panduan tata naskah

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

Jalan Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta 10510

Telepon ( 021) 4250451, 42801567 ( hunting)

Faksimile ( 021) 4206681

Website : www.RSi.co.id, E-mail: [email protected]

PANDUAN TATA NASKAH

KEPUTUSAN

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

Nomor :

Tentang :

PANDUAN TATA NASKAH

DI RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

Direktur Utama Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih :

Menimbang : 1. Bahwa sebagai dasar dimulainya sistem di rumah sakit, diperlukan dokumen yang merupakan regulasi di rumah sakit.

2. Bahwa regulasi ini sebaiknya diatur dalam bentuk Panduan Tata Naskah Rumah Sakit yang terdiri dari 2 jenis Tata Naskah yaitu yang merupakan produk hukum (regulasi) dan yang bukan merupakan produk hukum (surat dinas)

3. Sehubungan dengan poin (1) dan (2) diperlukan Panduan Tata Naskah di Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih (RSIJCP) sebagai acuan di rumah sakit, maka perlu ditetapkan melalui Keputusan Direktur Utama RSIJCP.

Mengingat: 1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

3. Keputusan Menkes RI No. 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.

4. Keputusan Menkes RI No 58 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Farmasi Rumah Sakit.

5. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan No. HK.02.04/I/2790/11 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit.

6. Permenkes RI No 1691/Per/VIII/2011 tentang keselamatan pasien

7. Buku standar akreditasi rumah sakit yang diterbitkan oleh Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI dengan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) tahun 2011

8. Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit tahun 2012.

9. Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah No. 235/KEP/I.0/D/2013 tanggal 12 Desember 2013 tentang Penetapan Direksi RSIJCP masa Jabatan 2013 2017

10. Keputusan Direktur Utama No. 228/KEP/XII/11/2013 tanggal 26 November No. 021/KEP/I.6.AU/C/2013 tentang Visi, Misi, dan Tujuan RSIJCP

11. Keputusan Direktur Utama RSIJCP No. 148/Kep/XII/SK/12/2011 tanggal 28 Desember 2011 tentang Pemberlakuan SK BPH RSIJ tentang Struktur & Pedoman Organisasi RSIJCP.

12. Keputusan Direktur Utama No. 066/Kep/XII/4/2014 tanggal 28 April 2014 tentang Pengangkatan Pejabat RSIJCP Periode 1 Mei 2014 s.d. 30 April 2016.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH (RSIJCP) TENTANG PANDUAN TATA NASKAH DI RSIJCP.Pertama :Memberlakukan Panduan Tata Naskah di RSIJCP sebagaimana terlampir dalam lampiran keputusan ini.

Kedua:Kepada unit kerja agar senantiasa menjadikan Panduan Tata Naskah ini sebagai acuan dalam kegiatan di RSIJCP.

Ketiga :Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di: Jakarta

Tanggal:

Dr. Prastowo Sidi Pramono, Sp. A

Direktur Utama

Lamp: Keputusan Direktur Utama RSIJCPNomor:

Tentang: Panduan Umum Tata Naskah di Lingkungan RS Islam Jakarta Cempaka PutihPANDUAN UMUM TATA NASKAH DINAS

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH BAB I

DEFINISIBeberapa pengertian yang dimaksud dalam panduan ini sebagai berikut :

1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.

3. Surat adalah alat komunikasi tertulis yang berasal dari pihak lain dan ditujukan untuk menyampaikan berita.

4. Surat menyurat adalah salah satu bentuk komunikasi dengan menggunakan surat sebagai alat.

5. Surat Umum adalah surat-surat yang hanya diberikan tanda kode pokok masalah tanpa ada penambahan kode penambahan abjad menurut pokok masalah.6. Surat Khusus adalah surat-surat yang pemberian nomor dan pemberlakuannya khusus, sehingga dalam penomoran surat selain kode pokok surat harus ditambah dengan abjad sesuai dengan kekhususan surat tersebut.

7. Administrasi adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah dinas persuratan (komunikasi intern maupun ekstern), dimulai dari merencanakan, mengorganisasikan, mengarahkan, mengawasi, mengagendakan suatu pekerjaan secara tertib dan lancar. Yang meliputi kegiatan :

a. Pengumpulan Keterangan

b. Pencatatan Keterangan

c. Pengolahan Keterangan

d. Penggandaan Keterangan

e. Pengiriman Keterangan

f. Pengarsipan Keterangan

8. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan penyelesaian suatu kegiatan/masalah pekerjaan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi.

9. Stempel adalah tulisan dan/atau lambang tingkat jabatan dan/atau instansi yang digunakan sebagai tanda pengenal yang sah dan berlaku dibubuhkan pada ruang tanda tangan.

10. Kop Surat adalah bagian atas dari surat resmi RSIJCP yang berisikan logo, nama perusahaan dan alamat lengkap.

11. Faksimile adalah mesin elektronik untuk mengirim dan menerima surat naskah tulis dan atau gambar melalui telepon dengan reproduksi fotografik.

12. Email adalah alat komunikasi berbasis web untuk mengirim atau menerima tulisan dan atau gambar melalui media intranet dan atau internet dengan reproduksi fotografik.

13. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan susunan redaksional termasuk tata letak dan penggunaan lambang logo dan cap dinas.

14. Kode Indeks surat adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan kode Indeks surat persyarikatan Muhammadiyah.

15. Memo intern adalah bentuk surat dinas intern yang dibuat oleh Pejabat/ Tim/ Panitia dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan informasi, petunjuk, laporan, usulan, permohonan intern secara vertikal dan horizontal.

16. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi kedinasan yang dilakukan oleh instansi dengan pihak lain di luar lingkungan RSIJCP.

17. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kekuasaan yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.

18. Lambang/ Logo adalah simbol RSIJCP yang dituangkan dalam gambar.

19. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.

20. Naskah Dinas adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan RSIJCP dalam rangka penyelenggaraan tugas-tugas umum.

21. Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat berupa sampul surat, terutama untuk surat keluar instansi.

22. Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur Utama pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. Ditetapkan melalui peraturan/keputusan Direktur Utama Rumah Sakit.

23. Pedoman Rumah Sakit adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah/mengatur bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.

24. Panduan Rumah Sakit adalah merupakan petunjuk dalam melakukan suatu kegiatan.

25. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang dilakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

26. Panduan Praktik Klinik (PPK) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang dilakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

27. Program adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan, disusun secara rinci yang digunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja.28. Surat perjanjian dengan pihak luar RS adalah suatu ikatan perjanjian yang dilakukan antara RS dengan pihak yang berhubungan dengan pekerjaan/profesi/ bangunan, fasilitas, dan sarana penunjang lainnya serta tidak ada hubungan dengan pekerjaan jasa pelayanan pasien.29. Surat perjanjian dengan pihak intern RS adalah suatu ikatan perjanjian yang dilakukan antara RS dengan pegawai, dokter mitra, yang berhubungan dengan status kepegawaian dan atau adanya pelayanan jasa kepada pasien.30. Perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat, yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.31. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.32. Pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.33. Daftar Induk Dokumen (DID) adalah suatu daftar dokumen yang digunakan untuk mengendalikan atau mengontrol dokumen di unit kerja.34. Dokumen Intern adalah semua dokumen yang dibuat dan atau digunakan di masing-masing unit kerja sebagai acuan atau pendukung aktivitas unit kerja dan dikendalikan oleh unit kerja.

Yang termasuk dokumen intern adalah : Peraturan & Kebijakan, SOP, Juknis, Laporan, dan Formulir.

35. Laporan adalah laporan yang terstruktur dengan format baku yang dibuat secara rutin/ periodik oleh unit kerja. Contoh : laporan-laporan dari SMART, Laporan Evaluasi Kinerja, laporan Pemakaian Obat Narkotika (dari Farmasi), dll.

36. Catatan Mutu adalah catatan mutu yang dikendalikan dan berasal dari aktivitas unit kerja sendiri meliputi formulir yang sudah terisi, laporan, dll. 37. Dokumen ekstern adalah semua dokumen yang berasal dari luar RSIJCP yang digunakan sebagai pedoman / acuan dalam melaksanakan kegiatan di unit kerja , meliputi : buku pedoman, peraturan-peraturan dll. BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Paduan Tata Naskah Dinas RSIJCP meliputi pengaturan tentang :

1. Jenis dan susunan naskah dinas, 2. Prinsip dan prosedur penyusunan naskah dinas,3. Penggunaan lambang RSIJCP, logo, stempel dan amplop 4. Kewenangan penandatanganan naskah dinas.

Naskah dinas yang dimaksud dalam panduan ini adalah naskah dinas yang digunakan baik untuk berkomunikasi antara instansi / pihak luar dan atau antar Pejabat/ Tim dalam organisasi di lingkungan RSIJCP.

BAB III

TATA LAKSANA

A. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud

Maksud disusunnya Panduan Tata Naskah Dinas RSIJCP adalah dapat digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi para pejabat dan pegawai di lingkungan RSIJCP dalam pengelolaan tata naskah dinas.

2.Tujuan

Panduan Tata Naskah Dinas RSIJCP bertujuan untuk menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang berdaya guna dan berhasil guna dalam rangka mendukung tertib administrasi penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan RSIJCP.B. SASARAN1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan RSIJCP2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum.

3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.

4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang berdaya guna dan berhasil guna.

C. ASAS1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna.

Penyelenggaraan tata naskah dinas diperlukan secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, penentuan spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.

2. Asas PembakuanNaskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara penyelenggaraan.

3. Asas Pertanggungjawaban

Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahan.

4. Asas Keterkaitan

Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur administrasi umum lainnya.

5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.6. Asas Keamanan

Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

D. KETENTUAN TATA NASKAHBahwa dalam pelaksanaan Tata Naskah Dinas RSIJCP diatur ketentuan sebagai berikut :1. Terdapat review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh pejabat yang berwenang sebelum diterbitkan.

a. Semua kebijakan yang diusulkan dari unit terkait, terlebih dahulu dilakukan review verifikasi dan koreksi oleh atasan langsung, sebelum diajukan ke direktur utama/ pimpinan rumah sakit.b. Penadatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kekuasaan yang ada pada serorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.

2. Ada proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur.a. Paraf pejabat terkait yang ditunjuk dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan.

b. Setiap kebijakan dan prosedur yang telah berlaku dilakukan evaluasi sesuai dengan masa waktunya oleh unit penanggung jawab terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur terkini.3. Ada pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur terkini dengan versi yang relevan tersedia dimana pun akan digunakan.

a. Unit Humas & Legal memastikan bahwa kebijakan dan prosedur yang ditetapkan di RS adalah merujuk dari peraturan dan kebijakan perundang-undangan yang masih berlaku.b. Apabila kebijakan, pedoman, prosedur dan atau lainnya yang akan ditetapkan berasal dari peraturan, diperlukan surat keputusan tentang pemberlakuan di rumah sakit.c. Bila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan kebijakan, akan ditinjau kembali sesuai dengan peraturan perundangan yang ada dan kemampuan RSIJCP.

d. Setiap kebijakan dan prosedur mempunyai masa retensi (jangka waktu) yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya dan kebijakan atau protokol tersebut ditetapkan.

4.Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur.a. Dalam setiap perubahan dan atau evaluasi kebijakan dan prosedur, melalui mekanisme memo intern oleh unit terkait.b. Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur dinyatakan secara eksplisit dalam setiap kebijakan dan prosedur yang baru.

5.Pemeliharaan identifikasi dan dokumen yang bisa dibaca/terbaca.

a. Semua dokumen kebijakan dan prosedur tersimpan secara sentral di bagian Sekretariat, baik dalam bentuk asli dan bentuk file elektronik.

b. Setiap unit kerja yang terkait dengan sebuah kebijakan dan prosedur, akan mendapatkan dokumen dalam bentuk hard copy dan soft copy yang tersimpan dalam program agenda surat (komputerisasi).6. Adanya proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit Kebijakan dan prosedur di rumah sakit dapat merupakan adaptasi dari regulasi nasional yang berhubungan dengan kegiatan dan peraturan rumah sakit.

7.Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku, minimal dalam kurun yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta memastikan tidak terjadi kesalahan dalam penggunaannya.a. Kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku secara otomatis akan digolongkan dalam kebijakan kedaluwarsa (expired).

b. Pemusnahan dokumen kebijakan dan prosedur yang kedaluwarsa mengikuti pedoman pengelolaan dan pemusnahan arsip RSIJCP.8.Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur.a. Dalam program komputerisasi agenda surat, memungkinkan adanya sistem penelusuran setiap dokumen teridentifikasi melalui : judul, tanggal dikeluarkan/ diberlakukan, edisi dan/ atau tanggal revisi sekarang, jumlah halaman, siapa yang memberikan otorisasi dan/ atau me-review dokumen tersebut, serta identifikasi data base.b. Dalam program komputerisasi agenda surat, terdapat proses untuk memastikan bahwa surat telah terkirim.

c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kebijakan dan prosedur dilakukan oleh unit kerja penanggung jawab dalam rangka memastikan pegawai di unit kerja terkait terbiasa dengan kebijakan dan prosedur yang relevan dengan pekerjaan mereka.

d. Proses untuk mengembangkan dan memelihara kebijakan dan prosedur dilaksanakan secara kontinu dan berkelanjutan.

9. Bagian Pelayanan Umum & Perkantoran merupakan bagian yang mempunyai kewajiban untuk melakukan proses kegiatan Tata Laksana surat menyurat yaitu pusat penerbitan surat dan penomoran surat baik surat keluar umum ataupun surat khusus, pusat penyimpanan arsip baik hard copy ataupun soft copy.

10. Beberapa Unit Kerja yang diberikan kebijakan untuk melakukan penerbitan surat dengan penomoran tetap di Bagian Pelayanan Umum & Perkantoran, memberikan salinan surat sebagai arsip, penanda tangan surat keluar oleh Direktur Utama ataupun Pjs. Direktur Utama RSIJCP dan pengetikan sesuai dengan Panduan yang berlaku. Unit Kerja yang diberikan kebijakan mengeluarkan / menerbitkan surat dengan rincian sebagai berikut :

No.Unit KerjaJenis Surat

1Sumber Daya InsaniYang berhubungan dengan Pegawai : Surat Keputusan, Instruksi, Surat Tugas, Surat Keterangan, Surat Rekomendasi

2Pendidikan & PelatihanYang berhubungan dengan Kegiatan Diklat (Surat Tugas, Surat Narasumber

3KeuanganKuitansi yang membutuhkan validasi

4Akuntansi Surat Pajak

5Pemeliharaan & KeslingSurat Perintah Kerja

6LogistikSurat Pesanan Order

7Rekam MedikLaporan Bulanan

8Humas LegalSurat Perjanjian Kerjasama, Pengumuman

E. PENYUSUNAN NASKAH DINAS1. Penerapan Tata Laksana Surat Menyurat di lingkungan RSIJCP Harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :

a. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.

b. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.

c. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.

d. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :

Sangat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.

Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan

Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.

e. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang berlaku di RSIJCP dan segera dikirim setelah ditandatangani.

f. Surat dibuat hanya 1 rangkap asli, sedangkan untuk pertinggal dan tembusan adalah salinan /copy nya.

g. Penggandaan/salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam Tembusan. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :

Salinan Tembusan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara fungsional terkait.

Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang berwenang, dan Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan pengelolaan arsip.

h. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.

i. Tingkat Keamanan.

Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan RSIJCP. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan RSIJCP.

Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam butir a, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.

j. Kecepatan penyampaian.

Sangat Segera/ Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam; dan

Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan oleh kurir, batas waktu 5 hari.

k. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (dan Rahasia) harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.

l. Penggunaan Kertas Surat.

Kertas yang digunakan HVS adalah ukuran 8,5 x 14 , 70 gram dan berlogo RSIJCP atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan; dan A4 70 gram untuk kertas yang tanpa logo RSIJCP (untuk surat intern, dokumen lain, Pedoman, Panduan, SPO, dan PPK).m. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran Untuk kertas Kop RSIJCP.HVS adalah ukuran 8,5 x 14 - 70 gram dengan besar batas atas 6,8 cm; batas bawah 5,5 cm; batas kiri 4 cm dan batas kanan 2,5 cm.

Untuk kertas tanpa Kop RSIJCP.Ukuran A4 70 gram, besar batas atas 2,5 cm; batas bawah 2,5 cm; batas kiri 3 cm dan batas kanan 2,5 cm.

Jenis huruf yang digunakan adalah Calibri Body dengan ukuran 12 dan lebar spasi sebesar 1,5 spasi, kecuali untuk surat spasi sebesar 1 spasi. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit penyesuaian, yaitu posisi rata kanan dan kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.

Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.

2. Bentuk Stempel

a. Stempel yang diakui sebagai stempel RSIJCP terdiri dari 3 macam, yaitu :

Stempel Resmi RS Stempel Direktur (Utama dan Direksi) Stempel Unit Kerja

b. Warna

Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna ungu.c. Bentuk

Stempel bulat berdiameter antara 2,5 - 3,5 cm, untuk yang kotak ukuran panjang antara 3 5 cm dengan lebar 1 - 1,5 cm. Penggunaan Stempel menyesuaikan dengan luas objek yang perlu diberikan stempel :Format stempel sebagai berikut :

Stempel RSIJStempel DirekturStempel Unit Kerja

Stempel Nama

3. Sampul Naskah RSIJCP

Sampul naskah RSIJCP bertuliskan logo RSIJCP pada bagian kiri atas dan pada bagian bawah sampul naskah bertuliskan alamat, nomor telepon, nomor faksimile serta situs RSIJCP.

4. Bentuk dan Ukuran Kertas

5. Jenis dan Kewenangan Penandatanganan Naskah di Lingkungan RSIJCPa. Direktur Utama RSIJCP menandatangani naskah di lingkungan RS dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat kebijakan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;

b. Naskah di lingkungan RSIJCP sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi intern dan ekstern RSIJCP.

6. Pembubuhan ParafNaskah di lingkungan RSIJCP sebelum ditandatangani oleh Direktur Utama harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang direktur untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yaitu di sebelah kanan dan kiri nama yang berwenang menandatangani naskah sedangkan paraf dari manajer / kepala unit terkait terletak di ujung kertas bagian sebelah kanan bawah.7. Penggunaan a.n.

Dalam hal Direktur Utama RSIJCP memberikan mandat penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :a.n. (atas nama, ditulis a huruf kecil dan n huruf kecil) dipergunakan jika yang berwenang menandatangani (pejabat setingkat di bawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada di tangan yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat;Contoh penandatanganan dan penggunaan a.n. (atas nama)

a. Penandatanganan Naskah di lingkungan RSIJCP :Oleh Direktur Utama Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih :

Nama JelasDirektur Utamab. Penggunaan a.n. :

Nama Jelas

a.n. Direktur Utama 8. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat

Tata cara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.

a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.

b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.

c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah dengan memberikan paraf di bagian ralat dimaksud.

F. FORMAT NASKAH DINAS

1. Surat Umum

Susunan naskah dinas surat keluar terdiri dari kepala, pembuka, isi, penutup, penanggung jawab, tembusan (jika diperlukan). Misalnya : undangan, pemberitahuan, laporan, penawaran, pengantar perjalanan dinas dan lain-lain.

Adapun bagian-bagian/susunan dari Surat Umum adalah sebagai berikut :a. Surat Umum

2) Kepala Surat

Kop Surat

Pada kepala surat dinas RSIJCP, dicantumkan lambang, logo RSIJCP, Motto RSIJCP, serta tulisan Arab Basmallah. Nomor

Nomor surat berisikan nomor urut surat, singkatan rumah sakit, kode indeks surat, bulan dan tahun pembuatan surat. Lampiran

Lampiran surat diketik di bawah kata nomor dan menyebutkan jumlah lampiran, jika tidak ada yang dilampirkan, maka tidak perlu diketik.

Hal

Hal memuat inti/ perihal keseluruhan surat dinas, oleh karena itu hal surat harus dirumuskan sesingkat mungkin tetapi dapat dimengerti oleh penerima surat. Kata Hal diketik di bawah lampiran dan/ atau di bawah kata nomor dan digarisbawahi (isi hal diketik tidak melebihi setengah dari lebar kertas)

Tanggal

Pengetikan tanggal terdiri dari dua kalender yaitu kalender Qomariyah dan kalender Syamsiah. Penulisan kalender Qomariyah di sebelah kanan lurus dengan penulisan Nomor diakhiri dengan abjad H. bergaris bawah, sedangkan untuk penulisan kalender Syamsiyah lurus dengan lampiran dan atau Hal yang diakhiri dengan abjad M.

Alamat tujuan

Alamat tujuan surat didahului Yang terhormat atau Yth., kemudian lurus dengan kata Kepada dituliskan nama orang yang dituju atau nama jabatan dan nama perusahaan yang dituju, lurus di bawah nama yang dituju diberikan alamat/ kota tempat tujuan dan atau nomor faksimile jika diperlukan.2) Isi/ batang tubuh surat

Salam pembuka dengan tulisan miring dan ditebalkan Assalamualaikum Wr. Wb atau Dengan Hormat . Isi surat dinas terdiri dari :

Isi pokok adalah penjelasan dalam bentuk uraian sesuai dengan keperluan surat . Salam penutup yang ditulis sejajar di bawah kalimat penutup surat dengan tulisan miring dan ditebalkan bunyi sebagai berikut Wassalamualaikum Wr. Wb atau Hormat Kami ditulis sejajar dengan tanggal surat (sebelah kanan).3) Kaki Surat.

Penutup surat keluar umum terdiri dari unsur-unsur sebagai berikut : Nama pejabat penandatangan.

Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah tulisan salam penutup dan sejajar dengan nama jabatan penanda tangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah. Nama jabatan penanda tangan.Nama jabatan penanda tangan diketik lurus di bawah dan sejajar dengan nama pejabat dengan huruf kapital pada setiap awal kata. Tanda tangan. Tanda tangan pejabat dibubuhkan di atas nama pejabat. Stempel.Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat. Tembusan.

Kata Tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat, di bawah jabatan penanda tangan, diakhiri dengan titik dua dan digarisbawahi. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila penerima tembusan lebih dari satu maka diberi nomor urut.Format Surat Umum

b. Undangan Formulir undangan dibagi menjadi dua yaitu ; 2) Undangan untuk Intern

Tampak Dalam

Tampak Depan

3) Undangan untuk Ekstern

Format Undangan Ektern

c. Notulen Rapat

Isi dan susunan notulen rapat adalah sebagai berikut

1) Kepala Notulen Rapat ditulis dengan NOTULEN RAPAT ditulis secara simetris di tengah margin, selanjutnya di bawahnya dengan rata kanan ditulis Jenis Rapat Hari/ tanggal, Waktu dan Tempat.

2) Notulen berisi uraian tentang :

Nomor Urut

Pokok Bahasan

Kesepakatan/Solusi

Tindak Lanjut

Pelaksanaan : Penanggung Jawab dan Pelaksana

3) Kaki Notulen Rapat berisi tentang Pimpinan Rapat, notulis rapat, serta di bawahnya masing masing ditulis nama jelas dan tanda tangan.

Format Notulen Rapat

d. Daftar Hadir

Daftar hadir dibagi dua yaitu Daftar Hadir Intern dan Daftar Hadir Ekstern. Isi pokok dalam susunan Daftar Hadir adalah sebagai berikut :

1) Kepala daftar hadir ditulis dengan DAFTAR HADIR INTERN dan DAFTAR HADIR EKSTERN ditulis secara simetris,

2) Untuk Daftar Hadir Intern selanjutnya di bawahnya dengan rata kanan ditulis Kegiatan, Hari/ tanggal, Waktu dan tempat.

3) Daftar Hadir Intern berisi uraian tentang :

Nomor Urut

Nama peserta

Nama Unit Kerja/Jabatan peserta

Tanda tangan

Formulir Daftar Hadir Intern

4) Untuk Daftar Hadir Ekstern selanjutnya di bawahnya dengan rata kanan ditulis Kegiatan, Hari/ tanggal, Waktu dan Tempat.

5) Daftar Hadir Ekstern berisi uraian tentang :

Nomor Urut

Nama

Alamat

Tanda Tangan

Keterangan

Formulir Daftar Hadir Ekstern :

e. Lembar Dispossisi

Lembar Disposisi digunakan untuk surat/ dokumen masuk yang memerlukan jawaban/ kebijakan baik secara lisan maupun tulisan. Fungsi Lembar Disposisi sebagai tempat untuk memberikan jawaban/ kebijakan direksi terkait dengan maksud isi surat masuk.

Surat-surat yang memerlukan disposisi adalah sebagai berikut :

1) Surat Ekstern

Setiap Surat Ekstern yang ditujukan kepada direksi harus diberikan lembar disposisi diletakkan di lembar pertama pada setiap surat masuk yang berisikan antara lain Sifat Surat, Tanggal Diterima, Nomor Agenda, Target Penyelesaian, Kode Arsip, Tanggal Surat, Pengirim, Agendaris, Paraf dan Ringkasan Isi Surat.

Format Lembar Disposisi Surat Ekstern

2) Surat Intern SDI

Format Lembar Disposisi Surat Intern dari SDI

f. Buku Ekspedisi

Buku ekspedisi dipergunakan untuk pembuktian penerimaan surat yang berisikan antara lain:

1)Nomor urut

2)Nomor surat

3)Perihal surat

4)Alamat tujuan surat

5)Nama, tanda tangan dan tanggal penerima surat Format buku ekspedisi

NoNomor SuratPerihalTujuan SuratNama, Tanda Tangan dan Tanggal Penerimaan

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2. Surat Khusus

Adapun bagian-bagian/susunan dari Surat Khusus adalah sebagai berikut :

a. Surat Keputusan

1) Kepala Surat

a) Kop Surat

Pada kepala surat dinas RSIJ-CP, dicantumkan lambang, logo RSIJ-CP, Motto RSIJ-CP, dan tulisan Arab Basmallah.b) Inti surat : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH, ditulis simetris di tengah margin.c) Nomor Surat

Nomor surat berisikan nomor urut surat, singkatan rumah sakit, kode indeks surat, bulan dan tahun pembuatan surat.

d) Tentang/ Perihal/ Judul Keputusan DirekturHal Judul Keputusan memuat inti keseluruhan surat dengan menggunakan huruf kapital. Oleh karena itu tentang/ hal surat harus dirumuskan sesingkat mungkin tetapi dapat dimengerti oleh penerima surat.2) PembukaanNama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis dengan huruf kapital di bawah judul keputusan, di samping kiri.

3) Isi Surat

a) Konsideran :

Konsideran Menimbang memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.

Konsideran Mengingat yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Peraturan - peraturan atau perundangan yang dijadikan dasar hukum tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.

Konsideran Memperhatikan memuat hasil sebuah proses untuk segera diterbitkan dalam bentuk surat keputusan (bila perlu).

b) Diktum Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah margin, seluruhnya dengan huruf capital diletakkan ditangah margin. Diktum Menetapkan ditulis di bawah kata Memutuskan dimulai dari samping kiri, sejajar dengan kata Menimbang dan Mengingat. Huruf awal kata menetapkan dituliskan dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua. Nama peraturan/ keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

c) Batang tubuh

Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :

Pertama :

Kedua :

Dst. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan atau peraturan lainnya.

Materi kebijakan/peraturan dibuat sebagai lampiran keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.

d) Kaki Surat

Tempat dan tanggal penetapan surat

Nama pejabat penanda tangan

Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah sejajar dengan nama jabatan penanda tangan dengan huruf Kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah. Nama jabatan penanda tangan

Nama jabatan penanda tangan diketik lurus di bawah dan sejajar dengan nama pejabat dengan huruf Kapital pada setiap awal kata.

Tanda tangan

Tanda tangan pejabat dibubuhkan di atas dan nama pejabat. Stempel

Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat. Tembusan

Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan titik dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila penerima tembusan lebih dari satu maka diberi nomor urut.Format Surat Keputusan

b. Pedoman dan Panduan

1) Setiap pedoman/ panduan harus dilengkapi dengan peraturan/ keputusan Direktur/ Pimpinan RS untuk pemberlakukan pedoman/ panduan tersebut. Bila Direktur/ Pimpinan RS diganti, peraturan/ keputusan Direktur/ Pimpinan RS untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tidak perlu diganti. Peraturan/ Keputusan Direktur/ pimpinan RS diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/ panduan tersebut.2) Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.

3) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/ panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu maka RS dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.4) Susunan Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja diatur sebagai berikut :

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Tujuan

C. Ruang Lingkup

BAB II GAMBARan UMUM Rumah sakitA. Sejarah berdiri

B. Kondisi saat ini

BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, TUJUAN, MOTTO DAN NILAI-NILAI BUDAYA ORGANISASI

a. Visi

b. Misi

A. FALSAFAH

B. TujuanC. MottoD. NilAi- nilai dan budaya organisasi

BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA DAN URAIAN JABATANA. Struktur Organisasi

B. Uraian Jabatan

BAB VI TATA HUBUNGAN KERJA

a. Tata Hubungan Kerja Intern Unit Kerja

b. Tata Hubungan Kerja Ekstern Unit Kerja

BAB VII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONEL

A. Standarisasi Ketenagaan

B. Kondisi Ketenagaan

C. Dasar Perhitungan Ketenagaan

D. Rekrutmen dan Seleksi

E. Pengembangan SDI

BAB VIII KEGIATAN ORIENTASI

a. Orientasi Rumah sakitb. Orientasi Bagian/Unit Kerja

BAB IX PERTEMUAN/ RAPAT

BAB X PELAPORANa. Laporan Harian

b. Laporan Bulanan

c. Laporan Tahunan

BAB XI PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA5) Susunan Pedoman Pelayanan Unit Kerja diatur dan disusun sebagai berikut : BAB I PENDAHULUAN

a. Latar Belakang

b. Tujuan Pedoman

c. Ruang Lingkup PELAYANANd. Batasan Operasional

e. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya INSANIB. Distribusi Ketenagaan

C. Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah RuangB. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP6) Susunan Panduan Pelayanan diatur sebagai berikut :

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATA LAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI DAFTAR PUSTAKA

c. Program dan Kerangka Acuan Susunan Program dan Kerangka Acuan /TOR diatur sebagai berikut :

BAB I PENDAHULUAN

BAB II LATAR BELAKANG

BAB III TUJUAN

A. TUJUAN UMUM

B. TUJUAN KHUSUS

BAB IV KEGIATAN POKOk DAN RINCIAN KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOKB. RINCIAN KEGIATAN

BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

BAB VI SASARAN

BAB VII JADWAL pelaksanaan KEGIATAN

BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

BAB IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATANBAB X PEMBIAYAAN

BAB XI PENUTUP

d. Laporan

1) Laporan Unit KerjaSusunan Laporan Unit Kerja diatur sebagai berikut :BAB IPENDAHULUAN

BAB IIMAKSUD DAN TUJUAN

BAB IIIKEGIATAN DAN EVALUASIBAB IVLAPORAN MUTU

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN2) Laporan Pelaksanaan Pelatihan

Susunan Laporan Unit Kerja diatur sebagai berikut : BAB I PENDAHULUAN

BAB II TUJUAN PELATIHAN

BAB III PELAKSANAAN

A. WAKTU PELATIHANB. TEMPAT PELATIHANC. JUDUL MATERI DAN PEMBICARA / NARASUMBER

BAB IV HASIL PELATIHAN

BAB V PENUTUP

A. KESIMPULAN PELATIHANB. SARAN UNTUK RSIJCP

BAB VI LAMPIRAN

A. Materi

B. Sertifikat

e. Surat Perjanjian Ekstern1) Kepala Surat

Logo Para Pihak

Jika ada logo dari para pihak, logo pihak I di sebelah kiri dan logo pihak II di sebelah kanan (jika hanya ada 2 pihak). Jika lebih dari 2 pihak logo para pihak di atas judul secara proporsional (sesuai dengan konseptor pembuatan surat perjanjian ). Nama kedua pihak ditulis secara simetris PERJANJIAN KERJASAMA.xxxxxxxx...Antara.xxxxxxxxxxxxxxx.............dengan...xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Tentang..xxxxxxxxxxxx Nomor Surat

Nomor surat dimaksud ditulis simetris dari para pihak, akan tetapi karena suatu hal dari pihak ekstern tidak ada nomor surat, maka bisa ditiadakan untuk nomor surat dari pihak ekstern.2) Isi Surat

Isi Surat berisi Judul perjanjian, kepala perjanjian/Pembukaan, Komparisi (para pihak), sebab (premise), isi perjanjian dan penutup, selanjutnya diatur sesuai dengan pasal-pasal yang disepakati dengan menggunakan kertas HVS ukuran Legal 8,5 x 14 70 gram.3) Kaki

Tempat dan tanggal penanda tanganan surat. Tanggal surat terdiri dari kalender Qomariah dan kalender Syamsiah. Para pihak ( Pihak I dan Pihak II) Nama pejabat penanda tangan dari kedua belah pihak

Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar dengan Nama Jabatan penanda tangan dari para pihak. Tanda tangan para pihak

Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara para pihak dan nama pejabat dari kedua belah pihak. Ditempel Materai Rp.6.000,- pada masing masing pihak dan dibuat rangkap dua. Nama Jabatan kedua belah pihak

Nama jabatan ditulis di bawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda tangan. Saksi-saksi para pihak.

Nama Saksi ditulis jelas dari perwakilan masing-masing pihak. Tanda Tangan Para Saksi Tanda Tangan para saksi dibubuhkan di antara para saksi dan nama penanda tangan saksi dari kedua belah pihak. Stempel

Stempel dibubuhkan sebelah kiri penanda tangan surat dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.Format Perjanjian dengan pihak ekstern

f. Surat Perjanjian dengan Pihak Intern

1) Kepala Surat

Kop Surat

Jenis Surat Khusus secara simentris di tengah margin PERJANJIAN KERJASAMA XXXXXXXXXXXX

Nomor Surat

Nomor Surat dimaksud ditulis simetris di tengah margin dari pihak intern.2) Isi Surat

Isi Surat berisi penjelasan status dan alamat dari para pihak, selanjutnya diatur sesuai dengan pasal-pasal yang disepakati.3) Kaki

Tempat dan tanggal penanda tanganan surat, tanggal surat terdiri dari kalender Qomariah dan kalender Syamsiah. Para pihak Nama pejabat penanda tangan dari para pihak

Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar dengan Nama Jabatan penanda tangan dari para pihak.

Tanda Tangan para pihak

Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara para pihak dan nama pejabat dari para pihak ditempel Materai Rp.6.000,- di masing-masing pihak dibuat dua rangkap Nama Jabatan para pihak

Nama jabatan ditulis di bawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda tangan. Saksi-saksi para pihak

Nama Saksi ditulis jelas dari perwakilan masing-masing pihak. Tanda tangan para saksiTanda tangan pejabat dibubuhkan di antara para saksi dan nama pejabat dari kedua belah pihak. Stempel

Stempel dibubuhkan sebelah kiri penanda tangan surat dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.

Format Perjanjian dengan pihak Intern

g. Instruksi

1) Kepala Surat

Kop Surat

Inti surat INSTRUKSI DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH, ditulis simetris di tengah margin. Nomor surat

Nomor surat berisikan nomor urut surat, abjad kekhususan surat, kode indeks surat, bulan dan tahun pembuatan surat.2) Isi Surat

Konsideran :

Konsideran Menimbang memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.

Konsideran Mengingat memuat dasar kewenangan dan peraturan - peraturan perundangan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Peraturan-peraturan atau perundangan yang dijadikan dasar hukum tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.

Konsideran Memperhatikan memuat hasil sebuah proses untuk segera diterbitkan dalam bentuk surat keputusan (bila perlu).

Diktum MENGINTRUKSIKAN ditulis simetris

Pertama :

Kedua

:

Dst.

3) Tujuan Instruksi

Kepada diketik lurus di bawah Mengingat/ Memperhatikan dan isi kepada siapa instruksi ditujukan.

4) Batang Tubuh

Batang tubuh memuat semua substansi yang diinstruksikan salam diktum, misal :

Pertama

Kedua

Dst.5) Kaki Surat

Tempat dan tanggal penetapan surat


Nama pejabat penanda tangan diketik lurus di bawah tanggal, diakhiri tanda baca koma, Nama jabatan penanda tangan ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung. Nama jabatan penanda tangan

Nama jabatan penanda tangan diketik di bawah sejajar dengan nama pejabat penandatangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah.

Tanda tanganTanda tangan pejabat dibubuhkan di antara tanggal dan nama pejabat

Cap/stempel

Cap/stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat. Tembusan

Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan titik dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila penerima tembusan lebih dari satu diberi nomor urut.Format Surat Instruksi

h. Surat Edaran

1) Kepala Surat Kop Surat

Inti Surat EDARAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA, diketik simetris di tengah margin. Nomor Surat

Perihal

Peruntukan Edaran dibuat

2) Isi Surat

Salam Pembuka dengan tulisan Assalamualaikum Wr. Wb Isi Maklumat Edaran

Salam Penutup

3) Kaki

Tanggal surat


Nama pejabat penanda tangan diketik lurus di bawah tanggal, diakhiri tanda baca koma, Nama jabatan penanda tangan ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung. Nama jabatan penanda tangan.

Nama jabatan penanda tangan diketik di bawah sejajar dengan nama pejabat penandatangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah.

Tanda tangan.

Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara tanggal dan nama pejabat

Cap/stempel.Cap/stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat. Tembusan.Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan titik dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila penerima tembusan lebih dari satu, diberi nomor urut.Format Surat Edaran

i. Surat Pengumuman

1) Kepala Surat

Kop Surat

Inti Surat PENGUMUMAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA, diketik simetris di tengah margin. Nomor Surat

Perihal

2) Isi Surat. Salam Pembuka dengan tulisan Assalamualaikum Wr. Wb

Isi Maklumat Pengumuman. Salam Penutup.3) Kaki

Tanggal surat


Nama pejabat penanda tangan diketik lurus di bawah tanggal, diakhiri tanda baca koma, Nama Jabatan penanda tangan di ketik dengan huruf kapital pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung

Nama jabatan penanda tangan.

Nama jabatan penandatangan diketik di bawah sejajar dengan nama pejabat penanda tangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah.

Tanda Tangan

Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara tanggal dan nama pejabat. Cap/stempel

Cap/stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat. Tembusan

Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan titik dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila penerima tembusan lebih dari satu, diberi nomor urut.Format Surat Pengumuman

j. Surat Kuasa1) Kepala Surat

Kop Surat

Tulisan Surat Kuasa menggunakan huruf kapital dan simetris di tengah margin. Nomor Surat

2) Isi Surat

Memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa Objek yang dikuasakan

3) Kaki

Tanggal surat

Tanda Tangan Tanda Tangan dan nama jelas pihak Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa. Pemberi Kuasa terletak di sebelah kanan dan Penerima Kuasa di sebelah kiri. Pemberian Materai di tempat Pemberi Kuasa. Stempel

Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.Format Surat Kuasa

k. Surat Serah Terima

1) Kepala Surat

Kop Surat

Tulisan Surat Serah Terima menggunakan huruf kapital dan simetris di tengah Nomor Surat

2) Isi Surat

Memuat nama dan jabatan pihak Pemberi Tugas dan Penerima Tugas

Objek yang dikuasakan

3) Kaki

Tanggal surat

Tanda Tangan Tanda Tangan dan nama jelas pihak Pemberi Tugas dan Penerima Tugas. Pemberi Tugas terletak di sebelah kanan dan Penerima Tugas di sebelah kiri. Stempel

Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.Format Surat Serah Terima

l. Surat Tugas dan Surat Jalan1) Kepala Surat

Kop Surat

Inti Surat (Jenis Surat )

Nomor Surat

2) Isi Surat

Menjelaskan sebab surat dibutuhkanxxxxxxxxxxxxx.dengan ini Direktur Utama RSIJCP memberikan Surat Tugas / Surat Jalan kepada..xxxxxxxxxxxx

Isi surat terdiri nama/ Tim/ identitas, untuk, waktu, biaya dan lain-lain dari maksud surat dibutuhkan.3) Kaki

Tanggal surat



Nama jabatan penanda tangan diketik di bawah sejajar dengan nama pejabat penanda tangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah.

Tanda Tangan

Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara tanggal dan nama pejabat. Stempel


Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan titik dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila penerima tembusan lebih dari satu, diberi nomor urut.

Format Surat Tugas / Surat Jalan

m. Surat Keterangan/ Surat Rekomendasi

1) Kepala Surat

Kop Surat

Inti Surat (Jenis Surat)

Nomor Surat

2) Isi Surat

Menjelaskan identitas yang diberikan Keterangan maupun rekomendasi (Nama, alamat dan jabatan) Bentuk Uraian terkait maksud surat

Salam Penutup3) Kaki

Tanggal surat



Nama jabatan penanda tangan diketik di bawah sejajar dengan nama pejabat penanda tangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah.

Tanda Tangan

Tanda Tangan pejabat dibubuhkan di antara tanggal dan nama pejabat

Stempel


Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan titik dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila penerima tembusan lebih dari satu maka diberi nomor urut.

Format Surat Keterangan, Surat Rekomendasi

n. Memo InternBagian- bagian dari memo intern antara lain.1) Kepala

Kepala memo intern bertuliskan nama instansi RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH dan nama unit kerja di bawahnya ditulis dengan huruf kapital secara simetris di tengah margin.2) Nomor Memo InternPemberian nomor mengikuti tata persuratan RSIJCP yaitu dengan sistem secara sentral diatur oleh pejabat di unit kerja menggunakan kertas dengan ukuran A4. (Nomor surat, Nama Unit Kerja, Bulan dan tahun pembuatan surat)3) Alamat yang dituju dan Identitas pengirimIdentitas pengirim meliputi nomor memo intern, nama pejabat, nama jabatan, tanggal pembuatan, alamat yang dituju serta pihak-pihak yang perlu mengetahui dari isi memo intern (tembusan) dan perihal.4) Isi Memo Intern Salam pembuka. Isi Memo intern. Salam penutup.5) Tanda tangan pembuat memo intern yang diketahui oleh atasan langsung (menyebut nama pejabat dan nama jabatan ) tanda tangan atasan langsung.

Format Memo Intern :

p. Standar Prosedur Operasional (SPO)1) Kepala SPO

Kepala SPO terdiri dari logo, nama & alamat RS, Judul SPO ditulis dengan huruf kapital, nomor dokumen, nomor revisi, jumlah alaman dan jumlah, tanggal terbit, nama dan tanda tangan yang berwenang.2) Nomor SPO

Pemberian nomor mengikuti tata persuratan rumah sakit dengan nomor urut dari unit kerja.3) Batang tubuh

Batang tubuh terdiri dari pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan unit terkait, penjelasan dari isi SPO tersebut adalah :

4) Penyimpanan SPO

RSIJCP sudah menggunakan e-file maka penyimpanan SPO sebagai berikut :

Setiap SPO harus di-print out 2 rangkap dan disimpan sebagai SPO asli (master) di Unit Pengembangan Organisasi dan untuk manajer/ ka. unit kerja. SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa dilihat di intranet di RS, namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hard copy-nya.

5) Evaluasi SPO

Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh kepala unit kerja melalui mekanisme Memo Intern. Hasil evaluasi dengan mekanisme Memo Intern : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi bisa isi SPO sebagian atau seluruhnya. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :

Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada

Adanya perkembangan IPTEK. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru. Adanya perubahan fasilitas.

Pergantian Direktur/ Pimpinan RS, bila SPO memang masih sesuai/ dipergunakan tidak perlu di revisi.

Format SPO

q. Panduan Praktik Klinik ( PPK )1) Kepala PPK

Kepala PPK terdiri dari logo, nama & alamat RS, judul PPK ditulis dengan huruf Kapital, nomor dokumen, nomor revisi, halaman dan jumlah halaman, tanggal terbit, nama dan tanda tangan direktur utama.2) Nomor PPKPemberian nomor PPK mengikuti tata persuratan RS yaitu dengan sistem secara sentral dari unit kerja. Bentuk dan format Panduan Praktik Klinik (PPK) sama dengan format SPO, perbedaan hanya pada batang tubuh, batang tubuh terdiri dari pengertian, anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, kriteria diagnosis, diagnosis banding penyulit, terapi, edukasi, konsultasi, pronogsis dan kepustakaan.

Format PPK

G. PENOMORAN NASKAH 1. Surat Keluar Umum

Pemberian nomor pada surat keluar umum diatur sebagai berikut :

xxxx/xxxx/xxxx/xxxx/xxxx

Tahun Pembuatan Surat

Bulan Pembuatan Surat

Kode Indeks Surat

Nama Singkatan Huruf Besar (RSIJCP)

Nomor Urut SuratIndeks SuratNo.Kode IndeksKeterangan

1AUmum dan Tata Usaha (Penawaran : Farmasi / Alat Kesehatan/ ATK/ Bahan Makanan/ Air/ Listrik/ Limbah/ Atom/ Nuklir/ Bangunan/ BBM/ Telepon/ Operator /Korespondensi// Alat Rumah Tangga/ Transportasi/ Open Table/ Sewa)

2BOrganisasi (Struktur/ Visi/ Misi/ Motto/ Falsafah/ Tujuan)

3CKeuangan / Perlengkapan/ Perbekalan (Bantuan Dana/ Keringanan Biaya/ Asuransi/ Pajak/ Anggaran/ Alat Medis/ Alat Kesehatan)

4DPersonalia dan Ketenagaan (Kepegawaian/ Surat Tugas/ Surat Kuasa/ Gaji/ Honor/ IPEL/ TIF/ IPK / Surat Jalan/ Surat Serah Terima/ Paspor/ Visa/ Surat Keterangan / Surat Rekomendasi)

5EKeagamaan, Dawah/ Tabligh, dan Penyiaran (Pengajian/ Haji / ZIS/TV/Radio/Siaran)

6FPendidikan, Penelitian dan Latihan, Studi Banding, Kunjungan, Undangan, Seminar, Workshop ( Praktik Kerja Lapangan/ Penelitian/ Magang/ Kursus/ Pelatihan/ Hospital Teaching/ IHT/ Pengambilan Data/ Pengambilan Gambar/ Pengambilan Sample/ Seminar/ Workshop/ Simposium/ Penataran/ Muktamar/ Kongres/ Undangan / Rapat/ Pertemuan/ Resepsi/ Wawancara/ Narasumber/ Pertemuan/ Kegiatan/ Silaturahmi/ Studi Banding/ Refreshing/ Kunjungan / Sponsorship/ Uji Coba/ Pengambilan Gambar/ Presentasi/ Pameran/ Hospex/Publikasi/ Dokumentasi)

7GPerekonomian (Perbankan/Deposito/Kurs/ Tarif)

8HKesehatan dan Sosial/Kemasyarakatan ( Pasien / Resume Medis/ Perawatan/ Bantuan Tenaga / Bakti Sosial/ Khitanan Masal/ Penyuluhan)

9IHukum dan Perundang-undangan ( Akreditasi/ ISO/ Surat Keputusan/ Edaran / Pengumuman/ Penghargaan/ Instruksi/ Maklumat/ PKB )

10JHubungan luar masyarakat (PKB/ Perjanjian Kerja Sama/ Surat Perintah Kerja/ MoU)

11KWakaf dan Kehartabendaan (Tanah/ Inventaris/Sarana/ Prasarana/Hibah)

12LPemberdayaan Masyarakat ( Kelembagaan Negara, BNN, BIN, Kepolisian, Pemda)

13MKepustakaan dan Informasi (Spanduk/ Poster/ Leaflet/ Sertifikat/ Piagam/ Ijazah/ Buku/ Majalah/ Koran/ Surat Kabar/ Laporan)

14NSeni Budaya (Olah Raga/ Kesenian/ Milad/ Lomba)

15OLain-lain (Keluhan/ Komplain/ Pengaduan/ Saran/ Kritik/ Rahasia)

2. Surat Keluar Khusus

Pemberian nomor pada surat keluar khusus diatur sebagai berikut :

xxx/xxx/xxx/xxx/xxx



Kode Indeks surat

Kode Surat Khusus (Huruf Besar)

Nomor Urut surat

Kode Indeks Surat KhususNo.Kode IndeksKeterangan

1KEPKeputusan

2INSInstruksi

3EDREdaran

4MLMMaklumat

5PERPernyataan

6TGSSurat Tugas

7KETKeterangan

8REKRekomendasi

9KSAKuasa

10QDHQoidah

11PRNPeraturan

12KTNKetentuan Majelis

13SRNSeruan

14PEDPedoman

15MKMutasi Kerja

16STRSerah Terima

3. Memo Intern

Pemberian nomor pada memo intern diatur sebagai berikut :

xxxx/xxxx/xxxx/xxxx



Kode Bagian

No Urut Surat4. SPO

Pemberian nomor pada SPO diatur sebagai berikut :

xxxx/xxxx/xxxx/xxxx

No. Urut SPO

Kode Bagian

RSIJCP

SPO

5. PPK

Pemberian nomor pada PPK diatur sebagai berikut :

xxxx/xxxx/xxxx/xxxx

No. Urut PPK

Kode Bagian

RSIJCP

PPK

6. Formulir Pemberian nomor pada FORMULIR diatur sebagai berikut :

xxx/xxx/xxx/xxx/xxx/xxx Rev. x

No. Revisi : A, B, C dst.

No. Urut Form

Tahun

Kode Unit Kerja

RSIJCP

FORM

Penomoran Formulir diletakkan di sudut kiri bawah7. LaporanYang dimaksud dengan laporan disini adalah Laporan yang terstruktur dengan format baku dalam bentuk tabel yang dibuat secara rutin/periodik oleh unit kerja. Pemberian nomor pada Laporan diatur sebagai berikut :

xxxx/xxxx/xxxx/xxxx/xxxx/xxxx Rev. x

No. Revisi : A, B, C dst.

No. Urut Laporan

Tahun

Kode Unit Kerja

RSIJCP

LAP

Penomoran Formulir diletakkan di sudut kiri bawah.H. PENGENDALIAN DOKUMEN

Prosedur pengendalian dokumen dibuat untuk mengendalikan dokumen internal dan eksternal yang berlaku di RSIJCP. Dokumen baru dan revisi disetujui oleh yang berwenang sebelum diterbitkan dan kemudian didistribusikan secara menyeluruh kepada semuan bagian/unit kerja yang memerlukan pemakaiannya.

Cara Pengendalian Dokumen

Untuk mengendalikan dokumen dilakukan dengan beberapa cara, yaitu :1. Memberi penomoran naskah atau koding dokumen 2. Memberi stempel pada dokumen, sebagai berikut :a. Dokumen Induk

Yaitu Dokumen asli yang disimpan oleh bagian pengendali dokumen dan diberi stempel DOKUMEN MASTER pada halaman belakang. Setiap ada kebutuhan dokumen akan diperbanyak dari Dokumen Induk ini

b. Dokumen Terkendali

Yaitu Salinan/copi dari Dokumen Induk yang dikendalikan seperti : Pedoman Mutu, Standar Prosedur Operasional (SPO), Panduan Praktik Klinik (PPK), dan Panduan. Semua Dokumen Terkendali diberi stempel DOKUMEN TERKENDALI. Setiap ada perubahan pada Dokumen Iduk, maka pemegang dari dokumen yang terkendali akan diberikan salinan /copi yang baru, sedangkan salinan/copi yang lama akan ditarik dari peredaran dan dimusnahkan.

c. Dokumen Tidak Terkendali

Yaitu salinan/copi dari Dokumen Induk yang tidak dikendalikan dalam arti jika terjadi perubahan maka pemegang copi dokumen tersebut tidak perlu diberikan salinan / copi yang terbaru. Dokumen tidak terkendali diberi stempel DOKUMEN TIDAK TERKENDALI.

d. Dokumen Kedaluwarsa

Yaitu Dokumen Induk dan Dokumen Terkendali yang sudah Kedaluwarsa dalam arti sudah terdapat revisi yang terbaru. Dokumen Induk dan Dokumen Terkendali yang sudah kedaluwarsa dipisah dalam arsip tersendiri dan diberi stempel DOKUMEN YANG TIDAK DIGUNAKAN LAGI yang selanjutnya akan dimusnahkan.

Salinan dokumen intern yang harus dikendalikan, namun tidak diberi stempel TERKENDALI, meliputi :

a. Peraturan dan kebijakan,

b. Formulir,

c. Laporan.

3. Membuat Daftar Induk Dokumen (DID)DID terdiri dari :a. DID intern : DID SPO Unit Kerja, DID SPO Rujukan, DID Formulir, DID Laporan dan DID Kebijakan & Peraturan.b. Daftar Induk Catatan Mutu (DICM)c. DID ekstern4. Membuat Daftar Induk Catatan Mutu (DICM)5. Mendistribusikan dokumen dengan menggunakan Daftar Distribusi Dokumen atau Buku Ekspedisi.Kewenangan dan Tanggung Jawab

Kewenangan dan tanggung jawab pengendalian dokumen dijabarkan dalam matriks di bawah ini :MATRIKS KEWENANGAN DAN TANGGUNG JAWAB PENGENDALIAN DOKUMEN

NOJENIS KEWENANGANJENIS DOKUMEN

KEBIJAKANPEDOMAN/

PANDUANSPOPPKLAPORAN/

FORM /CEKLIS

1Penyusun/ Pembuat (Baru/Revisi)

Manajer / Kepala UnitManajer / Kepala UnitManajer/ Kepala UnitManajer / Kepala UnitManajer/ Kepala Unit

2Peninjau (Revisi/Baru)

Manajer / Kepala UnitManajer / Kepala UnitManajer/ Kepala UnitManajer / Kepala UnitManajer/ Kepala Unit

3Menetapkan (Mengesahkan)

Direktur UtamaDirektur UtamaDirektur UtamaDirektur UtamaDirektur Utama

4Yang Menyetujui pendistribusian keluar

Direktur UtamaDirektur UtamaDirektur UtamaDirektur UtamaDirektur Utama

5Penanggung Jawab Distribusi/ Penarikan

Manajer YUPManajer YUPPengendali DokumenPengendali DokumenManajer/ Kepala Unit

6Pengendali Back Up

Manajer YUPManajer YUPKa. PAMORKa. PAMORManajer/ Kepala Unit

Kode Bagian/Unit

No. UrutJabatan LengkapKode Unit Kerja

1Direktur UtamaDu

2Direktur Pelayanan KlinikDYK

3Direktur Penunjang KlinikDJK

4Direktur KeuanganDk

5Direktur SDI & BindatraDsb

6Komite MedisKOMED

7Komite KeperawatanKOMkep

8Komite Etik RSKOMTIK

9Ka. Unit Satuan Pengawas InternSPI

10Ka. Unit Humas & LegalHL

11Ka. Unit Manajemen Risiko / PMKPMR/PMKP

12Ka. Unit Pengembangan OrganisasiPAMOR

13Asisten Direktur KeperawatanAsdirkep

14Asisten Direktur Medis & Profesi Kesehatan LainAsdirmed

15Rawat JalanRajal

16Manajer Rawat InapRanap

17Manajer Pelayanan Medis KhususYms

18Manajer LaboratoriumLAB

19Manajer Radiologi & DiagnostikRAD

20Manajer Farmasi & SterilisasiFMS

21Manajer GiziGIZI

22Manajer Rekam Medis / Manajemen Informasi KesehatanRMK / MIK

23Manajer Pemeliharaan & KeslingP & K

24Manajer LogistikLOG

25Manajer AkuntansiAKT

26Manajer KeuanganKEU

27Manajer SIRSSIRS

28Manajer Sumber Daya InsaniSDI

29Manajer Pemasaran & PencitraanPCR

30Manajer Pendidikan & LatihanDIKLAT

31Manajer Pembinaan RohaniBINROH

32Manajer Pelayanan Umum & PerkantoranYUP

33Kepala Seksi Rawat Jalan 1SIE RJL 1

34Kepala Seksi Rawat Jalan 2SIE RJL 2

35Kepala Seksi Rawat Inap 1SIE RNP 1




39Kepala Seksi Unit Gawat DaruratKASI UGD

40Kepala Seksi IntensifKASI INT

41Kepala Seksi Bedah & AnestesiKASI BA

42Kepala Seksi Rehabilitasi MedisKASI REHAB

43Kepala Seksi Pelayanan KhususKASI YANSUS

44Kepala Seksi Patologi AnatomiKASI PA

45Kepala Seksi Laboratorium Klinik & Bank DarahKASI LABKLIN

46Kepala Seksi RadiologiKASI RAD

47Kepala Seksi DiagnostikKASI DIAG

48Kepala Seksi Pelayanan Farmasi 1KASI YANFAR 1

49Kepala Seksi Pelayanan Farmasi 2KASI YANFAR 2

50Kepala Seksi Sterilisasi SentralKASI CSSD

51Kepala Seksi Pelayanan MakananKASI YANMAK

52Kepala Seksi Pelayanan Gizi Rawat Inap dan Rawat JalanKASI YANZI

53Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan BerkasKASI PENBER

54Kepala Seksi Pengolahan/Pengelolaan Data dan PelaporanKASI PENGDA

55Kepala Seksi Pemeliharaan dan Sarana FisikKASI PSF

56Kepala Seksi Mekanik & ElektrikKASI ME

57Kepala Seksi Kesehatan Lingkungan & Linen KASI KESLING

58Kepala Seksi Perbekalan Umum dan InvestasiKASI PERBEKUM

59Kepala Seksi Perbekalan KesehatanKASI PERBEKES

60Kepala Seksi Perpajakan dan Adm Jasa MedisKASI PAJAM

61Kepala Seksi Akuntansi KeuanganKASI AKEU

62Kepala Seksi Akuntansi Manajemen & AnggaranKASI AMA

63Kepala Seksi Administrasi PasienKASI AP

64Kepala Seksi PenagihanKASI PENA

65Kepala Seksi PerbendaharaanKASI BENDA

66Kepala Seksi Pelayanan PegawaiKASI YANPEG

67Kepala Seksi Pengembangan PegawaiKASI BANGPEG

68Kepala Seksi Pelayanan PelangganKASI YANGAN

69Kepala Seksi Pengembangan PasarKASI BANGSAR

70Kepala Seksi PencitraanKASI CITRA

71Kepala Seksi SoftwareKASI SOFT

72Kepala Seksi Hardware & JaringanKASI HARDRING

73Kepala Seksi Diklat InternKASI DIKIN

74Kepala Seksi Diklat EksternKASI DIKNAL

75Kepala Seksi Pembinaan AgamaKASI BINAG

76Kepala Seksi Nafsul MuthmainahKASI NM

77Kepala Seksi Pelayanan UmumKASI YANUM

78Kepala Seksi Manajemen PerkantoranKASI MANTOR

79Kepala Urusan PoliklinikKAUR POL

80Kepala Urusan Balai Kesehatan Masyarakat Cipinang MuaraKAUR BALKESMAS

81Kepala Urusan Pelayanan Kesehatan MasyarakatKAUR YANKESMAS

82Kepala Urusan Penyuluhan Kesehatan MasyarakatKAUR YUNKESMAS

83Kepala Urusan Poliklinik Eksekutif/RaudhahKAUR RDH

84Kepala Urusan Medical Check UpKAUR MCU

85Kepala Ruangan Perawatan Muzdalifah Bawah KARU DB

86Kepala Ruangan Perawatan Muzdalifah AtasKARU DA

87Kepala Ruangan Perawatan Arafah BawahKARU AB

88Kepala Ruangan Perawatan Multazam BawahKARU ZB

89Kepala Ruangan Perawatan Shafa ShafaKARU SS

90Kepala Ruangan Perawatan Arafah AtasKARU AA

91Kepala Ruangan Perawatan Multazam AtasKARU ZA

92Kepala Ruangan Perawatan Matahari KARU MH

93Kepala Ruangan Perawatan Marwah AtasKARU WA

94Kepala Ruangan Perawatan Marwah BawahKARU WB

95Kepala Ruangan Perawatan Zam ZamKARU ZZ

96Kepala Ruangan Perawatan Shafa AnnisaKARU SA

97Kepala Ruangan Perawatan BadarKARU BDR

98Kepala Ruangan Perawatan MelatiKARU MLT

99Kepala Urusan Pelayanan Medis UGDKAUR PM UGD

100Kepala Urusan Intensive Cardiac Care UnitKAUR ICCU

101Kepala Urusan Intensive Care UnitKAUR ICU

102Kepala Urusan Pelayanan Keperawatan UGDKAUR PK UGD

103Kepala Urusan PERINA/ Neonatus Intensive Care Unit/ Perinatologi Intensive Care UnitKAUR PERINA

104Kepala Urusan High Care UnitKAUR HCU

105Kepala Urusan AnestesiKAUR ANES

106Kepala Urusan BedahKAUR BED

107Kepala Urusan FisioterapiKAUR FT

108Kepala Urusan Okupasi Therapi dan Therapi WicaraKAUR OT & TW

109Kepala Urusan HeamodialisaKAUR HD

110Kepala Urusan Stroke CenterKAUR SC

111Panitia Farmasi TherapiPFT

112Panitia Pengendali InfeksiPPI

113Panitia Rekam MedikPRM

114Panitia PembangunanPP

115Panitia Milad PM

116Panitia AnggaranPA

117Panitia Keselamatan dan Kesehatan KerjaPK3

118Panitia Keselamatan Pasien Rumah SakitPKPRS

119Panitia EMASPan EMAS

120Panitia lainPAN

BAB VIDOKUMENTASI

Dokumen dicatat dalam :1. Daftar Induk Dokumen (DID), yaitu :

a. DID intern b. DID Kebijakan & Peraturan.c. Daftar Induk Catatan Mutu (DICM)d. DID ekstern2. Daftar Induk Catatan Mutu (DICM)3. Daftar Distribusi Dokumen4. Buku Ekspedisi.

Ditetapkan di: JakartaTanggal: H

.MDr. Prastowo Sidi Pramono, Sp.ADIrektur UtamaDAFTAR PUSTAKA1. SK. Pimpinan Pusat Muhammadiyah Nomor 127/KEP/1.0/B/2012 tentang Kode Indeks Surat Organisasi untuk Periode Tahun 2010 - 2015.2. Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dengan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS tahun 2011).3. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Komite Akreditasi RS (KARS) tahun 2012).4. Dasar - Dasar Pengetahuan tentang Manajemen Perkantoran edisi revisi cetakan II, Bandung, 2001.

5. Buku Tata Usaha Muhammadiyah, terbitan PP Muhammadiyah, tahun 2003.6. SPO bagian Sekretariatan RSIJCP.LOGO RSIJCP

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA (RSIJ) CEMPAKA PUTIH

Jalan Cempaka Putih Tengah I/1, Jakarta 10510

Telepon (021)4250451,42801567(hunting)

Faksimile (021)4206681

Website : HYPERLINK "http://www.rsi.co.id" www.rsi.co.id, email :[email protected]

Kertas sampul naskah = 11 x 23 cm dengan identitas Logo RSIJCP yang sudah dicetak

Logo RSIJCP



Telepon (021)4250451,42801567(hunting)


Website : HYPERLINK "http://www.rsi.co.id" www.rsi.co.id, email :[email protected] Terakreditasi RS 16 Pelayanan

Kertas sampul naskah = 11 x 23 cm dengan identitas RSIJCP yang sudah dicetak

Logo RSIJCP

Ukuran kertas adalah HVS Folio dengan ukuran 8,5 x 14 - 70 gram



Telepon (021)4250451,42801567(hunting)



Nomor : ../../../../ Tgl, bulan, tahun Hijiriah

Lampiran : Tgl, bulan, tahun Masehi

Hal :

Yth. .

..

Assalamualaikum, Wr, Wb / Dengan Hormat.

....(Alinea Pembuka)..

..................(Alinea Isi)........

..............(Alinea Penutup)........

Wassalamualaikum,Wr,WbHormat Kami.

Nama Pejabat

Nama Jabatan

Tembusan:

1. .

2. .

Kop Surat dan Lambang Rumah Sakit Yang Sudah dicetak

Tanggal, bulan dan tahun

pembuatan surat

Nomor, Lampiran dan Hal surat

Tujuan dan Alamat Lengkap Surat

Batang Tubuh Surat

Nama jabatan

dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal Kapital dan ditebalkan

Tembusan untuk unit yang terkait

Logo RSIJCP

Logo Rumah Sakit Yang Sudah dicetak

Tgl, bulan, tahun H

Tgl, bulan, tahun M

Assalamualaikum, Wr, Wb.

Dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu pada pertemuan yang Insya Allah akan diselenggarkan pada :

hari / tanggal:

waktu:

tempat:

acara:

Demikian kami sampaikan. Atas kehadiran Bapak/Ibu tepat waktu, kami mengucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum,Wr,Wb

Nama Pejabat

Nama Jabatan


pembuatan surat

Keterangan Pelaksanaan kegiatan

Nama jabatan


RS. ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

Jalan Cempaka Putih Tengah I / 1

Telepon (021)4250551

Jakarta 10510

UNDANGAN

Haritanggal.bulan.tahun

Yth. Bapak/Ibu/Saudara

.

.

Di RS.Islam Jakarta Cempaka Putih

Logo RSIJCP

Logo dan Nama Rumah Sakit


Nama jabatan

dan nama lengkap peruntukan undangan

Logo RSIJCP




Telepon (021)4250451,42801567(hunting)


bsite : HYPERLINK "http://www.rsi.co.id" www.rsi.co.id, email :[email protected] Terakreditasi RS 16 Pelayanan

Nomor : ../../../../ Tgl, bulan, tahun H

Lampiran : Tgl, bulan, tahun M

Hal :

Yth. .

..

Dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu pada pertemuan yang Insya Allah akan diselenggarkan pada :

hari / tanggal:

waktu:

tempat:

acara:

Demikian kami sampaikan. Atas kehadiran Bapak/Ibu tepat waktu, kami mengucapkan terimakasih.


Nama Pejabat

Nama Jabatan

Tembusan:

1. .

2. .

Nomor, Lampiran dan Hal surat


pembuatan surat

Tujuan dan Alamat Lengkap Undangan


Nama jabatan


Logo RSIJCP


NOTULEN RAPAT

NoPokok BahasanKesepakatanTindak LanjutPelaksanaanPenanggung JawabPelaksanaxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

MenyetujuiTgl, bulan, tahun H.

Tgl, bulan, tahun M.

Tanda TanganTanda Tangan

Pimpinan RapatNama Notulis

Acara: xxxxxxxxxxxxxxxx

Hari/Tanggal: xxxxxxxxxxxxxxxx

Waktu: xxxxxxxxxxxxxxxx

Tempat: xxxxxxxxxxxxxxxx

Logo RSIJCP


DAFTAR HADIR INTERN

Kegiatan:xxxxxxxxxxxxx

Hari/Tanggal:xxxxxxxxxxxxx

Waktu:xxxxxxxxxxxxx

Tempat:xxxxxxxxxxxxx

NoNamaUnit KerjaTanda Tanganxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Logo RSIJCP


DAFTAR HADIR EKSTERN

Kegiatan:xxxxxxxxxxxxx

Hari/Tanggal:xxxxxxxxxxxxx

Waktu:xxxxxxxxxxxxx

Tempat:xxxxxxxxxxxxx

No.NamaAlamatTanda TanganKeteranganxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Logo RSIJCP


BAGIAN PELAYANAN UMUM & PERKANTORAN

Pengirim:

No. Agenda:

Waktu Disposisi:

Target Penyelesaian:

Sifat :

Kode Arsip :

Agendaris : Paraf Agendaris :

ISI RINGKASAN

DITERUSKAN KEPADA:

DIREKTUR(Terkait):

DIREKTUR UTAMA:

SEKRETARIAT:

SEGERA

RAHASIA

BIASA


SUMBER DAYA INSANI

No. Agenda:

Pengirim:

Waktu Disposisi:

Sifat:

Kode Arsip:

Perihal / Ringkasan:

Usulan / Masukan Manajer SDI:

DIREKTUR SDI & BINDATRA:

DIREKTUR PENUNJANG KLINIK:

DIREKTUR KEUANGAN:

DIREKTUR PELAYANAN KLINIK:

DIREKTUR UTAMA:

Logo RSIJCP

BIASA

SEGERA

RAHASIA



Telepon (021)4250451,42801567(hunting)


Website : HYPERLINK "http://www.rsi.co.id" www.rsi.co.id, email :[email protected]

KEPUTUSAN


No :/.///.

Tentang

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX


Menimbang:1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Mengingat:1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx2 . xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Memperhatikan:1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

MEMUTUSKAN

Menetapkan :xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (Huruf Kapital semua)

Pertama :xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Kedua:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Dst

Ditetapkan di :

Pada Tanggal :Tgl, bulan, tahun Hijiriah

Tgl, bulan, tahun Masehi

Nama Pejabat

Nama Jabatan

Tembusan:

1. .

2. .

Logo RSIJCP


Nomor dan Perihal Keputusan dibuat

Konsideran Keputusan dibuat (konsideran Memperhatikan bila perlu)

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

pembuatan Keputusan

Batang Tubuh

Nama jabatan


Tembusan untuk unit terkait

PERJANJIAN KERJASAMA

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Antara

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Dengan


Nomor: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Nomor : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Pada hari ini xxxxxxxxxx tanggal xxxxxxxxxxx bulan xxxxxxxxx tahun xxxxxxxxx yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :Identitas, jabatan dan alamat lengkap xxxxxxx oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama xxxxxxx selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama :Identitas, jabatan dan alamat lengkap xxxxxxx oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama xxxxxxx selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama..dengan ketentuan yang diatur dalam pasal pasal di bawah ini :

Berisi uraian terkait dengan isi pokok perjanjian yang terdiri dari pasal- pasal.

PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua masing-masing dibubuhi materai secukupnya dan ditandatangani sehingga masing-masing mempunyai kekuatan hokum yang sama.

Ditetapkan di :



Pihak IIPihak I

Materai

Nama Penanda tanganNama Penanda tangan

Nama JabatanNama Jabatan

Saksi II Saksi I



Logo Para Pihak yang sudah dicetak

Logo

Pihak I

Logo

Pihak II

Judul Perjanjian

Nama Perusahaan Para Pihak

Nomor Perjanjian dari Para Pihak

Kepala Pembukaan Perjanjian

Komparasi (Para Pihak)

Premisse (sebab)

Isi Perjanjian (Pasal-Pasal)

Penutup

Tempat dan Waktu Perjanjian

Nama jabatan

dan nama lengkap Pimpinan dan Saksi dari para pihak yang ditulis dengan huruf awal Kapital dan ditebalkan

Logo RSIJCP

PERJANJIAN KERJASAMA

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Antara


Dengan


Nomor : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Pada hari ini xxxxxxxxxx tanggal xxxxxxxxxxx bulan xxxxxxxxx tahun xxxxxxxxx yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :Identitas, jabatan dan alamat lengkap xxxxxxx oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama xxxxxxx selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama :Identitas, jabatan dan alamat lengkap xxxxxxx oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama xxxxxxx selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama..dengan ketentuan yang diatur dalam pasal pasal di bawah ini :

Berisi uraian terkait dengan isi pokok perjanjian yang terdiri dari pasal- pasal.

Pasal..

PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua masing-masing dibubuhi materai secukupnya dan ditandatangani sehingga masing-masing mempunyai kekuatan hokum yang sama.

Ditetapkan di :



Pihak IIPihak I

Materai



Saksi II Saksi I



Logo

RSIJCP

Judul Perjanjian

Nama Para Pihak

Nomor Perjanjian dari RSIJCP

Kepala Pembukaan Perjanjian

Komparasi (Para Pihak)

Premisse (sebab)

Isi Perjanjian (Pasal-Pasal)

Penutup

Tempat dan Waktu Perjanjian

Nama jabatan

dan nama lengkap Pimpinan dan Saksi dari para pihak yang ditulis dengan huruf awal Kapital dan ditebalkan

Kop Surat dan Lambang /Logo Rumah Sakit Yang Sudah dicetak



Telepon (021)4250451,42801567(hunting)



INSTRUKSI


No :/.///.

Tentang



Menimbang:1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Mengingat:1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx2 . xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Memperhatikan:1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx


MENGINSTRUKSIKAN

Kepada :1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx


Untuk:

Pertama :xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Kedua:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Dst

Ditetapkan di :



Nama Pejabat

Nama Jabatan

Tembusan:

1. .

2. .

Nomor Instruksi dibuat

Konsideran Instuksi dibuat

Nama jabatan atau nama jelas instruksi ditujukan

Batang Tubuh / Isi Instruksi

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

pembuatan Instruksi

Nama jabatan

dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal kapital dan ditebalkan




Telepon (021)4250451,42801567(hunting)



EDARAN


No :/.///.

Tentang


Yth. .

..

Assalamualaikum, Wr, Wb .

....(Alinea Pembuka)...

.........(Alinea Isi).........

......(Alinea Penutup).......


Tgl, bulan, tahun Hijiriah


Nama Pejabat

Nama Jabatan

Tembusan:

1. .

Kop Surat dan Lambang Rumah dicetak

Nomor Edaran dibuat

Peruntukan surat

Isi Surat


pembuatan Edaran

Nama jabatan





Telepon (021)4250451,42801567(hunting)



PENGUMUMAN


No :/.///.

Tentang


Yth. .

..

Assalamualaikum, Wr, Wb .

....(Alinea Pembuka)...

.........(Alinea Isi).........

......(Alinea Penutup).......




Nama Pejabat

Nama Pejabat

Nama Jabatan

Tembusan:

1. .


Nomor Pengumuman dibuat

Peruntukan surat

Isi Surat


pembuatan Pengumuman

Nama jabatan






Telepon (021)4250451,42801567(hunting)



SURAT KUASA

No :/.///.

Assalamualaikum, Wr, Wb

Yang bertanda tangan di bawah ini :

nama:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

alamat:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

jabatan:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

no. KTP:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

nama:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

alamat:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

jabatan:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

no. KTP:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Untuk xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Penerima KuasaPemberi Kuasa

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

Nomor Surat Kuasa

Identitas Pemberi dan Penerima Kuasa


pembuatan surat

Objek yang dikuasakan

Tanda Tangan Nama Jelas ditulis dengan huruf awal Kapital dan ditebalkan

Materai




Telepon (021)4250451,42801567(hunting)



SERAH TERIMA

No :/.///.

Assalamualaikum, Wr, Wb

PIHAK PERTAMA :

Nama:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Jabatan:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxx

PIHAK KEDUA :

Nama:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Jabatan:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Sehubungan xxxxxxxxxxxxx...maka.....untuk..xxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Demikian Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamualaikum, Wr, Wb



Penerima TugasPemberi Tugas

Tanda Tangan dan Nama JelasTanda Tangan dan Nama Jelas

Nama Jabatan Nama Jabatan

Mengetahui / Menyetujui

Tanda Tangan dan Nama Jelas

Nama Jabatan

Tembusan :

1..

Nomor Surat Serah Terima

Identitas Pemberi dan Penerima Tugas

Isi dan Maksud Tugas


pembuatan surat

Atasan Langsu ng Pemberi tugas

Tanda Tangan Nama Jelas ditulis dengan huruf awal kapital dan ditebalkan

Tembusan untuk unit yang terkait

Kop Surat dan Lambang / Logo Rumah Sakit yang sudah dicetak



Telepon (021)4250451,42801567(hunting)



SURAT TUGAS / SURAT JALAN

No :/.///.

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dengan ini Direktur Utama RSIJCP memberikan Surat Tugas/ Surat Jalan kepada :

nama:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

untuk:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

waktu:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

biaya:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

lain-lain:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx



Tgl,

panduan tata naskah

Documents