LAPORAN JAGAKamis, 26 Februari 2015

Pasien yang datang & dikelola di IGD bedah sebanyak 5 pasienterdiri dari :1. Vulnus Eskoriasi : 1 pasien Pencucian luka + Asam Mefenamat

pulang 2. Vulnus Laserasi : 2 pasien Pencucian luka + Penjahitan luka +

Amoksisilin + Asam Mefenamat pulang3. CKR GCS E4M6V5 = 15, EDH regio parietal sinistra vol. + 15 ml,

fraktur linier frontoparietal sinistra, SGH regio parietal sinistra, : 1 pasien Oksigenasi + Pengawasan KU, TTV, GCS + Inj. Ketorolac + inj. Ranitidin R2B

4. Pneumothorax dextra, emfisema subkutis : 1 pasien Oksigenasi + pemasangan WSD dextra R2B

LAPORAN KASUS (13.36)

Keluhan utama : Pasien laki-laki, 23 th datang dengan keluhan sesak nafas, post KLL 2 jam SMRS

Primary Survey Airway + C-spine control:

snorring (-), gurgling (-), suara jelas (+) Airway paten O2 10 ltr/mnt masker

Breathing : RR = 26 x/mnt SpO2: 98%trakea ditengah JVP tidak ↑Thorax : jejas (+) hemithoraks sinistra, krepitasi (+)

Pulmo:I : statis : hemithorax sinistra > dekstra dinamis : hemithorax sinistra < dekstraPa : krepitasi (+) hemithorax sinistra, stem fremitus

hemithorax dekstra > sinistraPe : hipersonor pada hemithorax sinistra, sonor pada

hemithorax dextraAu :SD vesikuler hemithoraks dekstra > sinistra

Tidak adekuat

Circulation & control hemorhage:- HR : 92 x/mnt (i/t cukup)- TD : 110/70 mmHg perdarahan aktif (-) Ambil sampel darah Hb : 12,6 gr% Pasang infus RL 20 tpm

Disability : Pupil isokor Ø 3 mm, RC +/+ GCS E4M6V5 = 15

Exposure : log roll : jejas (-)

Diagnosis awal:• Trauma tumpul thoraks • Emfisema subkutis

Secondary survey :

KU: sesak nafasRPS: + 2 jam SMRS, ketika sedang mengendarai motor dengan kecepatan tinggi, pasien tertabrak mobil dari arah berlawanan. Pasien terjatuh ke arah belakang, punggung pasien terbentur jalan. Helm (+), pingsan (-), mual (-), muntah (-). Pasien mengeluh sesak napas. Oleh penolong pasien dibawa ke klinik, dikarenakan bertambah sesak dibawa ke RSDK

Pemeriksaan Fisik :KU/kesadaran: Tampak sakit sedang/ GCS E4M6V5 = 15TV : RR : 26 x/menit

N : 92 x/mnt (regular, isi dan tegangan cukup)

TD : 110/70 mmHg T : 37,3 oC (aksiler)

Skala Nyeri : 4-5 VAS

Kepala : jejas (-) Mata : konjungtiva palpebral pucat (-/-) Pupil isokor Ø 3 mm, Refleks cahaya (+/+)THT : discharge (-)Leher : trakea di tengah, JVP tdk ↑, teraba krepitasi subkutis pada sisi anterior dan lateral colli

Thorax : jejas (+) hemithoraks sinistra, krepitasi (+) Pulmo:

I : statis : hemithorax sinistra = dekstra dinamis : hemithorax sinistra = dekstraPa : stem fremitus hemithorax dekstra = sinistraPe : sonor pada kedua lapang paruAu : SD vesikuler hemithoraks dekstra = sinistra

Jantung:I : IC tidak tampakPa : IC teraba di SIC V, 2 cm lateral LMCSPe : Konfigurasi jantung dalam batas normalA : BJ I, II murni, ST (-)

Abdomen: I : datarPa : Supel, defans muskuler (-)Pe : Tympani, PH (+), PS (+)N , PA (-)A : BU (+) N

Ekstremitas: Sup InfMotorik 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5sensorik +/+ +/+Akral dingin - / - - / -Capp refill < 2’’/<2’’ <2’’/<2’’

Genital eksterna : laki-laki, dalam batas normal

Diagnosis: Trauma tumpul thoraksEmfisema subkutis

Manajemen awal (13.50 wib):• Pertahankan O2 10 L/mnt (masker)• Posisi ½ duduk• Inf. RL 20 tpm• Inj. Ketorolak 30mg/8 jam• Cek laborat darah rutin, elektrolit, albumin, PPT/K, GDS, BGA• Pro X foto thorax AP onsite

Pemeriksaan laboratorium (16.00 wib):Hb : 16,6 gr% Ur/ Cr :

22 / 0,83 mg/dlHt : 47.5 % Na/K/Cl

: 139/3.5/107 mmol/LL : 17.500 /ul PPT (K)

: 12.5 (11.5) sTr : 244.000 /ul PTT (K)

: 29.4 (33.4) sGDS :128 mg/dL

BGA Kimia FIO2 : 60.0 % HCO3 - :

18.5 mmol / LPH : 7.37 TCO2

: 20.1 mmol / LPCO2 : 43 mmHg BE :

-3PO2 : 83 mmHg A-aDO2 : 98

Pemeriksaan Radiologi (16.00 wib):Xfoto thorax AP

Diagnosis: • Pneumothoraks dextra• Emfisema subkutis

Manajemen (16.15):• Pro WSD dextra lapor DPJP Onsite + DPJP thorax kardiovaskular ACC

Laporan operasi : (17.00 – 18.00)• Persiapkan mesin WSD berfungsi baik• Penderita posisi ½ duduk dengan lengan kanan abduksi maksimal.• Buat marker pada SIC V dextra, anterior dari linea mid axillaris

dextra• Asepsis dan anti sepsis daerah operasi • Lakukan anestesi infiltrasi dengan lidokain 2% pada marker operasi• Insisi sesuai marker, perdalam hingga otot• Splitting otot hingga cavum pleura • Insersi thoraks tube no. 24 Fr sedalam 20 cm mengarah ke kranio-

posterior• Sambungkan ke mesin WSD: bubble air (+), undulasi (+), produksi (-)

• Fiksasi thoraks tube dengan silk 1.0 jahitan matras horizontal dengan simpul hidup.

• Tutup tempat insersi tube dengan kassa steril dan fiksasi dengan plester.

• Operasi selesai

Diagnosis post op: • Pneumothorax dextra• Emfisema subkutisPost pemasangan WSD dextra

Manajemen post op:• O2 10 L/mnt (masker)• Posisi ½ duduk• Inf. RL 20 tpm• Inj. Ketorolak 30mg/8 jam R2B

Evaluasi 30 menit post WSDRR = 26 x/mnt SpO2: 98%trakea ditengah JVP tidak ↑Thorax : jejas (+) hemithoraks sinistra, krepitasi (+)

Pulmo:I : statis : hemithorax sinistra = dekstra dinamis : hemithorax sinistra = dekstraPa : stem fremitus hemithorax dekstra = sinistraPe : sonor pada kedua lapang paruAu : SD vesikuler hemithoraks dekstra = sinistra

WSD: undulasi (+), bubble air (+), produksi (-)

Xfoto thorax AP post pemasangan WSD

LAPORAN JAGAKamis, 26 Februari 2015