun) : 61 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 22520 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 11/06/1952 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I219 (Acute myocardial infarction, unspecified)
I519 (Heart disease, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 172.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 505 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 506/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 060311 Nomor SEP : 0184R00202140000153
Umur (tahun) : 55 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 20278 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1958 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I252 (Old myocardial infarction)
K297 (Gastritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 64.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 506 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 507/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072060 Nomor SEP : 0184R00202140000156
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 20947 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/10/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
I252 (Old myocardial infarction)
K739 (Chronic hepatitis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 120.625,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 507 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 508/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070712 Nomor SEP : 0184R00202140000160
Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 19988 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 18/05/1959 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K739 (Chronic hepatitis, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 119.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 508 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 509/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 054670 Nomor SEP : 0184R00202140000171
Umur (tahun) : 55 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 20186 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/11/1958 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G442 (Tension-type headache)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 129.350,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 509 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 510/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 007672 Nomor SEP : 0184R00202140000159
Umur (tahun) : 77 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 28453 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 14/03/1936 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E119 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus without complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 225.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 510 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 511/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 069775 Nomor SEP : 0184R00202140000166
Umur (tahun) : 47 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 17356 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1966 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G442 (Tension-type headache)
H814 (Vertigo of central origin)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 126.030,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 511 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 512/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073124 Nomor SEP : 0184R00202140000149
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 24301 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 27/07/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M139 (Arthritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 80.484,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 512 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 513/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073241 Nomor SEP : 0184R00202140000168
Umur (tahun) : 72 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 26518 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1941 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : N19 (Unspecified renal failure)
D500 (Iron deficiency anaemia secondary to blood loss (chronic))
M139 (Arthritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 38.650,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 513 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 514/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 06/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066158 Nomor SEP : 0184R00202140000143
Umur (tahun) : 60 Tgl Masuk : 06/02/2014
Umur (hari) : 22097 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 08/08/1953 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I48 (Atrial fibrillation and flutter)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 133.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 514 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 515/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 065152 Nomor SEP : 0184R00202140000128
Umur (tahun) : 37 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 13671 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/09/1976 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 95.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 515 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 516/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073317 Nomor SEP : 0184R00202140000127
Umur (tahun) : 82 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 30170 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1931 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z030 (Observation for suspected tuberculosis)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 155.750,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:39 Page 516 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 517/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071380 Nomor SEP : 0184R00202140000134
Umur (tahun) : 61 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 22396 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 12/10/1952 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 94.925,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 517 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 518/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 046296 Nomor SEP : 0184R00202140000132
Umur (tahun) : 75 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 27582 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1938 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
I48 (Atrial fibrillation and flutter)
K30 (Dyspepsia)
L309 (Dermatitis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 63.750,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 518 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 519/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070831 Nomor SEP : 0184R00202140000131
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 24326 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
J449 (Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 57.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 519 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 520/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066661 Nomor SEP : 0184R00202140000130
Umur (tahun) : 58 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 21196 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 25/01/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I48 (Atrial fibrillation and flutter)
I519 (Heart disease, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 96.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 520 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 521/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 064576 Nomor SEP : 0184R00202140000129
Umur (tahun) : 61 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 22499 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1952 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
I48 (Atrial fibrillation and flutter)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 86.380,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 521 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 522/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070766 Nomor SEP : 0184R00202140000126
Umur (tahun) : 74 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 27217 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1939 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
J200 (Acute bronchitis due to Mycoplasma pneumoniae)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 152.055,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 522 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 523/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073124 Nomor SEP : 0184R00202140000108
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 24300 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 27/07/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I200 (Unstable angina)
M139 (Arthritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 143.030,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 523 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 524/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 064671 Nomor SEP : 0184R00202140000116
Umur (tahun) : 69 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 25274 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 25/11/1944 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
R51 (Headache)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 100.575,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 524 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 525/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070671 Nomor SEP : 0184R00202140000117
Umur (tahun) : 64 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 23411 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1950 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
M531 (Cervicobrachial syndrome)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 70.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 525 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 526/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 058151 Nomor SEP : 0184R00202140000112
Umur (tahun) : 62 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 22987 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/03/1951 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : J069 (Acute upper respiratory infection, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
M139 (Arthritis, unspecified)
Z870 (Personal history of diseases of the respiratory system)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 73.760,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 526 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 527/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 064176 Nomor SEP : 0184R00202140000121
Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 26152 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1942 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z090 (Follow-up examination after surgery for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I119 (Hypertensive heart disease without (congestive) heart failure)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 93.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 527 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 528/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070376 Nomor SEP : 0184R00202140000124
Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 19983 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 22/05/1959 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 153.990,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 528 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 529/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 046744 Nomor SEP : 0184R00202140000110
Umur (tahun) : 78 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 28709 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1935 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : F459 (Somatoform disorder, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 104.380,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 529 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 530/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 063212 Nomor SEP : 0184R00202140000109
Umur (tahun) : 58 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 21465 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/1955 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G442 (Tension-type headache)
I10 (Essential (primary) hypertension)
M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 91.460,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 530 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 531/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 048047 Nomor SEP : 0184R00202140000111
Umur (tahun) : 60 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 22134 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1953 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 84.860,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 531 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 532/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 068572 Nomor SEP : 0184R00202140000115
Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 26121 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1942 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
H814 (Vertigo of central origin)
G442 (Tension-type headache)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 118.950,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 532 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 533/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 047636 Nomor SEP : 0184R00202140000114
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 21038 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G629 (Polyneuropathy, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
K297 (Gastritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 93.570,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 533 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 534/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 063742 Nomor SEP : 0184R00202140000119
Umur (tahun) : 68 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 25177 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 02/03/1945 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 130.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 534 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 535/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066148 Nomor SEP : 0184R00202140000118
Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 19943 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1959 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
H109 (Conjunctivitis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 115.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 535 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 536/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071747 Nomor SEP : 0184R00202140000123
Umur (tahun) : 45 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 16740 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 07/04/1968 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 124.660,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 536 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 537/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 052206 Nomor SEP : 0184R00202140000125
Umur (tahun) : 59 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 21769 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1954 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G442 (Tension-type headache)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 103.495,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 537 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 538/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 068397 Nomor SEP : 0184R00202140000122
Umur (tahun) : 62 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 22865 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1951 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
E119 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 110.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 538 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 539/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071938 Nomor SEP : 0184R00202140000176
Umur (tahun) : 74 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 27248 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1939 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : R33 (Retention of urine)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur : 598 (Ureteral catheterization)
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : N-3-10-0 Deskripsi : PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 110.500,00 Total Tarif : Rp 264.029,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 539 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 540/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 05/02/2014
Nomor Rekam Medis : 001092 Nomor SEP : 0184R00202140000113
Umur (tahun) : 41 Tgl Masuk : 05/02/2014
Umur (hari) : 15292 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 25/03/1972 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : K297 (Gastritis, unspecified)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-42-0 Deskripsi : PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 68.000,00 Total Tarif : Rp 137.259,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 540 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 541/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073296 Nomor SEP : 0184R00202140000090
Umur (tahun) : 73 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 26722 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 07/12/1940 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 99.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 541 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 542/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 046001 Nomor SEP : 0184R00202140000078
Umur (tahun) : 69 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 25416 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 05/07/1944 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
E119 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 152.980,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 542 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 543/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066326 Nomor SEP : 0184R00202140000066
Umur (tahun) : 62 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 22845 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 20/07/1951 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G442 (Tension-type headache)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 121.721,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 543 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 544/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 063761 Nomor SEP : 0184R00202140000811
Umur (tahun) : 56 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 20776 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 19/03/1957 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I619 (Intracerebral haemorrhage, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
E119 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 122.030,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 544 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 545/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 055941 Nomor SEP : 0184R00202140000057
Umur (tahun) : 62 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 22925 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/1951 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
M750 (Adhesive capsulitis of shoulder)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 109.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 545 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 546/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 055939 Nomor SEP : 0184R00202140000056
Umur (tahun) : 59 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 21890 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/03/1954 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 171.650,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 546 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 547/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 060476 Nomor SEP : 0184R00202140000103
Umur (tahun) : 50 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 18419 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/09/1963 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G629 (Polyneuropathy, unspecified)
H813 (Other peripheral vertigo)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 100.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 547 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 548/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 058342 Nomor SEP : 0184R00202140000102
Umur (tahun) : 59 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 21553 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/02/1955 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 100.400,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 548 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 549/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073299 Nomor SEP : 0184R00202140000096
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 24317 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 09/07/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
E119 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications)
H813 (Other peripheral vertigo)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 108.650,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 549 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 550/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072715 Nomor SEP : 0184R00202140000087
Umur (tahun) : 68 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 24828 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 13/02/1946 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 95.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 550 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 551/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 046400 Nomor SEP : 0184R00202140000084
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 21037 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
E119 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 125.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 551 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 552/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073295 Nomor SEP : 0184R00202140000089
Umur (tahun) : 76 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 27972 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 06/07/1937 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : H813 (Other peripheral vertigo)
G442 (Tension-type headache)
M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 89.675,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 552 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 553/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 065550 Nomor SEP : 0184R00202140000101
Umur (tahun) : 70 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 25691 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 04/10/1943 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 124.110,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 553 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 554/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071454 Nomor SEP : 0184R00202140000075
Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 26212 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/1942 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
I519 (Heart disease, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 93.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 554 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 555/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 054740 Nomor SEP : 0184R00202140000100
Umur (tahun) : 60 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 22133 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1953 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
D649 (Anaemia, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 69.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 555 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 556/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 067962 Nomor SEP : 0184R00202140000081
Umur (tahun) : 64 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 23502 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/10/1949 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I219 (Acute myocardial infarction, unspecified)
I519 (Heart disease, unspecified)
E119 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 97.400,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 556 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 557/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 064892 Nomor SEP : 0184R00202140000091
Umur (tahun) : 63 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 23179 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 20/08/1950 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M791 (Myalgia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 88.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 557 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 558/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070157 Nomor SEP : 0184R00202140000086
Umur (tahun) : 72 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 26516 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1941 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
E784 (Other hyperlipidaemia)
M791 (Myalgia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 98.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 558 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 559/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 053819 Nomor SEP : 0184R00202140000092
Umur (tahun) : 45 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 16531 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/11/1968 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 70.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 559 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 560/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071752 Nomor SEP : 0184R00202140000095
Umur (tahun) : 41 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 15223 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/06/1972 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E059 (Thyrotoxicosis, unspecified)
I48 (Atrial fibrillation and flutter)
I519 (Heart disease, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 85.275,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 560 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 561/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071628 Nomor SEP : 0184R00202140000085
Umur (tahun) : 63 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 23045 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/01/1951 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I110 (Hypertensive heart disease with (congestive) heart failure)
K739 (Chronic hepatitis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 62.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 561 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 562/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 058987 Nomor SEP : 0184R00202140000094
Umur (tahun) : 65 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 24050 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/04/1948 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E119 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus without complications)
I519 (Heart disease, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 94.900,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 562 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 563/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073159 Nomor SEP : 0184R00202140000068
Umur (tahun) : 68 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 25055 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1945 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
E790 (Hyperuricaemia without signs of inflammatory arthritis and tophaceous disease)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 88.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 563 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 564/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071324 Nomor SEP : 0184R00202140000099
Umur (tahun) : 62 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 22925 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/1951 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I110 (Hypertensive heart disease with (congestive) heart failure)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 94.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 564 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 565/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 068397 Nomor SEP : 0184R00202140000070
Umur (tahun) : 62 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 22864 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1951 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 141.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 565 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 566/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072871 Nomor SEP : 0184R00202140000082
Umur (tahun) : 49 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 17932 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 31/12/1964 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z080 (Follow-up examination after surgery for malignant neoplasm)
Diagnosa Sekunder : D27 (Benign neoplasm of ovary)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 50.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 566 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 567/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073186 Nomor SEP : 0184R00202140000093
Umur (tahun) : 56 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 20610 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/09/1957 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : A09 (Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 67.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 567 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 568/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072054 Nomor SEP : 0184R00202140000064
Umur (tahun) : 40 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 14858 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/06/1973 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I519 (Heart disease, unspecified)
I517 (Cardiomegaly)
R18 (Ascites)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 68.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 568 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 569/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 064351 Nomor SEP : 0184R00202140000069
Umur (tahun) : 72 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 26476 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 10/08/1941 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
A09 (Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 82.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 569 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 570/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 064757 Nomor SEP : 0184R00202140000058
Umur (tahun) : 59 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 21706 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/09/1954 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I210 (Acute transmural myocardial infarction of anterior wall)
E117 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus with multiple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 123.900,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 570 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 571/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073291 Nomor SEP : 0184R00202140000067
Umur (tahun) : 46 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 16930 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 29/09/1967 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K297 (Gastritis, unspecified)
Z871 (Personal history of diseases of the digestive system)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 66.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 571 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 572/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 048428 Nomor SEP : 0184R00202140000061
Umur (tahun) : 55 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 20429 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/03/1958 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K739 (Chronic hepatitis, unspecified)
I119 (Hypertensive heart disease without (congestive) heart failure)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 63.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 572 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 573/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072429 Nomor SEP : 0184R00202140000059
Umur (tahun) : 45 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 16654 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1968 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E114 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with neurological compl icat ions)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 84.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 573 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 574/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 061763 Nomor SEP : 0184R00202140000083
Umur (tahun) : 65 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 23959 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1948 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I119 (Hypertensive heart disease without (congestive) heart failure)
J459 (Asthma, unspecified)
M790 (Rheumatism, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 103.000,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 574 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 575/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 003226 Nomor SEP : 0184R00202140000810
Umur (tahun) : 62 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 22775 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 28/09/1951 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
I519 (Heart disease, unspecified)
E784 (Other hyperlipidaemia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 145.600,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 575 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 576/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072439 Nomor SEP : 0184R00202140000104
Umur (tahun) : 36 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 13409 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 20/05/1977 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E041 (Nontoxic single thyroid nodule)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 250.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 576 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 577/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 059438 Nomor SEP : 0184R00202140000063
Umur (tahun) : 50 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 18419 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/09/1963 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 103.400,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 577 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 578/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 067503 Nomor SEP : 0184R00202140000105
Umur (tahun) : 5 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 1881 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 11/12/2008 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : J209 (Acute bronchitis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 132.410,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 578 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 579/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 068418 Nomor SEP : 0184R00202140000060
Umur (tahun) : 61 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 22491 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 08/07/1952 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M139 (Arthritis, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 134.650,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 579 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 580/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072214 Nomor SEP : 0184R00202140000079
Umur (tahun) : 19 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 7188 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/06/1994 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K297 (Gastritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 63.450,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 580 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 581/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 056270 Nomor SEP : 0184R00202140000071
Umur (tahun) : 67 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 24690 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1946 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus with mult iple complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 94.900,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 581 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 582/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 057772 Nomor SEP : 0184R00202140000077
Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 19880 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/09/1959 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E119 (Non-insulin-dependent diabetes mel litus without complications)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 195.300,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 582 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 583/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073083 Nomor SEP : 0184R00202140000106
Umur (tahun) : 46 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 16949 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 10/09/1967 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : K297 (Gastritis, unspecified)
D259 (Leiomyoma of uterus, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 32.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 583 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 584/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073276 Nomor SEP : 0184R00202140000065
Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 18934 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 04/04/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 229.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 584 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 585/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073292 Nomor SEP : 0184R00202140000074
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 20941 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 05/10/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
R05 (Cough)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 471.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 585 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 586/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073221 Nomor SEP : 0184R00202140000072
Umur (tahun) : 47 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 17258 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 05/11/1966 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M109 (Gout, unspecified)
E785 (Hyperlipidaemia, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 432.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 586 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 587/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073014 Nomor SEP : 0184R00202140000080
Umur (tahun) : 43 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 15893 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1970 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z080 (Follow-up examination after surgery for malignant neoplasm)
Diagnosa Sekunder : C509 (Malignant neoplasm of breast, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 86.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 587 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 588/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 04/02/2014
Nomor Rekam Medis : 069928 Nomor SEP : 0184R00202140000073
Umur (tahun) : 49 Tgl Masuk : 04/02/2014
Umur (hari) : 18145 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/06/1964 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z090 (Follow-up examination after surgery for other conditions)
Diagnosa Sekunder : D236 (Other benign neoplasm of skin of upper limb, including shoulder)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 86.860,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 588 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 589/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 03/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073155 Nomor SEP : 0184R00202140000043
Umur (tahun) : 45 Tgl Masuk : 03/02/2014
Umur (hari) : 16591 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/09/1968 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 100.445,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 589 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 590/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 03/02/2014
Nomor Rekam Medis : 044688 Nomor SEP : 0184R00202140000035
Umur (tahun) : 20 Tgl Masuk : 03/02/2014
Umur (hari) : 7307 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/02/1994 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G409 (Epilepsy, unspecified)
J029 (Acute pharyngitis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 123.925,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 590 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 591/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 03/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072359 Nomor SEP : 0184R00202140000046
Umur (tahun) : 56 Tgl Masuk : 03/02/2014
Umur (hari) : 20671 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1957 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I619 (Intracerebral haemorrhage, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 120.175,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 591 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 592/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 03/02/2014
Nomor Rekam Medis : 065181 Nomor SEP : 0184R00202140000036
Umur (tahun) : 49 Tgl Masuk : 03/02/2014
Umur (hari) : 17991 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/11/1964 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G442 (Tension-type headache)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 119.290,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 592 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 593/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 03/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073276 Nomor SEP : 0184R00202140000027
Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 03/02/2014
Umur (hari) : 18933 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 04/04/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 79.155,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 593 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 594/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 03/02/2014
Nomor Rekam Medis : 057445 Nomor SEP : 0184R00202140000031
Umur (tahun) : 69 Tgl Masuk : 03/02/2014
Umur (hari) : 25537 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 05/03/1944 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 109.033,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 594 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 595/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 03/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071353 Nomor SEP : 0184R00202140000030
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 03/02/2014
Umur (hari) : 21036 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 105.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 595 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 596/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 03/02/2014
Nomor Rekam Medis : 056802 Nomor SEP : 0184R00202140000029
Umur (tahun) : 48 Tgl Masuk : 03/02/2014
Umur (hari) : 17749 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1965 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 96.954,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 596 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 597/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 03/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073198 Nomor SEP : 0184R00202140000048
Umur (tahun) : 48 Tgl Masuk : 03/02/2014
Umur (hari) : 17749 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1965 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
M531 (Cervicobrachial syndrome)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 109.980,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 597 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 598/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 03/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073124 Nomor SEP : 0184R00202140000024
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 03/02/2014
Umur (hari) : 24298 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 27/07/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 71.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 598 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 599/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 03/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071226 Nomor SEP : 0184R00202140000032
Umur (tahun) : 45 Tgl Masuk : 03/02/2014
Umur (hari) : 16653 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1968 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 60.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 599 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 600/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 03/02/2014
Nomor Rekam Medis : 063900 Nomor SEP : 0184R00202140000034
Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 03/02/2014
Umur (hari) : 18845 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : H814 (Vertigo of central origin)
G442 (Tension-type headache)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 90.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 600 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 601/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 03/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071958 Nomor SEP : 0184R00202140000051
Umur (tahun) : 62 Tgl Masuk : 03/02/2014
Umur (hari) : 22799 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 03/09/1951 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z090 (Follow-up examination after surgery for other conditions)
Diagnosa Sekunder : S626 (Fracture of other finger)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 49.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 601 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 602/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 03/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071938 Nomor SEP : 0184R00202140000049
Umur (tahun) : 74 Tgl Masuk : 03/02/2014
Umur (hari) : 27246 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1939 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : N390 (Urinary tract infection, site not specified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 74.350,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 602 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 603/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 03/02/2014
Nomor Rekam Medis : 054253 Nomor SEP : 0184R00202140000047
Umur (tahun) : 24 Tgl Masuk : 03/02/2014
Umur (hari) : 9044 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/1989 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : T131 (Open wound of lower limb, level unspecified)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur : 8623 (Removal of nail, nail bed, or nail fold)
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : L-3-12-0 Deskripsi : PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 151.830,00 Total Tarif : Rp 154.498,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 603 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 604/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 03/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072664 Nomor SEP : 0184R00202140000044
Umur (tahun) : 17 Tgl Masuk : 03/02/2014
Umur (hari) : 6211 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/02/1997 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z090 (Follow-up examination after surgery for other conditions)
Diagnosa Sekunder : D24 (Benign neoplasm of breast)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 85.430,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 604 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 605/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 03/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073279 Nomor SEP : 0184R00202140000037
Umur (tahun) : 14 Tgl Masuk : 03/02/2014
Umur (hari) : 5269 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/09/1999 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : L910 (Keloid scar)
Prosedur : 8349 (Other excision of soft tissue)
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : M-2-52-0 Deskripsi : PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 351.830,00 Total Tarif : Rp 188.168,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 605 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 606/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 03/02/2014
Nomor Rekam Medis : 059079 Nomor SEP : 0184R00202140000042
Umur (tahun) : 34 Tgl Masuk : 03/02/2014
Umur (hari) : 12559 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 16/09/1979 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z392 (Routine postpartum follow-up)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 84.500,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 606 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 607/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 03/02/2014
Nomor Rekam Medis : 069393 Nomor SEP : 0184R00202140000053
Umur (tahun) : 7 Tgl Masuk : 03/02/2014
Umur (hari) : 2804 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/06/2006 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : J459 (Asthma, unspecified)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur : 9394 (Respiratory medication administered by nebulizer)
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : J-3-13-0 Deskripsi : PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 110.825,00 Total Tarif : Rp 246.328,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 607 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 608/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 03/02/2014
Nomor Rekam Medis : 057340 Nomor SEP : 0184R00202140000045
Umur (tahun) : 21 Tgl Masuk : 03/02/2014
Umur (hari) : 7948 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/1992 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : L97 (Ulcer of lower limb, not elsewhere classified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 80.430,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 608 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 609/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 03/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073290 Nomor SEP : 0184R00202140000055
Umur (tahun) : 13 Tgl Masuk : 03/02/2014
Umur (hari) : 5026 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/05/2000 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : T149 (Injury, unspecified)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur : 8659 (Closure of skin and subcutaneous tissue of other sites)
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : L-3-12-0 Deskripsi : PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 193.730,00 Total Tarif : Rp 154.498,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 609 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 610/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 03/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072797 Nomor SEP : 0184R00202140000041
Umur (tahun) : 65 Tgl Masuk : 03/02/2014
Umur (hari) : 24080 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/03/1948 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z090 (Follow-up examination after surgery for other conditions)
Diagnosa Sekunder : N40 (Hyperplasia of prostate)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 51.530,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 610 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 611/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 03/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073002 Nomor SEP : 0184R00202140000028
Umur (tahun) : 65 Tgl Masuk : 03/02/2014
Umur (hari) : 23743 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/02/1949 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z090 (Follow-up examination after surgery for other conditions)
Diagnosa Sekunder : E041 (Nontoxic single thyroid nodule)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 53.840,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 611 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 612/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 03/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073180 Nomor SEP : 0184R00202140000025
Umur (tahun) : 30 Tgl Masuk : 03/02/2014
Umur (hari) : 11144 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1983 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : S000 (Superficial injury of scalp)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 85.050,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 612 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 613/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 03/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072900 Nomor SEP : 0184R00202140000033
Umur (tahun) : 66 Tgl Masuk : 03/02/2014
Umur (hari) : 24291 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 03/08/1947 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I619 (Intracerebral haemorrhage, unspecified)
E119 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 105.850,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 613 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 614/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 01/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072474 Nomor SEP : 0184R00202140000006
Umur (tahun) : 75 Tgl Masuk : 01/02/2014
Umur (hari) : 27609 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1938 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G510 (Bell's palsy)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 137.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 614 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 615/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 01/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072951 Nomor SEP : 0184R00202140000011
Umur (tahun) : 56 Tgl Masuk : 01/02/2014
Umur (hari) : 20717 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 14/05/1957 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G510 (Bell's palsy)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 118.150,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 615 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 616/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 01/02/2014
Nomor Rekam Medis : 054263 Nomor SEP : 0184R00202140000015
Umur (tahun) : 61 Tgl Masuk : 01/02/2014
Umur (hari) : 22280 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/02/1953 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G442 (Tension-type headache)
I10 (Essential (primary) hypertension)
K297 (Gastritis, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 117.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 616 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 617/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 01/02/2014
Nomor Rekam Medis : 071260 Nomor SEP : 0184R00202140000004
Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 01/02/2014
Umur (hari) : 18927 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 08/04/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : A167 (Pr imary respiratory tuberculosis without mention of bacter io logica l or histological confirmation)
Z030 (Observation for suspected tuberculosis)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 136.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 617 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 618/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 01/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072788 Nomor SEP : 0184R00202140000001
Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 01/02/2014
Umur (hari) : 25933 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/02/1943 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : J449 (Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified)
K30 (Dyspepsia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 72.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 618 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 619/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 01/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073123 Nomor SEP : 0184R00202140000005
Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 01/02/2014
Umur (hari) : 21034 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1956 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : J189 (Pneumonia, unspecified)
I471 (Supraventricular tachycardia)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 63.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 619 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 620/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 01/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073063 Nomor SEP : 0184R00202140000012
Umur (tahun) : 76 Tgl Masuk : 01/02/2014
Umur (hari) : 27986 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 19/06/1937 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : J189 (Pneumonia, unspecified)
J449 (Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
K590 (Constipation)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 110.700,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 620 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 621/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 01/02/2014
Nomor Rekam Medis : 072214 Nomor SEP : 0184R00202140000013
Umur (tahun) : 19 Tgl Masuk : 01/02/2014
Umur (hari) : 7185 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/06/1994 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : R509 (Fever, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 98.520,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 621 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 622/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 01/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070495 Nomor SEP : 0184R00202140000020
Umur (tahun) : 8 Tgl Masuk : 01/02/2014
Umur (hari) : 2968 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 17/12/2005 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : D569 (Thalassaemia, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 164.150,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 622 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 623/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 01/02/2014
Nomor Rekam Medis : 069928 Nomor SEP : 0184R00202140000008
Umur (tahun) : 49 Tgl Masuk : 01/02/2014
Umur (hari) : 18142 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/06/1964 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z090 (Follow-up examination after surgery for other conditions)
Diagnosa Sekunder : D236 (Other benign neoplasm of skin of upper limb, including shoulder)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 76.830,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 623 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 624/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 01/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073014 Nomor SEP : 0184R00202140000014
Umur (tahun) : 43 Tgl Masuk : 01/02/2014
Umur (hari) : 15890 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/08/1970 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z080 (Follow-up examination after surgery for malignant neoplasm)
Diagnosa Sekunder : C509 (Malignant neoplasm of breast, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 86.530,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 624 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 625/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 01/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073102 Nomor SEP : 0184R00202140000018
Umur (tahun) : 70 Tgl Masuk : 01/02/2014
Umur (hari) : 25783 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1943 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : D234 (Other benign neoplasm of skin of scalp and neck)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 51.830,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 625 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 626/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 01/02/2014
Nomor Rekam Medis : 006259 Nomor SEP : 0184R00202140000003
Umur (tahun) : 72 Tgl Masuk : 01/02/2014
Umur (hari) : 26378 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 13/11/1941 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : J449 (Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 76.100,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 626 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 627/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 01/02/2014
Nomor Rekam Medis : 070376 Nomor SEP : 0184R00202140000019
Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 01/02/2014
Umur (hari) : 19979 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 22/05/1959 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M545 (Low back pain)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 131.740,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 627 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 628/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 01/02/2014
Nomor Rekam Medis : 000733 Nomor SEP : 0184R00202140000009
Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 01/02/2014
Umur (hari) : 18852 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 22/06/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 121.900,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 628 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 629/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 01/02/2014
Nomor Rekam Medis : 008806 Nomor SEP : 0184R00202140000017
Umur (tahun) : 21 Tgl Masuk : 01/02/2014
Umur (hari) : 7731 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 02/12/1992 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : J320 (Chronic maxillary sinusitis)
J300 (Vasomotor rhinitis)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 186.800,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 629 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 630/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 01/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066271 Nomor SEP : 0184R00202140000021
Umur (tahun) : 53 Tgl Masuk : 01/02/2014
Umur (hari) : 19462 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 20/10/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : I639 (Cerebral infarction, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 116.200,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 630 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 631/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 01/02/2014
Nomor Rekam Medis : 073197 Nomor SEP : 0184R00202140000016
Umur (tahun) : 46 Tgl Masuk : 01/02/2014
Umur (hari) : 17017 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 01/07/1967 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : G442 (Tension-type headache)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 136.245,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 631 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 632/633
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 3504045 Kelas RS : C
Nama RS : RSU ISLAM ORPEHA Tanggal Keluar : 01/02/2014
Nomor Rekam Medis : 066749 Nomor SEP : 0184R00202140000007
Umur (tahun) : 67 Tgl Masuk : 01/02/2014
Umur (hari) : 24772 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tgl Lahir : 07/04/1946 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)
Diagnosa Sekunder : M139 (Arthritis, unspecified)
I10 (Essential (primary) hypertension)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 107.965,00 Total Tarif : Rp 160.474,00
Generated : 2014-03-22 10:56:40 Page 632 of 634
7/23/2019 Pasien Februari 2014
http://slidepdf.com/reader/full/pasien-februari-2014 633/633