PARALISIS PLEKSUS BRACHIALIS NEONATAL DENGAN

PERSALINAN PERVAGINAM SETELAH PERSALINAN

CAESAR : PENELITIAN CASE-CONTROL

Tujuan

Tujuan dari studi ini adalah untuk menentukan jumlah paralisis pleksus brachialis

neonatal (NBPP, neonatal brachial pleksus palsy) pada wanita yang menjalani

persalinan pervaginam setelah persalinan Caesar (VBAC) dan untuk

membandingkan karakteristik peripartum dengan kelompok subjek

Desain Studi

Data dari Unit Kedokteran Fetomaternal digunakan untuk mengidentifikasikan

kehamilan tunggal tanpa anomali dengan VBAC dan NBPP pada usia kehamilan

aterm (lebihd ari sama dengan 37 minggu) dan terhadap 4 kontrol subjek (yang

cocok untuk usia kehamilan dan status diabetes mellitus namun tanpa disertai

dengan cedera brachial). Odds rasio (OR) dan interval kepercayaan 95%

kemudian dihitung.

Hasil

Pada 11,313 VBAC aterm terdapat 23 wanita dengan NBPP (angka 2.0 per 1000

wanita). Bayi dengan NBPP dibandingkan dengan kelompok bayi kontrol secara

signifikan lebih cenderung untuk berat badannya lebih dari 4000 gram (48% vs

10%), )R 8,45 ; CI 95% 2,58-28,44) dan memerlukan perawatan di NICU (30% vs

13 % ; OR 12,98 ; CI 95% 2,61-72,18)

Kesimpulan

Wanita yang menghendaki VBAC harus diberi informasi mengenai angka NBPP

dan jika memungkinkan, dimotivasi untuk melakukan percobaan persalinan

setelah persalinan Caesar

Kata kunci : makrosomia, neonatal brachial pleksus palsy, VBAC

Jarang ditemukan, tidak bisa diprediksim dan tidak bisa dicegah, NBPP

didefinisikan sebagai paresis flaksid dari ekstremitas atas karena perlukaan dari

pleksus brachialis, dengan ROM pasif yang lebih besar dibandingkan ROM aktif.

Meskipun hampir sebagian besar kasus NBPP dapat diselesaikan, 1 dari 10

bertahan hingga lebih dari 1 tahun dan mungkin membutuhkan rekonstruksi bedah

mikro. Bayi dengan kasus seperti ini berdampak pada kehidupan financial dan

kualitas hidupnya, dan bisa mengakibatkan litigasi.

Faktor faktor yang berpengaruh terhadap NBPP antara lain adalah diabetes

mellitus pregestasional maupun gestasional, kala dua persalinan yang cepat,

persalinan pervaginam dengan alat, makrosomia, distosia bahu, dan riwayat

distosia bahu. NBPP muncul pada sekitar 0,3 dari 1000 persalinan Caesar, sekitar

1 dari 1000 persalinan pervaginam, sekitar 4 dari 100 persalinan pervaginam

dengan alat, dan sekitar 5 dari 1000 persalinan pervaginam pada ibu diabetes, dan

sekitar 19 dari 1000 jka terdapat riwayat distosia bahu. NBPP muncul pada 22 dari

1000 persalinan dari bayi dengan BB minimal 4500 dan sekitar 79 dari 1000 bayi

dengan berat lebih atau sama dengan 5000 gr.

Terdapat informasi yang kurang mengenai NBPP pada wanita yang

menjalani persalinan percobaan selah persalinan Caesar (TOLAC) dan yang

menjalani VBAC. Unit Kedokteran Fetomaternal mengumpulkan data persalinan

Caesar, TOLAC, dan VBAC kemudian melaporkan cedera pleksus brachialis

namun dikombinasi dengan cedera fetal lainnya seperti laserasi kulit,

cephalohematoma, fraktur klavikula atau tengkorak, atau paralisis nervus

fascialis, atau fokus pada scenario klinis yang spesifik, seperti wanita obese (BMI

Lebih dari sama dengan 40 kg/m2) yang menjalani TOLAC. American College of

Obstetry and Gynecology menerbutkan bulletin VBAC, memberikan angka dari

beberapa morbiditas (seperti transien takipneu, morbiditas respiratorik,

hiperbilirubinemia, dan ensefalopati iskemik hipoksik) dengan TOLAC, namun

tidak NBPP. Kami mencari data MFMU persalinan Caesar untuk menentukan

angka NBPP dengan VBAC dan faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan

dari cedera pleksus brachialis.

Tujuan dari analisis sekunder adalah untk menggunakan data public yang

tersedia dari data MFMU persalinan Caesar untuk meningkatkan data angka NBPP

dengan VBAC dan membandingkannya dengan kelompok subjek untuk mengukur

apakah karakteristik peripartum berbeda diantara wanita-wanita tersebut dengan

dan tanpa perlukaan pada pleksus brachialis.

MATERIAL DAN METODE

Kami mendapatkan persetujuand ari Institutional Review Board (12-05-NH-0128-

EVMS) untuk menganalisa data MFMU Network Caesarean Registry yang

dikumpulkan oleh Eunice Kennedy Shriver dari National Institute of Child Health

and Human Development. Sebagaimana yang telah dijelaskan sebelumnya, studi

ini memasukkan data seluruh wanita dengan riwayat persalinan Caesar, kehamilan

dengan usia lebih dari atau sama dengan 20 minggu, atau berat bayi lahir minimal

500 g. penelitian dilakukan pada 19 tempat di Amerika serikat dan telah disetujui

oleh Institutional Review Board dari masing-masing tempat.

Logbook data persalinan atau database dari tiap center yang ikut serta

dilakukan screening tiap hari untuk mengidentifikasi seluruh kasus. Data medis

dari tiap wanita dan bayi direview oleh perawat peneliti terlatih yang faham

mengenai modus persalinan. Data demografi, detail dari riwayat obstetrik, dan

informasi mengenai kejadian intrapartum atau postpartum kemudian dicatat. Data

neonatus dikoleksi sampai 120 hari setelah persalinan atau sampai pada saat

dipulangkan dari rumah sakit. Data tambahan mengenai bayi yang kemudian

dirawat di NICU juga dikumpulkan.

Untuk analisis sekunder kami, kasus yang diambil adalah kehamilan

tunggal yang menjalani TOLAC, menjalani VBAC, usia kehamilan minimal 37

minggu dan bentuk kepala sefalik, lahir hidup, dan tidak terdapat anomali

congenital. Untuk kelompok kontrol, kami mengidentifikasikan 4 neonatus yang

telah dari VBAC tanpa perlukaan dan sesuai dengan usia kehamilan dan disertai

atau tanpa diabetes. Selain dari usia kehamilan, status diabetes mellitus, dan

absennya NBPP, kami kuran memperhatikan karakteristik peripartum selama

pemilihan dari kelompok kontrol subjek.

Wanita yang memiliki diabetes mellitus pregestational atau gestasional

dijadikan satu kelompok “diabetes”. Usia kehamilan didefinisikan sebagai infant

baru lahir yang paling sedikit usia kehamilannya 37 minggu saat persalinan, dan

posterm gestasi didefinisikan sebagai wanita yang melahirkan pada usia

kehamilan lebihd aria tau sama dengan 41 minggu. Bayi baru lahir dengan berat

minimal 4000 g dianggap sebagai makrosomia, diagnosis NBPP berdasarkan pada

dokumentasi dari tabel yang menyebutkan adanya perlukaan pada saraf dari

pleksus brachialis dengan paralisis parsial atau komplit yang mengenai

ekstremitas atas. Data tidak memberikan informasi apakah saat persalinan terdapat

distosia bahu dan berapa lama NBPP muncul setelah dipulangkan dari rumah

sakit.

Tes Kolmogorov-smirnov digunakan untuk menentukan apakah data

mengikuti distribusi Gaussian. Student T-test, tes mann-Whitney, dan x 2 for

independence digunakan jika memungkinkan. Rasio Odds (OR) dan interval

kepercayaan 95% dihitung. Nilai probabilitas dari <0.05 atau 95% interval

kepercayaan yang tidak melewati integer 1 dianggap signifikan.

HASIL

Selama periode penelitan, terdapat 18.054 TOLAC, diantaranya yang berhasil

VBAC sebesar 73% (13,259 persalinan). Dari 13259 VBAC sebesar 16% (2154)

dieksklusi karena alas an sebagai berikut : persalinan pada usia kehamilan kurang

dari 37 minggu (sebanyak 92%, 1985), adanya anomali congenital (6%, 128),

kehamilan multiple (2%, 41). Kemudian 11105 data kohirt memenuhi kriteia

inklusi kami.

Angka NBPP adalah 2.0 dari 1000 VBAC aterm (23 dari 11313 kasus).

Untuk scenario klinis lainnya angka CI 95% ditunjukkan pada tabel 1.

Perbandingan antara kelompok kasus dan kontrol subjek ditunjukkan pada

tabel 2. Kedua kelompok mirip satu sama lain dalam hal umur, etnis, BMI

(Kg/m2) saat persalinan dan jumlah dari VBAC sebelumnya. Mereka juga

memiliki dialtasi cerviks yang serupa pada saat sampai di rumah sakit, diinduksi

atau diaugmentasi vs tidak, dan apakah mereka menajalani anestesi epidural atau

tidak. Durasi dari kala satu dank ala dua persalinan juga sama pada kedua

kelompok.

Angka penggunaan vacuum atau forceps lebih tinggi pada kelompok NBPP

dibandingkan dengan kelompok kontrol subjek (30% vs 0). Bayi makrosomi lebih

sering pada kelompok NBPP dibandingkan dengan kelompok yang tidak teradi

cedera pleksus brachialis (48% vs 10% ; OR 8,45 ; CI 95% 2,58-28,44). Rerata pH

arteri umbilicalis juga berbeda signifikan (17% vs 8%; OR 9,47 ; CI 95% 1,34-

81,39), sebagaimana saat sampai pada NICU (30% vs 13%; OR 12,98; CI 95%

2,61-72,18).

Pada grup NBPP, 4 bayi baru lahir (17%) tidak memiliki perlukaan lainnya

sedangkan pada kelompok kontrol tidak ditemukan perlukaan lainnya (lihat tabel

2)

PEMBAHASAN

Meskipun NBPP kurang sering muncul, perlu perhatian klinis karena usaha untuk

menguranginya akan menuju kea rah intervensi yang sebenarnya kurang

diperlukan seperti induksi atau persalinan Caesar elektif. Lebih lanjut, perlukaan

dapat bersifat permanen dan mungking mengakibatkan litigasi. Oleh karena itu,

terdapat perbedaan pendapat pada angka kejadian dan faktor-faktor yang berkaitan

dengan NBPP yang relevan. Ada publikasi mengenai angka kejadian dan faktor-

faktor yang mempengaruhi NBPP pada populasi obstetric umum; namun terdapat

perbedaan informasi mengenai VBAC pada usia kehamilan aterm. Publikasi

sebelumnya oleh anggota MFMU telah menjelaskan adanya perlukaan namun

tidak fokus pada hal tersebut. American College of Obstetrician and Gynecologist

menerbitkan buletinmengenai VBAC menyebutkan angka morbiditas yang

bervariasi namun tidak menyebutkan NBPP. Oleh karena itu, kami melakukan

studi case-control ini.

Terdapat 3 temuan utama pada studi ini, pertama tama mengenai angka

kejadian NBPP adalah 2 dari 1000 VBAC yang serupa dengan 1 dari 1000 yang

telah disebutkan sebelumnya pada populasi obstetri secara umum. Penjelasan yang

mungkin untuk kesamaan dari angka tersebut adalah, pada wanita dengan

persalinan Caesar karena distosiam peningkatan berat lahir dengan TOLAC

menurunkan kemungkinan keberhasilan VBAC. Alexander dkk melaporkan

adanya angka cedera brachial yaitu 0,2 dari 1000 kelahiran dari data tersebut,

namun mereka memasukkan hanya 9 kasus NBPP, dan 4 dari kasus tersebut

menjalani persalinan Caesar elektif berulang. Diantara kehamilan postterm

(3/1000), pasien diabetis (9/1000) dan bayi makrosomi (11/1000. Tabel 1),

angkanya lebih tinggi dibandingkan dengan populasi umum, yang diperkirakan

karena ketiganya terkait dengan distosia dan NBPP. Berdasarkan jenis estimasi

sonografi dari berat fetus dan ketidakmampuan kami untuk mendeteksi bayi

makrosomi, kami tidak mengharapkan klinisi akan dapat menghindari NBPP yang

terkait dengan neonatus dengan berat lahir lebih dari 4000 g. Namun apabila

suspek makrosomi, wanita yang kemudian akan mencoba TOLAC harus diberikan

informasi mengenai inakurasi dari pengukuran tersebut, jika berat bayi lebih dari

4000 g, terdapat resiko kegagalan dan rupture uteri, dan bila berhasil pun ada

resiko NBPP.

Temuan kedua kami adalah, sebelum persalinan, variable yang dapat

membantu klinis dalam membedakan antara pasien yang akan mengalami NBPP

dan yang tidak akan mengalami NBPP sangat terbatas dan sangat tidak praktis

digunakan secara klinis. Beberapa faktor faktor yang diketahui terkait dengan

NBPP antara lain persalinan pervaginam dengan alat, partus precipitates pada kala

dua persalinan, makrosomia,dan distosia bahu. Pada studi kami, kami mendapati

bahwa vacuum atau forcep lebih banyak dilakukan pada kelompok kasus, namun

lama kala dua hampir sama dengan kelompok kontrol. Serupa dengan publikasi

yang pernah diterbitkan, makrosomia merupakan faktor yang terkait dengan

kejadian NBPP. Karena distosia bahu tidak dicatat dalam database, kami tidak

dapat memberikan komentar mengenai distosia bahu tersebut dan NBPP. Karena

pada laporan sebelumnya kami mencatat bahwa NBPP dengan VBAC kuran bisa

diprediksi.

Temuan ketiga adalah bayi baru labir dengan NBPP lebih cenderung untuk

mengalami perlukaan lainya, perlunya perawatan di NICU, dan pH arteri

umbilicalis <7,2 (lihat tabel 2). Pencarian di PubMed dengan kombinasi kata

kunci (brachial pleksus palsy, brachial pleksus cedera, fracture, neonatal intensice

care, umbilical arterial) mengindikasikan bahwa terdapat perbedaan kecil pada

laporan mengenai NBPP dan morbiditas yang menyertainya. Ada laporan yang

menyebutkan bahwa, bila NBPP terkait dengan distosia bahu, terdapat

peningkatan angka kejadian fraktur dan komplikasi lainnya. Karena distosia bahu

tidak dicatat pada data base, tidak mungkin untuk menentukan apakah komplikasi

muncul dengan atau tanpa mempengaruhi bahu. Meskipun komorbiditas tersebut

tidak diinginkan, harus dicatat bahwa komorbid tersebut terpecahakan dan

cenderung tidak menjadi permanen. Oleh karena itu, baik NBPP maupun

keterkaitannya dengan perlukaan lainnya kurang cukup untuk menjamin

penghindaran TOLAC pada wanita yang memenuhi syarat atau yang

menginginkanya.

Kami mengakui terdapat keterbatasan pada studi ini. Studi prospektif tidak

mengumpulkan data apakah bayi baru lahir mengalami distosia bahu dan

maneuver apa yang digunakan untuk mengatasi bahu yang terkena tersebut.

Ketiadaan data tersebut dapat dimaklumi, karena tujuan dari register data adalah

untk menentukan faktor yang mempengaruhi keluaran peripartum dengan TOLAC

dan persalinan Caesar. Dari seluruhnya 19 center yang dilibatkan merupakan

institusi akademik, oleh karena itu, temuan ini mungkin tidak bisa diterapkan

untuk rumah sakit umum. Ukuran sampel yang digunakan untuk NBPP juga

terbatas, meskipun kami mengumpulkan informasi lebih dari 11000 VBAC. Pada

30% kasus (7/23) , kami tidak mengetahui apakah NBPP pada bayi tersebut

sembuh. Tidak diketahui berapa lama NBPP berlangsung setelah bayi dipulangkan

dari rumah sakit. Yang terakhir, kami mengakui bahwa dengan diberikannya

protokol distosia, beberapa institusi dapat menurunkan angka kejadian NBPP, dan

kami belum mengetahui sebagaimana jauh adopsi protokol ini mempengaruhi

angka kejadian dengan VBAC.

Kekuatan dari studi kami perlu dicatat. Data yang kami kumpulkan secara

prospektif oleh perawat berpengalamam dari 19 center yang secara geografis

tersebar. Oleh karena itu, tidak seperti penelitian retrospektif dari center tunggal

atau dari kasus medis, kemungkinan terjadinya bias pada studi kami minimal,

yang membuat temuan yang kami dapat lebih bisa digeneralisasi. Hingga

sekarang, mungkin studi inilah yang merupakan studi terbesar yang fokus pada

NBPP dengan VBAC

Pada kesimpulannya, NBPP merupakan kejadian yang jarang dengan

VBAC dan sulit untuk dicegah sebelum persalinan karena faktor-faktor yang

mempengaruhinya sulit untuk diidentifikasi. Temuan kami dapat digunakan untuk

memberikan informed consent namun tidak untuk menghindarkan TOLAC pada

wanita yang memenuhi syarat.

Tabel 1. Tingkat paralisis pleksus brachial neonatal

Variabel n Paralisis pleksus

brachial neonatal

CI 95%

Persalinan pervaginam setelah persalinan

caesar

11,313 23 2 (1-3)

Usia kehamilan ≥ 41 minggu 1410 4 3 (1-7)

Diabetes mellitus 549 5 9 (4-21)

Berat lahir ≥ 4000 gr 976 11 11 (6-20)

Diabetes mellitus dan berat lahir ≥ 4000 gr 67 4 60 (23-144)

Tabel 2. Outcome maternal dan neonatal

Variabel Persalinan pervaginam

setelah persalinan

caesar + paralisis

pleksus brachial

neonatal (n=23

Persalinan pervaginam

setelah persalinan

caesar + paralisis

pleksus brachial

neonatal (n=23

Nilai P Odd rasio (CI 95%)

Usia maternal, tahun 29 (21-44) 29 (19-44) .801 -

Etnis, n (%)

Afro-amerika

Kulit putih

Hispanik

Asia

6 (26)

8 (35)

8 (35)

1 (4)

36 (39)

30 (33)

22 (24)

1 (1)

.429 -

-

Usia kehamilan, n (%)

≤ 40 minggu

≥ 40 minggu

39 (37-42)

4 (17)

39 (37-42)

16 (17)

-

-

Cocok

Cocok

Perokok, n (%) 2 (9) 17 (18) .26 0.42 (0.06-2.13)

Alkohol, n (%) 1 (4) 4 (4) 1 1.00 (0.40-10.39)

Obat-obatan, n (%) 1 (4) 7 (8) .58 0.55(0.02-4.92)

Indeks massa tubuh saat melahirkan, kg/m2 29.86 (22.68-45.67) 30.83 (20.7-56.48) .572 -

Diabetes melitus maternal, n (%) 5 (22) 20 (22) - Matched

Riwayat persalinan pervaginam yang sukses

setelah persalinan pervaginam

7 (30) 34 (39) .561 0.79 (0.26-2.35)

Dilatasi serviks saat masuk, n 3 (1-10) 3 (0-9) .185 -

Tipe persalinan, n (%)

Induksi

Augmentasi

Spontan

5 (22)

11 (48)

7 (30)

36 (40)

28 (30)

28 (30)

.201 -

Epidural, n (%) 15 (65) 67 (87) .663 0.88 (0.26-2.47)

Durasi persalinan, menit

Kala I

Kala II

445 (145-2190)

32 (0-730)

547 (26-1712)

25 (0-1335)

.639

.090

-

-

Persalinan pervaginam opreatif, n (%) 7 (30) 0 - -

Berat lahir, gram

≥ 4000 gr, n (%)

≥ 4500 gr, n (%)

3975 (2850-4693)

11 (48)

1 (1)

3322 (2770-4066)

9 (10)

0

<.001

-

-

-

8.45 (2.58-28.44)

-

Apgar skor < 7 setelah 5 menit, n (%) 2 (8) 0 .004 -

pH arteri umbilikal, n (%)

< 7,2

< 7,0

4 (17)

1 (4)

2 (8)

0

.003

-

9.47 (1.34-81.39)

-

Perawatan di NICU, n (%) 7 (30) 3 (13) <.001 12.98 (2.61-72.18)

Cedera lainnya, n (%) 4 (17) 0 - -

Paralisis pleksus brachial neonatal yang

menetap

6/16 (37) NA NA NA